CC BY
33
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.718.5-0001.5-079-06:616-001-031.82
Ф1ЛЬ А.Ю., Ф1ЛЬ Ю.Я., КОЗОПАС В.С., СЕНЮКЮ.1., ЯСЧНИК О.Р. Льв'!вський на^ональний медичний ун'!верситет iMeHi Данила Галицького
AOCBiA ОПЕРАТИВНОГО Л^УВАННЯ ÏEPEËOMiB ПРОКСИМАЛЬНОГО METAEïiôi3A BEËÈKOrOMiËKOBOÏ KiCTKÈ У ХВОРИХ i3 ПOЛiTPABMOЮ
Резюме. Проведено анал/з 52 постраждалих ¡з пол/травмою та переломами проксимального метаеп/ф/за гомлки, як знаходились у наш/й клнц на л/куванн/ протягом 2009-2013 роюв. Найчаслше переломи проксимального в1ддлу гомлки поеднувались ¡з черепно-мозковою травмою та травмою грудноI клтки. Для оцнки тяжкост використовували анатом1чну шкалу РТБ як найбльш швидку та зручну для оцнки стану постраждалих з пол/травмою.
У своему досл1д>кенн1 ми класифкували переломи проксимального в1ддлу гомлки за класифкацями Шац-кера та АО/ЛЖ.
На даний час вдомо багато способ1в лкування даних перелом/в, але не розроблено оптимальноI тактики лкування даного типу пошкодження при пол/травм/.
Ключов слова: пол/травма, металоостеосинтез, переломи проксимального метаеп/ф/за гомлки.
Вступ
BHyrpmHbocynno6oBi переломи проксимального вщдшу великогомшково! ыстки становлять 12 % серед переломiв ycix локалiзацiй i до 9 % серед ycix перело-MiB великогомшково! ыстки. У 64 % випадыв переломи супроводжуються порушенням конгруентност сугло-бових поверхонь, при цьому у 80 % ушкоджуеться ла-теральний виросток [1, 2]. У понад 50 % випадив, особливо при полправм^ причиною даних пошкоджень е високоенергетична травма [4]. Проксимальний ме-таепiфiз великогомшково! истки е одним з проблем-них сегментав пошкоджень, i тяжысть лшування таких переломiв полягае в анатомiчних особливостях дано! дшянки. Високоенергетична травма та пошкодження м'яких тканин створюють трyднощi як для оперативного, так i консервативного лiкyвання, особливо при полправмь Бiльшiсть таких переломiв трапляеться внаслiдок дорожньо-транспортних пригод та кататрав-ми [1, 3, 6]. З одного боку, при системному запаленш (SIRS) та супровшнш мультиорганнш дисфункци не слiд проводити жодних нетермшових операцiй, щоб не активувати додатково каскад запальних процесiв. З шшого боку, не можна довго очкувати, бо це зменшуе локальш yспiшнi прогнози, насамперед при внутрш-ньосуглобових переломах та небезпецi розвитку шфек-цiйних ускладнень [6].
Мета дослщження. Покращити результати лшу-вання внутршньосуглобових переломiв проксимального метаепiфiза великогомiлково! кiстки у хворих iз полiтравмою.
Матер1ал та методи
Протягом 2009—2013 роыв у нaшiй клшщ пролтэ-вано 52 постраждалих iз полiтравмою та переломами проксимального метаеmфiза великогомiлковоi кiстки. 1з них 40 % були переломами типу С за класифшащею AO/ASIF. Вiк пащентав коливався вiд 18 до 73 роив. 39 постраждалих — чоловжи та 13 — жшки. У 29 постраждалих було пошкодження двох анатомо-функщ-ональних дiлянок, у 18 — трьох, у 4 — чотирьох i в 1 — п'ятьох. Найчастше переломи проксимального вщдшу гомiлки поеднувались iз черепно-мозковою травмою та травмою грудноi клики. Для оцiнки тяжкостi використовували анатомiчну шкалу РТS як найбшьш швидку та зручну для оцшки стану постраждалих iз по-лправмою. За тяжкiстю пошкоджень за шкалою РТS у 21 пацiента був I стутнь, у 16 — II стутнь, в 11 — III ступiнь i в 4 — IV стутнь тяжкость Пащенпв iз поль травмою першого ступеня тяжкост за шкалою РТS у вибiрку не включали. Усi травмоваш надходили в станi травматичного шоку: I ступеня — 15, II — 28, III — 7 i у термшальному станi — 2. У своему дослщженш ми класифшували переломи проксимального вщдь лу гомшки за класифiкацiями Шацкера та АО/ASIF. Кпiнiчнi методи обстеження включали оцшку стану м'яких тканин та огляд на предмет наявност саден та
© Фшь А.Ю., Фiль Ю.Я., Козопас В.С., Сенюк Ю.1.,
Яечник О.Р., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
