CC BY
232
УДК 617.531:616.711.18-006-07-089
Екстрамедулярш пухлини кранювертебрального з'еднання.
Д1агностика та лшування
Трош P.M., Фед1рко В.О., Бурик В.М., Онищенко П.М.
1нститут нейрох1рургп ím. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки1в Ки1вська медична академíя шслядипломно! освíти ím. П.Л. Шупика МОЗ Украши
Висвiтленi особливостi дiагностики та лiкування екстрамедулярних пухлин кранювертебрального з'еднання (КВЗ). Поряд з коротким юторичним екскурсом, основну увагу придшено сучасним методам хiрургiчного лшування, зокрема, бiчним пiдходам до дшянки КВЗ. ОбГрунтована необхiднiсть ефективно! передоперацшно! дiагностики та застосування розширених бiчних доступiв, що суттево покращуе найближчi та вiддаленi результати хiрургiчного втручання.
Ключовí слова: крашовертебральне з'еднання, метнгюма, невринома, розширений задньо-б1чний субокциттальний доступ.
Екстрамедулярш пухлини дшянки КВЗ — це виняткова категорiя новоутворень ЦНС, що пов'язане переважно з доброяшсним характером процесу, проте, критичним розташуванням в анатомiчнiй зош значного хiрургiчного ризику [1, 2, 9, 40]. Розташування об'емних процесiв в дшянщ КВЗ, поряд з нейроваскулярними структурами стовбура головного мозку, а школи безпосередне включення цих структур в пато-логiчний процес фатально впливають як на раннi результати хiрургiчного втручання, так i на ввддалеш функцiональнi наслiдки.
КВЗ формуеться наступними шстковими структурами: частиною потилично! шстки, що оточуе великий отвiр потилично! кiстки (ВОПК), атлантом (С:) та осьовим (С хребцями). Таким чином, за визначенням В. George [22], межi цiеi зони в переднш частинi проходять вiд нижньо! третини схилу до верхнього краю тша Сп, лате-рально — вiд яремного горбика до верхнього краю дуги Сп, ззаду — вiд переднього краю луски потилично! шстки до остистого ввдростка С хребця. Пухлини, що утворюються в дшянщ КВЗ, первинно походять з шсткових структур або м'яких тканин, що !х оточують, а також, окремо, нейроаксису.
Менiнгiоми та невриноми найчастше локалi-зуються екстрамедулярно, в твердооболонному просторi [9, 36, 40]; хордоми, хондроми чи хондросаркоми, плазмоцитоми, остеобластоми, фiброзна дисплазiя, метастази, гiгантоклiтиннi пухлини — в основному е екстрадуральними внутрiшньокiстковими пухлинами.
Вперше систематична оцiнка пухлин дiлянки ВОПК дана С. Eisberg у 1925 р. [21]. 1нш^ важливi в юторичному аспектi, дослвд-ження пухлин зазначено! локалiзацii проведенi Abrahamson, Grossman, вони, зокрема, описали клШчш прояви стиснення спинного мозку
у ВОПК. Подальшi дослвдження проведенi Symond, Meadow [9, 11, 40].
Н. Cushing, L. Eisenhardt [18] в сво!й фун-даментальнiй монографп, присвяченiй меншгю-мам, також обговорювали характер та прояви стискання нейроаксису новоутвореннями кранюцервшального з'еднання. Вони роздшили менiнгiоми ВОПК на двi тдгрупи (субгрупи): кранiоспiнальнi та спiнокранiальнi.
Кранюспшальш пухлини починають рости з твердо! мозково! оболонки головного мозку (ТОГМ), розташовано! в межах задньо! черепно! ямки (ЗЧЯ), над ВОПК, часташе вентрально до нейроаксису, ростуть в каудальному напрямку, змiщуючи довгастий та спинний мозок. Спь нокранiальнi пухлини частше розташованi дор-золатерально та дорзально щодо спинного мозку та поширюються вверх в цистерни мозочка. Синдром ЗЧЯ, спричинений пухлинами ще! дiлянки, визначений Castellano i Ruggiero [12]. 1х класифщащя базувалася на визначеннi мюця початкового росту пухлини. В. Stein [39] описав 25 спостережень переважно спшокрашальних менiнгiом з схожими клМчними проявами.
М.А. Салазкин [3] до 1952 р. проаналiзував матерiали НД1 нейрохiрургi'i iм. Н.Н. Бурденка. За 21 рщ пухлина ВОПК дiагностована у 23 хворих, у 13 з них— виявлено позамозкову пух-лину. Також була запропонована класифщащя пухлин ВОПК, яка не знайшла практичного застосування в клшщ через надмiрну склад-нiсть та деталiзацiю.
J. Love [19] в 1954 р. опублшував першу роботу, присвячену поза- та внутршньомозко-вим пухлинам ВОПК. За даними автора, 40% позамозкових пухлин ВОПК доступш для радикального хiрургiчного видалення з подальшим суттевим покращанням стану хворих.
Висновок про потенцшну "вилшовшсть" кранюспшальних пухлин стимулював розвиток дослщжень в цьому напрямку.
