CC BY
25
УДК 616.714.35—006—089.12
Задньобоковий доступ у xipyprii новоутворень передшх вщдътв
великого потиличного отвору
Трош Р.М., Шамаев М.1., Федipко В.О., Малишева Т.А.
1нститут нейpоxipyprii iм.акад.А.П.Ромоданова АМН Украши, м. Киiв, Укpаiна
Ключовi слова: великий потиличний omeip (ВПО), новоутворення передтх eiddmie ВПО, транскондилярний субокципгтальний доступ, дoлiхo- та брахгцефатчний тип ВПО.
Пошук оптимального доступу до пухлин, розташованих у передшх вщдшах великого потиличного отвору (ВПО) — середньо-нижшх вщдшах схилу, — та способгв видалення ix за-лишаеться нагальною проблемою, що обгрун-товуе необxiднiсть проведення подальших роз-робок i продовження дослщжень у цьому на-прямку та обумовлюе появу нових пyблiкацiй з цього питання [2,3,6]. Пеpеднi тpансоpальнi доступи надають глибоке i вузьке операцшне поле, що не забезпечуе достатнього огляду та можливостей для xipypгiчного втручання у заз-наченiй зош При цьому iснye високий ризик шфекцшних ускладнень. Опеpацiйне поле при використанш заднix та бiльшостi задньобоко-вих достyпiв обмежене продовгуватим мозком (ПМ) i структурами його боково'1 повеpxнi, що перекривають пухлину, з одного боку, та шстковими структурами iз екстракрашальни-ми маriстpальними судинами, з другого боку [1,3,5,9,10,11]. Прийняття ршення про вибip доступу до пухлини не завжди бувае вдалим, iнодi вiн не забезпечуе необхщних умов опеpацii. Ряд проведених дослщжень, здавалося б, сприяв широкому вибору xipypгiчниx достyпiв, разом з тим, не знайшовши у лiтеpатypi обгрунту-вання переваг застосування тогочи шшого з них на дооперацшному дiаrностичномy етапi, ми спробували дослщити фактори що впливають на ефективнють достyпiв, на можливiсть ство-рення повноцшного поля огляду та пiдxодiв до пеpеднix вiддiлiв великого потиличного отвору на основi своix спостережень — даних xipypri-чних втручань при пухлинах пеpеднix та пере-дньобокових вiддiлiв ВПО у зютавленш з дани-ми КТ та антропометра. Для цього ми дослщи-ли анатомо-топогpафiчнi особливостi зони ло-калiзацii новоутворень за даними комп'ютер-ноi томоrpафii (КТ) у шстковому pежимi, маг-нiтно-pезонансноi томоrpафii (МРТ) у хворих iз пухлинами у дшянщ великого потиличного отвору (ВПО) вентрального i вентролатераль-ного розташування, провели антpопометpичнi дослiдження мyмiфiкованиx черетв, виконали
на препаратах голова-шия найпоширешший [4,6,7,10,11,12] i, за оцгнкою бшьшосп xipypriв, найзpyчнiший для максимального видалення новоутворень вказано'1 дiлянки дорсолатеральний субокциттальний транскондилярний доступ, розглянули можливосп декiлькоx його модиф-iкацiй на пiдставi власних антропометричних та КТ-дослщжень.
Mатеpiали i методи. Виконано препаруван-ня на препаратах голова-шия, фжсованих rлiце-рино-спиртовою сyмiшшю з попереднм заливом судин, аpтеpiальниx та венозних, черво-ною i синьою фарбами вiдповiдно, та доступи на cadaver без такого заливу. Препарати для препарування було фжсовано у положенш, що вiдповiдаe позицii хворого park bench, але доступ виконувався iз урахуванням оптимiзацii зручноеп для xipyprа як з боку спини так i з боку голови. Вщповщно до достyпiв поетапно здшснено фотоpеeстpацiю.
Проведено кpанiометpичнi дослщження фор-ми та pозмipiв ВПО на 35 черепах та 35 аксь альних комп'ютерних томограмах з виведенням площини зpiзy томограми у площину великого потиличного отвору.
Розглянуто магнггно-резонансш томограми (МРТ) хворих iз новоутвореннями у зонi ВПО у зiставленнi з даними КТ.
Задньобоковий субокциттальний крайньо-латеральний доступ на основi патолого-мор-фолоriчниx та кранюметричних дослiджень було виконано у 4 хворих iз вентральним i вентро-латеральним розташуванням пухлин (одна не-вринома XI пари черепномозкових неpвiв, одна — XII пари, одна плексуспапшома, одна мен-iнriома) у зош ВПО.
