CC BY
46
УДК 616.22-006.6-089:615.47 ТР1НУС К.Ф.
Лаборатор'т невролопчно! дагностики та реаб'лпацИ
ДП «Санаторй «Конча-Заспа», ДНУ «Науково-практичний центр профлактично! та клнчно! медицини» Державного управлння справами Президента Укра!ни
MirPEHb — ПРИСНКОВЕ (ВЕСТИБУЛЯРНЕ) ПОРУШЕННЯ:
ДОКАЗОВИЙ niAxiA
Резюме. Попередньо проанал1зоваш скарги 849хворих (протягом 1991—2003рр.), середнш eiK яких становив 41,53 ± 12,48року. Быьшсть i3 них скаржились на запаморочення та поеднаш з ним симптоми. Ретельно обстежено 35 nацiентiв у санатори «Конча-Заспа» за допомогою стандартного обладнання виробництва фiрми Micromedical Technologies, Inc. (США). Середнш вк циххворих становив 52,23 ± 14,05 року, серед них було 12 оабчоловiчоi та 23 жточоН стати Використаш таш методи: постурографья, вiдеонiстагмографiя, викликаних потенцiалiв. 1нструментальне обстеження виявило внесок приЫнковоИ патологи у формування ознак мкреш, зокрема за даними методу викликаних потенцiалiв та пупыометри. Для хворих i3 мкренню характерна ашзокорья в споког — 12 %, що збыьшувалась до 24 % при проведенш неврологiчних тестiв i практично зникала в перехiдному перiодi при реакци на свтло. При неврологiчних тестах вiдмiчали значне, до 50%, розширення зЫищ та появу швидких (з частотою 0,8Гц i амплтудою 12 %) i повыьних (з частотою 0,26 Гц i амплтудою до 33 %) хвиль. Таким чином, iнструментальне до^дження виявило значний внесок функщональних присiнкових розладiв у структуру симптомiв миреш, яы генеруються нарiзних рiвняхЦНС. Пупiлометрiя дае змогу документувати быь голови. Вестiнорм® (бетагстин) виявився ефективним для профыактики миреш. Наведений пiдхiд може бути багатообщяючим iз точки зору тдбору терапевтичних процедур.
Ключовi слова: мкрень, присток (вестибулярний аналiзатор), Вестiнорм®.
Актуальн\сть
Практично вс люди за певних обставин вщчували болi голови, а 12 % всього населення св^у страждае вщ мкрень Водночас дiагноз м^реш ставиться на пiдставi суб'ективних скарг хворого [3]. Спроби до-кументування болi голови за допомогою об'ективних даних, зокрема пупыометри, дос не дали позитивних результат. Це може бути внаслщок того, що автори вивчали лише реакщю зшищ на свггло [2, 5]. Саме вказана проблема змусила нас провести вивчення реакцп зшиць на iншi тести.
Мета та завдання. У зв'язку з наведеним завдан-ням дано! презентацп поставлено вивчення можли-вост шструментального документування м^реш за допомогою пушлометрп та невролопчних теспв.
Матер\али \ методи
Наведено даш 849 хворих, середнш вж яких становив 41,53 ± 12,48 року. 92,4 % iз них скаржилися на мкренозш болi голови, запаморочення та поеднаш з ними симптоми, що були ретельно проаналiзованi. 35 пащенпв обстежено в санатори «Конча-Заспа» за допомогою клМчних теспв на координащю рухiв,
вщеошстагмографп, постурографп, маятникового та ротацшного теспв, плавного стеження та випадкових сакад на стандартному обладнанш Лабораторп запаморочення, виготовленому фiрмою Micromedical Technologies, Inc. (США) [3]. Середнш вж цих хворих становив 52,23 ± 14,05 року, серед них було 12 оиб чоловiчоI та 23 особи жшочо! стать З них видшено 11 хворих вжом вщ 25 до 79 роюв. 1з них 2 пащенти не скаржились на болi голови, 3 мали головний бшь напруження, 5 вщповщали критeрiям м^реш, 1 мав кластерш головш болi в пeрiод рeмiciI.