Наступш клiнiчнi огляди, що стосувалися виключно доброякiсних iнтрадуральних екстра-медулярних пухлин, опублшували Н. Dodge та ствавтори [19], Р. Martin, F. Kleyntjens [26] та шш1 S. Yasuoka та спiвавтори [43] проаналiзу-вали 57 спостережень нейрофiброми та менш-гiоми ВОПК, та поввдомили про спiввiдношення 19 неврином до 37 меншгюм, що було значно бшьше, нiж у попередньо викладенш роботi
— 4:26. F. Meyer проаналiзувiав 102 спостере-ження пухлин ВОПК, виявлених в перюд мiж 1924 та 1982 р. [28]. Зокрема, у 40% хворих тд час першого огляду не спостертали невролоич-них симптомiв та патогномошчних симптомiв, характерних виключно для пухлин ВОПК.
В.Я. Шаламай [6] проаналiзував 68 спостережень кранiоспiнальних пухлин у хворих, яких лшували у перюд з 1948 по 1968 р.
Один з найбшьш повних оглядiв, присвяче-них доброякiсним штрадуральним екстрамеду-лярним пухлинам дiлянки КВЗ, включае 133 спостереження в перюд мiж 1929 та 1988 р. [9, 40]. Близько 75% цих пухлин були меншгюмами. 1х сшввщношення до неврином — 3:1, поодинош спостереження дермо!дних пухлин, тератом, лшом, арахно!дальних кiст, параганглiом та штрадуральних позакiсткових хордом.
Менiнгiома — повшьно-прогресуюча доброя-кiсна пухлина, частота яко! становить 13,3-19% в структурi вих первинних iнтракранiальних пухлин. Майже в 50% спостережень меншгюма розташована в важкодоступних дшянках основи черепа, в тому числi в зонi ВОПК (ввд 1,8 до 3,2% вщ !х загально! кiлькостi), що становить до 20% уих менiнгiом ЗЧЯ та вщ 60 до 77%
— вих доброякiсних екстрамедулярних пухлин кранюспшально1 локалiзацii [9, 40].
Так само, як i iншi меншгюми нейроаксису, менiнгiому ВОПК частiше виявляють у жiнок, нiж у чолов^в, (спiввiдношення вiд 2:1 до 3,6:1) [14, 39]. Найчасташе симптоми захворю-вання проявляються мiж 4-ю та 6-ю декадами життя.
За даними пстолопчного дослвдження в дiлянцi КВЗ виявляють пухлини переважно менiнготелiального та фiбропластичного типу.
Макроскопiчно менiнгiоми також розподшя-ють на два типи, що визначають вiдношенням новоутворення до ТОГМ [14, 22, 39]. Пухлини I типу, яш виявляють у бшьшост спостережень, округл^ чiтко вщокремлеш, з дiлянкою прикрiплення до ТОГМ, площею 1-1,5 см2, переважно передньо! та передньо-латерально! локалiзацii.
Пухлини II типу (en plague) характеризуются щшьнютю прилягання до сумiжних ней-роваскулярних структур, нечiткою та широкою дшянкою первинного росту з ТОГМ, поширен-ням в зону КВЗ переважно з петроклiвальних та субтемпоральних дшянок.
Особливiстю цих пухлин е гiпертрофiя i, як наслiдок, потовщення кiсткових структур та ТОГМ в зош первинного росту менiнгiоми, що ускладнюе тотальне видалення пухлини. Мож-ливе також проростання та взаемодiя пухлини з магютральними судинами, черепними нервами та стовбуром мозку. У недавшх дослщженнях [5, 7, 30] доведена суттева залежнють результатiв лшування вiд розмiрiв пухлини, iнвазii в м'яку оболону головного мозку та виду рашше вико-наних хiрургiчних втручань або радiотерапii.
Менiнгiома росте повшьно, спричиняе локальний та коршцевий бiль, а також стис-кання стовбуру мозку, симптоми прогресують протягом шлькох мiсяцiв чи кiлькох рошв до встановлення дiагнозу. У бшьшоста (майже 80%) пацiентiв виявляють руховi розлади того чи iншого ступеня.
Невринома (шванома, неврiлемома) почи-нае рости з швашвських клiтин, що охоплю-ють аксони пiсля виходу з спинного мозку, найчастше походять з чутливо! порцп С:-Сп коршщв, iнколи — з каудально! групи череп-них нервiв. Нейрофiброма — це дифузне збшь-шення цшого нерва. Невринома — переважно доброяшсне новоутворення, хоча виявляють i мал^шзоваш форми.
Шванома може бути розташована штраду-рально, екстрадурально та штраекстрадурально. W. Levy та спiвавтори [25] проаналiзували 66 спостережень спiнальноi нейрофiброми, у 30%
— вона локалiзувалася в шийному регiонi. Майже 50% цих пухлин були розташоваш вен-трально до кранiоспiнального аксису.
Виявлення нейрофiброми в дiлянцi КВЗ менш типове, нiж менiнгiоми. В цшому, за даними лiтератури, частота виявлення нейрофiброми
— 13% [25, 40] в структурi екстрамедулярних позамозкових пухлин КВЗ. Щ доброякiснi пухлини часто виростають до значних розмiрiв, перш шж з'являються !х невролоичш прояви. 1х виявляють майже однаково у чоловтав та жiнок вшом вiд пiдлiткового вiку до 70 рошв. Вщ пацiентiв, у яких виявляють нейрофiброму, пов'язану з хворобою Реклшгаузена, вiд 12 до 57 рошв, вщ хворих, у яких вщзначають менiгеому, вiд 31 до 73 рошв [9, 25, 40].
