CC BY
154
УДК 616.714+616.711-001-089.22-089.168
Сучасш методи фшсаци хребта при травматичному пошкодженш кранювертебрального з'еднання, результати оперативного втручання
Полщук М.С., Слинько С.1., Бурик В.М., Пастушин А.1., Вербов В.В.
1нститут нейрохирурги 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1'в, Украша
Проанал1зоваш результати лшування 11 потертлих з травматичним пошкодженням кранювертебрального з'еднання (КВЗ) з застосуванням сучасних фшсуючих систем за перюд з 2001 по 2003 р.
У 8 хворих здшснено задню окциттоцервшальну стабтзащю (ОЦС) в р1зних модифь кащях, 3 — опероваш з використанням передшх метод1в (у 2 — трансоральне видалення зуба С хребця, з подальшою стабШзащею, в 1 — його трансдентальна фшсащя гвин-тами). У в1ддаленому тсляоперацшному перюд1 в ус1х хворих спостер1гали формування шстково! мозол1, вторинно! нестабшьност КВЗ не було. Вивчеш особливост оперативно! техшки при встановленш р1зних вид1в сучасних фшсуючих систем. В1дзначене суттеве полшшення результат1в лшування травматично! нестабшьноста КВЗ при застосуванш сучасних фшсуючих систем.
Ключов1 слова: травма кранювертебрального з'еднання, окциштоцервшальна фшсащя, атлантоакЫальний артродез, трансдентальна гвинтова фтсащя.
Травматичне пошкодження КВЗ — це особ-ливий роздш спшально! патологи за даними останшх досл1джень, його частота становить до 20% вс1х вид1в пошкодження шийного в1д-д1лу хребта (ШВХ) [1, 17]. Ушкальна анатом1я ще! дшянки зумовлюе р1зномаштнють травматичного ураження, а отже, численш вар1анти лшування.
Видшяють таш види травматичного пошкодження КВЗ: 1) перелом потиличних мищелшв (1-3% травми КВЗ); 2) р1зш вар1анти перелому атланта — тип Jefferson (3-13% пошкоджень ШВХ) [17], 25% — у хворих з травмою атлан-тоакс1ального комплексу (близько 2% вс1х сшнальних пошкоджень); 3) переломи зуба Сп трьох титв за класифшащею Anderson та D'Alonzo (близько 10% пошкоджень ШВХ); 4) перелом тша Сп; 5) травматичний спондилолю-тез Сп хребця (перелом хагман), трьох тишв за класифшащею Effendi (12-18% пошкоджень ШВХ) [1]; 6) поеднане остеол1гаментарне пошкодження. 1зольоване пошкодження зв'язок також спричиняе атланто-окциштальну та атланто-аксилярну дислокащю.
Травматичне пошкодження КВЗ часто е фатальним на мющ поди, проте, навиъ у пащент1в, що пережили таку травму, високий ризик виникнення повторного змщення та додатково! компресп спинного мозку.
Сучасш оперативш втручання з приводу ураження КВЗ спрямоваш на декомпрес1ю нервових структур та забезпечення надшно! стаб1л1зацп кранюцервшально! д1лянки. Як правило, за наявност1 таких пошкоджень здш-снювали операщю з застосуванням гром1здких систем, яш охоплювали потиличну шстку, Ср
Сп, Сш 1 навиъ С1у хребщ. Фшсащю в основному виконували за дуги шийних хребщв. Останшм часом ввдзначено тенденщю до мш1м1зацп роз-м1р1в фшсуючо! системи, стаб1л1зацп т1льки пошкоджених хребщв. Так, широко викорис-товують трансартикулярне, транспедикулярне закршлення стаб1л1зуючих систем шурупами. Почали впроваджувати стабш1защю за мищелки Ср Сп хребщв, стабш1защю перелому зуба гвинтом, проведеним кр1зь тшо С11.
Матер1али 1 методи. Проанал1зоваш в1ддалеш (у строки 6-12 м1с) результати лшування 11 хворих (7 чоловш1в, 4 жшки вшом в1д 20 до 66 рок1в, в середньому 42,2 року), яких оперували в клшщ1 з використанням сучасних стаб1л1зуючих систем у 20012003 рр., в основному, з приводу травматично! нестабшьност1 КВЗ (див. таблицю).
В бшьшосл спостережень травма виникла внасл1док дорожно-транспортно! пригоди та падшня з висоти, в одного хворого атланто-акс1альна дислокащя виникла шсля сеансу мануально! терапп.
Основними клш1чними ознаками були штенсивний больовий синдром з радикулярною Ср Сп 1ррад1ащею, у 4 хворих — тетрапарез р1зного ступеня вираженост1 В ус1х пащент1в спостер1гали обмеження рух1в у КВЗ 1 зумовлене цим вимушене положення голови.
Вс1м хворим проведене рентгенограф1чне досл1дження, магшторезонансна томограф1я, 6 хворим — комп'ютерна томограф1я (КТ) КВЗ з 3D-цифровою реконструкщею.
Оперативш втручання виконували з застосуванням передшх та задшх фшсуючих систем. Встановлеш 5 р1зних титв стабш1зуючих систем.