Результати i обговорення. При проведенш кpанiометpичниx дослiджень на черепах звер-тали увагу на форму i pозмipи ВПО i вимipю-вали величину кута розвороту задшх третин потиличних виpосткiв по вщношенню до пере-днього краю ВПО та визначали передньо-зад-ню вщстань вiд пеpеднix вiддiлiв ВПО посере-динi до лiнii, що з'еднуе задньовнyтpiшнi кpаi
Рис. 1. Дсшхоцефал1чний тип великого потиличного отвору (ВПО): 1 — схил (clivus); 2 — великий поти-личний отвip; 3 — потиличний виросток (condylus occipitalis); 4 — потилична луска; h — вiдстанъ вiд переднъого краю ВПО до лтп, що з'еднуе задт краг -потиличних виросттв.
потиличних виростшв яш найбшьше виступа-ють. Паралельно визначали щ ж параметри за даними кранюграфп, за допомогою КТ (рис.1, 1' та табл.1).
Статистичну обробку матер1алу виконано за пакетом Statistica. Виб1рковий коефщент кореляцй r= -0,77 (p<0,05), тобто в1рог1дний взае-мозворотнм зв'язок м1ж кутом розвороту пе-реднього натвшльця ВПО та його глибиною дор1внював 95%. Чим бшьше розвернутий передней вщдш ВПО (цей тип ми умовно назвали брахщефал1чним), тим менший передньо-заднш розм1р його, i навпаки, чим бшьший передньо-заднш розмiр ВПО (т.з. долiхоцефалiчний тип), тим менший кут розвороту потиличних виростшв. Додаткова перевiрка цих параметрiв за допомогою рангового коефщента кореляцii Спiрмена r= -0,724 (t= -6,045, тобто у дано-му випадку p<0,01). За даними МРТ та КТ, у випадках суто вентрального розташування пух-лини, особливо невеликоi чи середньоi, при брахiцефалiчному типi ВПО вона потрапляе в "тшь" потиличного виростка або перекриваеться латеральними вiддiлами довгастого мозку вздовж лшп хiрургiчноi осi задньобокового су-бокципiтального доступу (рис.2).
Виконано субокциттальш задньобоковi до-ступи до зони передньобокових вщдшв ВПО: 1) через лшшний шийно-потиличний розрiз, вздовж лшп заднього краю кивального м'яза (m.sternoclaidomastoideus), на 2см медiальнiше верхiвки соскоподiбного вiдростка, вiд рiвня, на 1см вищого карковоi лiнii (l. nuchea), до рiвня С5-хребця (рис. 3); 2) через сiдлоподiбний (рис.3') розтин шшри, вiд рiвня С4-хребця вгору, вздовж лiнii заднього краю соскоподiбного вщро-стка, понад верхньою карковою лИею горизонтально i вниз вздовж середньоi лiнii до рiвня остистого вiдростка СЗ-хребця. Доступи здмсню-
Рис. 1'. Брахiцефалiчний тип великого потиличного отвору (ВПО): 1 — схил (clivus); 2 — великий потиличний отвip; 3 — потиличний виросток (condylus occipitalis); 4 — потилична луска; h — вiдстанъ вiд переднъого краю ВПО до лгни, що з'еднуе заднi краг потиличних виросттв.
Таблиця 1. Розмiри та форма ВПО за даними антропометры та КТ.(див.рис.1,1')
№ Передньо-задшй розм1р (мм) Кут розвороту № Передньо-заднш розм1р Кут розвороту
1 8 110 1 7 109
2 7 114 2 11 92
3 9 86 3 15 79
4 11 87 4 9 110
5 9 92 5 11 98
6 12 88 6 14 88
7 8 92 7 12 90
8 6 109 8 8 105
9 8 97 9 9 110
10 8 97 10 9 104
11 9 107 11 17 79
12 11 84 12 12 90
13 15 84 13 9 99
14 12 97 14 10 93
15 12 84 15 7 115
16 13 88 16 8 117
17 12 87 17 6 109
18 8 110 18 9 107
19 6 109 19 15 88
20 14 86 20 12 91
21 12 97 21 13 87
22 11 87 22 11 92
23 10 105 23 8 112
24 14 72 24 10 107
25 10 92 25 11 107
26 18 75 26 17 79
27 18 69 27 8 115
28 12 87 28 9 110
29 13 90 29 12 90
30 15 89 30 15 93
31 11 90 31 8 114
32 12 110 32 14 9
33 9 109 33 13 10
34 13 82 34 16 82
Вибiрковий коефщент Вибiрковий коефщент
кореляцй г= -0,77 (p<0,05) кореляцй г= -0,769 (p<0,05)
Ранговий коефщент кореляцй Сшрмена г= -0,724 (t= -6,045, тобто p<0,01) Ранговий коефщент кореляцй Сшрмена г= -0,701 (p<0,02)
л и н а ;
2 — довгастий мозок;3 — потилична пазуха (горизонтальный eidpi30K); 4 — потилична пазуха (вертикаль-ний eidpi3CK); 5 — потиличний виросток; 6 — xipyp-гiчна вкь.