Ввд появи перших симптомiв до моменту встановлення дiагнозу невриноми, за даними деяких дослщнишв [28, 43], проходить близько 7 рошв через повшьний рют та поступове про-гресування симптомiв. Корiнцевий бiль, який е
основним симптомом, ввдзначають у 75% пащен-TiB. Бшь часто прогресуе i бiльше посилюеться вночi. Руховi розлади не таш характерш для цього типу пухлин. Проте, якщо вони вини-кають, то змiни бiльш вираженi. За наявност менших пухлин цi порушення проявляються парезом м'язiв, що шнервуються безпосеред-ньо ураженим корiнцем. Пухлини бшьших розмiрiв спричиняють стискання мозку та мiелопатiю. При значнiй латералiзащi спостерь гають клiнiчнi ознаки синдрому Броун-Секара. Множинш невриноми найчастiше пов'язаш з нейрофiброматозом.
Хоча одним з найбшьш поширених при-нципiв класифщацп пухлин е iх розподiл за гютопатолопчними типами, проте, з клiнiчноi точки зору бiльш доцiльним вважають видь лення пiдгруп кранiоспiнальних пухлин, яш вiдрiзняються за локалiзацiею, ввдношенням новоутворення до ТОГМ, тканини мозку та шсткових структур КВЗ [14, 22, 39].
Визначення локалiзацii пухлини дозволяе завчасно вибрати адекватний доступ та здшс-нити оперативне втручання залежно вщ мюця ii розташування.
Класиф1кащя на основ! просторово! локал1зацп пухлини
Вентралън — розташоваш з обох бошв вiд середньо'1 лiнii (трансоральний, трансфаринге-альний, бiчнi доступи)
Латералън — мiж середньою лiнiею та зубоподiбною зв'язкою (задньо-бiчний та перед-ньо^чний доступи).
Дорзалъш — позаду зубоподiбноi зв'язки (задньо-серединний доступ).
Менiнгiоми кранiоцервiкального з'еднання також можна роздшити за локалiзацiею мат-риксу пухлини, тобто мiсця походження пухлини чи мюця швазп ТОГМ. За мюцем походження видшяють чотири типи пухлин.
- Спшокрашальш — матрикс пухлини роз-ташований нижче рiвня ВОПК, а маса пухлини
— вентрально чи латерально вщ стовбура мозку або спинного мозку.
- Кранюсшнальш вентральш — матрикс пухлини розташований iнтракранiально, вiд рiвня середньо'1 третини схилу, маса пухлини
— вентрально до стовбура мозку та спинного мозку.
- Кранюсшнальш латеральш — матрикс розташований в мосто-мозочковому кут^ а маса пухлини — переважно латерально вщ стовбура мозку та спинного мозку, часто огортае хребтову артерда.
- Кранiоспiнальнi дорзальш — матрикс пухлини локалiзований в дiлянцi велико'1 цистерни, а маса пухлини — дорзально вщ мозочка та спинного мозку [14, 22, 39].
До застосування сучасних нейровiзуалi-зуючих засобiв для виявлення пухлин КВЗ проводили ретельне невролоичне обстеження хворого, доповнене мiелографiею чи пневмо-енцефалографiею [28, 43]. Проте, незважаючи на можливостi сучасно'1 комп'ютерно'1 (КТ) та особливо магшторезонансно'1 (МРТ) томографп щодо вiзуалiзацii новоутворень ще'1 зони, рання дiагностика таких пухлин складна.
Це зумовлене варiабельнiстю нейроваску-лярно'1 анатомii цiеi дiлянки та особливостями розташування цистерн кранiоцервiкального переходу, як правило, об'ем яких дозволяе ново-утворенню рости до значних розмiрiв без появи невролоичних симптомiв.
Поряд з цим вщсутнють характерних сим-птомiв чи неврологiчних проявiв, притаманних цим новоутворенням, та перемiжний, а школи ремiтуючий характер симптомiв, ймовiрно, пов'язаний з ураженням розташованого в зош КВЗ перехресту чутливих та рухових траков, значно ускладнюють виявлення цих пухлин.
Так, F. Meyer та ствавтори [28] вщзначили, що тривалють перiоду вiд появи клiнiчних ознак до встановлення дiагнозу навiть на сучасному еташ становить у середньому 2,5 року.
Пухлини ще'1 зони, незалежно вщ того, чи вони первинно штракрашального походження з вторинним поширенням у хребтовий канал, чи вони первинно екстракрашальш з подальшим штракрашальним та iнтраспiнальним поширен-ням, мають ознаки, яш свiдчать про процеси тракцп чи компресii навколишнiх структур. Це спричиняе таш наслвдки, як гiдроцефалiя, гiдро- та сирингомiелiя, регюнарне порушення кровотоку в стовбурi головного мозку та вер-хньошийних ввддшах спинного мозку, що зумовлюе появу характерних клМчних ознак ураження нейроваскулярних структур меду-лоцервiкального з'еднання: шрамщних (парез, паралiч) та чутливих (гшо-, парестезii) розладiв, дистонii, дисфагп; часто нейроотологiчних сим-птомiв: запаморочення, зниження чи втрата слуху, нютагм.
