CC BY
32
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616-001-031.82+616.71-001-082
Ф1ЛЬ А.Ю., Ф1ЛЬ Ю.Я.
Льв'тський нацюнальний медичний унверситет ÍMeHÍ Данила Галицького
СУЧАСНА ТАКТИКА НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПРИ СКЕЛЕТНМ ТРАВМ1 ПОСТРАЖДАЛИМ ¡3 ПОЛ^РАВМОЮ
(огляд л1тератури)
Резюме. Стаття присвячена проблемi сучасних пiдходiв до надання допомоги хворим iз поеднаною травмою та пошкодженням опорно-рухового апарату з використанням тактики ортопедичного контролю пошкоджень. На основi сучасних лтературних даних виявлено, що використання тактики ортопедичного контролю пошкоджень сприяе п!двищенню виживання постраждалих, зменшенню юлькосл ускладнень у хворих iз травматичною хворобою. Апаратний остеосинтез у хворих iз тяжкою поеднаною травмою забезпечуе достатню стабльнсть переломiв, що сприяе динамiзацfi хворого та знижуе мiсцевi запальнi явища. Апаратний остеосинтез дае можливсть уникнути розширено1 операцИ яка у хворих iз поеднаною травмою може стати «другим ударом», що досить часто призводить до летального результату. Ключов слова: поеднана травма тла, опорно-руховий апарат, ортопедичний контроль пошкоджень.
Частота полправми в останш роки становить 5,5— 35 % серед ушх травмованих пащенпв. Летальнють при полiтравмi дорiвнюе 12,2—63,4 %, iз них у першi 24—48 годин помирають 65,1—70 % постраждалих (35 % у пер-шi 15 хвилин вщ моменту травми [12].
Мiжнародний досвщ свтчить, що кожного року 15—20 % летальних наслщюв травми можна попереди-ти за умови полшшення служби швидко! медично! допомоги [4, 5, 12].
За даними деяких авторiв, множинш пошкоджен-ня опорно-рухово! системи переважають у молодих людей (53 %, переважно чоловши) вшэм 14—45 роыв. Дорожнi авари е найчастшою причиною травмуван-ня — 80,6 %. Множинш ушкодження опорно-рухово! системи уражають нижнi кiнцiвки у 49,4 %, верхш — у 33,2 %, таз — у 14,1 %; 75 % пащенпв мають супутш по-шкодження: голова i мозок — у 92,2 %, грудна клiтка — у 31,5 %, живи — у 21,3 % [9].
Удосконалення допомоги постраждалим iз полправ-мою — одне з найбтьш актуальних завдань сучасно! травматологи, осктьки полiтравма е основною причиною смертност серед ошб молодого i середнього в^.
Особливiстю множинно! i поеднано! травми е ви-сока летальнють, що досягае 40 %, при цьому 55 % ви-падыв смерт мають мiсце на догосттальному етат. На фонi зростання загального травматизму безперерв-но збiльшуеться вiдсоток датей серед постраждалих iз множинними i поеднаними пошкодженнями [6].
Друга половина XX столiгтя була перiодом значних усшх1в у лiкуваннi тяжких пошкоджень, перш за все в розвинутих кра!нах Захщно! бвропи та США. Кль-кiсть летальних наслiдкiв вщ полiгравми зменшилась у
2 рази i бтьше, i на сттьки ж зменшилася стiйка шва-лщшсть, а термiни лiкування скоротилися у 4 рази [13].
