Замена способа остеосинтеза при переломах костей таза у больных с политравмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Мкарю, що практикуе

To General Practitioner

УДК 616.718.1/.3-001.5-089.84-06:617-001-039.54

Ф1ЛЬ Ю.Я.1, ЛОБАНОВ Г.В.2, ГУР'ВВ С.О.3, ЗАВАДСЬКИЙ А.4, Ф1ЛЬ А.Ю.1 1Льв'!вський нацональний медичний унверситетiменiДанила Галицького 2Донецький нашональний медичний ун'!верситет iменi М. Горького 3Державний заклад «Укра!нсы<ий науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Ки!в

4Незалежна громадська клiнiчна лкарня iменi професора А. Груца, м. Отвоцк, Польща

ЗАМНА СПОСОБУ ОСТЕОСИНТЕЗУ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЮСТОК ТАЗА У ХВОРИХ ¡3 ПОЛПРАВМОЮ

Травма

Резюме. Проанал/зовано результат лкування 20 хворих ¡з пол/травмою та нестабльними переломами меток таза, яким проводилась замна способу лкування перелом/в к!сток таза, та 15 хворих, яким проводило-ся лкування тльки первинно накладеним стрижневим апаратом у травматолопчному вддленн! 8-! мсько! кл/н/чно! л1карн1, за перюд 2009-2014 рр.

У хворих обох груп ¡з нестабльними переломами к!сток таза в комплекс протишокових заход1в входило накладання стрижневих апарат/в на юстки таза. Х1рурпчна стаб1л1зац1я таза е невдкладним життезбе-р/гаючим втручанням. У пац/ент/в у станI шоку стаб1л1зац1я перелом/в довгих ксток може I повинна виконуватись нев1дкладно. Оптимальним е застосування стрижневих апарат/в. Накстковий остеосинтез к!сток таза е найбльш потр/бним при переломах длянки кульшово! западини. Зпдно з европейськими стандартами, зм1щення юсткових уламк1в бльше н1ж 2-3 мм, особливо при переломах кульшово! западини, е абсолютним показанням до вдкрито! репозицП I внутр/шнього остеосинтезу. Так операц/йнI втручання необхдно проводити до 3 тижн/в з моменту травми, оскльки в п/зн/ш/ терм/ни досягнути задо-вльного сп1вставлення вдламюв не вдаеться. Ключов слова: пол/травма, замна способу, переломи кюток таза.

Вступ

Проблема лшування хворих Í3 переломами kíc-ток таза залишаеться дискутабельною, а результати сумшвними. Висока смертшсть, велика кшьшсть ускладнень як шсля консервативного, так i оперативного лшування потребують переглянути техш-ку i методи лшування хворих Í3 переломами шсток таза, особливо потерпших Í3 полправмою [3]. Ль кування тяжкотравмованого з полправмою повинно Грунтуватися на наступних чотирьох принципах: обстеження, протишокова терашя, попередня стабшзащя, кшцева стабшзащя [4]. За даними M. Tile (1987), шсля консервативного лшування нестабшь-них пошкоджень таза 50 % хворих у вщдаленому перiодi скаржились на бшь у дшянщ крижово-клу-бового зчленування, 8 % — на часткову втрату пра-цездатносп, 46 % хворих мають невролопчш роз-лади, а 32 % кульгають [2]. Такий високий вщсоток ускладнень пов'язують з необГрунтованим застосу-ванням при нестабшьних переломах застарших ме-тодiв консервативного лшування, вщсутшстю чпко розроблених показань до остеосинтезу, недостат-шм впровадженням у практику сучасних показань до остеосинтезу [2]. Перелом шсток таза фактично е полправмою, бо супроводжуеться супутшми по-

шкодженнями в 90 % випадыв, у кожного третього травмованого виявляеться кров у черевнш порож-ниш, кшшчне обстеження при переломах шсток таза не мае жодного значення i шкодить. Зовшшня стабшзащя шсток таза серед шших втручань першо! доби при травмi мае виконуватись ще рашше, шж трепанацiя, часто — ще до лапаротомп. При цьому мета втручання полягае в зупинщ заочеревинно! кровотечi, а не лшування перелому [1]. Хiрургiчна стабiлiзацiя таза е невщкладним втручанням. У па-цiентiв у станi шоку стабшзащя переломiв довгих кiсток може i повинна виконуватись невiдкладно. Оптимальним е застосування стрижневих апара-тiв [1]. Наыстковий остеосинтез кiсток таза е най-бiльш потрiбним при переломах дшянки кульшово! западини. Переваги в ранньому перiодi полягають в отриманш стабшьно! реконструкцп кульшово! западини, що дозволяе ранш рухи в суглобь Пози-тивним у вiдстроченому перiодi е збереження рухiв у кульшовому суглобi на багато рокiв уперед. Для

© Фшь Ю.Я., Лобанов Г.В., Гур'ев С.О., Завадський А.,

Фшь А.Ю., 2015 © «Травма», 2015 © Заславський О.Ю., 2015

досягнення идеального спiвставлення шсток таза, а особливо дiлянки кульшово! западини, згiдно з ев-ропейськими стандартами, при змщенш кiсткових уламыв бiльше нiж 2—3 мм потрiбна вiдкрита репо-зицiя i нашстковий металоостеосинтез (МОС).

