CC BY
21
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616.711.1-089.843 DOI: 10.22141/1608-1706.1.19.2018.126664
Слинько C.I., Нехлопочин О.С.
ДУ «1нститут нейрохiрургil ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра1ни», м. Кию, Украна
Рентгенолопчна оцшка ефективност плозамшних систем для вентрального субакаального цервкоспондилодезу
Резюме. Актуальнсть. На сьогодн вентральний цервкоспондилодез е найбльш поширеним методом xipyp-пчно! корекцИ' б^шоап травматичних ушкоджень субакаального в^лу хребта. Незважаючи на широкий асортимент тозамнних систем, у сучаснй лiтеpатypi вдсутн дан про переваги застосування певного типу конструкций при piзниx варантах пошкодження остео^гаментозного апарата. Мета — рентгенолопчна оценка ефекктивност використання тiлозамiнностабiлiзyючиx систем при piзниx вариантах травматичних ушкоджень шийного в^лу хребта. Матерiали та методи. Проведено ана^з даних рентгенограм 70 паценлв, як перенесли вентральний субакаальний цервкоспондилодез у зв'язку з травматичним пошкодженням шийного в'¡ддь лу хребта. Проведено досядження ефективностi вдновлення сегментарного юфозу оперованого сегмента i стабильности досягнутоÍ корекцИ в псляоперацйному перод. Термни спостереження: нтраоперацйно, через 3-5 днв, 3,6 i 12-18 мюяцв псля оперативного втручання. Як система стабШацИ' використан комбнаця «Mesh + вентральна пластина» i телескопчний тiлозамiнний iмплант. Переломи класифiкованi згдно з основними класа-ми AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. Результат. 1нтраоперац1йн рентгенограми свдчать про бльш дозовану корекцю сегментарного юфозу оперованого сегмента при застосуванн тлозамнного i.мпланту.. При цьому 87,5 % ана^зованих випадюв мстяться в необxiдномy дапазон значень. При застосуванн комбнацИ' Mesh i.з вентральною пластиною цей показник становив 50 %. Ана^з динамiки втрати корекцИ свд-чить про бльшу стабльнсть досягнутого спондилодезу при застосуванн тлозамнного iмпланту.. На 3-тю — 5-ту добу псляоперацйного пероду максимальне наростання сегментарного юфозу зареестроване при С-тип ушкодження i застосуванн комбiнацil Mesh iз вентральною пластиною. Мiнiмальна деформаця вдзначена при використанн тлозамнного iмпланту та при А-тип ушкодження. Аналопчна залежнсть спостергаеться на всх подальших термнах спостереження. Висновки. При виконанн вентрального субакаального цеpвiкоспондило-дезу пошкодження типу А е найбльш стабльними, а пошкодження типу С проявляють максимальну схильнсть до втрати досягнутоÍ '¡нтраоперацйно'!' корекцИ'. Застосування тозамнного iмпланту пор'вняно з комбнац/'ею Mesh iз вентральною пластиною забезпечуе бльше збереження сантального контуру оперованого сегмента на вах термнах спостереження.
Ключовi слова: вентральний спондилодез; шийний в^л; травматичне ушкодження; система стабшзацИ
Травма
Вступ
Вентральш декомпресивно-стабшзукш втручання протягом останшх деюлькох десятилпъ вважаються прюритетним методом xipyprÍ4Hoi' корекцй' травматичних ушкоджень субакшального рiвня шийного вщдту хребта (ШВХ) [21]. Крiм виршення основного хiрур-пчного завдання — декомпреси невральних структур хребетного каналу в пащентав Í3 хребетно-спинномоз-ковою травмою, переднш доступ до тт шийних хреб-
щв належною мiрою дозволяе як виконувати корекцш саптального профтю травмованого хребта, так i здш-снювати адекватну стабшзацш [8]. Ряд авторiв демон-струе високу ефективнють переднього спондилодезу при травматичному пошкодженш як переднього, так i заднього опорного комплексу ШВХ [7]. Розроблеш та ефективно застосовуються методи вщкритого переднього непрямого вправлення пiдвивихiв i зчеплених вивихiв [17].