Пошук найбтьш ращонально! тактики лiкування пошкоджень опорно-рухового апарата (ОРА) при по-лiтравмi продовжуеться з друго! половини XX ст. до сьогодш. Це пов'язано з тим, що тяжы пошкодження ОРА мають мiсце у 70 % постраждалих iз полiтравмою, суттево обтяжують !х загальний стан i утруднюють ль кування порожнинних пошкоджень. У бтьшосп ви-падкiв пошкодження ОРА не е загрозливими для жит-тя постраждалого i лшування !х може бути розподiлене на 2 етапи i бтьше з використанням на першому еташ найпростших i безпечних методик, а на наступному етат — складного виновного операцшного лiкування, що проводиться за умов повно! або частково! компен-сацй' загального стану хворого з мшмальним ризиком для його життя [3, 13, 14]. Лiкування хворих iз множин-ною i поеднаною травмою повинно здшснюватися: при сприятливому прогнозi — переважно оперативним шляхом ушх пошкоджених сегментiв; при сумшвному прогнозi — переважно методом малошвазивно! опе-рацiйноi' технiки; при несприятливому прогнозi та по-шкодженнi великих сегментав — апаратами зовнiшньоi' фшсащ'!, iнших сегментiв — гiпсовою iммобiлiзацiею до стабiлiзацii загального стану хворого [7].
1з рiзних запропонованих схем на сьогоднi визна-ченою вшма е тактика demаge control (контроль пошкоджень) [14]. Зпдно з щею тактикою контролю
© Фшь А.Ю., Фiль Ю.Я., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
пошкоджень, оперативне лiкування пошкоджень як внутрiшнiх органiв, так i опорно-рухового апарата роз-подiляeться на два етапи: протягом першо! доби ви-конуються мiнiмальнi життeрятуючi операци, такi як декомпресiйна трепанацiя чи мшьтрепанащя черепа через наявнiсть ет- та субдурально! гематоми, лапа-ротомiя з накладанням затискачiв на шжку селезiнки i тампонада розривiв печшки, пункци та епщисто-стомiя, а переломи великих исток, перш за все стегна, iммобiлiзуються апаратами зовшшньо! фiксацii. Пiсля цього постраждалому проводиться штенсивна терапiя до повно! стабшзаци гемодинамiки i через 1—2 доби виконуються вiдновлювальнi операци на внутршшх органах, через 5—7 дiб i пiзнiше — малошвазивний ос-теосинтез переломiв довгих кусток. Така тактика зна-чно покращила наслiдки тяжко! полггравми i дозволила зберегти життя i здоров'я постраждалим, яи ранiше вважалися безнадiйними [12—14].
У хворих зi стабiльним i пограничним станом лшу-вання переломiв довгих исток кшщвок в ургентному порядку проводиться у будь-який спосiб остеосинтезу. Спошб остеосинтезу залежить вiд локатзаци, виду i типу перелому. У хворих iз нестабiльною гемодинамь кою можливе застосування тiльки малошвазивних спо-собiв остеосинтезу, при цьому АЗФ використовують як тимчасовий спосiб стабшзаци Йсткових вiдламкiв iз подальшою (у вщстроченому порядку) замiною виду фшсаци [7, 14].
Завданням будь-якого лшувального закладу щодо лiкування хворих iз полiтравмою е необхiднiсть дотри-мування таких принцишв:
1) запобiгання смерт пацieнта вiд шоку i крово-втрати;
2) запобiгання ускладненням у ранньому перiодi вiд полюрганно! недостатност та сепсису.
Алгоритм чергово! бригади складаеться з триваючо-го дiагностичного пошуку i лiкувальних манiпуляцiй у гострому перiодi травми — ресусцитащя, зупинка кро-вотечi, тимчасова iммобiлiзацiя переломiв.
Життeрятуючi хiрургiчнi втручання здшснюються на прiоритетнiй основi: зупинка кровотеч^ дренуван-ня плеврально! порожнини, декомпрешя головного мозку.
Профiлактика ускладнень другого перюду ресусци-таци, а саме розвитку дистрес-синдрому легень, жиро-во! емболи, iнтоксикацii, полягае в операцiях першого дня (24 год).
1. Прiоритет фiксацii таза i стегна (уникати скелетного витягнення i громiздких гiпсових пов'язок).
2. Прюритет апаратнiй зовнiшнiй фiксацii.