Мета дослвдження: для покращення якостi лшу-вання хворих iз полiтравмою та нестабiльними переломами таза визначити необхщшсть етапно! замiни способу остеосинтезу.

Матер\али \ методи

Нами проаналiзованi результати лшування 20 хворих iз полiтравмою та нестабшьними переломами кiсток таза, яким проводилась замша способу лшування переломiв кiсток таза, та 15 хворих, яким проводилося лшування тшьки первинно на-кладеним стрижневим апаратом у травматолопчно-му вiддiленнi 8-1 мюько! клшчно! лiкарнi, за перiод 2009—2014 рр. Розподiл хворих за статтю та вiком наведено в табл. 1. Переважну кшьысть хворих як у першш, так i у другiй групi становили хворi молодого та середнього вiку (85 %). Ошб чоловiчо! статi було вдвiчi бiльше, нiж жiнок. У хворих обох груп iз нестабшьними переломами исток таза в комплекс про-тишокових заходiв входило накладання стрижневих апаратiв на ыстки таза. В усiх хворих, яы лiкувались первинно без замiни методу з зовшшнього на вну-тршнш та усунення грубого змiщення, вiдмiчались ускладнення, що наведенi в табл. 2, i у бiльш шз-ньому перiодi усувались iз великими зусиллями або взагалi не шддавались корекцп. У хворих пiсля ста-бшзац!! загального стану, яким виконували замiну методу остеосинтезу з якомога кращою репозицiею, вiдмiчалось зачне зниження вщсотка ускладнень.

Таблиця 1. Розподл хворих з поеднаною травмою за статтю i в!ком

Групи пащенлв Чоловши (%) Жшки (%) Середнiй BiK, роки

Основна (n = 20) 14 (70) 6 (30) 42

Контрольна (n = 15) 8 (60) 6 (40) 45

Таблиця 2. Пор1вняльний анал!з методов остеосинтезу та виявленi ускладнення в п!сляоперац1йному перюд!

Результати та Тх обговорення

Бшьшють хворих обох груп надходили в сташ гiповолемiчного шоку в реашмацшне вщддлення i операцiйну, де разом з шфузшно-трансфузшною терапieю проводилось рентгенолопчне дослщжен-ня. За ступенем тяжкост шоку хворi як першо!, так i друго! групи розподiлялись так: I ст. — 45 %, II ст. — 29 %, III ст. — 26 %. Середнш вш як в основнш, так i контрольнiй групi практично не вiдрiзнявся, кшь-кiсть жшок в обох групах iдентична.

У табл. 3 наведено розподш хворих основно! i контрольно! групи з тяжкою поеднаною травмою: переломи исток таза були тяжкими, в основному типу B i C, майже в однаковш кшькость Особливо тяжким був загальний стан пащенпв при переломах исток таза С2—С3 в поеднанш з травмою грудно! клики. Поeднанi пошкодження як в основнш, так i конт-рольнш групi майже не вiдрiзняються. Найчастше переломи кiсток таза поеднувались iз пошкодженням органiв черевно! порожнини та сечовивщно! системи. Розподiл методiв лшування засвiдчив значно бiльшу кiлькiсть ускладнень рiзного характеру пiсля закрито! репозици й апаратного остеосинтезу, нiж вщкрито! репозици з внутрiшньою фiксацieю.

Враховуючи нестабiльну гемодинамiку у по-страждалих iз полiтравмою та переломами исток таза, що зумовлена масивною кровотечею, ми за-стосовували технiку damage control (контроль по-шкоджень). Так, при внутршньочеревнш крово-течi, при пошкодженнях печiнки застосовували методику paking, при пошкодженнях селезiнки — спленектомш або клiпси на нiжку селезшки. У всiх випадках кiстки таза стабшзували стрижне-вими апаратами, що накладали пiсля лапаротомп. У 15 хворих контрольно! групи первинно накла-деш стрижневi апарати залишались на весь перюд лшування, близько 2—3 мюящв, при задовшьно-му або незадовшьному спiвставленнi вiдламкiв. Обов'язковим методом обстеження, крГм рентгено-графiчного, було проведення комп'ютерно! томо-графi!' (КТ) або магнггно-резонансно! томографi!',

Таблиця 3. Розподл хворих контрольноi та основноi групи за поеднаними пошкодженнями (%)