ран, оцiнку iнтенсивностi набряку. Ургентно проводилось рентгенолопчне обстеження у двох проекщях для встановлення типу перелому й вибору методу стабшзаци стрижневим або пбридним апаратом зовшшньо1 фiксацii (АЗФ). Комп'ютерну томографiю проксимального метаепiфiза iз 2Б- та 3D-реконструкцieю ви-конували пiсля корекци життево небезпечних пошко-джень у травмованого та стабшзаци загального стану пацieнта, для об'емно'1 оцiнки змiщення фрагментiв та депресшних дiлянок зламу. Допплеро- та сонографш застосовували у травмованих iз сумшвно життездат-ними м'якими тканинами та судинно-невролопчною клiнiчною симптоматикою. Бiльшiсть пащентав iз по-шкодженнями проксимального метаепiфiза гомiлки з тяжкою полiтравмою (PTS Ш—У! ступеня) лiкували за допомогою апаратiв зовшшньо1 фшсацп. Один пащент не погодився на оперативне лшування i тому лiкувався за допомогою системи скелетного витягнення та гш-сово'1 iммобiлiзацii. Вiдкриту репозицiю та внутршню фiксацiю накiстковими пластинами було виконано у 25 пащентав iз тяжкютю травми II ступеня за PTS (17 чоловiкiв та 8 жшок) на 10-14-ту добу тсля травми. У нашiй практицi залежно вiд стану постраждалого та типу перелому гомшки ми використовували три варь анти фiксацii: позавогнищевий остеосинтез апаратами зовшшньо! фiксацii, вiдкриту репозицш (ВР) i метало-остеосинтез (МОС) отрною пластиною та двохетап-не лшування за допомогою ВР та перiартикулярноl малошвазивно1 фiксацii малеолярними гвинтами або спицями Юршнера, доповненi АЗФ у зв'язку з сумшвно життездатними тканинами. Якщо при простих переломах на момент стабшзаци загального стану тип фшсаци не е принциповим, достатньою е стабiлiзацiя перелому в апарат зовшшньо1 фiксацii, то при переломах типу С питання залишаеться дискусшним. Який термш для репозици внутрiшньосуглобового перелому найоптимальшший? Як можна спрогнозувати час стабшзаци дихальних чи гемодинамiчних розладiв у па-цieнта з полггравмою? Чи варто вiдразу одномоментно вщновлювати суглобову поверхню з внутрiшньою фш-сацieю чи треба роздiлити на два етапи? Чи можливо вибирати тактику очшування?
Результати та обговорення
Першочерговою при оглядi постраждалого була оцшка його загального стану. Пащенти з нестабшь-ною гемодинамiкою негайно транспортувались в опе-рацiйну, де 1м одночасно проводили протишоковi заходи, пункцш плевральних порожнин, дiагностичний
перитонеальний лаваж та рентгенологiчнi обстеження скриншговим методом для встановлення домшуючого пошкодження та джерела кровотечi. Таким постражда-лим iз переломами проксимального метаепiфiза гомт-ки накладки апарат зовшшньо! фiксацii типу «стег-но — гомшка» для розвантаження та фшсаци колiнного суглоба. При стабшнш гемодинамiцi постраждалого i сприятливому прогнозi перебiгу травматично! хвороби виконували весь комплекс необхщних обстежень i по-вний обсяг хiрургiчних втручань. У постраждалих iз по-лiтравмою та переломом метаепiфiза гомiлки у першу черну ор1ентувались на пошкодження м'яких тканин у далянщ пошкодження, що в подальшому вирiшувало вибiр способу лшування даного перелому. Можливiсть здшснення хiрургiчного втручання при внутршньосу-глобовому переломi визначали з урахуванням тяжко-стi стану постраждалого, характеру перелому та обсягу оперативного втручання. Якщо при iзольованих переломах вибiр часу й методу лшування залежав вiд мюце-вих змiн, то в умовах полправми характер перелому не може залишатись визначальним фактором. Показан-нями до оперативного л^вання були вш нестабiльнi переломи. На вибiр методу остеосинтезу впливав за-гальний стан пацieнта та якють м'яких тканин. Остеосинтез перелому виконували найчастiше iз задньомеда-ального та передньолатерального доступiв. Лiкування переломiв розподiляли на деюлька етапiв: при надхо-дженнi проводилось вiдновлення довжини та усунення ротаци з фшсашею АЗФ, другим етапом — анатомiч-на реконструкцiя суглобово1 поверхнi з виконанням депресшних дефеклв кiстки