Одним з найбшьш частих перших симп-томiв е бiль у шийно-потиличнш дiлянцi, що вiдповiдае другому шийному дерматому з одного чи обох бошв. Бшь, як правило, виникае шд час рухiв, що зумовлюе фщсоване положення голови. Часто виникають парестезп чи дизес-тезп верхнiх кiнцiвок, обличчя, iнодi й нижшх кiнцiвок. Спостерiгають сегментарну втрату больово'1 чи температурно'1 чутливостi, школи просторового та суглобового вщчуття у верхшх кiнцiвках [28, 36, 43].
Характерним симптомом для пухлин краню-цервшального сполучення е спастична слабють кiнцiвок, яка починаеться з шсилатерально'1
верхньо' шнщвки, потам поширюеться на нижню шнщвку гомолатерально, контралатеральну нижню кiнцiвку i контралатеральну верхню кiнцiвку [12, 27].
Незвичний порядок появи ознак може бути наслвдком стискання перехресту шрамвд та медiальноi петлi [12]. Транзиторш симптоми у виглядi паралiчу, парестезп, падiння з втратою свiдомостi, синдрому вертебробазилярноi недо-статностi спричиненi судинними змшами або нестабiльнiстю кранiоцервiкального з'еднання. Патолопя черепних нервiв може бути наслщ-ком ураження ядер стовбура мозку та тракцп чи компресп ix субарахноiдальних сегментiв. Найчастiше вщзначають ураження IX, Х черепних нервiв, що зумовлюе виникнення дисфагп, асшрацшно' пневмонп. При ураженн' XI нерва виникае тортиколiз чи слабють трапецiеподiбного та груднинно-ключично-соскоподiбного м'язiв.
За даними F. Meyer та спiвавторiв [28] шд час первинного огляду пащенлв з позамозко-вими пухлинами КВЗ у 25% з них встановлю-вали хибний дiагноз шийного спондильозу, у 18% — розияного склерозу, у 17% — сиринго-мiелii, у 15% — штрамедулярно' пухлини, у 5,5% — Арнольда-Кiарi мальформацii, у 5,5% — карпального тунельного синдрому та бiчного амiотрофiчного склерозу.
За наявностi пухлини дшянки ВОПК пока-зане повне радюлопчне та нейровiзуальне обстеження хворого. Стандартне рентгеноло-гiчне дослiдження черепа та шийного вщдшу хребта, як правило, малошформативне. Проте, воно може бути використане для виявлення дегенеративних чи спадкових аномалш КВЗ, якi також можуть проявлятися симптомами, характерними для новоутворень ВОПК.
За наявност меншгюм КВЗ на рентгеног-рамах iнколи вщзначають гiперостоз та каль-цифiкацiю пухлини. Рентгенографiчнi змiни, якi виявляють за наявност менiнгiоми:
- ерозiя та васкуляризащя кiсток;
- гiперостоз;
- дифузне потовщення кiстки;
- кальцифщащя [31, 37].
Збiльшення мiжxребцевого отвору чи ерозда нiжки хребця вщзначають за наявностi неври-номи на вщповщному рiвнi.
КТ з внутршньовенним пiдсиленням е стан-дартним методом радюлоичного дослiдження при патологiчниx процесах в дшянщ КВЗ, що дозволяе вiзуалiзувати як кiстки, так i м'якi тканини цiеi зони.
МРТ е методом вибору тд час обстеження хворих з пухлинами ВОПК. На Т1-сканах чггко видно змщення м'яких тканин, зумовлене пухлиною. Меншгюми можуть бути iзоiнтен-сивними, помiрно гiперiнтенсивними чи помiрно
гiпоiнтенсивними ввдносно нормально' тканини мозку. На Т2-зшмках менiнгiоми, як правило, визначають як гшер- чи iзоiнтенсивний сигнал. При введенш парамагнетичного контрасту вiн накопичуеться в пухлиш. Можливе проведення диференцшно' дiагностики менiнгiоми та неври-номи за ступенем накопичення контрастно' речовини в Т1-режим1
Шваноми визначають як гшоштенсивш на Т1-сканах та гшерштенсивш — на Т2-сканах, вони добре контрастуються, iнодi мiстять шс-тозш порожнини.
Ступiнь деструкцii кiстковоi тканини чи звапнення пухлини нечггко визначаються за дними МРТ, проте ix виявляють при додатковш КТ. МРТ важлива для ощнки ураження пухлиною нейроваскулярних елементав. Огортання артерп пухлиною, ii змiщення чи оклюзто можна чiтко виявити за даними МРТ. Також можна в деталях визначити запланований шлях xiрургiчноi резекцп пухлини, використовуючи акиальш, корональнi та саитальш зрiзи МРТ з пiдсиленням [16].
При припущенш про наявнiсть пухлини дшянки КВЗ дощльне проведення чотирису-динно' церебральноi ангiографii [35], за допо-могою яко' визначають рiвень васкуляризацii пухлини та судини, що ii кровопостачають. Передоперацiйна ендоваскулярна емболiзацiя сприяе значному зниженню частоти виникнення штраоперацшно' кровотечi. Взаемовiдношення основних артерiальниx судин з тканиною пухлини е визначальним для резекцп пухлини. Також важливе визначення шляxiв венозного ввдтоку з ЗЧЯ, що впливае на вибiр боку виконання оперативного втручання. Ощнюють прохвдшсть яремно' вени, сигмоподiбноi та поперечно' пазух, конфлюенса. МРТ ангюгра-фiя в артерiальнiй та венознiй фазi повнiстю забезпечуе цю шформащю. 1нколи ангiографiю використовують при стисканш яремно' вени на бощ ураження для повного визначення кон-тралатерального венозного дренування. Також можна виявити штракрашальш аневризми чи iншi судиннi аномалii. Игантська аневризма задньо-нижньо' мозочково' артерп може спри-чинити синдром ВОПК, що слщ мати на увазi тд час диференцiйноi дiагностики.
