CC BY
33
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 617.001.3\6-06:616.71]-08 КОПИТЧАК 1.Р.
ДВНЗ «Тернопльський державний медичний ун'!верситет iMeHi 1.Я. Горбачевського МОЗ Украни»
ЛКУВАННЯ СКЕЛЕТНИХ ПОШКОДЖЕНЬ У ПА^вНЛВ
¡3 ПОЛ^РАВМОЮ
Резюме. У статт наведено результати аналзулкування переломiв ксток гомлки у постраждалих iз поедна-ною та множинною травмою. Зроблено наголос на необхдност вибору оптимального методу та термну втручань при переломах кщвок з урахуванням особливост консолдацИ та можливих ускладнень у даноI групи постраждалих.
Ключов слова: скелетна травма, полтравма, тактика лкування.
Пам'яmi вчителя С.В. Ринденка
Протягом останшх десятилпъ в Укрш'ш залишаеть-ся надзвичайно гострою проблема тяжких мехатчних ушкоджень, що виникають тд час дорожньо-транс-портних пригод, падшь з висоти, насильницьких дй та ш. У складi тяжких ушкоджень одне з провщних мюць займае скелетна травма, зокрема переломи исток гомт-ки. На цi переломи припадае до 70 % випадив швалщ-ност внаслщок переломiв довгих трубчастих исток. ïx лiкування залишаеться складною проблемою, що вирь шуеться неоднозначно. Використовуються як консер-вативнi (гiпсова iммобiлiзацiя та скелетне витягнення), так i оперативнi методи лiкування з використанням при-стро'1'в рiзноманiтниx конструкцiй для внутршньоист-кового, наисткового та позавогнищевого остеосинтезу [3, 4, 9, 11]. Дискуси' про переваги того чи шшого методу не припиняються, але особливо!' актуальностi вони на-бувають при виборi тактики лiкування переломiв у постраждалих iз поеднаною i множинною травмою [1, 7, 8, 10]. Це стосуеться не ттьки вибору методiв лкування, але й оптимальних термiнiв оперативних втручань. В останш роки багато авторiв вважають оптимальною тактикою лкування екстрену оперативну стабiлiзацiю переломiв (у першi години пiсля травми), вважаючи ур-гентний остеосинтез одним iз першочергових протишо-кових заходов [2, 5, 6].
Метою дослщження було вивчення тактики лiкуван-ня переломiв кусток гомтки та il опташзаци у постраждалих iз поеднаною i множинною травмою.
Матер1ал та методи досоджень
Виконано ретроспективний аналiз iсторiй хвороб 241 постраждалого з переломом исток гомтки на фот iншиx травм iншоï локалiзацiï, яи знаходились у вiддiленнi по-лиравми Харивсько1 мiськоï клiнiчноï лiкарнi швидко1 та невiдкладноï медично!' допомоги (ХМКЛШНМД) iм. проф. О.1. Мещанiнова. Це вщдтення е одним iз небага-тьох, де повнiстю реалiзовано принцип спрямованосп на повну спецiалiзовану медичну допомогу постраждалим з
полiтравмою. У 241 постраждалого з урахуванням двосто-ронн1х ушкоджень дагностовано 292 переломи гомики, в тому чи^ 105 (36,0 %) вщкритих. Проксимальнi та дис-тальнi переломи виявлено в 93 (30,7 %) випадках (у тому чит у 55,9 % — тип С), дiафiзарнi — у 203 (69,3 %) випадках (i3 них 67,0 % — тип В, в 11,3 % — тип С).
Проаналiзовано тактику лкування, структуру ушкоджень, летальнють, частоту та структуру мюцевих та за-гальних ускладнень. Обробку даних виконано з використанням метода вaрiaцiйноl статистики за допомогою пакета SPSS 13,0.
Результати досл1джень та IX обговорення
Домiнуючим методом лiкувaння дiафiзарних перело-мiв исток гомтки була зовшшня фiксaцiя, що виконана у 133 (65,5 %) випадках. При простих переломах дiaфiзa великогомтково! истки (тип А) у 72,7 % випадив здш-снювали ручну репозицiю з подальшою гшсовою iммо-бiлiзaцieю, у 22,7 % — виконували зовнiшню фiксaцiю. При осколкових переломах (тип В) та складних переломах (тип С) найчаслше застосовувався метод зовшшньо! фксаци, ртше — гшсова iммобiлiзaцiя та скелетне витягнення. При переломах типу С найчаслше застосовувався наистковий остеосинтез.