3. Час фшсаци залежить вiд стану пащента i супут-нiх пошкоджень — чим менше шанс виживання, тим менше показань до хiрургii [12].
При множинних переломах перевага надаеться внутршньому остеосинтезу, особливо при переломах стегново! кустки, для фшсаци яко! закритий штрамеду-лярний блокуючий остеосинтез е методом вибору [12].
Хворi з поеднаними пошкодженнями черевно! порожнини, таза i кшщвок тсля пiдтвердження внутрш-
ньочеревно! кровотечi переводяться в операцiйнi для виконання лапаротоми i фiксацii переломiв таза i стегново! кiстки стрижневими апаратами [12].
Перелом кусток таза фактично е полправмою, бо супроводжуеться супутнiм пошкодженням у 90 % ви-падкiв, у кожного третього травмованого виявляеться втьна кров у черевнш порожнинi. Клiнiчне обстежен-ня таза не мае жодного значення i шкодить. Зовшшня стабiлiзацiя таза серед шших втручань першо! доби при травмi мае виконуватись ще ранiше, нiж трепанацiя, часто ще до лапаротоми. При цьому мета втручань полягае в зупинщ заочеревинно! кровотеч^ а не в лшу-ваннi перелому.
Важливiсть ранньо! оперативно! стабiлiзацii пере-ломiв довгих исток (переважно АЗФ) при поеднанш травмi важко переоцiнити. Скелетне витягнення у па-цieнтiв iз шоком, черепно-мозковою травмою, конту-зieю легень шкодить [9, 12].
1.Р. Копитчак на основi проведеного ретроспективного анал1зу iсторiй хвороб 241 постраждалого, якi перебували у вiддiленнi полправми Харивсько! лшар-нi швидко! та невщкладно! медично! допомоги, вста-новив, що у померлих частше застосовувався метод скелетного витягнення — у 18,8 % випадив. При до-датковому аналiзi встановлено, що загалом серед постраждалих, яким було застосовано метод скелетного витягнення, померли 69,2 %, при застосуванш шших методiв — 17,1 %. Наявнють кореляци виконання скелетного витягнення та летальност пiдтверджуe факт негативного впливу цього методу на частоту летальних випадыв [2].
Перелом исток таза — це полправма. При поеднанш травмi юнують життeвi показання до травма-тологiчних втручань. Хiрургiчна стабшзащя таза е невiдкладним втручанням. У пащентав у станi шоку стабшзащя переломiв довгих кiсток може й мусить ви-конуватися невiдкладно. Оптимальним е застосування стрижневих апаратiв [9, 13, 14].
Рання фшсащя пошкоджень исток таза i великих сегменпв (стегна, гомiлки, плеча) показана при спри-ятливому прогнозi шоку i повинна входити в основу комплексу протишокових заходiв, а також як спошб, скерований на профiлактику ускладнень раннього i подальших перiодiв травматично! хвороби [10].
Застосування малошвазивних способiв оперативного лiкування одночасно з реашмацшними проти-шоковими заходами сприяе раннш реабiлiтацii i про-фтактищ трофологiчних порушень, що затримують репаративш процеси в дiлянцi пошкодження [10].
Не в останню чергу тдвищення показниив смерт-ностi серед постраждалих iз полiтравмою спостериа-еться через виникнення шфекцшних ускладнень та сепсису, яи розвиваються в будь-який перюд травматично! хвороби [8].
Найчастше iнфекцiйнi ускладнення виникають у постраждалих iз полiтравмою з наявнiстю крашально-го компонента пошкодження.
Поширеним та частим iнфекцiйним ускладненням перебиу травматичного процесу у постраждалих iз по-
126
Травма, ISSN 1608-1706
Том 15, №1 • 2014
лправмою е нозокомiальна пневмошя з подальшим переходом у респiраторний дистрес-синдром [8, 11].