Таблиця. Клш1чна характеристика хворих
№ BiK, рок1в Стать Пошкодження OcHOBHi клiнiчнi прояви Спомб cтабiлiзацi■i Шсляопера-цшний перюд
1. 31 Ч Травматичний спон-дилолiстез С хребця, типу 11А (за Effendi) Локальний бшь Титановий рамковий фж-сатор, субокциштальна та субламiнаpна фiксацiя дротом Оглянутий через 6 мiс. СтабШзащя КВЗ. Зрощення кiсток
2. 59 Ч Переломовивих зуба Сп III типу Те ж Те ж Оглянутий через 12 м^. Зрощення кiсток
3. 47 Ч Спондилоартроз С-Сп з переломом зуба Сп хребця Тетрапарез Трансоральна резекщя зуба СII хребця та ат-лантоаксiальна фiксацiя титановою пластиною i гвинтами Оглянутий через 3 м^. Стабiльне КВЗ
4. 62 «ш» Ж Переломовивих С11 хребця II типу Локальний бшь Титановий рамковий фж-сатор, субокципiтальна та субламiнаpна фшсащя дротом Оглянута через 6 м^. Зрощення кiсток
5. 66 Ч Травматичний спон-дилол^тез С хребця типу IIA (за Effendi) Тетрапарез Те ж —
6. 43 Ч Переломовивих зуба Сп хребця II типу Локальний бiль Те ж Оглянутий через 6 м^. Зрощення юсток
7. 27 •мл Ж Травматичний спон-дилолiстез С хребця типу IIA (за Effendi) Те ж Стрижневий титановий фiксатоp, субокцишталь-на фiксацiя гвинтами та ламшарна фiксацiя гачками Те ж
8. 20 •мл Ж Травматичний спон-дилол^тез СII хребця типу III (за Effendi) Тетрапарез Задня транспедикуляр-на фiксацiя СII хребця, додаткова стабШзащя пластинами та гвинтами в латеральш маси СI, СIII хребщв Те ж
9. 22 •мл Ж Аномалiя розвитку Ц (вiдсутнiсть задньо! дуги), дислокацiя зуба Сп хребця Помipний тетрапарез 1 етап: трансоральна ре-зекщя зуба СII хребця; 2 етап: задня окцишто-цеpвiкальна стабiлiзацiя Оглянута через 6 мiс. Стабшьне КВЗ
10. 27 Ч Переломовивих зуба СII хребця III типу Локальний бiль Трансдентальна фшсащя гвинтами перелому зуба С хребця —
11. 61 Ч Комбшований переломовивих Ц (тип Jefferson) Те ж Окципiтальна фiксацiя з сегментарним транспе-дикулярним з'еднанням гвинтами на piвнi СII хребця та шурупами в латеральш маси Сш хребця
У 8 хворих здшснено задню ОЦС. Викорис-товували pi3Hi ф1ксуюч1 системи: у 5 — тита-новий рамковий фiксатоp з субокципiтальною та субламшарною фiксацieю дротом (рис. 1, 2); в 1 — титановi стрижш з окципiтальною фiксацieю пластин гвинтами i ламiнаpною фщ-
сацieю гачками (рис. 3-5), в 1 — окциштальну фшсащю з сегментарним транспедикулярним з'еднанням гвинтами на piвнi С та шурупами в бiчну масу С хребця (рис. 10 кольорово! вкладки, рис.11, 12); в 1 — задню транспе-дикулярну фшсащю С хребця та додаткову
Рис. 1. Фшсащя пере-ломовивиху Сп хребця рамковим фшсатором типу Luque з суб-окциттальною та суб-ламшарною фшсащею дротом (б1чна проекщя)
Рис. 2. Фшсащя пере-ломовивиху Cjj хребця рамковим фшсатором типу Luque з субок-циттальною та суб-ламшарною фшсащею дротом (передньо-задня проекщя)
Рис. 3. Травматич-ний спондилол1стез Cjj хребця (тип 11а за Effendi)
Рис. 4. Фшсащя травматичного спон-дилолгётезу Cjj хребця стрижневим титановим фшсатором з окци-п1тальною ф1ксац1сю гвинтами та ламшар-ною ф1ксац1сю гачками (б1чна проекц1я)
стабiлiзацiю пластинами й гвинтами в бiчну масу СI, Сш (рис. 6,7).
Двое пацiентiв опеpованi з використанням переднього доступу: в 1 — здшснено тран-соральну резекцда зуба СII хребця та атлан-тоаксiальну фiксацiю титановою пластиною i гвинтами; в 1 — трансдентальну фшсащю гвинтами (рис. 13).
Однiй хвоpiй оперативне втручання вико-нане у 2 етапи: трансоральна резекщя зуба С та задня ОЦС.
Результати. ЗАДН1 ОПЕРАТИВН1 ДОСТУПИ
Показанням до здiйснення задньо! атланто-акаально! стабiлiзацii були травматична атлантоак-аальна нестабiльнiсть з розривом поперечно! зв'язки, переломом зуба С хребця II—III типу, а також пiзня нестабiльнiсть, спричинена переломом Ц (Jefferson) (рис.8) або незрощення пеpеломiв зуба СII.
Рис. 5. Фшсащя травматичного спонди-лол1стезу Cjj стрижневим титановим фшса-тором з окцип1тальною фшсащею гвинтами та лам1нарною ф1ксац1сю гачками (передньо-задня проекщя)
Рис. 6. Травматичний спондилол1стез Cjj хребця до операц1Ч (тип III за Effendi)
Рис. 7. Задня транспедикулярна фшсащя Cjj хребця та додаткова стаб1л1-защя пластинами i гвинтами в б1чну масу CI, Cjjj
вepxньoмeдlaльний ceKrop C
Puc. 8. Акciaльнa KT. Бaгaтoулaмкoвий пepeлoмoвивиx CI (тип Jefferson)
3 мм
.e^ apтeplя
Puc. 9. Cxeмaтичнe зoбpaжeння ключoвиx to4ok: лiвopуч: вepx-ньoмeдiaльний ceктop CII xpeбця, тсчк: тpaнcпeдикуляpнoï фiкca-цп пpaвopуч: тoчки для тpaн-capтикуляpнoï фiкcaцiï гвин-
Пoлoжeння xвopoгo: пюля iнтyбaцiï йoгo oбepeжнo пoвepтaють нa живiт, гoлoвy жopcткo фiкcyють в пoлoжeннi пoмipнoï флeкciï, щo дoзвoляe poзшиpити пpocтip мiж aтлaнтoм тa пoтиличнoю кicткoю.
Cepeдинний лiнiйний poзpiз шкipи тa м'якиx ткaнин дoвжинoю близькo 8 cм вiд зoвнiшньoгo пoтиличнoгo виcтyпy пpoвoдять кayдaльнo дo пpoeкцiï ocтиcтиx вiдpocткiв С — C xpeбцiв. Рoзpiзaють aпoнeвpoз, зa дoпoмoгoю peтpaктopa тa мoнoпoляpнoï eлeктpoкoaгyляцiï вiдoкpeмлюють глибoкi шийнi пapacпiнaльнi м'язи тa пpoвoдять cyбпepiocтaльнy cкeлeтизaцiю пoтиличнoï к^тки, зaдньoï дуги aтлaнтa, дyжoк i ocracrax вiдpocткiв CII, CIII xpeбцiв. Beликий ocтиcтий вiдpocтoк CII xpeбця тa зaдня дyгa
aтлaнтa e зpyчними aнaтoмiчними opieнтиpaми нг цьoмy piвнi. Cкeлeтизaцiю зaдньoï дуги aтлaнтa пoшиpюють в cтopoни нe бшьш нiж нa 1,5 cм y дopocлиx тa нa 1 cм — y дiтeй, для пoпepeджeння пoшкoджeння xpeбтoвoï apтepiï, якa пpoxoдить пo дyзi aтлaнтa i пoвepтae дo зaдньoï aтлaнтooкципiтaльнoï мeмбpaни.
Пюля пoвнoгo звiльнeння пoвepxнi кicтoк ввд м'якиx ткaнин вcтaнoвлюють iнcтpyмeнтaльнi фiкcyючi cиcтeми.
Для oкципiтoцepвiкaльнoгo з'eднaння зacтocoвyвaли фiкcyючi cиcтeми тpьox типiв.