У лкуванш переломiв проксимальних i дистальних вщдшв гомтки в 41,9 % постраждалого були застосоваш методи зовшшньо! фксацй, в iнших випадках — наистковий остеосинтез i комбiновaнi методи оперативного лкування. При простих переломах (тип А) та неповних внугршньосуглобових переломах (тип В) часлше виконували гшсову iммобiлiзaцiю, при повних внугршньосу-глобових переломах — зовшшню фiксaцiю, наистковий остеосинтез гвинтами або пластинами та комбшоваш методи лкування. Метод скелетного витягнення засто-
© Копитчак 1.Р., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
108 Травма, ISSN 1608-1706 Том 15, №2 • 2014
Лкарю, що практикуе / To Generаl Practitioner
совувався при критичному сташ постраждалих, що був обумовлений тяжкою поеднаною травмою (найчастiше черепно-мозковою або торакальною).
Таким чином, при лкуванш переломiв гомтки, особливо переломiв дiафiза великогомтково! кустки, най-часлше використовували метод зовшшньо! фшсацй. Гшсову iммобiлiзацiю виконували найчастiше при переломах типу А. При складних переломах, особливо при травмi проксимальних або дистальних вiддiлiв гомтки, нерщко виконували оперативне втручання у виглящ на-юсткового або комбiнованого остеосинтезу.
Переважна бiльшiсть iммобiлiзацiй переломiв в ана-лiзованих випадках виконувалась у першi 6 годин iз моменту травми — загалом у 83,0 % випадюв. У 28 (11,6 %) випадках фшсащя була вщстроченою.
У результатi аналiзу перебйу посттравматичного перю-ду встановлено, що на результати лкування постраждалих iз полiтравмою впливала лiкувальна тактика — вибiр оперативного або консервативного методу лкування та термь ни виконання оперативних втручань. При консервативному лкуванш переломiв ми спостерйали так! ускладнення, як перетворення закритого перелому на вщкритий через пролежш м'яких тканин зсередини, вториннi венозш i навiть артерiальнi тромбози. Щ ускладнення особливо ха-рактернi для хворих iз руховими порушеннями в посттравматичному перюд в результата черепно-мозково! травми, психоорганiчних порушень, делiрiозних станiв. Деяю з цих ускладнень виявилися фатальними для постраждалих у плат швалщизуючого результату перелому, поглиблення синдрому взаемного обтяження i навiть смерта.
Серед померлих вiрогiдно частiше застосовувались метод скелетного витягнення та гшсова iммобiлiзацiя. Част-ково це пояснюеться тим, що бiльшiсть iз них надходили у вщдлення полггравми в тяжкому станi з тяжкими поед-наними ушкодженнями, ургентнi оперативш втручання в них виконувалися ттьки за життевими показаннями, пе-реважно з приводу абдоминально!, торакально! та черепно-мозково! травм. Однак шсля скелетного витягнення померли 69,2 % постраждалих, у той час як при застосуванш екстрено! зовшшньо! фшсацй в постраждалих з аналопч-ними травмами померли 17,1 % у зв'язку з украй тяжкими поеднаними ушкодженнями. В останнi роки цей метод у постраждалих iз полправмою практично не застосовуеть-ся. Це свщчить про негативний вплив скелетного витягнення на частоту летальних випадав при полiтравмi.
Досить негативну дю на перебiг полиравми мав розвиток компартмент-синдрому, який ускладнив шс-лятравматичний перебiг у 3,8 % постраждалих. У цих випадках майже в 36 % була застосована гшсова шмобт-заця, а кореляцшний аналiз дозволив виявити додатаода фактори ризику: складнi дiафiзарнi переломи, затримка з наданням медично! допомоги, наявнють множинних скелетних ушкоджень та тяжких поеднаних ушкоджень, вiк постраждалих понад 60 рок1в.
Також встановлено, що частота ускладнень та леталь-нють були вищими, якщо оперативна стабшзац1я пере-ломiв не була здшснена в гострому перiодi травми.
У зв'язку з цим виникае проблема у визначенш мiсця оперативно! стабшзацй переломiв, i особливо термiнiв про-
ведення оперативних втручань, у черговосп виконання ль кувальних заходов у постраждалих з полиравмою. 1ншими словами, чи е первинна стабшзащя переломiв протишо-ковим заходом i яю ушкодження опорно-рухового апарату можна характеризувати як пошкодження, що вимагають оперативно! допомоги за життевими показаннями?