вали поетапно: без мобшзацп вертебрально! артерп i резекцп кондилярного виростка поти-лично! шстки та боково! маси атланта; з мобь лiзацieю хребтово! артерii i резекцieю задньо! третини виростка; з мобiлiзацieю хребтово! артерii, резекцieю задньо! третини виростка та 1/3 боково! маси атланта, резекщею заднь-обокового краю яремного отвору та тднадшст-ковою мобшзащею задньовнутрiшнього краю сигмоподiбноi пазухи iз збереженням п про-хiдностi.
При лшшному розрiзi шкiри пiсля розсь
чення m.platisma доступ виконуеться через мiжм'язовий промiжок (мiж
m.sternoclaidomastoideus та m.trapezius) iз пе-ресiченням та мобшзащею медiально верхньо-бокових п волокон. M.semispinalis выводиться медiально i вниз, пiсля чого пальпаторно ве-рифiкуeться поперечний вiдросток С1-хребця та С2-хребця i доступ продовжуеться на гли-боких шарах м'язгв. При обох розрiзах у три-кутнику м1ж верхнем i нижнем косими та великим i малим прямими м'язами голови видшя-ються коршщ субокципiтального нерва (рис. 4 кольорово! вкладки), а глибше розташована хребтова артерiя, що потребуе ретельного пре-парування та вiдсепаровування вказаних м'язiв в]д поперечного вщростка С1-хребця, дуги атланта, остистого вщростка С2-хребця та поти-лично! шстки.
Для контролю за доступом важливе також видшення хребтово! артерп на дшянщ м1ж по-перечними вщростками С1- та С2-хребцiв (рис. 5 кольорово! вкладки), що виконуеться тупим засобом.
Шсля видiлення хребтово! артерii мiж С1-та С2-хребцями, а також верифщацп п у мiжм'язовому трикутнику (див. рис. 4 кольо-рово! вкладки), за допомогою монокоагуляцп вiдсепаровуються верхнш та нижней косi м'я-зи, великий та малий прямi м'язи голови вщ луски потилично! шстки та поперечного вщро-стка С1-хребця, а при потребi низького досту-
Рис. 3. Спрямованiсть розтину шюри при лiнiйному розрiзi: 1 — верхня каркова л^я (l.nuchalissuperior); 2 — атлант (С1); 3 — четвертий шийний хребець (С4); 4 — тpапeцieподiбний м'яз (m.trapezius); 5 — натвостистий м'яз (m.semispinalis capitis); 6 — ре-мтний м'яз голови (m.splenius capitis); 7 — груднино-ключично-соскоподiбний м'яз (m.sternocleidomastoideus).
Рис. 3'. Спрямовашсть розтину шгари при сщлоподаб-ному розрiзi: 1 — верхня каркова лiнiя (l.nuchalissuperior); 2 — атлант (С1); 3 — четвертий шийний хребець (С4); 4 — тpапeцieподiбний м'яз (m.trapezius); 5 — напвостистий м'яз (m.semispinalis capitis); 6 — ремтний м'яз голови (m.splenius capitis); 7 — гpyднино-ключично-соскоподiбний м'яз
(m.sternocleidomastoideus).
Рис.4. Операц1йне поле при с1длопод1бному розр1з1: 1 — луска потилично! шстки; 2 — випускник соскопод1бного вщростка; 3 — найдовший м'яз голови та заднш край кивального м'яза; 4 — соскопод1бний в1дросток; 5 — верхнм косий м'яз; 6 — малий 1 великий нижт прям1 м'язи голови; 7 — дужка С1-хребця; 8 — нижнм косий м'яз голови; 9 — нашвостистий м'яз; 10 — субокциштальний нерв; 11 — анастомози потилично! 1 хребтово! артерш.
1 2
Рис.5. Глибокий м1жм'язовий субокцип1тальний Рис.6. Вщдшення вертикально! частини хребтово! артерп
трикутник: 1 — хребтова артер1я; горизонтальна на С1—С2-пром1жку: 1 — дужка 1 боковий отв1р С1-
частина; 2 — верхнм косий м'яз; 3 — малий 1 великий хребця; 2 — вертикальна частина хребтово! артери в
нижн1 прям1 м'язи; 4 — коршець С1-нерва; 5 — нижнш С1—С2-пром1жку; 3 — розгалудження задньо! порцп
косий м'яз голови. С2-кор1нця.