Paмкoвuй фiкcamop muny Luque з cyбoкцunimaльнoю ma cyблaмiнapнoю фiкcaцieю дpomoм (див. puc. 1, 2).
Puc. 11. окцип1т:льн: clMKca^a з ceгмeнтapним тpaнcпeдику-ляpним з'сцн:нням гвинтами н: piвнi CII xpeбця т: mypy-пами в 61чну мacу CIII xpeбця (61ЧН: пpoeкцiя)
Puc. 12. Окциштальна фiкcaцiя з ceгмeнтapним тpaнcпeдику-ляpним з'еднанням гвинтами на piem CII xpeбця та шуpупaми в 61ЧНУ мacу CIII xpeá^ (пepeд-ньo-зaдня пpoeкцiя)
Puc. 13. Tpaнcдeнтaльнa фiкca-ц1я гвинтами пepeлoмoвивиxу зуба CII III типу
тами CI-CII xpeбцiв (Magerl)
Перед встановленням системи здшснюють резекщю заднього краю великого потиличного отвору кусачками Kerrison, накладають 2 фрезьових отвори в лусщ потилично! шстки на в1дсташ близько 25 мм в1д середньо! лшп та на 20 мм вище заднього краю великого потиличного отвору. З1гнутий титановий дргг проводять з фрезьового отвору мед1ально до краю великого потиличного отвору.
Шсля часткового видалення задньо! атлан-тоокципггально! мембрани та жовто! зв'язки на р1вш С, С хребщв також субламшарно проводять титановий дргг. Прямокутну рамку вигинають по контуру потилично! шстки та фщсують дротом.
Потилична шстка, атлант, С чи С хребець, залежно в1д р1вня пошкодження становлять 3 точки фщсацп системи.
Окциттоцервшалъна стрижнева система з окцитталъною фшсащею гвинтами та ламшарною фшсащею гачками (див. рис. 4, 5).
Фшсуюча система мае вигляд стриж-шв, ростральна частина яких з1гнута шд кутом 1050, та зашнчуеться пластинами, що кршляться до луски потилично! шстки. На каудальну (цервшальну) частину стрижшв прикршлюють гачки.
Здшснюють субперюстальну скелетизащю луски потилично! шстки. Свердлом з обмежу-вачем глибини до 6 мм накладають 2 отвори з кожного боку в1д середньо! лшп. Окципггальну пластину фщсують до потилично! шстки шурупами д1аметром 3,5 мм, довжиною 8 мм.
Навколо дуги С: субламшарно проводять титановий др1т, який також фшсують за металев1 стрижш, на р1вш С11—С111 хребщв до стрижшв прикршлюють субламшарш гачки, що забезпечують стабш1защю системи у трьох точках. Як правило, використовують ламшарш гачки, закршлеш за дугу С хребця з двох бошв або за дугу С знизу та С — зверху.
Задня транспедикулярна фгксацгя Сп хребця, та додаткова стабшгзащя пластинами г гвинтами в бгчну масу С, Сш хребщв (рис. 7).
Положення хворого в стандартнш позицп лежачи на живота, для серединного заднього доступу до д1лянки С1—С11 хребщв голову фщсують в положенш б1льш виражено! флексп, що зумовлене траектор1ею встановлення гвинт1в. 1нтраоперацшне застосування латерально! рентгеноскопп дозволяе обрати оптимальну позищю для з'еднання 1 скерувати гвинти у правильному напрямку.
Ретельно в1дд1ляють жовту зв'язку в1д дужок та шжок С хребця. В1дводять корь нець С та венозне сплетшня мщрох1руричним
диссектором (Penfield), що забезпечуе прямий в1зуальний контроль шжки C, C^C фасет-кового з'еднання тд час свердлшня отвор1в та проведення гвинтав. Кровотечу з ешдурального сплетення усувають за допомогою мщрокоагу-ляцп та гемостатично! губки.
Ключовою точкою для транспедикулярно! фщсацп C хребця е середина нижньо! час-тини фасетки або на 2-3 мм латеральшше та 2-3 мм вище мед1ального краю CII-CIII фасетки (рис. 9). Вхвдш точки нам1чають шилом. Шд контролем б1чно! рентгеноскопп свердло про-сувають по центральнш ос1 шжки CII з ввдхи-ленням мед1ально до 150 на ввдстань до 35 мм. Напрямком руху гвинтав е л1н1я 350 рострально та до 150 мед1ально. В отриманий х1д вставля-ють та щшьно вкручують повшстю нар1зний гвинт д1аметром 3,5 мм, довжиною 35 мм.
Для гвинтово! фщсацп атланта вибирають ключову точку посередиш б1чно! маси CI, роз-ташовану латерально, одразу тд задньою дугою атланта, при цьому коршець C вщводять в бщ. Напрямком руху свердла, а потам i гвинта в саитальнш площинi було 0-100 медiально i дещо рострально в напрямку горбка передньо! дуги атланта. Використовують шурупи довжиною 26-28 мм, причому головку гвинта розташову-ють над рiвнем задньо! дуги атланта.
Також встановлювали шурупи дiаметром 14 мм в бiчну масу C.
Новi способи артродезу з використанням пластин, в тому числi застосоване нами у спостереженнi 8 поеднання транспедикулярно! фщсацп в C хребець i фiксацiï пластин i гвинтами в бiчну масу CI i CIII (модифiкацiя Harms та Melcher), сприяли значному шдвищенню механiчноï стабiльностi з'еднання (рис. 7).
У спостереженш 11 (рис. 10-12) ростральну частину пластини вигинали та фщсували шурупами дiаметром 3,5 мм, довжиною 8 мм до потилично'1 шстки. Цервщальну частину системи фщсували транспедикулярно в C хребець та в бiчну масу C (модифiкацiя Roy-Camille). Ключовi точки та напрямок руху гвинтiв в C та CIII хребцi аналогiчнi наведеним ранiше.
Окципiтальна фiксацiя, задня транспедикулярна фщсащя гвинтами в C i бiчну масу CI, CIII хребцiв та 2 пластини, якими з'еднували шурупи з кожного боку, забезпечили надшну стабтзащю пошкодженого атлантоакиального комплексу у трьох точках.
ПЕРЕДН1 ОПЕРАТИВН1 ДОСТУПИ
Використовували два оперативш тдходи до переднiх вiддiлiв КВЗ: трансоральний з резекщею зуба C хребця та фiксацiею CI-CII хребцiв пластиною i шурупами, а також переднш ретрофарингеальний доступ з внут-рiшньою фiксацiею гвинтами зуба C хребця.
До cmammi Полiщука M.G., Слинька G.I., Бурика В.М., Пастушина А.1., Вербова В.В. "Сучасш методи фшсацИ хребта при травматичному пошкодженш кранювертебрального з'еднання, результати оперативного втручання"
Трансоралъний доступ
Шсля ендоназально! штубацп та введения назогастрального зонда проводять тампонаду нижшх ввддтв глотки, ввдводять м'яке шд-небшня. Положення хворого лежачи на спиш з пом1рним розгинанням голови.