Стосовно стабшзацй переломiв сегменпв опорно-рухового апарату юнуе практично одностайна думка: чим рашше — тим краще. Послщовнють оперативних втручань та !х обсяг часто визначаються з урахуванням характеру пошкодження (у першу чергу внутршн1х орга-нiв i головного мозку), з урахуванням iснуючих прогнос-тичних схем при загальному побажаннi рацюнального використання золото! години. Якщо з пошкодженням черепа та внутрiшнiх оргашв в силу !х небезпеки для жит-тя i сформованих традицш ургентно! х1рургй проблем не виникае, то строки оперативно! стабшзацй переломiв ви-рiшуються бшш консервативно. У цтому можна ствер-джувати, що дагностична та лiкувальна стратегия багато в чому визначаються оргашзацшною структурою надання допомоги постраждалим у даному лкувальному закла-дi, наявнiстю спецiалiзованого вщдлення полiтравми та структурно-штатним складом вщдлення — чи е у вщдь леннi лiкарi основних спещальностей (хирурги, нейрохирурги, травматологи, анестезюлоги) для повноцiнного обслуговування хворого.
У штатi вщдлення полiтравми ХМКЛШНМД 1м. проф. О.1. Мещанiнова цшодобово працюють основнi фанвщ — хирурги, анестезiологи, нейрохiрурги, травматологи, що забезпечуе безперервний динамiчний контроль за постраждалими з полправмою за всiма параметрами ушкоджень, позбавляе пащента вщ непотрiбних переве-зень та дозволяе своечасно ставити обГрунтоваш показан-ня до оперативних втручань вщстроченого характеру.
При так1й оргашзацй цтком виправдана активна хь рурпчна тактика при пошкодженнях нижн1х юнщвок. Основним правилом пiд час вибору методу лкування пе-реломiв е таке: показання до остеосинтезу не ставляться, а ставляться протипоказання з урахуванням загального стану постраждалого або можливосл використання альтернативно! тимчасово! iммобiлiзацi! при вiдсутностi !! негативного впливу на лiкування перелому.
1ммобшзац1я переломiв у хворих iз множинними та поеднаними ушкодженнями може бути представлена в таких варiантах:
1. Лкувально-транспортна iммобiлiзацiя: а) консервативна (гiпсовi пов'язки, ортези); б) оперативна (апара-ти позавогнищево! фiксацi!).
2. Остаточний остеосинтез: а) ургентний; б) раннш; в) вщстрочений; г) пiзнiй; д) реостеосинтез.
При цьому необхщно використовувати всi шляхи зменшення травматичностi оперативно! стабшзацй пе-реломiв: позбавлення постраждалих вщ зайво! рухливостi фрагментiв, рацюнальш доступи, ретельний гемостаз, використання найменш травматичного фiксатора i навiть поетапне виконання оперативного втручання. Напри-клад, при тяжких вщкритих переломах запропонована операця вщстрочено! хiрургiчно! обробки: у першi години пiсля травми здшснюеться позавогнищева фiксацiя
Том 15, №2 • 2014
www.mif-ua.com
109
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
перелому (часпше стрижнева), хiрурriчний туалет, про-фтактика гнiйних ускладнень досягаеться застосуван-ням «консерванлв» ран та штенсивно! антибактерiально!' терапй. У подальшому проводяться етапнi операцй з ура-хуванням характеру перебiгу ранового процесу.
Отже, можна зробити так! висновки:
1. Прогностичне значення скелетно! травми неодно-значне як для життя, так i для вщновлення працездатнос-тi. Так, при деяких ушкодженнях скелета виникае безпо-середня загроза життю через порушення функцй дихання (ускладненi переломовивихи в шийному вщдш), порушення серцево! дiяльностi (ускладненi переломи в грудному вщдш на рiвнi розташування центру вегетативно! шнервацй серця) або масивно! крововтрати (перелом кусток таза, перелом стегна у верхнш третиш, вiдкритi переломи i розтрощення кiнцiвок). Не менш важливий факт порушення мобшносп при здiйсненнi лкувально^а-гностичних дислокацiй постраждалого.
2. Наявшсть поеднаних ушкоджень та тяжкий стан постраждалого е протипоказаннями до застосування скелетного витягнення, яке може значно ускладнити перебiг травми та е фактором ризику летальностi. Оптимальним методом л1кування переломiв гомтки у постраждалих iз полiтравмою, особливо при наявносп ризику компарт-мент-синдрому, нестабильному або критичному станi постраждалого, е позавогнищева зовнiшня ф1ксац1я, яка е водночас i важливим компонентом протишоково! терапй.