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Нехлопочин Олекш Серпйович, нейрох1рург, вщдшення патологи спинного мозку та хребта, ДУ «1нститут нейрохфурги iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни», вул. Платона Майбороди, 32, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: AlexeyNS@gmail.com
For correspondence: Alexey Nekhlopochin, MD, Department of the spinal cord and spine pathology, State Institution "Romodanov Neurosurgery Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Platona Mayborody st., 32, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: AlexeyNS@gmail.com
Разом i3 вiдомою оптимiзацieю оперативних до-CTyniB i тактичних рiшень сучасна xipypriH субак-сiального piBHH ШВХ характеризуеться широким спектром систем для стабшзаци оперованого хре-бетно-рухового сегмента (ХРС). При цьому осно-вними завданнями, що виконуе iмплантована система, е: 1) замщення ысткового дефекту, що виник у результат частково! або тотально! вертебректоми компримованого хребця; 2) вщновлення опорно! функцп оперованого ХРС; 3) формування адекватного сегментарного профшю; 4) досягнення надш-ного первинно-стабiльного спондилодезу [20]. Реа-лiзацiя необхiдних функцiональних характеристик досягаеться певними конструктивними трансфор-мащями дизайну систем, що iмплантуються. Аналiз найбiльш поширених у сучаснш вертебрологп iмп-лантiв дозволяе досить умовно видшити 2 групи при-стро!в. До першо! групи належать комбшацп рiзних конструкцiй, в яких функцш замiщення тiла хребця i функцiю стабiлiзацi! виконують два незалежних iмп-ланти. Найбiльш вiдомим прикладом е поеднання вертикального цилшдричного сггчастого iмпланту типу Mesh i вентрально! ригiдно! пластини [1]. До друго! групи вiднесенi моносистеми, конструктивнi параметри яких забезпечують всi необхiднi завдання без додатково! стабiлiзацi! [2, 3].
Пд час аналiзу даних лггератури зустрiчалися пооди-нокi публiкацi!, що вщображали переваги або недолiки будь-якого з наведених тишв тiлозамiнностабiлiзуючих систем [5]. При цьому не наведено даних, що повною мiрою демонструють бiомеханiчнi, рентгенологiчнi або клiнiчнi наслщки вентрального спондилодезу з вико-ристанням рiзних систем стабiлiзацi! при всякого роду травматичних ушкодженнях ШВХ.
Метою наведено! роботи була рентгенолопчна оцшка ефективностi застосування ттозамшностабь лiзуючих систем при рiзних варiантах травматичних ушкоджень остеолiгаментозного апарата ШВХ.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний aнaлiз результатав хiрургiчного лiкувaння пaцieнтiв iз травматичними ушкодженнями субaксiaльного рiвня ШВХ за дани-ми aрхiву Кпiнiки патологи спинного мозку та хребта 1нституту нейрохiрургi! iм. А.П. Ромоданова НАМНУ. Критерiями вiдбору були: виконане вентральне де-
компресивно-стабiлiзуюче оперативне втручання з резекщею 1 тiла хребця; наявшсть не менше 2 конт-рольних оглядiв у пiсляоперацiйному перiодi. Всього проаналiзовано 70 пацiентiв, якi вщповщають умовам вибiрки. Залежно вiд типу використано! пiд час оперативного втручання системи, пащенти були розпо-дiленi на 2 групи: у I груш пащенпв застосовувалася комбшащя «Mesh + вентральна ригiдна пластина», у II — телескотчний тiлозамiнний iмплант (ТТЗ1). За характером травматичних ушкоджень остеолта-ментозного апарата кожна група подiлялась на шд-групи (табл. 1). У нашому дослiдженнi ми видшяли типи пошкоджень, що вщповщають основним кла-сам AOSpine subaxial cervical spine injury classification system:
— A — переломи тта хребця;
— В — ушкодження передньо! або задньо! поздо-вжньо! зв'язки;
— С — вивихи, шдвивихи, змiщення одного хребця щодо шшого в будь-якш площинi.