Порожнину рота та глотку обробляють розчином бетадину. Встановлюють спещальний розширювач. Вертикальний розр1з на 1 см вище ввд вершини зуба С хребця та на 2 см вниз вщ переднього горбка дуги атланта. М'яш тканини, розташоваш перед шсткою, включають: сли-зову оболонку задньо! стшки глотки, верхнш констриктор глотки, превертебральну фасщю та передню поздовжню зв'язку. Розр1зають м'яш тканини, вщшаровують елеватором для видшення передньо! дуги С: та тша С хребщв, проте, зважаючи на можливють пошкодження хребтово! артерп, не бшьше 14 мм в сторони. Зуб С хребця та дугу атланта видаляють за допомогою високо-обертового бура та кусачок типу Kerrison. Шсля усунення переднього стис-кання в одного хворого другим етапом здшснено задню ОЦС, ще в одного — передню стабш1защю шурупами та пластиною. Гвинти довжиною 12 мм з фшсуючою пластиною встановлювали в б1чну масу С: та тшо С хребця. М'яш тканини ретельно зашивали в один шар, використовуючи шовний матер1ал, що розсмоктуеться.
Внутр1шня трансденталъна фуксащя Сп гвинтами (рис. 13).
Х1рурпчне втручання виконують в опера-щйшй, обладнанш бшланарним флуороскопом, що дае можливють отримувати одночасш зобра-ження в б1чн1й та передньо-заднш проекщях.
Анестезюлопчне забезпечення: ендотрахе-альна штубащя хворого.
Положення хворого лежачи на спиш, з пом1рним тдвищенням тд плечами, що сприяе деяшй гшерекстензп ши!.
Здшснюють стандартний правоб1чний передньо-мед1альний розр1з шшри, вщразу над р1внем перснепод1бного хряща довжиною 6 см. Розсшають шдшшрний м'яз ши!, визначають судинно-нервовий пучок, мед1ально вщ сонно! артерп тупим шляхом досягають ретрофарин-геального простору, де пальпаторно визначають переднш горбик атланта. Встановлюють розширювач, превертебральну фасщю та передню поздовжню зв'язку розсшають над тшом С хребця.
Ключовою точкою е передньо-нижнш край С хребця, напрямком руху свердла — вершина його зуба. Свердло, а пот1м гвинт шд рентгеноскошчним контролем проходять тшо С хребця, лшда перелому та зуб до його ат-кально! верх1вки. Використовуемо титановий нар1зний гвинт (довжиною 40 мм, д1аметром 3,5
мм) особливо! конструкцп, що забезпечуе lug-ефект: р1зьблення е т1льки на частин1 гвинта, що безпосередньо входить у в1дламану частину зуба, частина, що проходить кр1зь тшо, тонша в1д частини з р1зьбою на 1 мм. Шсля оперативного втручання протягом 6 тиж застосовували жорстку фшсащю з використанням ком1рця.
П1сля операц1! в1дзначали достов1рне зменшення 1нтенсивност1 больового синдрому у 8 хворих, регрес рухового дефщиту у хворих з тетрапарезом.
Поглиблення невролоично! симптоматики не виявляли.
У 8 хворих, оглянутих у в1ддалений пюляоперащйний пер1од (через 6-12 мю) п1д час контрольно! рентгенографп нестаб1льн1сть не виявлена, спостер1гаеться формування шстково! мозол1. Пошкодження системи, змщення шуруп1в чи розриву фшсуючого дроту не було.
Обговорення. Використання загально-прийнятих способ1в зовн1шньо! фшсацп (скелетне витягнення, системи halo-vest та ш.) для усунення кранюцервшально! нестабшьноста пов'язане з значним ризиком неповного зрощення к1сток в зон1 перелому i, як насл1док, формуванням псевдоартрозу чи вторинно! нестабiльностi.
У хворих з переломом зуба С хребця при використаннi зовнiшнiх фiксуючих засобiв незрощення кiсток за даними рiзних дослiдникiв, виявляли у 50-60% [4, 12], що залежить вщ ступеня змщення: при дислокацi'! менше 6 мм, незрощення шсток спостерiгали у 10% хворих, бшьше 6 мм — у 70% [10]. Тому хiрургiчне лшування за наявност травми КВЗ е стандартним сучасним методом.
Хiрургiчна стабшзащя атлантоаксiального комплексу може бути досягнута шляхом вико-ристання переднiх i задшх фiксуючих систем.
"1деальна" система для стабшзацп пошкод-женого КВЗ, за визначенням D. Grob i спiвавторiв [8, 9], повинна вiдповiдати таким вимогам: 1) фшсувати тiльки пошкоджеш сегменти; 2) забезпечувати негайну стабтзащю ШВХ до утворення кiсткового з'еднання, без використання зовшшшх фiксуючих засобiв; 3) бути ефективною навiть за ввдсутност дуг хребцiв; 4) жоден елемент фшсуючо! системи не повинен мютитися в хребтовому каналi.
Iснуючi сьогоднi системи стабiлiзацi! лише частково вщповвдають зазначеним критерiям. Способи оперативного втручання з використан-ням заднього доступу е двох тишв: атланто-аксiальний артродез та окципiтоцервiкальна фшсащя.
Широко використовують заднiй атлантоак-аальний артродез з субламiнарною фiксацiею дротом аутогенних шсткових трансплантатiв
в модифшащях Gallie та Brooks. Зважаючи на анатом1чне розширення хребтового каналу на piâii КВЗ, яке визначаеться правилом "трьох структур" (однаковий об'ем хребтового каналу на piвнi Cj—Cjj займають зуб С хребця, спин-ний мозок та вшьш субаpахноïдальнi простори), ймовipнiсть стискання дротом спинного мозку та його структур незначна, проте, застосування субламшарно! фiксацiï нижче С протипока-зане через небезпеку такого пошкодження.
Використання фiксацiï дротом з кiстковими трансплантатами (методи Brooks and Jenkins, Gallie i сшвавтори [5, 17]) е досить простим опе-ративним способом, проте, необхщнють тривало! зовнiшньоï стабiлiзацiï, менша мщнють дроту у поpiвняннi з гвинтами та пластинами, змщення кiсткових ауто- чи алотрансплантаив та фор-мування псевдоартрозу (в деяких дослщженнях — до 33%) зумовили ввдмову ввд застосування цього способу артродезу С:~С хpебцiв.
Ламiнаpну фiксацiю гачками системи Halifax застосовують, коли субламiнаpне проведення дроту утруднене чи небезпечне.