3. Слщ ураховувати також, що вщновлення функцй опорно-рухового апарату вщбуваеться в 61льш тривал! строки через ф1з1олог1чн1 осо6ливост1 консолщацй пе-реломiв й уповiльнення !! при множинних переломах та поеднанш травмi. Основними причинами виходу на ш-валiднiсть постраждалих 1з множинними та поеднаними пошкодженнями е порушення функцй опорно-рухового апарату (уповiльнена консолщащя, контрактури, гншно-некротичнi ускладнення, дефекти сегментiв инщвок). Другу позиц1ю займають наслiдки черепно-мозково! травми та ушкоджень хребта.
Список лператури
1. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы /Л.Н. Анкин. —
М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 175 с.
Копитчак И.Р.
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины»
ЛЕЧЕНИЕ СКЕЛЕТНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ
Резюме. В статье приведены результаты анализа лечения переломов костей голени у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. Сделан акцент на необходимость выбора оптимального метода и срока вмешательств при переломах конечностей с учетом особенности консолидации и возможных осложнений у данной группы пострадавших.
Ключевые слова: скелетная травма, политравма, тактика лечения.
2. Карасев А.Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами бедра и двух голеней / А.Г. Карасев // Травматология и ортопедия России. —
2005. — № 2 (35). — С. 8-12.
3. Купкенов Д.Э. Применение стержневых аппаратов при диафизарных переломах костей голени/Д.Э. Купкенов// Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 2 (56). — С. 39-44.
4. Легенький О.Т. Блокуючий нтрамедулярний остеосинтез у лжувант хворих з переломами довгих шсток / О.Т. Легенький, О.В. Побережняк //XVзИзд ортоnедiв-травматологв Украти : зб. наук. праць. — Дтпропе-тровськ: Лiра, 2010. — С. 196.
5. Оптимальное время операций на костях скелета у больных с политравмой/Ф.С. Глумчер, Ф.В. Макаров, В.Н. Алексеев [идр.]//Травма. — 2003. — Т. 4, №2. — С. 189-192.
6. Политравма: патофизиологические и клинические аспекты, лечебная тактика и принципы организации помощи больным / В. В. Бойко, В.Г. Рынденко, И.А. Криворучко [и др.]// Междунар. мед. журнал. — 2002. — № 3. — С. 68-74.
7. Ринденко С.В. Позавогнищева фжсащя як метод лку-вально-транспортноИ iммобЛiзацii при переломах гомики у потерпыих з полтравмою //Сучаст теоретичш та практичш аспекти травматологи та ортопедй: мат-ли наук.-практ. конф, Урзуф, 12—13травня 2011 р.. — До-нецьк, 2011. — С. 45-46.
8. Pape H.C. Management of fractures in the severely injured — influence of the principle of «damage control orthopaedic surgery»/H.C. Pape, C. Krettek// Unfallchirurg. — 2003-Vol. 106, № 2. — P. 87-96.
9. Schmidt A.H. Treatment of closed tibial fractures / A.H. Schmidt, C. G. Finkemeier, P. Tornetta 3rd. // Instr. Course Lect. — 2003. — Vol. 52. — P. 607-622.
10. Tejwani N.C. Staged management of high-energy proximal tibia fractures / N.C. Tejwani, P. Achan // Bulletin. Hosp. for Joint Diseases. — 2004. — Vol. 62, № 1-2. — P. 62-66.
11. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures / B.A. Zelle, M. Bhandari, M. Espiritu [et al.]. Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group // J. Orthop. Trauma. —
2006. — Vol. 20, № 1. — P. 76-79.
Отримано 22.04.14 ■
Kopytchak I.R.
State Higher Educational Institution «Ternopil State Medical University named after I.Ya. Gorbachevsky of Ministry of Healthcare of Ukraine», Ternopil, Ukraine
SKELETAL INJURY TREATMENT IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Summary. This paper presents the results ofthe analysis oftibial fracture treatment in patients with combined and multiple trauma. There is emphasized the need to choose the optimal method and term of interventions for fractures of the extremities with regard to the features ofthe consolidation and possible complications in this group ofvictims. Key words: skeletal trauma, polytrauma, therapeutic approach.
110
Травма, ISSN 1608-1706
TOM 15, №2 • 2014