3
7 6 5 4 1
9 10
Рис.7. Краниотомия луски потилично! к1стки: 1 — край великого потиличного отвору; 2 — соскопод1бний в1дросток; 3 — л1н1я кран1отом1!; 4 — проекц1я середньо! л1н1!; 5 — кондилярний виросток.
Рис.8. Вид1лення горизонтально! частини хребтово! артер1!: 1 — горизонтальна частина хребтово! артер1!; 2 — дуга С1; 3 — м1сце входження хребтово! артер1! в тверду мозкову оболонку; 4 — бокова маса атланта;
5 — в1дкритий атлантоокцип1тальний суглоб;
6 — кондилярний виросток; 7 — отв1р бокового в1дростка атланта; 8 — борозна хребтово! артер1! в дужц1 С1; 9 — вертикальна частина хребтово! артер1! в С1—С2 пром1жку; 10 — гангл1й С2-кор1нця та потиличний нерв.
3
5
4
2
8
1
7 5
б 8
Трош P.M.; Шамаев M.I.; ÔedipKo B.O.; Малишева T.A. 5 б 7 8 9 10
Pue. 9. Moбiлiзaцiя xpeбтoвoï apтepiï; peзeкцiя 1/З кoндиляpнoгo виpocткa тa бoкoвoï мacи aтлaнтa: 1
— мoбiлiзoвaнa xpeбтoвa apтepiя нa гyмoвiй лта-тypi; 2 — чacткoвo видaлeнa бoкoвa мaca aтлaнтa; З
— aтлaнтo-пoтиличий cyглoб; 4 — чacткoвo видa-лeний кoндиляpний виpocтoк; 5 — poзтин TMO та-вкoлo xpeбтoвoï apтepiï; б — лшшний poзтин TMO мeдiaльнiшe вxoджeння xpeбтoвoï apтepiï; Т — вeнoзнe cплeтeння (eпiдypaльнe тa нaвкoлo xpeбтoвoï apтepiï); В — зaдньo-нижньo-мoзoчкoвa apтepiя.
Pue. 10. Oпepaцiйнe пoлe пpи тpaнcкoндиляpнoмy дocтyпi; peзeкцiя 1/З кoндиляpнoгo виpocткa тa 6o-кoвoï мacи araam-a: 1 — xpeбтoвa apтepiя та гу-мoвiй лiгaтypi, мoбiлiзoвaнa мeдiaльнo; 2 — TMO, вiдвeдeнa та лiгaтypax; З — XII mpa; 4 — ^таль-нa чacтинa XI пapи; 5 — IX mpa; б — xopio-ïдaльнe cплeтeння бoкoвoгo вивopoтy IV шлущ^ю; Т — вoлoкнa X тa кpaнiaльнoï чacтини XI пap; В — бoкoвa пoвepxня cтoвбypa мoзкy; 9 — мигдaлик тa швкуля мoзoчкa, вiдвeдeнi peтpaктopoм; 10 — зaд-ньo-нижньo-мoзoчкoвa apтepiя.
Pue. 11. Oпepaцiйнe пoлe пpи тpaнcкoндиляpнoмy дocтyпi, peзeкцiя 1/2 кoндиляpнoгo виpocткa тa 6o-кoвoï мacи aтлaнтa: 1 — xpeбтoвa apтepiя нa лта-тypax; вiдвeдeнa дopзoмeдiaльнo; 2 — xpeбтoвa ap-тepiя; З —o^pa^^e вiкнo для дocтyпy дo пepeднix вiддiлiв BÏO; 4 — XII mpa чepeпнoмoзкoвиx нepвiв ^MH); 5 — cпiнaльнa чacтинa XI пapи; б — кpaнiaльнa чacтинa XI пapи; Т — внуфшня cтiнкa cигмoпoдiбнoï пaзyxи; вiдвepнyтa лaтepaль-нo; В — вoлoкнa IX тa X пap ЧMH; 9 — VII тa VIII rnpè ЧMH; 10 — xopioïдaльнe cплeтeння 6o-кoвoгo вивopoтy IV шлyнoчкa; 11 — бoкoвa rnœepx-ня cтoвбypa мoзкy; oливa; 12 — зaдньo-нижньo-мo-зoчкoвa apтepiя.