При первинному остеосин^ закритих множинних переломiв рiзноi локатзаци iнфекцiйнi ускладнення були виявлеш у 5,3 % випадив, а остеомiелiт — у 2,6 % спосте-режень. При вщкритих множинних переломах кшьюсть iнфекцiйних ускладнень сягала 10,7 %. Необхщно заува-жити, що число iнфекцiйних ускладнень при поеднаних пошкодженнях перевищувало цi показники у 3 рази [4].
При первинному остеосит^ добрi найближчi результата були отримаш у 73,4 %, при вщстроченому — у 66,2 % спостережень, незадовтьш — вщповщно у 26,6 i 33,8 % [4].
Апаратний остеосинтез переломiв, згiдно з тактикою, забезпечуе достатню стабiльнiсть перелому, що дозволяе мобшзувати хворого i зменшити мiсцевi за-пальн явища. Одночасно апаратний остеосинтез дае можливють уникнути розширено! операци, яка у хворих iз поеднаною травмою може бути «другим ударом», що часто е причиною летального результату. Хоча головним методом використання тактики ортопедич-ного контролю пошкоджень е стабшзащя переломiв апаратами зовшшньо! фшсаци, штрамедулярний остеосинтез стегново! ыстки, без розсвердлювання ыст-ково-мозкового каналу, можна вщнести до ще! ж кате-гори, за даними свггово! лiтератури.
Список л1тератури
1. Бур 'янов О.А. Хiрургiчнi аспекти лтування постраждалих i3 дiафiзарними переломами довгих шсток при поеднанш травмi в mcmeMi вiдновлювального лту-вання та реабштаци / Бур'янов О.А., Аслянян С.А., Ярмолюк Ю.О., Лакша А.А. //Лтопис травматологи та ортопеда. — 2012. — № 1-2. — С. 94-96.
2. Волошенюк А.Н. Организация и оказание помощи при сочетанной травме на догоспитальном этапе в результате дорожно-транспортных происшествий / Волошенюк А.Н., Грачов С.Ю., Филинов С.В., Пуки-та В.И. // Экстренная медицина. — 2012. — № 2. — С. 43-48.
3. Волошенюк А.Н. Анализ госпитальной летальности при сочетанной травме / Волошенюк А.Н., Зава-да Н.В., Стебунов С.С. и др. // Экстренная медицина. — 2012. — № 2. — С. 67-74.
4. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. — Москва, 2004. — 543 с.
5. Гур 'ев С.О. Причини смертностi у постраждалих з ш-фекцтними ускладненнями полтравми / Гур'ев С.О., Ганааенко П.В., Соловйов О.С., Павлшен Ю.1. // Лтопис травматологП та ортопеда. — 2012. — № 1-2. — С. 41-42.
6. Копитчак 1.Р. Фактори ризику незадовльних на^д-шв лтування переломiв гомики у постраждалих iз по-лтравмою / Копитчак 1.Р. // Шпитальна хiрургiя. — 2011. — № 2. — С. 72-76.
7. Калинкин О. Г. Интенсивная терапия в остром и раннем периодах травматической болезни у пострадавших с тяжелыми повреждениями таза / Калинкин О.Г., Гридасова Е.И., Лобанов Т.В. и др. //
Украшський журнал екстремальног медицини ím. Г.О. Можаева. — 2011. — Т. 12, № 3. — С. 125-131.
8. Ковальчук О.Л. Надання допомоги потерпыим Í3 полi-травмою при домтуючш скелетнт травмi / Ковальчук О.Л., Кулянда 1.С., Сморщок Ю.С., Кулянда О.О. // Шпитальнахiрургiя. — 2011. — №4. — С. 72-74.
9. Лшчевський О. В. Поеднана травма: дожити до свтанку (проблемна стаття) / Лтчевський О.В., Мясшков Д.В., Макаров А.В., Гетьман В.Г. // Травма. — 2012. — № 2. — С. 98-102.
10. Неверов В.А. Использование системы контроля тяжести повреждений у больных с сочетанной травмой / Неверов В.А., Хромов А.А., Черияев С.Н. и др. //Вестник хирургии. — 2008. — Т. 187, № 4. — С. 43-47.