ОЦС при тpавмi КВЗ, вперше застосована у 1927 p. Foerster. Подальший розвиток цiеï технiки стосувався вибору виду трансплантата, положення стабШзуючих дротав, застосування метилметакрилату, вдосконаленню кранюцервь кальних iнстpументальних систем.
Найпpостiшим, проте не самим надшним способом ОЦС е фжсащя дротом та метилмета-крилатом кiсткових ауто-, чи алотрансплантатав. У вiддаленому пiсляопеpацiйному пеpiодi частота розриву фшсуючого дроту становила 13% [6].
Застосування металевих рамкових фжса-тоpiв Luque, стрижневих, обернених U-подiбних засобiв сегментарно! фiксацiï значно тдвищуе надiйнiсть стабiлiзуючих систем.
Наступним етапом розвитку засобiв ОЦС була розробка Roy-Camille у 1986 р. пластин з кутом нахилу 1050, що вщповщае анатомiч-ному спiввiдношенню мiж потиличною кiсткою та ШВХ [1, 17]. Автор здшснив бiкоpтикальну фшсащю гвинтами дiаметpом 3,5 мм до луски потилично! кiстки та сегментарну цеpвiкальну фiксацiю транспедикулярними гвинтами на piвнi С хребця чи шурупами в бiчну масу хреб-щв на субаксилярному piвнi (див. рис. 10, 11). В подальшому, за умови збереження загального принципу ОЦС, з'явилися piзнi ваpiанти стабшь зацп на piвнi хpебцiв: тpансаpтикуляpнi С:~С гвинти [8], субламiнаpна фiксацiя гачками (див. рис. 4, 5). Модифжована система з використан-ням субламшарно! фiксацiï гачками застосована нами у 2 хворих.
В цшому окципiтоцеpвiкальнi пластини, особливо з дорзальною гвинтовою фжсащею, забезпе-чують надшну стабiлiзацiю КВЗ. Проте, беручи
до уваги piзну товщину луски потилично! кiстки, потpiбно пам'ятати про можливють випадiння окципiтальних шуpупiв, чи, навпаки, перфорацп внутpiшнього кортикального шару та небезпеки виникнення епiдуpальноï кровотеч1
Перевагами ОЦС е надзвичайно жорстка внутршня фiксацiя, безпечна фiксацiя до поти-лично1 кiстки, анатомiчна вiдповiднiсть кута нахилу пластин (105° в окциттальних пластинах Roy-Camille). Використання окциттально! фiксацiï показане у найбшьш складних ситуа-цiях цеpвiкальноï нестабшьносл, а поширення системи нижче С хребця використовують при слабостi, вiдсутностi чи пеpеломi заднiх елементiв Ср С хpебцiв. Каудальне поширення iнстpументальних систем та вибip кiлькостi задiяних сегментiв повиннi забезпечувати надiйне з'еднання та максимально обмежити втрату мобшьносл ШВХ.
При фжсацп потилично! шстки в окцитто-цеpвiкальному з'еднаннi втрачаеться вщ 10 до 20° об'ему бiчного згинання та передньо-задньо! флексп-екстензп за вiдсутностi додаткового обмеження акиально! pотацiï. Включення до фiксуючоï системи кожного нижче розташова-ного хребця на субакаальному piвнi зумовлюе втрату близько 10° pухiв хребта в уах напрям-ках. Тому за наявност iзольованоï атлантоак-аально! нестабшьносл показане використання менш pигiдних засобiв фiксацiï.
1ншим методом задньо! атлантоакаально! стабiлiзацiï е впровадження у 1979 p. F. Magerl та P. Seemann способу трансартикулярно! фжсацп гвинтами Cj—C [12, 14]. Цей метод забезпечуе жорстку фiксацiю. За наявност багатоулам-кового перелому С:—С хребщв, аномальному положеннi хребтово! аpтеpiï та новоутворень у цш дiлянцi застосування цього виду стабШзацп протипоказане.
Гвинти входять в ключовш точцi С хребця знизу, проходять кpiзь його шжку i виходять в заднiй частиш верхнього суглобового вiдpостка, проходячи через фасеткове з'еднання С:~С в бiчну масу Cj (див. рис. 9). За некоректного встановлення гвинта юнуе ризик пошкодження хребтово! аpтеpiï (до 3,7% спостережень [18]) та тд'язикового нерва. За даними бюмехашчних дослщжень доведено достовipнi переваги щодо обмеження патололчно! pотацiï способу стабшь зацп за Magerl у поpiвняннi з системами Gallie та Brooks.
За використання задньо! трансартикулярно! стабiлiзацiï гвинтами Cj—C (технжа Magerl i Seemann та ïï модифiкацiï) обмежуються рухи тiльки на piвнi пошкоджених сегментiв, що ввдповвдае вимогам до досконало! фiксуючоï системи, також для цього виду з'еднання не обов'язкове збереження задшх елементiв Cj—C
хребщв. Ризик пошкодження нейроваскулярних структур, особливо хребтово! артерп [18], за ретельного пepeдопepaцiйного обстеження та чiткоi техшки встановлення гвинтiв мiнiмaльний. Завдяки обмеженню piвня флексп та ротацп атлантоак^альний артродез забезпечуе непряму стaбiлiзaцiю перелому зуба С хребця. При передньому змiщeннi зуба С задня атлантоакаальна фiксaцiя бiомeхaнiчно виправдана, проте, при заднш дислокaцii тaкi фiксуючi системи можуть спричинити подальше змщення фрагментав перелому та вторинне стискання спинного мозку [15,16].
Отже, юнують i пeвнi нeдолiки використання зaднiх шструментальних систем. Зaднi стaбiлiзуючi методи е засобами непрямо! фiксaцii перелому, за яких порушуються (для досягнення стаб^зацп пошкодження) часто iнтaктнi зaднi стнальш елементи. Пошкодження зaднiх зв'язок та шсткових структур пiд час виконання операцп, як правило, спричиняе посилення штенсивноста пiсляопepaцiйного больового синдрому.
В цiлому, стушнь формування зрощення кiсток при використанш зaднiх способiв фiксaцii КВЗ досить високий — до 93%, за даними piзних aвтоpiв [11, 14, 17]. Проте, ввдносно висока частота стшко! втрати пpaцeздaтностi тсля опера-цii (вiд 5 до 19%), ризик пошкодження хребтово'! артерп, особливо тд час тpaнсapтикуляpнiй фщсацп Cj-Cjj хpeбцiв та повне обмеження aксiaльноi pотaцii у таких пащентав е основними нeдолiкaми таких систем.
Альтернативою задшм способам фiксaцii е передш, якi дозволяють стaбiлiзувaти перелом та дислокацп зуба С хребця, досягти зрощення шсток у 80-100% спостережень.