Pue. 12. O^pa^^e пoлe пpи тpaнcкoндиляpнoмy дocтyпi, peзeкцiя 1/2 кoндиляpнoгo виpocткa тa 6o-кoвoï мacи aтлaнтa, вивeдeння cигмoпoдiбнoï тзу-xè лaтepaльнo: 1 — xpeбтoвa apтepiя нa гумэвш лiгaтypi; мoбiлiзoвaнa кayдaльнo; 2 — xpeбтoвa ap-тepiя нa лiгaтypi чepeз зaлишoк TMO, вiдвeдeнa дopзaльнo; З — зoнa пepeдньoгo вщдшу BÏO; 4 — cпiнaльнa чacтинa XI пapи ЧЫИ; 5— XII mpa; б — вeнтpaльнa пoвepxня дoвгacтoгo мoзкy; Т — IX mpa, вoлoкнa X тa кpaнiaльнoï чacтини XI пap ЧMH; В — pars nevrosa for. jugulare; 9 — oпepaцiйнe вiкнo для дocтyпy дo cepeдньo-нижнix вщдшгав cкaтy; 10 — вiдвeдeнa TMO; 11 — внутрш^ ня ст-шта cигмoпoдiбнoï пaзyxи; 12 — VII, VIII пapи ЧMH; 1З — xopioïдaльнe cплeтeння; 14 — бoкoвa пoвepxня cтoвбypa мoзкy, oливa; 15 — зaдньo-ниж-ньo-мoзoчкoвa apтepiя; 1б — мигдaлик тa пiвкyля мoзoчкa, вiдвeдeнi peтpaктopoм.
2
l
пу — 1 В1д дужки та остистого вщростка С2-хребця. П1д час скелетування м'яз1в потр1бна особлива пересторога щодо препарування венозного сплетення навколо хребтово! артерп, яке може давати значну геморагда, а також щодо можливого екстрадурального в1дходжен-ня верхньо! спшально! артерп, що зустр1чаеться в 10—17% випадк1в[8]. Ми проводили субпер1-остальне препарування венозного сплетення як горизонтально! так 1, по можливост1, вертикально! частки хребтово! артерп п1сля резекцп заднього нап1вк1льця бокового в1дростка атланта, що запобггало будь-як1й бшьш-менш значнм кровотеч1 (рис. 6 кольорово! вкладки).
П1сля видшення 1 моб1л1зацп хребтово! артерп до м1сця 11 входження у тверду мозкову оболонку(ТМО) виконувалась резекщя частини луски потилично! к1стки (рис.7 кольорово! вкладки), приблизно на 1/3 за п висотою, по вертикал1, та на 1см в1д заднього краю сигмо-под1бного синуса латерально 1 за 1см до серед-ньо! л1нп мед1ально, 1з резекщею задньобоко-вого краю великого потиличного отвору, а та-кож гем1лам1нектом1я С1-, а при потреб1 низь-кого доступу — 1 С2-хребц1в. Зд1йснювалась к1стковопластична трепанац1я луски потилич-но! к1стки за допомогою електродрел1 (див.рис. 7 кольорово! вкладки).
Х1рургов1 сл1д бути особливо обережним при втручанш на фжсованм ТМО б1ля поти-личного отвору, !! потр1бно попередньо в1дсе-парувати в1д к1стки. Нижньолатеральний край трепанацшного в1кна розширювали за допомо-гою кусачок 1 дрел1, стараючись не травмува-ти потиличного ем1сар1ю та г1поглосального венозного сплетення. В подальшому робили роз-тин ТМО, починаючи з латерального краю тре-панац1йного отвору, на 1см в1д краю резекц1! вниз 1 мед1ально та на р1вн1 кран1о-церв1каль-ного переходу п1сля коагуляц1!, перес1чення циркулярного синуса вниз, на 3—5мм мед1аль-н1ше м1сця входження хребтово! артерп у ТМО, до р1вня дужки С2-хребця (рис.8 кольорово! вкладки).
П1сля цього латеральний край ТМО в1двер-тали через край трепановано! к1стки та ф1ксу-вали л1гатурами до м'яких тканин. Арахно!даль-на оболонка розс1калась над боковою поверх-нею спинного мозку на р1вн1 виходу сп1нальних г1лок XI пари черепно-мозкових нерв1в (ЧМН) та по нижньолатеральному краю мигдалика 1 п1вкул1 мозочка. При цьому доступа вщкриваеть-ся частина задньо!, бокова та частина вент-рально! поверхн1 верхнього в1дд1лу спинного мозку, бокова 1 частково вентральна поверхня мигдалика й п1вкул1 мозочка, частково бокова поверхня нижнього в1дд1лу довгастого мозку (рис. 9 кольорово! вкладки).