автоалотрансплантатом та стабiльна фiксацiя опiрними пластинами. Вщкриту репозицiю i внутрiшню фшсацш виконували iз засто-суванням анатомiчних малоiнвазивних доступiв, пре-цизшно1 техшки з мМмальною травматизацieю м'яких тканин та використанням низькопрофшних пластин. На операцшному столi пацieнт знаходився в положенш на спинi з репозицшним валиком пiд колiном. Оперативне втручання виконувалось за допомогою туршкета при знекровленнi кiнцiвки на «сухому суглобЬ». Важли-вим моментом для усшху оперативного втручання, на нашу думку, е тривалють оперативного втручання. В1д-мiчено рiзке наростання набряку м'яких тканин шсля 2 годин, що в подальшому ускладнювало загоення рани. Рекомендована тривалють оперативного втручання — 55 ± 10 хв. У наших пащенпв середня тривалють опе-раци становила 70 ± 10 хв. На вiдмiну вiд лiкування iзольованих ушкоджень дiлянки проксимального ме-таепiфiза строки й методи надання допомоги постраж-
Таблиця 1. Кльксть та види операцИ, подлен1 за класиф'/кац'ею Шацкера i методом ф!ксацИ
Методи фшсацП Класифiкацiя Шацкера Всього
1 II III IV V VI
Фкса^я АЗФ 1 2 - 1 3 3 10
Мшннвазмна перiартикулярна фксащя + АЗФ 1 1 - 2 5 6 15
Вiдкрита репозицiя, внутршня фiксацiя (ORIF) 5 5 3 4 5 3 25
Всього 7 8 3 7 13 12 50
далим iз полiтравмою мають сво! особливостi. Пер-шочерговим завданням було збереження мобшьност пацieнта, що, вщповщно, робить оперативний метод лшування практично безальтернативним. Канюльованi спонгiознi гвинти використовували для бiльш точного позицюнування та можливостi мiнi-iнвазiйного вико-нання фшсацй. При вiдкритих переломах та значному руйнуванш артикулюючих сегментiв використовували модульш апарати системи «стегно — гомика». Для покращення якост лiкування та досягнення хороших функцюнальних результатiв у хворих iз полправмою та переломами проксимального метаепiфiза великого-миково! кiстки у нашiй клшщ розроблено простий та практичний алгоритм на допомогу операцшнш бригадi для швидкого обрання тактики лiкування (рис. 1).
Консолщащя у всiх пащенпв наставала в термiн вiд 2 до 6 мюящв. Активну реабштацш оперованого су-глоба за можливост розпочинали на наступний день тсля оперативного втручання. У бiльшостi пащенпв вiдмiчено задовiльний результат лiкування. У вшх па-цieнтiв, якi з'явились на контрольний огляд, пiсля 2—3 роыв виявлено остеоартроз колiнного суглоба. У двох пащентав мали мюце ускладнення — в одного пащен-та розвинувся некроз поверхневих шарiв шири через 2 тижнi тсля оперативного втручання. Некроз глибоких шарiв та остеомieлiт мав мiсце у другого патента — дiагноз «удар головного мозку тяжкого ступеня, удар грудно! клики, переломи ребер, перелом великогоми-ково! ыстки». У зв'язку з тяжыстю загального стану операцш виконували пiсля 23 днiв iз моменту травми,
без попередньо! реконструкци суглобово! поверхнi. Розвиток описаних вище ускладнень пов'язуемо з тяжкою та довготривалою, понад 2,5 години, реконструк-цieю дано! дiлянки. Також констатовано два летальш випадки внаслиок вкрай тяжкого стану пацieнтiв на ранньому еташ госпiталiзацi!.
Висновки
1. Найчастше причиною перелому при полiтравмi е високоенергетична травма, наслiдком яко! переважно е тяжк1 внутрiшньосуглобовi переломи за класифшаць ею Шацкера типу V i VI.
2. У постраждалих iз полiтравмою першочерговим завданням е л^вання життево небезпечних порож-нинних пошкоджень та стабiлiзацiя переломiв кiсток таза i стегна апаратом зовтшньо! фiксацi!. При переломах интвок перевага мае надаватись тимчасовш iм-мобiлiзацi! апаратами зовнiшньо! фшсаци.
3. Лiкування внутрiшньосуглобових переломiв проксимального видиу великогомiлково! кiстки у хворих iз полiтравмою мае бути розподиене за термiном на-дання допомоги на два етапи. У тяжких постраждалих необхино виконувати фшсацш апаратами зовтшньо! фшсаци, при можливост з мiнi-iнвазiйною фiксацieю суглобових фрагменпв канюльованими гвинтами.