Резудьтати
У 849 хворих серед шших скарг чаcтiшe за 10 % зуcтрiчалиcя болi голови регулярт, штенсивш, одно-cтороннi, пульcуючi, аcоцiйованi з запамороченнями, нападами нудоти та ешзодами блювоти, якi супро-воджувались фотофобiями, фонофобiями та осмо-фобiями. Bci пeрeрахованi «фобп» були на рiвнi дискомфорту, а не виражених пcихiатричних cимптомiв.
У 35 хворих, обстежених в ДП «Санаторш «Конча-Заспа», проведений кореляцшний аналiз дозволив виявити таке.
Болi голови регулярш. Серед шших скарг повшстю корелюють з штенсившстю болю (100,00 %), вира-жена корелящя з фонофобiями (0,5333) та фотофо-бiями (0,4097). ЕКГ: з штервалом PQ (0,4804), з ЧСС при стрес-тест (0,4707) та оптокшетичному тестi (—0,6099). Постурографiя: обмеження стабшьности назад (0,4932). При маятниковому тестп позитивна кореляцiя з асиметрieю на частотах 0,02 (0,4435) та 0,64 Гц (0,4186). Маятниковий тест з фжсащею зору — виражена негативна корелящя на частой 0,04 Гц з асиметрieю шдсилення (—0,7811) та фазовим зсувом (—0,9081). Пупiлометрiя: корелящя з анiзокорieю при рiзких звуках (0,4341).
Болi голови ттенсивт. Серед шших скарг повшстю корелюють з регулярними болями (100,00 %), вира-жена корелящя з фонофобiями (0,5333) та фотофо-бiями (0,4097). ЕКГ з штервалом PQ (0,4804), з ЧСС при стрес-тест (0,4707) та оптокшетичному тест (—0,6099). Постурографiя: обмеження стабшьности назад (0,4932). При маятниковому тестп позитивна корелящя з асиметрieю на частотах 0,02 (0,4435) та 0,64 Гц (0,4186). Маятниковий тест з фжсащею зору: виражена негативна корелящя на частой 0,04 Гц з асиметрieю (—0,7811) та фазою (—0,9081). Пупшо-метрiя: корелящя з анiзокорieю при рiзких звуках (0,4341).
Болi голови одностороннi. Серед шших скарг корелюють з нападами блювоти (0,6667), виражена корелящя з фотофобiями (0,4587). ЕКГ позитивна корелящя з штервалом 8Т (0,5477). 20-бальна шкала: негативна корелящя з даними письмового тесту Фукуди (—0,4567). Ротацшна проба: негативна корелящя з шдсиленням при ротацп за ходом сонця (—0,4839), асиметрieю при ротацп проти ходу сонця (0,4716). Випадковi сакади: негативна корелящя зi швидюстю стеження правого ока в лiвому горизонтальному напрямку (—0,4427) та позитивна асиметрiя з точшстю стеження лiвого ока в правому горизонтальному напрямку (0,5685). Плавне стеження: позитивна корелящя з асиметрieю тдсилень при стеженш в лiвому горизонтальному напрямку на частой 0,4 Гц (0,5297).
Болi голови пульсуючi. ЕКГ: негативна корелящя з тривалштю iнтервалiв Р та PQ (—0,5101 та —0,4548 вщповщно), ЕКГ з навантаженнями: оптокшеза (—0,4781), реакщею на освгглення (0,8300) та реак-цieю на звук (0,4747). Маятникове випробування з фжсащею зору на частой 0,04 Гц: виражена позитивна корелящя з асиметрieю (0,7474) та зсувом фази (0,8570). Ротацшний тест: асиметрiя при ротацп проти ходу сонця (0,4334).
Асоцшоваш напади нудоти. Виражена позитивна корелящя з тривалютю хвороби (0,6014), скаргами на асоцшоване запаморочення (0,6455) та ешзоди блювоти (0,6667). ЕКГ позитивна корелящя з трива-лютю штервалу 8Т (0,7071), ЕКГ з навантаженнями: оптокшеза (—0,5605), Такагашi (—0,4542). Маятникове випробування з фжсащею зору на частой 0,04 Гц: негативна корелящя з асиметрieю (—0,4760) та зсувом
фази (—0,6848). Ротацшний тест: асиметрiя при ротацп проти ходу сонця (0,5001).