Пухлини, розташоваш вентролатерально на р1вн1 ВПО, при такому доступ1 можуть бути видален1 за допомогою м1кро1нструментар1ю з використанням микроскопа через пром1жки м1ж окремими кор1нцями С1-хребц1в, кор1нцями XI, XII, X та IX пар ЧМН, як1, як правило, роз-тягнут1 та зм1щен1 на пухлин1 (мен1нг1оми, не-вриноми), р1дше включеш в не! (невриноми, епендимоми, плексуспап1ломи). При потреб1, зокрема у раз1 неможливост1 видалення пух-лини через вказан1 пром1жки, допустима ри-зотом1я коршщв С1-хребця, часткова селективна ризотом1я кор1нц1в XI пари ЧМН без в1дчут-ного п1сляоперац1йного невролог1чного деф1ци-ту. Для збшьшення кута огляду та операц1й-ного поля за допомогою шпателя 1 ретрактора в1дводяться мигдалик мозочка та п1вкуля мед1-ально 1 вгору на 10—12мм без тракцп стовбу-рових в1дд1л1в мозку. При цьому збшьшуеться ширина поля доступу до вентролатеральних в1дд1л1в довгастого мозку (див.рис. 9 кольорово! вкладки). Якщо пухлини розташоваш вентрально в1дносно довгастого мозку та, особливо, оральн1ше м1сця входження хребтово! артерп через зубчасту зв'язку, для забезпечення адекватного х1рург1чного доступу до м1сця локал1-зац1! !х та видалення необх1дна моб1л1зац1я хребтово! артер1! назад 1 мед1ально, що ми ви-конували п1сля циркулярного розс1чення ТМО навколо хребтово! артер1!, за 2—3мм в1д не!, та перес1чення зубопод1бно! зв'язки (рис. 10 ко-льорово! вкладки).
Цього заходу не завжди достатньо як для огляду 1 ман1пуляц1й на вентролатеральному краю ВПО та нижн1х в1дд1лах схилу основи черепа, так 1, тим паче, для в1зуального контролю вентрально! поверхн1 довгастого мозку. Тому ми виконували додаткову резекц1ю задньо! 1/ 3—1/2 потиличного виростка з пересторогою щодо можливост1 ушкодження XII пари череп-но-мозкових нерв1в 1 не дал1 його каналу та, в1дпов1дно, 1/3—1/2 боково! маси С1-хребця. Це дозволяло суттево розширити доступ з латерального боку 1 ман1пулювати у площин1, майже паралельн1й вентральн1й поверхн1 нижн1х в1дд1л1в довгастого мозку (рис. 11 коль-орово! вкладки,11').
При розташуванн1 пухлини на р1вн1 ниж-ньо-середн1х в1дд1л1в схилу для досягнення та рев1з1! !! верхнього полюса описаний доступ виявляеться недостатн1м, у зв'язку з цим нами запропоновано розширення доступу за рахунок подальшо! резекцп потилично! к1стки ораль-нолатерально. Було проведено резекц1ю задньо! 1 внутр1шньо! стшок (к1сткового каналу) сигмо-под1бно! пазухи та заднього краю !огашеп ugularis, попередньо в1дсепарувавши п1днадк1-стково сигмопод1бний синус та бульбус 1
Рис. 11'. XipyprÍ4He bíkho при вентральному розта-шуванн пухлини (дуга атланта С1 частково видале-на, видалено 1/2 потиличного виростка): 1 — пухли н а ; 2 — потиличний виросток; 3 — довгастий мозок; 4 — потилична пазуха (горизонталъний вгдргзок); 5 — фтсована на лжатурах ТМО (стЫка сигмопод1бног пазухи); 6 — тд'язиковий нерв (XII); 7 — р1венъ яремного от-вору (foramen jugulare); 8 — волокна язикоглоткового
та. блукаючого г додаткового нерв1в (IX-X пари). змiстИвши 1х вперед i латеральНо. Така резек-
цщ дала змогу впритул наблизитись до IX, X
пар ЧМН, верхньо1 частини XI пари черепно-
мозкових нepвiв i тдшти до середньо-нижшх
вщдшв схилу основи черепа через пpомiжок
мш VII, VIII та IX,X,XI парами черепномоз-
кових нервгв. Це стало можливим виконати при
сiдлоподiбному шшрному pозтинi та пробле-
матично — при лшшному po3pi3i внаслщок об-меження розвороту xipypri4Hoi oci м'якими тканинами (рис.12 кольорово! вкладки, 13, 13', 14, 14').
Таким чином, за результатами виконання задньобокового субокциттального крайньола-терального доступу через лшшний та ciдлoпo-дiбний poзpiзи шкipи нами було встановлено, що iнтpаoпеpацiйнi мoжливocтi мoдифiкацii доступу бiльшi у pазi ciдлoпoдiбнoгo розтину шшри за рахунок розширення кута операцгй-ного вiкна. Про численш ваpiанти розширення доступу при правильно обраному шшрному poзpiзi говорять i 1.Н.Шевельов та О.А.Мишкгн [3], хоча водночас стверджують, що для вида-лення пухлин вентрально! пoвеpxнi ВПО навiть не пoтpiбнo мoбiлiзyвати хребтову артерда, з чим ми не можемо погодитись.