Ускладнення Накiстковий остеосинтез Апаратний остеосинтез

Бшь у дiлянцi таза 1 3

Порушення ходи 0 2

Укорочення юнщвки 0 4

Неврологiчнi прояви 1 3

Уролопчы про-блеми 0 2

Поеднання пошкоджень Основна група (n = 20) Контрольна група (n = 15)

Черепно-мозкова травма, травма грудно! клiтки 25 26,7

Тупа травма живота з пошкодженням паренхiма-тозних оргаыв 20 33,3

Тупа травма живота з пошкодженням кишечника 30 13,3

Пошкодження сечового мiхура й уретри 25 26,7

Усього 100 100

Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег |

що дозволяло виявити вс пошкодження кiсток таза та величину !х змiщення. В основнш групi (20 хво-рих) шсля КТ-дiагностики стрижневi апарати було демонтовано, а в середньому через 7—14 дшв була проведена вщкрита репозищя i накiстковий остео-синтез шсток таза реконструктивними пластинами. Накiстковий МОС проводили в термш 14—20 дшв шсля отримання травми. Показаннями до вщкрито! репозици та внутрiшнього остеосинтезу при переломах кульшово! западини були змщення уламкiв бiльше шж 2—3 мм. Особливо це стосувалось пере-ломiв передньо! та задньо! колони, задньо! стiнки кульшово! западини. Пошкодження заднього шв-кiльця (одно- чи двобiчнi) синтезували канюльова-ними гвинтами чи реконструктивними пластинами.

Клiнiчний приклад 1

Хворий К., 43 р., ДТП (мотоциклетна травма). Дiагноз: полггравма, забiй головного мозку, закри-тий перелом право! стегново! шстки в середнiй тре-тинi, перелом исток таза типу В, задньопоперечний злам крила таза злiва (рис. 1). Надшшов у сташ шоку, при надходженш — гiпотонiя. Основш показни-ки гемодинамiки та гомеостазу: артерiальний тиск (АТ) — 80/60 мм рт.ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) — 100 уд/хв, гемоглобш — 70 г/л, еритроци-ти — 2,7 • 1012/л, лейкоцити — 8,2 • 109/л, 8р02 -88 %.

Клiнiчний приклад 2

Хворий М., 30 р., ДТП. Дiагноз: полiтравма, за-бш головного мозку, забiй грудно! кштки, закритий поперечний перелом лiво! стегново! шстки, задньо-

Рисунок 2. Вигляд хворого М. в момент надходження, негайне транспортування в оперцйну, ресусцитац!я та МОС позавогнищевими апаратами пошкоджених сегмент!в

косий перелом лiвоl ключиш, заднш перелом кри-жово! та лобково! кiстки (рис. 2). Основш показ-ники гемодинамiки та гомеостазу: АТ — 75/50 мм рт.ст., ЧСС — 110 уд/хв, гемоглобш — 80 г/л, ери-троцити — 2,8 • 1012/л, лейкоцити — 9,0 • 109/л, 8р02 — 85 %.

Порiвняльний анаиз результатiв лiкування хво-рих з переломами исток таза апаратним остеосин-тезом i вiдкритою репозицiею та накiстковим остео-синтезом суттево вiдрiзняеться. Вiддаленi результати остаточного лiкування хворих iз переломами кiсток таза переконливо свщчать про переваги накiсткового

Рисунок 1. Фотов'щбиткирентгенограм таза та КТхворого К., 43р., '¡стор'шхвороби № 3487: А — пошкодження цлсност переднього та заднього твкшець, поперечний перелом крила таза зл 'ва; Б — МОС даного перелому апаратом зовншньо/ ф!ксацИ; В, Г — в!зуал!зац!я перелому за допомогою Зй-реконструкцИ; Д — х1рург1чне втручання, остаточна ф!ксац!я переднього та заднього твкшець

Рисунок3. Фотовщбитки рентгенограм таза та КТхворого К, 30 р., iсторiяхвороби № 1236: А — в'/зуал'/зац'/я переломiв за допомогою 3й-реконструкци; Б, В — хiрургiчне втручання, остаточна фiксацiя пошкодження цЫсност заднього твкльця на^стковою реконструктивною пластиною та кортикальними гвинтами (Б — тсля операцИ, В — через 6 м^. тсля операцИ); Г — мiнi-iнвазiйнi доступи, тсляопера^йш рубц

остеосинтезу порiвняно з позавогнищевим при переломах шсток таза у хворих iз полггравмою. Таким чином, вщкрита репозищя та наыстковий остеосинтез исток таза значно покращують результати лкування у вщдаленому перiодi та знижують ускладнення з 40 до 21 %.

Висновки

1. У хворих iз полправмою та нестабтьними переломами шсток таза негайне накладання стрижне-вих апарапв на кютки таза в гострому перiодi травматично! хвороби дозволило знизити летальнють з 24 до 7 %.