Трансоральний доступ, вперше описаний у 1919 р. Kanavel, широко застосовують шсля повiдомлeнь Fang i Ong у 1962 р. [17, 19]. Це прямий i вщносно безкровний пiдхiд до верхньо-шийних серединних структур, що включають нижнi вщдши схилу, передню дугу Ср атлантоакаальне з'еднання, зуб С та передш поверхш тiл хpeбцiв вниз до С . Проте, висока частота ускладнень (в минулому до 50%), i особливо виникнення пiсляопepaцiйноi iнфeкцii обмежували засто-сування цього доступу. Останшм часом, завдяки застосуванню опepaцiйного мщроскопа, бiльш ретельному зашиванню опepaцiйноi рани, призначенню антибютишв широкого спектру дп в пepiопepaцiйний пepiод спостepiгaють значне зниження частоти iнфeкцiйних ускладнень.
Ще одним способом оперативного втру-чання, який застосовують у пащен^в з атлантоакиальною нeстaбiльнiстю, е розроблена у 1975 р. Bohler та Nakanishi техшка внутpiшньоi фiксaцii гвинтами перелому зуба С [3] (див.
рис. 13). Починаючи з перших поввдомлень, метод забезпечував зрощення кiсток у 80-100% спостережень [2, 3, 17] при пepeломi зуба С хребця II та III типiв. Внутршня трансден-тальна фiксaцiя CII гвинтами забезпечуе жорс-тку внутpiшню фщсащю за збереження акааль-но! ротацп в суглобах CI-CII та ввдновлення нормальних aнaтомiчних спiввiдношeнь атлан-тоакиального з'еднання. Проте, iснують пeвнi вимоги та обмеження при застосуванш цього доступу. Першою вимогою е збереження поперечно! зв'язки. Проста фiксaцiя зуба С хребця за ii пошкодження не забезпечуе стaбiльностi з'еднання. Фрагментарний перелом зi значною дислокaцiею зуба С хребця та нeможливiсть усунути ii шляхом перед- чи штраоперацшно! тракц^х також е протипоказанням до виконання такого виду втручання.
Передня трансдентальна фшсащя гвинтами забезпечуе пряму фщсащю лшп перелому без додаткового використання трансплантатав. Менша травматичнють переднього ретрофа-рингеального доступу сприяе зменшенню вщ-чуття дискомфорту тсля операцп та тривалоста лшування хворого в стaцiонapi. I хоча трансдентальна фщсащя веде до негайно! стaбiлi-зaцii aтлaнтоaксiaльного комплексу без втрати акиально! ротацН, проте, система забезпечуе вщновлення лише 50% мщноста непошкодже-ного зуба С хребця [3] i е недостатньо стiйкою для фiзiологiчних навантажень. Зважаючи на вщносну слaбiсть констpукцii, застосовуемо зов-нiшню фiксaцiю з використанням фшадельфш-ського комipця протягом 6 тиж тсля операцп.
Пошкодження поперечно! зв'язки та значна дислокащя фрагментав перелому обмежують використання трансдентальних гвинтав. Проте, за наявноста iзольовaного перелому зуба С хребця II-III типу цей метод забезпечуе швидке вiдновлeння pухiв у пошкодженому сeгмeнтi, мiнiмaльно виражений больовий синдром та прийнятну тривалють госпiтaлiзaцii хворого.
При пepeломi зуба С хребця у хворих похилого вiку [12] (старше 60 pокiв) трансдентальна фщсащя забезпечуе суттеве шдвищення частоти зрощення шсткових уламшв (до 80%) поpiвняно з такою при застосуванш зовшшшх фiксуючих систем (ввд 39 до 85% незрощення кiсток при дислокaцii зуба CII бшьш нiж на 6 мм [10]). Тому передня трансдентальна фщсащя гвинтами е методом вибору у потерпших ще! вщово! групи за вщсутноста iнших медичних протипоказань до загального знеболення.
Сучaснi тeндeнцii розвитку кранювер-тебральних фiксуючих систем, основаш на результатах новiтнiх бiомeхaнiчних дослщжень, знаходять вiдобpaжeння в сучaснiй нeйpохipуp-гiчнiй лiтepaтуpi та остaннiх патентах [7, 13],
визначають як перспективну розробку та в1д-працювання методики встановлення транспе-дикулярних-трансартикулярних систем задньо! фжсацп з жорстким кршленням шурушв до пластин та штанг по аналоги з транспедику-лярними системами для торако-люмбального ввддшу хребта.
Висновки. 1. Застосування сучасних стабшзую-чих систем дозволяе суттево полтшити результати лжування потерпших з травматичним ураженням КВЗ, запобггти виникненню повторного змщення та додатково! компресп спинного мозку.
2. Рання шструментальна стабш1защя також дозволяе суттево зменшити тривалють лжування хворого в стащонар1, сприяе значному приско-ренню вщновлення працездатносл.
Список лгтератури
1. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. — К., Книга плюс, 2001. — 386 с.
2. Börm W., Kast E. Anterior screw fixation in Type II Odontoid fractures: is there a difference in outcome between age groups? // Neurosurgery. — 2003.
— V.52, N5. — P.1089.
3. Brian R.S., Morone M.A. Management of acute odontoid fractures with single-screw anterior fixation // Neurosurgery. — 1999. —V.45, N4. — P.812.
4. Dickman C.A., Foley K., Sonntag V.K.H., Smith M.M. Cannulated screws for odontoid screw fixation and atlanto-axial transarticular screw fixation: Technical note // J. Neurosurg. — 1995. — V.83.
— P.1095-1100.
5. Dickman C.A., Sonntag V.K., Papadopoulos S.M., Hadley M.N. The interspinous method of posterior atlantoaxial arthrodesis // J. Neurosurg. — 1991.
— V.74. — P.190-198.
6. Fehlings M.G., Cooper P.R., Errico T.J. Posterior plates in the management of cervical instability: Long-term results in 44 patients // J. Neurosurg.
— 1994. — V.81. — P.341-349.
7. Gonzalez L.F., Crawford N.R., Dickman C.A. et al. Craniovertebral junction fixation with transarticular screws: biomechanical analysis of a novel technique // J. Neurosurg. (Spine №2). — 2003. — V.98.
— P. 202-209.
8. Grob D., Jeanneret B., Aebi M., Markwalder T. Atlanto-axial fusion with transarticular screw fixation //J. Bone Jt. Surg. — 1991. — V.73B.
— P.221-227.
9. Grob D., Crisco J.J., Panjabi M.M. et al. Biomechanical evaluation of four different posterior atlanto-axial fixation techniques // Spine. — 1992. — V.17.
— P.480-490.
10. Hadley M., Dickman C., Browner C., Sonntag V.K.H. Acute axis fractures: A review of 229 cases // J. Neurosurg. — 1989. — V.71. — P.642—647.