Аналiз кpанioметpичниx даних, вимipiв ком-п'ютеpнo-тoмoгpафiчниx кpанioгpам та зютав-лення !х iз показниками МРТ, iнтpаoпеpацiй-ними даними та результатами секцмних досл-iджень свщчать, що icнyють переважно два типи форми ВПО, якi ми назвали дoлixo- та бpаxiцефалiчними. При розташуванш пухлини вентролатерально, особливо вентрально, для вiзyалiзацii структур цiei зони та видалення новоутворення без мехашчного впливу на сто-вбур мозку та функционально важливу каудаль-ну групу черепно-мозкових неpвiв, у випадку дoлixoцефалiчнoгo типу ВПО (за даними рент-гено- чи КТ- графи) виникае потреба розширення доступу за рахунок мобшзаци хребто-во! аpтеpii, pезекцii частини потиличного виростка та 6оково! маси С1-хребця.
При пoшиpеннi пухлини в середньо-нижш
\
Рис. 13. Зона огляду операц1йного поля при л1н1йному po3pÍ3Í шк1ри: 1 — шпатель; 2 — мозочок; 3 — фрагмент ТМО, Kpi3b котрий проходить хребтова артерш; 4 — м'який тримач, що фгксуе хребтову apmepirn; 5 — задня нижня мозочкова артерш; 6 — тд'язиковий нерв (XII); 7 — додатковий нерв (XI); 8 — довгастий мозок; 9 — волокна язикоглоткового та блукаючого нeрвiв (IX-X); 10 — задньозовтшнш край сигмоподiбнdг пазухи; 11 — центр операцшного поля.
я —
Puc.l3'. ücwe огляду oпepaцiйнoгo bi^a ^и лшшно-му poзтинi шкipи: l — шnameль; 2 — мoзoчoк; 3 — зaдня нижня мoзoчкoвa apmeprn; 4 — дoвгacmuй мo-зoк; S — xpeбmoвa apmepiя; б — niд'язuкoвuй нepв (XII); 7 — piвeнь яpeмнoгo omвopy (foramen jugulare); 8 — вoлoкнa язuкoглomкoвoгo ma блyкaючoгo i дoдam-Krnozo нepвiв (IX-X-XI); 9 — mвepдa мoзкoвa oôoëouKa, фiкcoвaнa na ëizamypax i вiдгopнyma вздoвж Kpa/ю cш,-мonoдiбнoi naзyxu.
вщдши cxилy огаови чepeпa для зaбeзпeчeння aдeквaтнoгo доступу до rai тa видaлeння ново-yтвopeння ми пpoпoнyeмo, та вщмшу вщ юну-ючо' мeтoдики пepeтинaння cигмoпoдiбнoi га-
Pиc.14'. Пoлe огляду oпepaцiйнoгo вiкнa пpи адлопо-д1бному poзтинi шкipи: l — шnameль; 2 — мoзoчoк; 3 — cuгмonoдiбнa naзyxa; 4 — вoлoкнa лuцьoвoгo ma npucmiнкoвo-зaвumкoвoгo нepвiв (VII-VIII); S — mвep-дa mosKrna o6oëorn,Ka, фiкcoвaнa ua ëizamypax i вiдгopнy-ma вздoвж зaдньoвнympiшньoгo кpaю cuгмonoдiбнoi naзyxu; б — piвeнь яpeмнoгo omвopy (foramen jugulare); 7 — вoлoкнa язuкoглomкoвoгo ma блyкaючoгo, дoдam-êoeozo нepвiв (IX-X- XI); 8 — нaдpiз mвepдoi мoзкoвöi oбoлoнкu ; 9 — niд'язuкoвuй нepв (XII); lO — xpeбmo-вa apmeprn; ll — дoвгacmuй мoзoк.
зyxи, ii мoбiлiзaцiю тa дoдaткoвy opaльнoлa-тepaльнy peзeкцiю потилично' истки i як pe-зулкгат — poзшиpeння куга oпepaцiйнoгo до^ тупу.