Xiрургiчнi шдходи, якi застосовують для видалення пухлин КВЗ, включають вико-ристання заднього доступу з ламiнектомiею та субокципггальною кранiотомiею. Це найбiльш давнiй та найчасташий доступ, а за наявност iнтрамедулярниx та екстрамедулярних дор-зальних чи дорзолатеральних пухлин — най-бшьш зручний.
Трансоральний, трансфарингеальний доступ до верхшх вiддiлiв хребта та ВОПК був описа-
ний майже 100 рошв тому як метод лшування ретрофарингеальних запальних процеив. З 1950 р. його все частше використовують для лшування ураження кюток та пухлин вент-ральних вiддiлiв кранюцервшального переходу [9, 29, 40].
Трансоральш та трансцервiкальнi переднi доступи передбачають видалення тiл хребцiв для шдходу до iнтрадуральних пухлин. I хоча це забезпечуе прямий доступ до пухлини без ретракцп мозку, проте, часто вимагае тсляо-перацiйноi фшсацп для вiдновлення стабшь-ностi хребта. Крiм того, при використаннi цього доступу недостатньо оглядаються латеральнi краi пухлини, а мiсце ii взаемодп з мозком вiдкриваеться тiльки напришнщ операцп. При застосуваннi трансорального шдходу можливе утворення лшворно'1 норицi та виникнення запальних ускладнень через його потенцшну шфшованють [29, 40].
70-80-та роки ХХ столiття стали пере-ломними у розвитку нейрохiрургii в щлому та дiагностики й лшування кранюспшальних пухлин, зокрема. Впровадження мшрохiрурriч-но'1 технiки сприяло розробцi бшьш ефективних оперативних доступiв до дшянки КВЗ.
Тривають опрацювання та вдосконалення бiчних доступiв для лшування вентральних новоутворень КВЗ [1, 2, 5, 7, 10, 13, 20, 24, 30, 34, 41].
Застосування бiчних достутв сприяе полш-шенню результатав оперативних втручань, створюе умови для повного видалення пухлини. Успiшне видалення передбачае можливють видалити пухлину без змщення життево важ-ливих нейроваскулярних елементав ЗЧЯ [30, 33, 34].
Анатомiчнi структури, яш обмежують дп хiрурга латерально, це потиличний виросток, цибулина яремно'1 вени, сигмоподiбна пазуха та хребтова артерiя. Розширення латерального субокципiтального доступу з вщкриттям ВОПК, проте, з збереженням щлюност потиличного виростка забезпечуе безпечний шдхвд до ниж-нього ввддшу схилу та переднього нашвшльця ВОПК i не порушуе стабшьност КВЗ [17]. R. Heros застосовував бiчний субокципiтальний доступ з приводу судинних та неопластичних процесiв в дшянщ КВЗ, при цьому широко вида-ляв луску потилично'1 кiстки, край ii великого отвору, частину задньо'1 дуги С хребця з збереженням потиличного виростка. Можливють застосування задньо^чного доступу для видалення пухлин вентрально'1 частини КВЗ також тдтверджують B. George та сшвавтори [22]. При цьому мобшзують V3 сегмент хребтово'1 артерп, перев'язують сигмоподiбну пазуху, видаляють частину соскоподiбного ввдростка та частину
бiчноi стiнки ВОПК з збереженням потиличного виростка.
Разом з тим, аналiз акаальних 3-D КТ зоб-ражень в кiстковому режимi свiдчить, що кут доступу та робочий простар для хiрурга найбшьш ефективнi при здiйсненнi стандартно! латерально! субокципiтальноi кранiотомii, поеднано! з розсвердлюванням задньо! третини потиличного виростка, що надае можливють мобтзувати хребтову артерда в дiлянцi ii входу в ТОГМ, як медiально, так i латерально [5, 9, 40].
В 1978 р. W. Seeger [9, 13, 40] вперше засто-сував часткову резекщю потиличного виростка при пiдходi до вентрально! поверхш довгастого мозку.
Варiанти розсвердлювання латерально! частини дуги С хребця, латеробазально! частини потилично! кiстки та медiальноi порцп атланто-потиличного суглоба з подальшою iнструментальною стабiлiзацiею мiж атлантом та потиличною шсткою розробленi у 1987 р. J. Gilsbach, вдосконалеш C. Sen i L. Sekhar у 1990 р. В поввдомленш авторiв наведенi результати оперативного втручання з використанням транс-кондилярного доступу у 20 пащентав. При цьому видаляли вщ 1/2 до 2/3 потиличного виростка та латерально! маси С хребця за наявност шт-радуральних процесiв. Хребтову артерiю видь ляли екстрадурально вiд отвору поперечного ввдростка С хребця. Для розширення доступу до верхшх вiддiлiв схилу та внутршнього слухового канала здшснювали повну масто!декто-мiю [9, 33, 34, 40].