Асоцiйованi напади блювоти. Позитивна корелящя з тривалютю хвороби (0,4445) та зростанням маси тша (0,4376), одностороншми болями голови (0,6667), нападами нудоти (0,6667), осмофобiями (0,4523) та тривалштю захворювання (0,4006). ЕКГ позитивна корелящя з тривал^тю штервалу 8Т (0,7071), ЕКГ з навантаженнями: позитивна корелящя з даними стрес-тесту (0,5491), негативна з випробуваннями Такагашi (—0,4542) та оптокшези (—0,5605). 20-бальна шкала: негативне корелювання з даними письмово! проби Фукуди (—0,4944). Ротацшна проба: негативна корелящя з шдсиленням при ротацп проти ходу сонця (—0,4371) та позитивна корелящя з асиметрieю при ротацп проти ходу сонця (0,6915). Випадковi сакади: позитивна корелящя з точшстю стеження правим оком при горизонтальних рухах праворуч (0,5061). Плавне стеження: позитивна корелящя при горизонтальних рухах лiворуч на частот 0,04 Гц (0,4945).
Шд осмофобieю розумжть подразнення та непере-носимкть запахiв. Позитивна корелящя з блювотою (0,4523) та тривалютю захворювання (0,6329). ЕКГ: негативна корелящя з тривалштю штервалу QRS (—0,4237), позитивна корелящя з тривалштю штервалу ST (0,8018), ЕКГ з навантаженнями: корелящя з прискоренням ЧСС при осв^ленш (0,5122). 20-бальна шкала: незрозумша негативна корелящя зi скаргами (—0,5177) та загальним балом (—0,5034). Випадковi сакади: при рус лiвого ока праворуч виражена негативна корелящя з точшстю стеження (—0,6791), лiворуч позитивна корелящя з латентним перюдом стеження (0,4190), при рухах правого ока лiворуч — позитивна корелящя з точшстю стеження (0,6133) та з латентними перюдами: лiворуч (0,4003) i праворуч (0,6670). Плавне стеження: при рухах лiвого ока негативна корелящя з шдсиленням на частотах 0,1, 0,2 та 0,4 Гц (-0,5020, -0,4767 та -0,5083 вщпо-вщно), виражена позитивна корелящя з асиметрieю на частотах 0,1 та 0,2 Гц (0,8553 та 0,8718 вщповщ-но); при рухах правого ока: позитивна корелящя з шдсиленням на частой 0,1 Гц (0,7688) i негативна на частотах 0,2 та 0,4 Гц (-0,7642 та -0,6270 вщповщно), а також з асиметрieю на частой 0,4 Гц (0,4638). При оптокшетичнш пробп з рухами лiвого ока в напрямку проти ходу сонця (-0,4195).
Шд фонофобieю розумжть подразнення та непере-носимкть звукiв. Позитивна корелящя зi скаргами на регулярш (0,5333) та штенсивш (0,5333) болi голови та напади запаморочення (0,6487). ЕКГ з навантаженнями: негативна корелящя з прискоренням ЧСС при пробах дiадохокiнезу та оптокшезу (-0,4224 та -0,6777 вщповщно). Постурографiя: корелящя з обмеженням стабшьности назад (0,6432). Ротацшна проба: позитивна корелящя з асиметрieю шдсилення при обертанш проти ходу сонця (0,5167).
Шд фотофобieю розумЮть подразнення та непере-носимСть свiтла. Позитивна корелящя зi скаргами на
кшетози (0,4414), регулярнi та штенсивш болi голови (по 0,4097), односторонш болi голови (0,4587) та фоно-фобiю (0,6486). ЕКГ: виражена позитивна корелящя з тривалiстю iнтервалу PQ (0,7029), ЕКГ з навантажен-нями: негативна корелящя з частотою ЧСС при оптокь нетичному подразненш (—0,4781). Маятниковий тест з фжсащею зору на частой 0,04 Гц: негативна корелящя з фазою (—0,4764). Ротацшна проба: позитивна корелящя з асиметрieю пщсилення при ротацп проти ходу сонця (0,5971). Плавне стеження: позитивна корелящя з асиметрieю р^в правого ока на частой 0,2 Гц (0,4857).