Як критерш ефективностi розглядався показник сегментарного ыфозу (СК) оперованого сегмента, що оцшювався як кут Кобба мiж контралатеральними за-микальними пластинами хребцiв, сумiжних iз резекто-ваним. Оцiнювалися таы показники:
— можливiсть вiдновлення сагггального контуру оперованого сегмента до показниыв, найбiльш набли-жених до фiзiологiчних;
— стабiльнiсть досягнутих значень сегментарного ыфозу в динамщ на рiзних термiнах спостереження.
Оцiнка рентгенограметричних показниыв викону-валася в такi термши: iнтраоперацiйно (пiсля вико-нання корекци i постановки тiлозамiнностабiлiзуючо! системи), через 3—5 дшв пiсля оперативного втручання, а також через 3, 6 i 12—18 мюящв при контрольних оглядах.
Статистична обробка отриманих результапв вико-нувалася iз застосуванням статистико-аналггичного пакета Statistica 10. Первинним етапом аналiзу даних служила перевiрка нормальностi розподiлу аналiзова-ного показника iз застосуванням критерiю Колмогорова — Смирнова. Подальша обробка проводилася з ви-користанням критерiю Стьюдента. Припущення про статистичну значущiсть отриманих результат вважа-ли правильним, коли ймовiрнiсть нульово! гiпотези становила менше 5 % (р < 0,05).
Таблиця 1. Коротка характеристика груп пац1ент1в
Тип фшсацГГ Тип травматичних уражень Пщгрупи Ктькють пащенлв Вщсоток покриття термов спостереження
Mesh + Plate (I група) A IA 14 87,14
B IB 11 89,09
C IC 13 86,15
ТТЗ1 (II група) A IIA 11 89,09
B IIB 10 88
C IIC 11 87,27
TexHiKa xipypri4Horo втручання
Оперативне втручання виконувалося в умовах за-гально!' полжомпонентно!' анестезй' з оротрахеальною iнтубацieю. У положенш пацieнта на спинi на rai легко! екстензй' ШВХ здшснювався вентролатеральний доступ до тш хребцiв за методом Смiтта — Робшсона. Пiсля рентгенологiчноï верифiкацiï рiвня ушкоджен-ня виконувалася резекцiя тла компримованого хребця з видаленням мiжхребцевих дисков. У разi МРТ-верифiкованоï епщурально':! гематоми здiйснювалася резекщя задньо1 поздовжньо1 зв'язки з ревiзieю i сана-цieю епщурального простору. В отриманий истковий дефект встановлювалася попередньо заповнена ист-ковими фрагментами ттозамшна конструкцiя. У разi iмплантацiï iмпланту Mesh установка виконувалася на rai осьово'1' тракцй'. При цьому вертикальний розмiр Mesh у пащентав I групи або ступiнь дистракцй' ТТЗ1 в II групi адаптувалися так, щоб СК оперованого сегмента перебував у дiапазонi вщ —5° до —3°. Вентральна пластина в разi установки Mesh або ТТЗ1 фiксувалася до тiл хребщв, сумiжних iз видаленим за допомогою монокортикальних гвинтiв, по 2 в кожне тiло. Рана ушивалась пошарово, наглухо, не дренувалась. У тс-ляоперацшному перiодi шийний вiддiл фiксувався головотримачем типу Фiладельфiя. Гнiйно-септичнi ускладнення не рееструвалися нi в ранньому, ш у вщ-даленому пiсляоперацiйному перюда.
Результати
iнтраопeрацiйний контроль
Аналiз результапв iнтраоперацiйних рентгенограм, виконаних пiсля установки ттозамшностабшзуючо1 системи, демонструе такi особливост (рис. 1).