4. Для досягнення задовиьного результату лшуван-ня проксимального метаепiфiза гомiлки реконструк-цiю суглобових поверхонь рекомендуемо виконувати не шзтше 10-14-! доби для уникнення проблем iз ре-позицieю суглобових вщламшв.
Рисунок 1. Алгоритм л '1кування перелом'в проксимального метаепiфiза великогомтково/ кстки у хворих iз полтравмою
Рисунок 2. Хворий Ф., 42 роюв. Полиравма, закрита черепно-мозкова травма, удар грудно)' кл!тки, перелом лiвоí стегново)' к!стки, проксимального метаепiфiза великогомлково)' та головки малогомлково)' к!стки. Фотовщбиток контрольно)'рентгенограмил!во)гомлки, Vтип за Шацкером, перед опера^ею та тсля остаточно)' ф!ксац!) перелому
Г
1
Щ
Ш
\ 11
Рисунок 3. Функц!ональний результат через 4 м!сяц! п1сля операцИ
5. Стан м'яких тканин у дтянщ перелому е шдика-тором вибору способу оперативного втручання.
6. Для планування способу оперативного лшування переломiв дистального метаепiфiза гомiлки пiсля вщ-новлення анатомiчноl довжини гомiлки високошфор-мативною е стральна комп'ютерна томографiя з 2D-та 3D-реконструкцieю.
7. Поеднання використання сучасних низькопро-фiльних отрних пластинок та мiнi-iнвазiйних доступiв дозволяе отримати добрий функцiональний результат у хворих iз переломами проксимального метаепiфiза великогомтково1 кустки.
Список л1тератури
1. Гиршин С.Т., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы. — М., 2007. — С. 231-236.
2. Казанцев А,В., Голубев В.Г. Пластика дефектов губчатой кости пористыми опорными имплантантами при переломах плато большеберцовой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 19-23.
3. Профилактика развития деформирующего артроза при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости Метод. рекомендации/ О.В. Оганесян, Г.А. Кесян, Р.З. Урзагельдеев и др. — М., 2005. — 19 с.
4. Фукалов А.Ю. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Пермь, 2006. — 22 с.
5. BareiD.P., NorkS.E., Mills W.J, Coles C.P., HenleyM.B., Benirschke S.K. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates // J. Bone Joint Surg. Am. — 2006.
6. Bozkurt M.,Turani S. The impact ofproхimal tibia fractures in the prognosis of tibial plateau fractures // Knee Surg. Sports TraumatolArthrosc. — 2005. — 13. — 323-328.
7. Cole P.A., Zlowodzki M., Kregor P.J. Treatment of proximal tibia fractures using experience and clinical results in 77 fractures // J. Orthop. Trauma. — 2004. — 18. — 528-535.
Отримано 01.11.12 ■
Филь А.Ю., Филь Ю.Я., Козопас В.С., СенюкЮ.И., ЯечникА.Р. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
ОПЫТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Резюме. Проведен анализ 52 пострадавших с политравмой и переломами проксимального метаэпифиза голени, находившихся в нашей клинике на лечении в течение 2009—2013 годов. Чаще переломы проксимального отдела голени сочетались с черепно-мозговой травмой и травмой грудной клетки. Для оценки тяжести использовали анатомическую шкалу PTS как наиболее быструю и удобную для оценки состояния пострадавших с политравмой.
В своем исследовании мы классифицировали переломы проксимального отдела голени по классификациям Шацкера и AO/ASIF.
В настоящее время известно много способов лечения данных переломов, но не разработана оптимальная тактика лечения данного типа повреждения при политравме.
Ключевые слова: политравма, металлоостеосинтез, переломы проксимального метаэпифиза голени.
FilA.Yu, Fil Yu.Ya., Kozopas V.S., Seniuk Yu.I, YaiechnykO.R. Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
EXPERIENCE OF OPERATIVE TREATMENT FOR PROXIMAL TIBIAL METAPHYSEAL FRACTURES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Summary. An analysis of data obtained from 52 patients with polytrauma and proximal tibial metaphyseal fractures, who were treated in our clinic for 2009—2013, was carried out. Proximal tibial metaphyseal fractures were mostly associated with craniocerebral trauma and chest injury. To assess the severity, we have used anatomical PTS scale as most quick and easy one for the assessment of patients with polytrauma.
In our study, we have classified proximal tibial metaphyseal fractures by classification of Schatzker and AO/ASIF.
Currently, there are many ways to manage these fractures, but optimal treatment strategy for this type of injuries in polytrauma hasn't been developed yet.
Key words: polytrauma, osteosynthesis, proximal tibial metaphy-seal fractures.