Запаморочення не nodi6He до жодного з вина-йдених ранше munie запаморочення, об'ективного чи суб'ективного запаморочень. Швидше за все його треба eidmcmu до псевдозапаморочення (англ. giddiness) [9]. Негативна корелящя зi зростом (—0,4522). Позитивна корелящя зi скаргами на нудоту при болях голови (0,6455). ЕКГ: позитивна корелящя з тривалютю ш-тервалу QRS (0,5447), ЕКГ з навантаженнями: вира-жена позитивна корелящя з частотою ЧСС при стрес-
тест (0,9303) та реакцп на звук (0,6351) i негативна при оптокшетичному та фiзичному навантаженнях (-0,5734 i -0,6382 вщповщно). Маятниковий тест з фжсащею зору на частой 0,04 Гц: негативна корелящя з асиметрieю (-0,4760) та фазою (-0,6848). Ротацшна проба: позитивна корелящя з постшною змшною часу шстагму при ротацп за ходом сонця (0,5469).
ТривалСть хвороби позитивно корелюе з нападами блювоти (0,4006), осмофобiями (0,6329), подовжен-ням штервалу ST (0,5381).
Виявилось, що отримаш результати обстеження 11 хворих можна згрупувати вщповщно до тишв болю голови. На рис. 1 зображеш графжи змш дiаметра зь ницi протягом 20 с (амплггуди наведенi у вiдносних одиницях, за 100 % приймали амплпуду змш дiаметра зiницi при переходi з темряви в освiтлене примщення, при вiдкриваннi затемнюючих окулярiв) при навантаженнях: з темряви в яскраво освгглену юмнату та навпаки (верхня крива), при активаци кори мозку (се-редня крива) та при активаци мозочка (нижня крива).
А
Repeat Pupillometry ™«>
В ПИВО.
Б
Рисунок 1. Крив1, що демонструють зм1ни даметра з1ниц1 при проведенн1 невролопчних випробувань,
пояснення в текст
Pupillometry video
Repeat Pupillometry
-
А
Pupillometry video
Repeat Pupillometry video
Б
Рисунок 2. Результати пуптометрп ухворих, пролкованих препаратом Вестнорм® (напади мiгренi зникли зовсм)
У хворих без скарг на болi голови (рис. 1А) пуш-лограма являла собою пряму лшш.
Для хворих iз м^ренню в стадп ремюп та клас-терними болями голови в гострш фазi характерна анiзокорiя в споко! — 12 %, що збшьшувалась до 24 % при проведенш неврологiчних тестiв i практично зникала в переходному перiодi при реакцп на свiтло. При неврологiчних тестах значне, до 50 %, розши-рення зшищ та поява швидких (iз частотою 0,8 Гц i амплiтудою 12 %) i повшьних (з частотою 0,26 Гц i амплiтудою до 33 %) хвиль. Указан хвилi особливо вираженi у хворих iз мiгренню при активацп функцп кори мозку та менше при активацii мозочка. Роз-ширення зiницi при активацп мозочка в цих хворих досягало 58 % (рис. 1Б).
Хворi з кластерними болями (м^ренню Гантшг-тона) в стадп ремюп. Кластернi головнi болi харак-теризувалися вiдсутнiстю анiзокорii, розширенням зiницi при активацii кори мозку до 30 % майже без наявност хвиль. Активащя мозочка викликала появу хвиль з частотою 0,8 Гц (ампл^уда 11 %) та бшьш повшьних — з частотою 0,17 Гц (ампл^уда 22 %) (рис. 1В).
Крiм того, в окремих хворих визначеш головш болi напруження. У них вiдмiчали непостiйну анiзокорiю 12 %, при невролопчних тестах виявленi всi три типи описаних хвиль, а також розширення зiниць на 36 % (рис. 1Г).