Медiана значень СК вшх аналiзованих пiдгруп зна-ходиться в запланованих межах. При цьому звертае на себе увагу значно бтьший розкид аналiзованого по-казника в I грут пацieнтiв. Так, коефщент варiацiï (CV) СК при установщ комбiнацiï «Mesh + вентральна
Рисунок 1. Показники сегментарного юфозу оперованого ХРС у пац1ент1в за даними 1нтраоперац!йного рентгенолопчного контролю
пластина» на rai вшх анал1зованих титв пошкоджен-ня перевищуе 30 % при максимальному значенш в IA-пiдгрупi — 44,9 %. У II груш диспершя значно менша, CV максимальний вiдзначений у IIC-тдгрут i стано-вить всього 14,2 %. Описаний феномен, мабуть, е на-слщком впливу конструктивних особливостей ТТЗ1, що дозволяють виконувати бтьш дозовану корекцiю висоти оперованого сегмента. Це, зi свого боку, ви-значае можливiсть формування необхщного кута СК iз високою точнiстю. У той же час змша висоти Mesh можлива тiльки з досить широким кроком, що з ура-хуванням шдивщуальних особливостей кожного паць ента в низцi випадкiв визначае вщхилення отриманого СК вiд бажаного.
Загалом при установцi ТТЗ1 87,5 % аналiзованих ви-падкiв мютяться в запланованому дiапазонi значень СК, тодi як для комбiнацiï «Mesh + вентральна пластина» цей показник становить всього 50 %. При цьому найменшу вщповщшсть (всього 35,71 %) зазначено в ЬА-шдгруш з явною тенденщею до дефщиту корекцй', що, мабуть, обумовлено збереженим задшм опорним комплексом при A-тит пошкоджень i, вiдповiдно, до певно1 ригiдностi сегмента. На противагу цьому в IC-пiдгрупi вiдзначена схильшсть до гiперкорекцiï з частотою вщповщносп 53,85 % до необидного дiапазону значень. При вiдновленнi висоти оперованого сегмента iз застосуванням ТТЗ1 подiбноï тенденцй' не вщзна-чаеться, що обумовлено iншою техшкою установки iмпланту i корекцй' СК.
Динамка СК
При анал1з1 штенсивносп втрати показника СК ви-конувалось порiвняння кожного термiну спостереження з штраоперацшними показниками (рис. 2) та з по-переднiм термшом спостереження (рис. 3). Отриманi результати дозволяють виявити певну закономiрнiсть.
Так, термш спостереження 3—6 дтв характеризуемся певною втратою досягнуто!' корекцй' в ушх аналь зованих п1дгрупах. Цей факт, очевидно, обумовлений
Термш спостереження
■ IA □ IB ■ 1С □ IIA ■ IIB □ MC
Рисунок 2. Динам'/ка СК у р!зн! терм!ни спостереження (рiзниця з 1нтраоперац1йними показниками)
1 Ir it _ t
о 4 о 0
i
î
■ IA □ IB ■ 1С □ IIA ■ IIB □ MC
тим, що до моменту виконання першого тсляопера-цiйного контролю Bci пащенти були реабiлiтованi в по-ложення стоячи або сидячи. Змша положення хворого призводить до вщновлення осьового навантаження на ШВХ i викликае виникнення напруження в системi «ттозамшностабшзуюча система — тiло хребця», при-чому величина навантажувальних напруг, що визначае стушнь варiювання показникiв сегментарного ыфозу, буде корелювати 3i стабiлiзуючими можливостями iмп-лантовано! конструкци.