11. Madawi A.A., Casey A.T., Solanki G.A. et al. Radiological and anatomical evaluation of the atlantoaxial transarticular screw fixation technique // J. Neurosurg. — 1997. — V.86 — P.961-968.
12. Magerl F., Seemann P.S. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation // Cervical Spine / Eds. P. Kehr, A. Weidner. — N.Y.: Springer-Verlag, 1987. — V.1. — P.322-327.
13. Pat. 6187005 США. А61В 017/56 Variable angle spinal fixation system/M. Brace, E. Lange. — Опубл. 13.02.01. // Бюл. №392483.
14. Regis W.H.Jr., Brian R.S. C:Cn transarticular screw fixation for atlantoaxial instability: A 6-year experience // Neurosurgery — 2001. — V.48, N1. — P.65.
15. Song G.S., Theodore N., Dickman C.A., Sonntag V.K.H. Unilateral posterior atlanto-axial transarticular screw fixation // J. Neurosurg. — 1997. — V.87.
— P.851-855.
16. Stillerman C.B., Wilson J.A. Atlanto-axial stabilization with posterior transarticular screw fixation // Neurosurgery. — 1993. — V.33, N5. — P.955.
17. Surgery of the cervical spine / Eds. S. An. Howard, J. Michael Simpson. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. — 430 p.
18. Wright N.M., Lauryssen C. Vertebral artery injury in C1/2 transarticular screw fixation // J. Neurosurg.
— 1998. — V.88. — P.634-640.
19. Yang S.Y., Gao Y.Z. Clinical results of the transoral operation for lesions of the craniovertebral junction and its abnormalities // Surg. Neurol. — 1999.
— V.51, N1. — P.16-20.
Современные методы фиксации позвоночника
при травматическом повреждении краниовертебрального соединения, результаты оперативного вмешательства Полищук Н.Е., Слынъко Е.И., Бурик В.М., Пастушин А.И., Вербов В.В. Проанализированы результаты лечения 11 пострадавших с травматическим повреждением краниовертебрального соединения (КВС) за период с 2001 по 2003 г. с применением современных фиксирующих систем. У 8 больных осуществлена задняя окципитоцерви-кальная стабилизация в различных модификациях, 3 — оперированы с использованием передних методов (у 2 — трансоральное удаление зуба Сп с последующей стабилизацией, у 1 — его трансдентальная фиксация винтами). В отдаленный послеоперационный период у всех больных отмечено формирование костной мозоли, вторичной нестабильности КВС не было. Изучены особенности оперативной техники при установке различных видов современных фиксирующих систем. Сделан вывод о значительном улучшении результатов лечения травматической нестабильности КВС при применении современных фиксирующих систем.
Modern methods of fixation at traumatic damages of cranio-vertebral junction, results of operative intervention Polishchuk M.E., Slynko E.I., Burik V.M., Pastushin A.I., Verbov V.V. The results of 11 patients treatment in with traumatic damage CVJ for the period of 2001 for 2003 with application of modern fixing systems were analysed. At 8 patients occipitocervical stabilization in various updatings has been carried out, 3 patients were operated with the use of anterior methods (2 — transoral removal of dens С , with the subsequent stabilization, and 1 — transdental screw fixing dens Сд). During the remote postoperative period at all patients are defined formations of a bone callous and absence of secondary instability CVJ. The peculiarity of operative technique and technical equipment are considered at installation of various kinds of modern fixing systems. The conclusion about significant improvement of results of treatment of traumatic instability CVJ is made at application of modern fixing systems.
Коментар
до статтi Пол1щука М.€., Слинька €./., Бурика В.М., Пастушина А.1, Вербова В.В."Сучаснi методи фксацп хребта при травматичному пошкодженш кранювертебрального з'еднання, результати оперативного втручання"
Актуальнють щеТ теми очевидна, беручи до уваги складну морфофункцюнальну структуру верхньо-шийного вщдту хребта, верхньо-шийних вщд^в спинного мозку та довгастого мозку. Травматичне ураження на цьому píbhí нерщко е фатальним в момент травми. Невролопчж симптоми у потершлих, як пережили травму, як правило, незначж. В зв'язку з цим тактика лкування (за такоТ ситуацп метод фксацп — консервативний чи хiрургiчний, вибiр вщповщних iнструментiв) мае бути особливо виваженою.
Автори здшснили аналiз даних лiтератури та власного матерiалу — 11 потерпiлих з травмою краню-вертебраль-ного з'еднання (КВЗ). Бiблiографiчний аналiз в основному зосереджений на техжчнш сторонi — техжщ виконання стабiлiзуючих операцiй. Аналогiчно проведений аналiз власного матерiалу. Тому доцтьно змiнити назву статтi, зокрема, на "Техжка виконання сучасних фiксуючих операцш при травмi кранiо-вертебрального з'еднання". Якщо автори претендують на висвiтлення методiв лiкування пацiентiв з травмою КВЗ, то, поряд з хiрургiчними методами фксацп верхньо-шийного вiддiлу хребта, слщ вiдобразити консервативнi методи фiксацiТ: халочммоб^защя — 96% iммобiлiзацiТ при переломi атланта i 87% — осьового хребця (K.H. Volker, V.K. Sonntag 1997); стерно-окцишто-мандибулярна iммобiлiзацiя (СОМ1). Саме цi, консервативнi методи е основними в лкуванж травми КВЗ, сьогодж Тх широко використовують в хiрургiчних клiнiках. Взагалi, прочитавши статтю, складаеться враження, що потрiбно оперувати вах, у кого дiагностована травма КВЗ. В дшсносп це не так. Хiрургiчне втручання (стабiлiзуючi операци) при травмi КВЗ показане патентам, у яких високий ризик незрощення перелому i, як наслiдок, виникнення нестабтьносп верхньо-шийного вiддiлу хребта при використанж консервативних методiв лiкування. Такими е перелом атланта (Джеферсона), за якого розходження бiчноТ маси атланта на передньо-заднш рентгенограмi перевищуе 7 мм (поперечна зв'язка атланта за такого змщення е неспроможною); перелом зуба осьового хребця типу II i особливо 11а при його змщенж понад 4—6 мм (за такого змщення виникае штерпозищя м'яких тканин в площиж перелому i внаслщок цього незрощення перелому), перелом хагман, типу II та III (розходження юсткових уламюв на вщстань понад 4 мм). При цьому, поряд з хiрургiчним втручанням з використанням заднього доступому (С—Сщ спондилодез), доцтьно висв^лити операци з застосуванням передньо^чного доступу, при якому виключають один сегмент — Сц—Сщ спондилодез. При використанж консервативних методiв лкування за такого ураження висока частота незрощення. Диференцшований пщхщ до лкування травми КВЗ залежно вщ типу перелому, величини змщення юсткових уламюв детально висвiтлений у нашш роботi (O.I. Паламар, 1997). Хiрургiчна активнiсть при переломi зуба осьового хребця становила 31%, при переломi хагман — 38%. K.H. Volker V.K. Sonntag, C. A. Curtis Dickman (1997) нав^ь при переломi зуба Си хребця II типу досягли 32% хiрургiчноТ активностi (у 94 хворих), частота незрощення при використанж консервативного лкування становила 20%; при переломi зуба Си хребця III типу — вiдповiдно 2% (у 55 хворих) та 2%; при переломi хагман — 4% (у 51 хворого) i 4%; при переломi атланта (Джеферсона) — 4% (у 53 хворих) i 4%.