За наявност екстрадуральних процеив за умови адекватного венозного ввдтоку можна застосовувати перев'язування сигмоподiбноi пазухи, що дозволяе формувати трансюгу-лярний доступ. Якщо потиличний виросток повнiстю видалений, проводять одночасну ста-бiлiзацiю з використанням титанових пластин та кюткових трансплантатiв.
Мобшзащя хребтово! артерп та видалення дуги С хребця разом з його суглобовим вщрос-тком дозволяють ширше маншулювати в парас-товбуровому просторг Хребтову артерiю мобшь зують вщ С хребця до входу в дуральний мшок, додатково розсвердлюють фасетку та задню латеральну третину потиличного виростка [13, 33, 34], що дозволяе вщмовились вiд обширно! субокципггально! кранiотомii (як у R. Heros), а також ввд ретромасто!дально! кранютомп та резекцп частини соскоподiбного ввдростка (як у C. Sen i L. Sekhar, B. George), а також вщ пересiчення сигмоподiбноi пазухи. Результати оперативного втручання у 6 хворих (у 3 — з приводу меншгюми, по одному спостереженню — невриноми, кавернозно! ангюми та плаз-моклiтинноi гранульоми) свщчили, що тотальне
видалення пухлини, яка локалiзуeться повнютю на вентральнш поверхш нижшх вiддiлiв схилу, можливе при використанш задньо-бiчного субокципiтального транскондилярного доступу без додаткових функщональних порушень. В останнi роки задньо-бiчний доступ все частше застосовують поряд з тотальним видаленням атланто-потиличного комплексу та частковою мастоiдектомieю, що потребуе ретельно! фшса-цil КВЗ [22]. На нашу думку, таке розширення обсягу оперативного втручання не завжди тех-шчно доцiльне та функщонально виправдане. Застосування в клiнiцi розширеного задньо-бiчного субокципiтального доступу в бшьшосл спостережень дозволяло здiйснити тотальне видалення пухлини без значних анатомiчних та функщональних порушень [5].
Останшм часом вчеш намагаються узагаль-нити зазначеш способи розширеного латерального тдходу, зокрема, L.Sekhar (2005) запропонував розподшити 1х на варiанти з визначенням основ-них показань до застосування кожного з них:
- ретрокондилярний доступ — застосо-вують за наявност латерально розташованих внутрiшньомозкових пухлин та для екстра-дурального видшення хребтово! артерii при захворюваннях судин;
- частковий транскондилярний доступ — застосовують для видалення штрадуральних пухлин (переважно менiнгiом), розташованих в передшх вiддiлах КВЗ;
- повний транскондилярний доступ — застосовують при екстрадуральних пухлинах КВЗ (хордоми);
- транстуберкулярний доступ (розсвердлю-вання яремного горбика) — застосовують при штрадуральних судинних захворюваннях зокрема, игантськш аневризмi хребтово! артерii;
- трансюгулярний доступ — модифшований транстемпоральний та екстремально латераль-ний доступ для видалення пухлин яремного отвору (параганглiом, шваном);
- трансфасетний доступ — застосовують для видалення новоутворень передньо! та передньо-бiчноi локалiзащi, нижче рiвня ВОПК, на рiвнi верхньо-шийних вiддiлiв спинного мозку.
Шсля втручання з приводу пухлини дшянки КВЗ виникають ускладнення. В раншх повi-домленнях, коли використовували лише субок-ципiтальний доступ, ввдзначеш незадовiльнi результати — померли 34 хворих з 74 [9, 40]. В шших оглядах також наголошували на високий рiвень смертност та частоту пiсляоперацiйних ускладнень. М. Yasargil та спiвавтори [42] ввд-значили загальну смертнiсть 13,2% у хворих з меншгюмами ВОПК, значне полшшення спос-терiгали у 69,3%, помiрне — у 7,9%, попршення —у 9,6% пацiентiв.
Найбшьш тяжкими ускладненнями пiсля видалення пухлин ВОПК були пошкодження стовбура головного мозку тд час манiпуляцiй чи порушення його кровопостачання. Такi фатальш та необоротнi пошкодження були досить час-тими до впровадження в широку практику операцшного мiкроскопа [28, 43].
Ризик виникнення судинних ускладнень зростае за умови огортання хребтово'1 чи основ-ноi артерii пухлиною. Поява ввдстроченого неврологiчного дефiциту, який спостертають в пiсляоперацiйному перiодi, найiмовiрнiше спри-чинена вазоспазмом.
Вся каудальна група черепних нервiв може бути пошкоджена шд час хiрургiчного втручання в цьому регюш 1х дефiцит е основною причиною смертнос^ та шсляоперацшних ускладнень. Iнтраоперацiйно при пошкодженнi нервiв виникають брадикардiя та гшотен-зiя. Пiсля операцп дисфагiя, парез голосових зв'язок, пригшчення ковтального та кашльового рефлекав спричиняють аспiрацiю та шфекцшш легеневi ускладнення [36] .
Ускладнення, пов'язаш з порушенням цирку-ляцп спинномозково'1 рiдини, включають лiкворнi норищ, пдроцефалда та псевдоменiнгоцеле. Хоча гiдроцефалiя може iснувати до операцп i збери-а-тись навiть пiсля тотального видалення пухлини, вона може виникати i пiсля операцп. Гостра тсляо-перацiйна гiдроцефалiя, як правило, обструктивна, вiдстрочена — сполучна, пов'язана з недостатньою абсорбщею спинномозково'1 рiдини, а також наяв-нiстю спайок в базальних цистернах [9, 36, 40].