Порiвнюючи результати рентгенограметричних да-них у пащенпв i3 рiзними системами стабшзаци, оче-видним стае, що моноконструкцiя в ранньому тсля-операцiйному перiодi забезпечуе бтьшу стабiльнiсть оперованого сегмента. Максимальне збiльшення зна-чення СК при iмплантацil ТТЗ1 зареестровано в IIC-пiдгрупi i становить всього 0,327 ± 0,033° (р = 0,181). При А i В типах пошкоджень рiзниця з шграоперацш-ним контролем менш значима i становить вщповщно 0,2730 ± 0,0273° (р = 0,139) i 0,28 ± 0,025° (р = 0,192).
Застосування комбшаци «Mesh + вентральна пластина» виявляе подiбну закономiрнiсть, однак iз бiльшими значеннями. Максимальна втрата штрао-перацiйно досягнутого СК оперованого сегмента та-кож вiдзначена при С-тит ушкодження i становить 1,046 ± 0,045° (р = 0,074). Найбiльш стабiльною е фш-сацiя пошкоджень типу А, що проявляеться наростан-ням ыфозу на 0,536 ± 0,032° при р = 0,368 порiвняно з iнтраоперацiйними даними. Переломи типу В, як i в попереднш групi пацiентiв, мають промiжне значення. Так, ДСК становить 0,600 ± 0,038° (р = 0,325).
Груповий статистичний аналiз демонструе вiрогiд-нi вiдмiнностi отриманих показник1в ДСК у пащенпв з однотипними ушкодженнями остеолiгаментозного апарата, оперованих iз використанням рiзних ттоза-мiнностабiлiзуючих систем (р < 0,0001).
До 3 мтящв тсляоперацшного перюду в низщ шд-груп спостерiгаються максимальнi змiни аналiзова-ного показника (рис. 3). Так, в ПС-тдгруш рiзниця з попередшм термiном спостереження становила 1,12°, що визначило загальну втрату СК у 2,1630 ± 0,0840° (р = 0,001). Значна втрата корекцй вщзначаеться i при В-типi ушкоджень на xni комбшовано1 стабшзаци. Рiзниця з першим шсляоперацшним контролем становила 0,79°, загальна втрата корекцй — 1,390 ± 0,048° (р = 0,029). У пацiентiв IIA-пiдгрупи рiзниця статис-тично невiрогiдна i становила 0,925 ± 0,041° (р = 0,139) порiвняно з iнтраоперацiйними даними.
При iмплантацil ТТЗ1 динамiка значно менш ви-ражена. Так, максимальш значення ДСК порiвняно з шсляоперацшним контролем вщзначаються при В-типi ушкодження ШВХ i становлять 0,257°. Загальна втрата СК у цш потрут — 0,5360 ± 0,0498° (р = 0,055). Традицшно найбiльш стабтьними залишаються по-шкодження А-типу — втрата корекцй не бiльше 0,5200 ± 0,0146°, динамiка статистично вiрогiдна при р = 0,013. Пошкодження С-типу на тлi iмплантацil моноконструкци демонструють ДСК в 0,261° порiвня-но з попереднiм термiном спостереження, при цьому
Термш спостереження
■ IA □ IB ■ 1С □ NA ■ MB □ IIC
Рисунок 3. Динам1ка СК у р!зн! герм!ни спостереження (р!зниця м!ж попередн!м i наступним терм!нами спостереження)
загальна динамша за весь перюд становила 0,0589 ± ± 0,0455° (p = 0,05).
Термт спостереження 6 мсящв характеризуемся стабiльно низькою динамiкою СК у пацiентiв II групи. Так, найбiльша рiзниця в межах 3 мюяшв вiдзначена в IIC-шдгруш пацiентiв i становила 0,374°, при цьому загальна ДСК зареестрована в обсязi 0,963 ± 0,059° (р = 0,0002). Втрата корекцй' при В-типi ушкоджень у межах одного термшу становила 0,238°, загальна ди-намiка — 0,775 ± 0,075° (р = 0,01). Найбiльш стабiльна фiксацiя в IIA-груш пацiентiв: динамiка в межах одного термшу — 0,15°, загальна — 0,667 ± 0,075° (р = 0,01).