В статт е деяк неточност i протирiччя, наприклад, критика "громiздких систем, як охоплювали потиличну юстку, С,, Си, Сш i нав^ь С|у хребцГ. Достатньо подивитись на рис. 1, щоб побачити саме таку ситуащю при використанж рамки Люке. "Менша мiцнiсть дроту порiвняно з гвинтовою чи пластинчатою фшсащею". У теперiшнiй час др^ не використовують, замiсть нього в практику хiрурга введений стальний або титановий канат.
Ыформативнють рисункiв можна було б пщвищити, показавши акаальж томограми.
Матерiал, представлений авторами, достодрний, проте, кiлькiсть пацiентiв недостатня. Невелика ктьюсть пацiентiв, а також головне — вщсутнють вiдомостей про хворих, яких лкували консервативними засобами, робить невiрними рекомендацiТ оперувати всiх потерптих, у яких дiагностована травма верхньо-шийного вщдту хребта.
Враховуючи вищесказане можна рекомендувати авторам змшити назву статт на "Технiка виконання сучасних фксуючих операцiй при травмi КВЗ".
1. Паламар O.I. Травма кранiо-вертебрального з'еднання. Дiагностика та лiкування: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — К., 1997. — 26 с.
2. Volker K.H., Sonntag V.K., Dickman С.А. Treatment of upper cervical spine injuries. Spinal trauma сип-ent evaluation and management. Neurosurgical topics. — 1991.
О.1. Паламар, канд.мед.наук, л/'кар-нейрох/'рург вддлення позамозкових пухлин ¡нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраУни
В/дпов/дь на коментар
В цтому подтяючи думку к.м.н. 0.1. Паламара про необхщжсть комплексного шдходу до вибору зовжшнього чи внутршнього, консервативного чи радикального хiрургiчного способу усунення нестабтьносп КВЗ, ми ставили за мету нашого дослщження заповнення прогалин у застосуванж саме хiрургiчних методiв фксацп.
Способи зовжшньо!' фксацп у хворих за нестабтьносл КВЗ досить докладно описан у вiтчизнянiй та зарубiжнiй лiтературi. Чiтко визначена тактика консервативного ведення хворих з травмою КВЗ, в тому чи^ у дослщженнях рецензента [1]. Проте, вщсутжсть детального опису техжки виконання фксуючих оперативних втручань на цьому критичному регюж, особливо, досвiду використання способiв фксаци гвинтами, якi, з огляду на останж дослiдження, е найбтьш бiомеханiчно прийнятними [2], унеможливлюе використання подiбних оперативних втручань широким загалом нейрохiрургiв в УкраТш, а також сприйняття способiв xiрургiчноï корекцп нестабтьносп КВЗ як одного з нейрохiрургiчних стандарлв ведення таких хворих.
Факти застосування способiв зовжшньо!' фксацп у неприйнятних для цього ситуащях (на безумовж протипо-казання до яко'| вказуе i рецензент, та це висв^лено в статтi), а також часта необхщнють виконання вщстрочених реконструктивних операцш з приводу прогресуючо!' хрожчно!' нестабiльностi дiлянки КВЗ, також спонукали нас до переважного висв^лення хiрургiчного аспекту проблеми, зокрема, використання для аналiзу виключно xiрур-гiчних ситуацш. Крiм того, гостра хiрургiчна спрямоважсть клiнiки виключае з поля зору бтьшлсть хворих, у яких здшснено зовнiшню фiксацiю нестабiльностi КВЗ, що може внести iстотну похибку в результати дослщження й викликати сумжви щодо ïx достовiрностi.
Ширший досвщ використання, а також подальший розвиток технологш оперативних втручань, в тому чи^ шт-раоперацiйних навiгацiйних нейровiзуалiзуючих засобiв, дозволить досягти прийнятно!' безпеки подiбних втручань, змiнити спiввiдношення консервативних та хiрургiчних способiв фксацп на користь хiрургiчних.
Запропонована рецензентом назва статт по сутi не вщповщае концепцп дослiдження, це не чисто техжчне повн домлення, воно охоплюе майже весь сучасний спектр оперативних втручань, як використовують у свтовш практик, та запроваджують в роботу клшки, а також особливостi застосування кожного з них, ïx переваги та обмеження. Ми акцентували увагу саме на xiрургiчнi способи втручань такою назвою "Сучасж xiрургiчнi методи фксацп хребта при травматичному пошкодженж кранiовертебрального з'еднання, результати оперативного втручання".
Кiлькiсть хворих, оперованих з використанням сучасних xiрургiчниx методiв за час апробацп статтi в редакцп збтьшилася майже вдвiчi, з осенi 2003 до весни 2004 р. з застосуванням рiзниx способiв оперованi ще понад 10 хворих з аналопчними результатами, що пiдтверджуе правильнiсть обрано'| нами xiрургiчноï тактики.
Щодо шших зауважень, iлюстрацiя спостереження встановлення рамки Luque якраз i була одним з прикладiв „громiздкиx систем, як охоплювали потиличну кiстку, С,, Си, С|и i навiть C|V xребцi", вiд використання якого ми останжм часом практично вiдмовились.
Використання дроту в УкраТж для фшсацм КВЗ, за винятком поодиноких ситуацш, е майже 100 вщсотковим, тому ми вважали за доцтьне згадати про недолши цього способу фшсацм. Застосування металевих плетених каналв, звичайно, надае бшьшоТ надiйностi фiксуючiй конструкцп, проте, досвщу використання такого типу з'еднання в нашш клiнiцi немае.
1. Паламар 0.1. Травма краню-вертебрального з'еднання. Дiагностика та лiкування. Автореф. дис. ...канд.
мед. наук. — К., 1997. — 26 с.
2. Gonzalez L.F., Crawford N.R., Dickman C.A., Sonntag V.K. et al. Craniovertebral junction fixation with
transarticular screws: biomechanical analysis of a novel technique // J. Neurosurg. (Spine N.2) — 2003. — V.98.
— P.202—209.
Пол1щук M.£., Слинько £./., Бурик В.М., Пастушин A.I, Вербов В.В.