Проф1лактика MirpeHi
Окремо було проведене профiлaктичне лшування
47 хворих i3 шгренями. У цих хворих типовим було поеднання таких ^MnTOMiB:
— запаморочення i3 нападами штенсивного за-паморочення;
— м^ренозш напади головного болю.
Значна кшьюсть таких порушень реалiзуеться через пстамшерпчну систему. У класифiкацii головного болю юнуе навiть термiн «пстамшерпчна мпрень» [1]. Основною терапiею було призначення препарату Вестшорм® ви-робництва компани Фармак®. Вестiнорм® (бетагiстин) — агошст Н1-гiстамiнових та антагонiст Н3-гiстамiнових рецепторiв внутрiшнього вуха та вестибулярних ядер центрально! нервово!' системи. Стимуляция постсинаптич-них Н1-рецепторiв збiльшуе викид пстамшу, а блокада Н3-рецепторiв пригшчуе його зворотне захоплення, тому його дш подовжуеться. Вестiнорм® пливае на постсинаптичнi Н1-рецептори:
— розширюе судини;
— збшьшуе кровотiк у базилярнш артерй';
— покращуе мiкроциркуляцiю, метаболiзм, про-никнiсть капiлярiв;
— зменшуе ендолiмфатичний набряк;
— нормалiзуе тиск ендолiмфи в лабiринтi [6].
Бетапстин мае значну перевагу над плацебо за здатнк-
тю зменшувати частоту та тяжюсгь напад1в запаморочення [7]. Бетапстин (Вестшорм®) не викликае сонливост!, депре-си, седативних ефектiв та не знижуе концентрацiю уваги порiвняно з iншими антивертигiнозними препаратами [8].
Показано, що доза 48 мг/добу мае быьш вира-жений ефект [4]. Для лiкування використовують таблетки по 8, 16 та 24 мг. Тому ми лжували вищеназ-ваних хворих препаратом Вестшорм® у добовш дозi
48 мг протягом 1 мкяця (4 хвор1 отримували дозу 24 мг/добу, що обумовлювало виражений позитивний ефект). Позитивний ефект достоырно спосгерiгали у80,85 % хворих, причому в значно! кiлькостi пацiентiв вiн був стабшь-ним. 34,4 % хворих вщшчали повернення симптомiв через 3—6 мюящв, у зв'язку з чим вони потребували повторного 3-мiсячного курсу лшування для остаточного одужання.
Висновки
1нструментальне дослiдження визначило суттевий внесок функцюнальних присiнкових розлащв у структуру симшошв мiгренi, що генеруються на рiзних рiвнях ЦНС. Пупiлометрiя дае змогудокументувати бiль голови. Веспнорм® (бегагiсгин) ефективний для профiлакгики мгреш, тому показаний у лшувант таких хворих. Наведений пщхщ може бути багато-общяючим з точки зору пiдбору терапевтичних процедур.
Список лiтepатypи
1. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Головная боль //Болезни нервной системы/Подред. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. — М.: Медицина, 2001. — Т. 2. — С. 240-278.
2. Claussen C.F., Franz, B. Contemporary & practical neurooto-logy. Solvay, Hannover. — 2006. — 410p.
3. Desmond A.L. Vestibular function: evaluation and treatment. — New York; Stuttgart, 2004. — 228p.
4. Fisher A., Elfen L. van. Betahistine in the treatment of paroxysmal attacks of vertigo. A double-blind trial (transl.) TGO tijdschrift voor Therapie, Geneesmiddel en Onderzoek. — 1985. — 10. — 933-937.
5. Kventon J.F. Symptoms ofvestibular disease//Neurotology/ JacklerR.K. & Brackman D.E., eds. — Mosby; St.Louis; Baltimore; Boston, 1994. — P. 145-152.
6. Martinez, D.M. The effect ofSerc (betahistine hydrochloride) on the circulatiion of the inner ear in experimental animals // Acta Otolaryngol. — 1972. — 305 Suppl. — 29-47.
Тринус К.Ф.