На противагу II груш пащенпв у I спостертаеться тривала динамiка змiни СК. Загальна втрата корекцй' для групи становила 0,842 ± 0,030°. При цьому досить значне зростання вщзначене в IA-пiдгрупi: 0,77° у межах тримюячного строку i 1,690 ± 0,062° (р = 0,00001) за весь перiод спостереження. При С-тит травми ШВХ динамiка за 3 мюящ досягла 1,003° i загалом становила 3,167 ± 0,121° (р < 0,0001). У т-пигруш змши можна порiвняти з попереднiм термiном: 0,776° за 3 мiсяцi, за-гальне значення — 2,167 ± 0,050° (р < 0,0001).
На фтальному термШ спостереження всi аналь зованi пiдгрупи характеризуються стабiльною рентге-нолог1чно! картиною. Змiни порiвняно з 6 мюяцями пiсляоперацiйного перiоду становлять у межах 0,1° i е статистично вiрогiдними.
Загальна закономiрнiсть, визначена за результатами проведеного аналiзу, така. Найбтьш нест^ьбiльни-ми при проведенш вентрального декомпресивно-ста-бiлiзуючого оперативного втручання е пошкодження С-типу згiдно з AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. При цьому застосування комбша-ци «Mesh + вентральна пластина» зумовлюе наростан-ня ыфотично! деформацй' в межах 3,190 ± 0,127°, тодi як ТТЗ1 забезпечуе в 3 рази бiльш стабтьну фiксацiю (ДСК = 1,001 ± 0,060°). Вiдмiнностi мiж пiдгрупами IC i IIC вiрогiднi при р < 0,00001.
Аналопчна закономiрнiсть вщзначена i для iн-ших титв травми ШВХ. У пiдгрупах IA i 11А фiн^ь-
ш значення становили вiдповiдно 1,750 ± 0,056° i 0,7010 ± 0,0462° при р < 0,00001. Для В-типу пошко-джень значення СК при фшсацй' «Mesh + вентральна пластина» i ТТЗ1 визначенi вщповщно 2,250 ± 0,057° i 0,863 ± 0,080°.
Слiд зазначити, що анал!з динамiки СК демонструе вщсутшсть статистично значущих змiн при iмплантацiï ТТЗ1, починаючи з 6 мюящв пiсляоперацiйного перь оду, незалежно в!д характеру пошкодження остеолиа-ментозного апарата ШВХ, тодi як комбiнована система забезпечуе досягнення стабтьного спондилодезу ттьки до 12 мiсяцiв. Це явище, очевидно, пов'язане з бтьш рiвномiрним розподтом навантажень у системi «ыстка — iмплант» при застосуванш ТТЗ1, що виклю-чае розвиток локального остеопорозу, мкронестабть-ностi i зрештою забезпечуе швидшу консолщацш.
Обговорення
Незважаючи на достатню iсторiю клiнiчного засто-сування рiзних типiв ттозамшностабшзуючих систем при оперативних втручаннях на ШВХ, питання щодо переваги будь-якого варiанта фшсацй' залишаеться в!д-критим.