2. Замша методу остеосинтезу при переломах исток таза в комбшаци з переломом кульшово! запади-ни термшом до 3 тижшв з моменту травми дае мож-ливiсть досягнення iдеально! репозицп та стабiльно! фiксацi!.

3. Вщкрита репозицiя та внутрiшнiй остеосинтез при нестабшьних переломах кiсток таза, а особливо дшянки кульшово! западини, дозволяе досягнути кращого результату та зниження вщсотка ускладнень у вiддаленому перiодi практично в половину.

Список л1тератури

1. Лшчевський О.В., Мясшков В.Д., Макаров А.В., Гетьман В.Г. Поеднана травма: дожити до свтан-ку (проблемна стаття) // Травма. — 2012. — Т. 13, № 2. — С. 98-102.

2. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология — европейские стандарты. — М.: Медпресс-информ, 2005. — 495 с.

3. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Повреждения таза и переломы вертлюжной впадины. — М.: Книга плюс, 2007. — 216 с.

4. Шацкер Й., Тайл М. Рациональное оперативное лечение переломов. — Berlin Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Берн, 1987. — 286 с.

5. Stanmard I.P., Schmidt A.H., Kregor P.J. Surgical treatment of Orthopaedic Trauma. — New York: Stuttgart, 2010. — T. 2. — 650р.

6. Dr. Giordano V., Amaral N.P., Franklin C.E., Pallottino A., Albuquerque R.P., Giordano M. Functional Outcome after Operative Treatment of Displaced Fractures of the Acetabulum A 12-month to 5-year Follow-up Investigation // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. — 2007. — Vol. 33, Is. 5. — Р. 520-527.

Отримано 20.12.14 ■

Филь Ю.Я.1, Лобанов Г.В.2, Гурьев С.Е.3, Завадський А.4, Филь А.Ю.1

1Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

Государственное учреждение «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Министерства здравоохранения Украины», г. Киев

4Независимая общественная клиническая больница имени профессора А. Груца, г. Отвоцк, Польша

ЗАМЕНА СПОСОБА ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Резюме. Проанализированы результаты лечения 20 больных с политравмой и нестабильными переломами костей таза, которым проводилась замена способа лечения переломов костей таза, и 15 больных, которым проводилось лечение только первично наложенным стержневым аппаратом в травматологическом отделении 8-й городской клинической больницы, за период 2009—2014 гг.

У больных обеих групп с нестабильными переломами костей таза в комплекс противошоковых мероприятий входило наложение стержневых аппаратов на кости таза. Хирургическая стабилизация таза является неотложным жизнесохраняющим вмешательством. У пациентов в состоянии шока стабилизация

переломов длинных костей может и должна выполняться безотлагательно. Оптимальным является применение стержневых аппаратов. Согласно европейским стандартам, смещение костных отломков более 2—3 мм, особенно при переломах вертлуж-ной впадины, является абсолютным показанием к открытой репозиции и внутреннему остеосинтезу. Такие операционные вмешательства необходимо проводить до 3 недель с момента травмы, поскольку в более поздние сроки достичь удовлетворительного сопоставления отломков не удается.

Ключевые слова: политравма, замена способа, переломы костей таза.

AiKapra, ^o npaKTMKye / To General Practitioner

Fil Yu.Ya.1, Lobanov G.V.2, HurievS.Ye.3, ZavadskyiA.4, FilA.Yu.1 1Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi 2Donetsk National Medical University named after M. Horkyi

3State Institution «Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine of Ministry of Health of Ukraine», Kyiv, Ukraine

4Independent Public Hospital of Professor A. Hruts, Otwock, Poland

CHANGING METHODS OF OSTEOSYNTHESIS FOR PELVIS BONES FRACTURES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Summary. There was analyzed the results of treatment of 20 patients with polytrauma and unstable pelvic fractures, who underwent the change of the treating methods for the pelvis fractures, and 15 patients who underwent primary treatment only with system external fixation in the trauma unit of the 8th city hospital during 2009—2014.

The patients of both groups with unstable pelvic fractures were treated using anti-shock measures combined with the external pin fixators pelvis fractures. Emergency surgical stabilization of the pelvis fractures is the lifesaving measure. In the patients in shock stabilization of fractures of the long tube bones might and should be

performed immediately. The external fixation systems use is appropriate. Extra-cortical osteosynthesis of pelvic bones is necessary in acetabular fractures.

According to European standards the displacement of the bone fragments more than 2—3 mm, especially in acetabular area, is an invariable indication for open reposition and internal osteosynthesis. These surgeries should be performed not later than 3 weeks from the injury, as in later periods achievement of good matching of the fragments is impossible.

Key words: polytrauma, change of the methods, pelvis fractures.