Лаборатория неврологической диагностики и реабилитации
ГП «Санаторий «Конча-Заспа», ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами Президента Украины
МИГРЕНЬ — ПРЕДДВЕРНОЕ (ВЕСТИБУЛЯРНОЕ) НАРУШЕНИЕ: ДОКАЗАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД
Резюме. Предварительно проанализированы жалобы 849 больных (на протяжении 1991—2003 гт), средний возраст которых составил 41,53 ± 12,48 года. Большинство из них жаловались на головокружение и ассоциированные с ним симптомы. Тщательно обследовано 35 пациентов в санатории «Конча-Заспа» с помощью стандартного оборудования производства фирмы Micromedical Technologies, Inc. (США). Средний возраст этих больных составил 52,23 ± 14,05 года, среди них было 12 лиц мужского и 23 женского пола. Использованы такие методы: постурография, видеонистагмография, вызванных потенциалов. Инструментальное обследование выявило вклад пред-дверной патологии в формирование признаков мигрени, в частности согласно данным метода вызванных потенциалов и пупиллометрии. Для больных с мигренью характерна анизокория в покое — 12 %, которая увеличивалась до 24 % при проведении неврологических тестов и практически исчезала в переходном периоде при реакции на свет. При неврологических тестах отмечали значительное, до 50 %, расширение зрачка и появление быстрых (с частотой 0,8 Гц и амплитудой 12 %) и медленных (с частотой 0,26 Гц и амплитудой до 33 %) волн. Таким образом, инструментальное исследование выявило значительный вклад функциональных преддверных расстройств в структуру симптомов мигрени, которые генерируются на разных уровнях ЦНС. Пупилло-метрия дает возможность документировать боль головы. Вестинорм® (бетагистин) оказался эффективным для профилактики мигрени. Приведенный подход может быть многообещающим с точки зрения подбора терапевтических процедур.
Ключевые слова: мигрень, преддверие (вестибулярный анализатор), Вестинорм®.
7. Oosterveld W.J. Betahistine hydrochloride in the treatment of vertigo of peripheral vestibular origin. A double-blind placebo-controlled study// J. Laryngol. Otol. — 1998. — 1. — 37-41.
8. Redon C., Lopez, C., Bernard-Demanze L., Dumitrescu M., Magnan J., Lacour M., Borel M. Betahistine treatment improves the recovery of static symptoms in patients with unilateral vestibular loss// J. Clin. Pharmacol. — 2010. — 0091270010369241.
9. Ropper A.H., Brown R.H. Adams and Victor's Principles of Neurology. — 8th ed. — NY; Chicago; San Francisco, 2005. — 1398p.
OmpuMaHO 07.01.11 D
Trinus K.F.
Laboratory of Neurological Diagnostic and Rehabilitation
SE «Health Centre «Koncha-Zaspa», SSI «Scientific Practical Center of Preventive and Clinical Medicine» of Presidential Executive Office of Ukraine, Ukraine
MIGRAINE IS A VESTIBULAR DISORDER: EVIDENCE-BASED APPROACH
Summary. There were preliminary analyzed the complains of 849 patients (during 1991-2003), meane age 41.53 ± 12.48 years old. Most of them complained of vertigo and associated symptoms. 35 patients were thoroughly examined in health center «Koncha-Zaspa» using the standard technique produced by Micromedical Technologies, Inc. (USA). The patients' mean age was 52.23 ± 14.05 years old. Among them 12 male and 23 female patients. There have been used the following methods: posturography, videonystagmography, evoked potentials. The role of vestibular pathology in migraine signs development was confirmed while instrumental observation, namely evoked potentials method and pupillomenry. For the patients with migraine anisocoria at rest (12 %) was typical; it increased up to 24 % while neurological tests and almost disappeared in transient period as the reaction of eye to light. The neurological tests revealed the net pupillary dilatation (up to 50 %) and occurrence of quick (frequence 0.8 Hz and amplitude 12 %) and slow (frequence 0.26 Hz and amplitude 33 %) waves. Thus the results of instrumental study has shown a significant role of functional vestibular disorders in migraine sympoms being developed on the various levels of CNS. Pupillometry enables to object headache. Vestinorm® (betahistine) appeared effective for migraine prevention. The described method could be promising in the context of choice of therapeutic measures.
Key words: migraine, vestibular analyzer, Vestinorm®.