Однieю з перших робгг, присвячених порiвнянню клiнiко-рентгенологiчних результата використання моноконструкй' i комбiнацiï ттозамшно!' системи з ри-гiдною пластиною, стала публшацш M. Cabraja i сшвавт [13]. На базi ушверситетського медичного комплексу Шарiте (м. Берлш) дослiдниками був проведений ре-троспективний анал!з результатiв терапй' 44 пащен-тiв. Як тiлозамiннi системи застосовувалися ADDPlus i ADD iмпланти виробництва Ulrich GmbH & Co. За результатами 12-мюячного контролю, автори да-йшли висновку, що застосування моноконструкцй' хоч i е бiльш зручним у планi хiрургiчноï стабiлiзацiï, але сприяе бiльшому ризику втрати корекцй' i деформацй' оперованого ХРС. При цьому дослщники вiдзначають, що використаш пiд час оперативних втручань !мплан-ти ADDPlus на вiдмiну в!д ADD характеризувалися значно меншим опорним майданчиком i вщсутшстю лордозних кулв на торцевих поверхнях конструкцiй. Наведена публшацш вiдiграла певну роль у подальшш розробцi принципiв вентральних декомпресивно-ста-бiлiзуючих втручань. У той же час висловлеш авторами припущення про недостатш стабiлiзуючi можливостi пластиноiнтегрованих конструкцш, що базуються на порiвняльному анал!з! частоти незадовiльних результа-тiв, малопереконливь Описаний у роботi дисонанс пе-рiодичностi пiсляоперацiйних ускладнень, очевидно, пов'язаний iз вказаною нерiвноцiннiстю конструктив-них показниыв дизайну розглянутих iмплантатiв.
Подальш! дослiдження прямо або опосередковано спростовують отримаш авторами результати. Так, у 2014 рощ S. Fürderer i сшвавт. опублшували результати ex vivo бюмехашчних дослiджень, якi демон-струють, що при збереженнi замикальних пластин хребцiв кейджi з фшсащею до тiл забезпечують висо-кий стушнь стабiльностi при осьовому навантаженш до 1000 Н [15].
Проспективне 5-р!чне дослiдження, проведене Christopher Brenke i спiвавт., демонструе результати, що частково питверджують отриманi нами даш [14]. Автори розглядають вiдновлення СК оперованого ХРС до —5° як оптимальне для подальшо!' адаптацй' ыст-кових структур хребцiв, сумiжних iз видаленим. При цьому слiд зазначити, що з 50 пащента з !мплантова-ною комбiнацieю «ттозамшний iмплант + вентральна пластина» у 9 автори вщзначили мiграцiю конструкцй', що вимагала повторного оперативного втручання.
Подальшi дослiдження свiдчать про бiльш висо-ку клiнiчну ефективнiсть саме моноконструкцш. Так, R. Bassani публiкуe ктшчний випадок успiшноï замi-ни комбшацй' тiлозамiнноï конструкцй' i пластини на моносистему у зв'язку з неспроможнютю фiксацiï [6]. В ан^iтичному оглядi iснуючих тiлозамiнних систем B. Elder i сшвавт. демонструють, що конструкцй' з ште-грованими фiксаторами забезпечують бтьшу стабiль-нiсть при осьових навантаженнях [5].
L. Nigro i сшвавт. наводять серiю клiнiчних випадыв грубо!' к1фотично1 деформацй' ШВХ у зв'язку з розви-тком туберкульозного спондилпу. Як оптимальнi тiло-замшностабшзукш системи при резекцй' 2 тш хребцiв i вiдновленнi сагiтального профтю автори розглядають саме моноконструкцй' з гвинтовою фшсащею до су-мiжних тiл [4].
На сьогоднi опублшована низка робiт, що наводять бюмехашчш переваги використання моноконструк-цiй, яы забезпечують бiльш рiвномiрний розподiл на-вантаження на кiстковi структури хребщв, сумiжних iз резектованим [11, 18].
Велика увага останшм часом придтяеться впливу СК на стан сушжних ХРС у пацieнтiв, як! перенесли декомпресивно-стабшзуюче втручання. Так, Yin Liu i сшвавт. демонструють, що формування ыфозу оперованого ХРС значною м1рою пщвищуе внутршньо-дисковий тиск i визначае збтьшення обсягу руив у су-м!жних сегментах, що в ынцевому п!дсумку викликае швидкий розвиток дегенеративно-дистрофiчних зм!н [19]. При цьому слщ зазначити, що низка автс^в, роз-глядаючи вертебректомiю як метод л^вання шийно1 мieлопатiï, допускае наростання ыфотично!' деформацй' до 10° пор1вняно з iнтраоперацiйними показниками [12]. За нашими даними, насттьки виражена втрата корекцй' при травматичному ураженш ШВХ часто викликае порушення конгруентностi у фасеточних суглобах i при ураженш зв'язкового апарата заднього опорного комплексу може призводити до одно- або двоб1чного вивиху, що обумовлюе досить високий ризик розвитку компресшно-дисциркуляторного симтомокомплексу ураження невральних структур на р1вш оперованого сегмента.