11. Попов В.А. Объем повреждений как критерий оценки смертельной сочетанной травмы у детей / Попов В.А., Коравлев В.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2013. — № 3. — С. 43-45.
12. Сергеев С. В. Принципы классификации политравмы и оценка ее тяжести / Сергеев С.В., Ананьин ДА., Абед Аль-Бареда, Бокарев М.И. // Всник ортопеда, травматологП та протезування. — 2012. — № 4. — С. 72-77.
13. Соколов В.А. «Damage control» — современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / Соколов В.А. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 81-84.
14. Соколов В.А. Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой / Соколов В.А, Бялик Е.И., 1ванов П.А., Гараев Д.А. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 3-6.
15. Шейко В.Д. Возможности улучшения результатов лечения пациентов с политравмами / Шейко В.Д., Панасенко С.И., Ляховский В.И., Демянюк Д.Г., Со-кевич П.П. //Хар^вська хiрургiчна школа. — 2009. — № 3. — С. 321-322.
16. Matewski D., Szymkowiak.E., Bitinski P. Analysis of management of patients wits multiple injuries of the locomotor sustem //Int. Orthop. — 2008. — Vol. 32, № 6. — P. 753758.
17. Harwood P.J., Probst C., Krettek C., Pape N.C. The risk of local infective complications after damage controjprocd-dures for femoral shaft fracture //1. Orthop. Trauma. — 2006. — № 20. — P. 181-189.
18. Pape H.-C., Griwme K., van Griesven M. et al. Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immuno-inflammatory parameters prospective randomi zell analysis by the EPOFF Study Croup // J. Trauma. — 2003. — № 55. — P. 7-13.
19. Probst C., Zelle B.A., Sittazo N.A. et al. Lote death agter multiple severe trauma when does it occuz and what are the causes?// J. Trauma. — 2009. — Vol. 66, № 4. — P. 1212-1217.
20. Stannard J.P., Schmidt A.N., Kregor P.J. Leczenie opera-cyjne obrazen narzady ruchu. — Warszawa: Copyright by MediPage, 2010. — Vol. 4. — S. 1057-1087.
Отримано 25.02.14 □
Филь А.Ю., Филь Ю.Я.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМЕ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме. Статья посвящена проблеме современных подходов к оказанию помощи больным с сочетанной травмой и повреждением опорно-двигательного аппарата с использованием тактики ортопедического контроля повреждений. На основе современных литературных данных выявлено, что использование тактики ортопедического контроля повреждений способствует повышению выживаемости пострадавших, уменьшению количества осложнений у больных с травматической болезнью. Аппаратный остеосинтез у больных с тяжелой сочетанной травмой обеспечивает достаточную стабильность переломов, которая способствует динамизации больного и снижает местные воспалительные явления. Аппаратный остеосинтез позволяет избежать расширенной операции, которая у больных с сочетанной травмой может стать «вторым ударом», что довольно часто приводит к летальному исходу.
Ключевые слова: сочетанная травма тела, опорно-двигательный аппарат, ортопедический контроль повреждений.
FilA.Yu., Fil Yu.Ya.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
MODERN CARE PROVISION IN SKELETAL TRAUMA TO PATIENTS WITH MULTIPLE INJURIES (LITERATURE REVIEW)
Summary. The article deals with modern approaches to assist patients with concomitant trauma and musculoskeletal injury using tactics of orthopedic control of damages. According to modern literature data it is revealed that the use of orthopedic control of damages promotes increasing the survival rate of victims, reducing the number of complications in patients with traumatic disease. Hardware fixation in patients with severe combined trauma provides sufficient stability of fractures that promotes patient's dynamization and reduces local inflammation . Hardware fixation enables to avoid extended operation, which in patients with concomitant trauma can become «a second strike», which often leads to death.
Key words: combined trauma of the body, musculoskeletal system, orthopedic control of damages.
128
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 15, №1 • 2014