Вигаовки. Пpи викoнaннi cyбoкципiтaльнoгo кpaйньoлaтepaльнoгo дocтyпy ciдлoпoдiбний poзтин шкipи мae пepeвaгy пepeд лiнiйним в плaнi poзшиpeння кyтa oпepaцiйнoгo поля i
Puc. l4. Зoнa огляду oпepaцiйнoгo поля пpи ciдлoпoдiбнoмy poзpiзi шкipи: l — шnameль; 2 — мoзöЧöк; 3 — дoвгacmuй мoзoк; 4 — зaдня нuжня мoзoчкoвa apmepiя (3HMA); S — дoдamкoвuй нepв (XI); б — xpeбmoвa apmepiя; 7 — niд'язuкoвuй нepв (XII); 8 — TMO, фiкcoвaнa лiгamypaмu; 9 — язuкoглomкoвuй ma блyкaючuй нe-pвu (IX-X);l0 — вoлoкнa лuцьoвoгo ma npucmiнкoвo-зaвumкoвoгo нepвiв (VII-VIII);ll — зaдньo-внympiшня cmirna cuгмonoдiбнöi naзyxu (вiдгopнyma нa ëizamypax зa TMO); l2 — цeнmp önepaцiйнoгo noля.
полегшення видалення новоутворень у вент-ральнм та вентролатеральнш частиш ВПО.
Визначено два переважних типи форми великого потиличного отвору - брахь та долгхо-цефалiчний, що мае суттеве значення для пла-нування виду й обсягу xipypriчноrо втручання, i на дооперацмному етапi на пiдставi рентге-нограм, КТ-грам та МР-томограм прогнозува-ти можливоел певних xipypriчниx достутв та обирати найбiльш вiдповiдний для конкретного випадку вентролатерального розташування штрадуральних пухлин зони ВПО.
Список лггератури
1. Мбом Б. Клинико-анатомическое обоснование оперативных доступов к опухолям области большого затылочного отверстия: Дис. ... канд.мед.наук.— М.,1997.—77с.
2. Мухаметжанов Д.Ж. Микрохирургия лате-
ральных и заднелатеральных доступов к основанию черепа : Автореф. ... д-ра мед. наук.— М.,1998.—50с.
3. Шевелев И.Н., Мышкин О.А. Заднебоковой до-
ступ к области краниовертебрального перехода// Вопр.нейрохир.—1999.— №1.— С.40—47.
4. Ammirati M., Bernardo A. Analytical Evaluation
of Complex Anterior Approaches to the Cranial Base: An Anatomic Study.// Neurosurg.— 1988.— V.43, N.6.— P.1398—1408.
5. George B. , Kematons C., Cophignon J. Lateral
Approach to the Anterior Portion of the Foramen Magnum. Application to Surgical Removal of 14 Benign Tumors: Technical Note// Surg.Neurol.—1988.—V.29.—P.484— 490.
6. Kowd G.C., Zeiller S., Awasthi K. Far Lateral
Transcondylar Approach: Kimentional Anatomy// Neurosurgery.— V.45, N.1.— 1999.— P.95—100.
7. Haddad G.F., Al-Mefty k. Approaches to Petroclival Tumors// In Wilkins&Wilkins.— 1996.— P.1695—1706.
8. Newton T.H. The anterior and posterior meningeal branches of the vertebral artery/ / Radiology.— 1968.— V.91.— P.271—279.
9. Rhoton A.L., de oliveira E. Microsurgical Anatomy of the Region of the Foramen Magnum// In Wilkins&Wilkins.— 1996.— P.925—949.
10. Sen C.N., Sechar L.N. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum// Neurosurg.— 1990.— V.27.— P.197—204.
11. Tedeschi H., .Rhoton A.L. Lateral Approaches to the Petroclival Region.// Surg.Neurol.— 1994.—V.41.—P.180—216.
12. Wen H.T., Rhoton A.LJr, Katsura T, de Kiveira E. Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar, and paracondylar extentions of the far-lateral approach// No Shinkei Geka.— 1997.— V.25, N.5.— P.479—484.
3aflHe60K0B0M .qocTyn b xMpyprMM H0B006pa30BaHMM nepe^HMx oT^e^oB 6o,nbmoro 3aTbi,noHHoro oTBepcTMH
Tpom P.M., maMaee M.M., OedupKO B.O., MaAbiweea T.A.
B cTaTbe H3J0»eHH pe3y^bTaTM nowcKa nyTew on™-MM3aqMM cy6oKqwnMTa^bHoro 3a^He60K0B0r0 ^ocTyna k ho-B006pa30BaHMHM b 30He nepe^HMx m nepe^He60K0Bbix ot-^e^oB 6o^bmoro 3aTbmoHHoro oTBepcTMH c Mo^M^MKaqweM b 3aBMcMMocTM ot ycTaHoB^eHHMx ero aHaToMM^ecKMx oco-6ghhoctgm.
Posterolateral approach to the ventral, ventro-lateral part of the foramen magnum
Trosh R.M., Shamaev M.I., Fedirko V.k, Malysheva T.A. The extreme lateral approach to intradural lesions in the ventral part of the foramen magnum was tailored according to the established specificity of the foramen magnum anatomy, and based on preoperative Rh-m, CT, MRI.