Таким чином, комплексне виршення про-блеми хiрургiчного лiкування новоутворень КВЗ тюно пов'язане з фундаментальними змшами в нейрохiрургii останнiх десятилiть, основними ознаками яко'1 е:
- досконала передоперацшна нейровiзу-альна дiагностика (цифровi способи обробки зображення, що включають рiзнi варiанти та режими КТ, МРТ, дозволяють завчасно скласти план оперативного втручання та передбачити ймовiрнi трудношд та критичнi дiлянки пiд час видалення патолопчного вогнища);
- застосування мiкрохiрургiчноi технiки та iнтраоперацiйноi оптики на основних етапах бшьшосл нейрохiрургiчних оперативних втру-чань сприяе радикалiзацii видалення новоутворень, що, поряд з збереженням сумiжних нейроваскулярних структур, значно покращуе результат операцп;
- сучасне анестезiологiчне забезпечення та електрофiзiологiчний iнтраоперацiйний монiто-ринг створюють умови для виконання тривалого оперативного втручання, контролю вггальних функцiй, профiлактики штра- та шсляопера-цiйних ускладнень.
Список лггератури
1. Зозуля Ю.А., Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Пас-тушин А.И. Боковые подходы к патологическим процессам краниовертебрального сочленения // Укр. журн. малошвазив. та ендоск. хiрургп.
— 1998. — Т.2. — С.15-22.
2. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б. и др. Хирургическое лечение менингиом краниовертебрального перехода // Вопр. нейрохирургии. — 2002. — №»1.
— С.19-23
3. Салазкин М.А. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение опухолей, находящихся одновременно в задней черепной ямке и шейном отделе позвоночного канала: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1953. — 35 с.
4. Станиславский В.Г. Менингиомы задней черепной ямы. — К.: Вища шк.,1976. — 208 с.
5. Трош Р.М., Шамаев М.1., Фед1рко В.О., Малишева Т.А. Задньобiчний доступ у хiрургil новоутворень передшх вщдШв великого потиличного отвору // Укр. нейрохiрург. журн. — 2001. — №1. — С.31—36.
6. Шаламай Е.Я. Краниоспинальные опухоли: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. — К., 1969. — 35 с.
7. Шевелев И.Н., Мышкин О.А. Заднебоковой доступ к области краниовертебрального перехода // Вопр. нейрохирургии. — 1999. — №1. — С.11-16.
8. Al-Khayat H., Beshay J. Vertebral artery-posteroinferior certbellar artery aneurysms: clinical and lower cranial nerve outcomes in 52 patients // Neurosurgery. — 2005. — V.56. — P.2-11.
9. Al-Mefty O., Meningiomas of the craniovertebral junction // Operative atlas of meningiomas. — Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. — P.349-382.
10. Al-Mefty O., Borba L.A., Aoki N. et al. The transcondylar approach to extradural nonneoplastic lesions of the craniovertebral junction // J. Neurosurg. — 1996. — V.84, N1. — P.1-6.
11. Arnautovic K.I., Al-Mefty O., Hussain J.M. Ventral foramen magnum meningiomas // J. Neurosurg.
— 2000. — V.92. — P.71-80.
12. Bell S. Paralysis of both arms from injury of the upper portion of the pyramidal decussation: "Cruciate paralysis" // J. Neurosurg. — 1970. — V.33.
— P.376-380.
13. Bertalanffy H., Seeger W The dorsolateral, suboccipital, transcondylar approach to the lower clivus and anterior portion of the craniocervical junction // Neurosurgery. — 1991. — V.29. — P.815-821.
14. Bolton M.R., Cusimano M.D. Foramen magnum meningiomas: concepts, classifications, and nuances // Neurosurg. Focus — 2003. — V.14, N6.
15. Castellano F. Ruggiero G. Meningiomas of the posterior fossa //Acta Radiol. — 1953. — V.104.
— P.1-164.
16. Chaljule A., Van Fleet R., Geinito F. C. Jr. et al. MR imaging of clival and paraclival lesions //Amer. J.Roentgenol. — 1992. — V.159. — P.1069-1074.
17. Clinical microneurosurgery / Eds. W.T. Koos, F.W. Bock, R.F. Spetzler. — Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1976. — 432 p.
18. Cushing H., Eisenhardt I. Meningeomas: their classification, regional behavior, life history, and surgical end results. — Springfield, Ill.: Charles C. Thomas. — 1938. — P.169-180.
19. Dodge HW.Jr., Love J.G., Gottlieb C.M. Benign tumors at the foramen magnum: Surgical considerations // J. Neurosurg. — 1956. — V.13. — P.603-617.
20. Dowd G.C., Zeiller S., Deepak A. Far lateral transcondylar approach: Dimensional anatomy // Neurosurgery. — 1999. — V.45, N1. — P.95-100.
21. Elsberg C.A. Tumors of the spinal cord and the symptoms of irritation and compression of the spinal cord and nerve roots. Pathology, symptomatology, diagnosis and treatment. — N.Y.: Paul B. Hoeber, 1925.
22. George B., Lot G., Boissonnet H. Meningioma of the foramen magnum // Surg. Neurol. — 1997. — V.47.
— P.371-379.
23. Goel A., Desai K., Muzumdar D. Surgery on anterior foramen magnum meningiomas using a conventional posterior suboccipital approach: A report on an experience with 17 cases // Neurosurgery. — 2001.
— V.49, N1. — P.102-107.
24. Kawashima M., Rhoton A.L. Jr. et al. Comparison of the far lateral and extreme lateral variants of the atlanto-occipital transarticular approach to anterior extradural lesions of the craniovertebral junction // Neurosurgery. — 2003. — V.53, N3. — P.662.
25. Levy W.J., Latchaw J., Hahn J.F. et al. Spinal neurofibromas: A report of 66 cases and a comparison with meningiomas // Neurosurgery.
— 1986. — V.18. — P.331-334.
26. Martin P., Kleyntjens F. Subdural tumors of the occipital foramen // Rev. Neurol. (Paris). — 1950.
— V.82, N5. — P.313-334.
27. Menezes A.H., VanGilder J.C., Graf C.J. et al. Craniocervical abnormalities: A comprehensive surgical approach // J. Neurosurg. — 1980. — V.53.
— P.444-455.
28. Meyer F.B., Ebersold M.J., Reese D.F. Benign tumors of the foramen magnum // J. Neurosurg. — 1984.
— V.61. — P.136-142.
29. Miller E., Crockard H.A. Transoral transclival removal of anteriorly placed meningiomas at the foramen magnum // Neurosurgery. — 1987. — V.20, N5. — P.966-968.
30. Margalit N.S., Lesser J.B., Singer M., Sen C. Lateral approach to anterolateral tumors at the foramen magnum: factors determining surgical procedure // Neurosurgery. — 2005. — V.56, suppl.2. — P.324-336.
31. Oot R.F., Melville G.E., New P.F.J. et al. The role of MR and CT in evaluating clival chordomas and chondrosarcomas // Amer J. Roentgenol. — 1988.
— V.151. — P.567-575.
32. Pritz M.G. Evaluation and treatment of intradural tumors located anterior to the cervicomedullary junction by a lateral suboccipital approach // Acta Neurochir. — 1991. — V.113. — P.74-81.
33. Rhoton A.L. Jr. Anatomical basis of surgical approaches to the region of the foramen magnum // Surgery of the craniovertebral junction. Eds. C.A. Dickman, R.F. Spetzler, V.K.H. Sonntag. — N.Y.: Thieme Med. Publ. Inc., 1998. — P.13-57.
34. Rhoton A.L. The far-lateral approach and its transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions // Neurosurgery. — 2000. — V.47, suppl.1.
— P.195-209.
35. Salamon G.M., Combalbert A., Raybaud C. et al. An angiographic study of meningiomas of the
posterior fossa // J. Neurosurg. — 1971. — V.35.
— P.731-741.
36. Samii M., Klekamp J., Carvalho G. Surgical results for meningiomas of the craniocervical junction // Neurosurgery. — 1996. — V.39, N3. — P.1086-1095.
37. Sigel R.M., Messina A.V. Computed tomography. The anatomical basis of the zone of diminished density surrounding meningiomas // Amer .J. Roentgenol.
— 1976. — V.127. — P.139-141.
38. Suharja A., Cusimano M.D.. Anatomical basis of approaches to foramen magnum and lower clival meningiomas: comparison of retrosigmoid and transcondylar approaches // Neurosurg. Focus.
— 2003. — V.14, N6. — P.1-6.
39. Stein B.M., Leeds N.E., Taveras J.M. et al. Men i ng ioma s of the fora men m agnum // J. Neurosurg. — 1963. — V.20. — P.740-751.
40. Surgery of the craniovertebral junction / Eds. C.A. Dickman, R.F. Spetzler, V.K.H. Sonntag. — N.Y.: Thieme Med. Publ. Inc., 1998. — 1024 p.
41. Wen H.T., Rhoton A.L., Katsuta T., de Oliveira E.P. Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions of the far-lateral approach // J. Neurosurg. — 1997. — V.87. —P.555-585.
42. Yasargil M.G., Mortara R.W., Curcic M. Meningiomas of basal posterior fossa // Adv. Technol. Stand. Neurosurg. — 1980. — V.7. —P.1-110.
43. Yasuoka S., Okazaki H., Daube J.R. et al. Foramen magnum tumors. Analysis of 57 cases of benign extramedullary tumors // J. Neurosurg. — 1978.
— V.49. — P.828-838.
Экстрамедуллярные опухоли краниовертебрального сочленения.
Диагностика и лечение Трош P.M., Федирко В.О., Бурик В.М., Онищенко П.М.
Освещены особенности диагностики и лечения экстрамедуллярных опухолей краниовертебрального сочленения (КВС). Наряду с кратким историческим экскурсом, основное внимание уделено современным методам хирургического лечения, в частности, боковым подходам к области КВС.
Обоснована необходимость эффективной предоперационной диагностики и применения расширенных боковых доступов, что существенно улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического вмешательства.
The craniovertebral junction extramedullar tumors. Diagnostics and treatment Trosh R.M., Fedirko V.O., Buryk V.M., Onishchenko P.M.
Article is devoted to diagnostics and treatment features of craniovertebral junction (CVJ) extramedullar tumors. Alongside with a brief historical statement of a problem, the basic attention is given to modern methods of surgical treatment, in particular, to lateral approaches to area CVJ. The necessity of effective preoperative diagnostics and application of the expanded lateral approaches are proved, that essentially improves the nearest and follow-up surgical interventions results.