Розглядаючи динам^ СК при р!зних типах ушко-дження ШВХ, сл!д зазначити, що ^ш! данi певною м!-рою питверджуються результатами A. Vaccaro i сшвавт. [9, 10]. Так, пошкодження типу А автори розглядають як найбтьш стабтьщ типу С — найбтьш нестабтьш У низц! випадыв при пошкодженш структур ус!х опо-рних колон ХРС наведен! рекомендацй' щодо виконан-
ня не тiльки переднього, а й заднього спондилодезу. У той же час низка публшацш показуе спроможнють iзо-льованого переднього спондилодезу при вертебректо-ми на тлi значного пошкодження зв'язкового апарата заднього опорного комплексу [16].
Висновки
— Наведеш данi переконливо демонструють, що вентральний субаксiальний цервiкоспондилодез е ви-сокоефективним методом хiрургiчного лiкування трав-матичних ушкодженнях ШВХ.
— Розроблена в клшщ методика виконання хiрур-пчного втручання дозволяе мiнiмiзувати порiвняно з лггературними даними рiвень втрати сагггального про-фiлю оперованого сегмента.
— Застосування телескошчного тiлозамiнного протеза тта хребця забезпечуе бiльший рiвень стабiльностi оперованого сегмента порiвняно з комбшащею «пло-замiнна конструкцiя + вентральна пластина».
— Подальший аналiз результатiв терапи пацiентiв iз видтенням пiдтипiв травматичних ушкоджень ШВХ дозволить як оптимiзувати методи хiрургiчноl корекци, так i знизити частоту ускладнень i повторних ревiзiй-них хiрургiчних втручань.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано1 статтi.
Список л1тератури
1. Барыш А.Е. Передний межтеловой цервикоспондило-дез с применением вертикальных цилиндрических сетчатых имплантатов [Текст] / А.Е. Барыш, Р.И. Брузницкий // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2010. — № 4. — С. 50-55.
2. Нехлопочин А. С. Телозамещающий телескопический эндопротез для субаксиального цервикоспондилодеза [Текст]/А.С. Нехлопочин, А.И. Швец, С.Н. Нехлопочин// Вопросы нейрохирургии. — 2016. — Т. 80. — № 1. — С. 19-26. DOI: 10.17116/neiro201680119-26.
3. Хирургическая техника вентральной декомпрессии спинного мозга с корпородезом телескопическими устройствами [Текст]/ Е.И. Слынько, В.В. Вербов, В.В. Соколов и др. // УкраЧнський нейрохiрургiчний журнал. — 2005. — № 4. — С. 63-71.
4. A case of cervical tuberculosis with severe kyphosis treated with a winged expandable cage after double corpecto-my [Text] / L. Nigro, R. Tarantino, P. Donnarumma et al. // J. Spine Surg. — 2017. — Vol. 3. — № 2. — P. 304-308. DOI: 10.21037/jss.2017.06.02.
5. A systematic review of the use of expandable cages in the cervical spine [Text]/ B.D. Elder, S.-F. Lo, T.A. Kosztowski et al. //Neurosurg. Rev. — 2016. — Vol. 39. — № 1. — P. 1-11. DOI: 10.1007/s10143-015-0649-8.
6. Anterior multiple cervical corpectomy and fusion [Text] / R. Bassani, C. Lamartina, G. Casero, P. Berjano // Eur. Spine J. — 2014. — Vol. 23. — № 9. — P. 2024-2025. DOI: 10.1007/ s00586-014-3497-2.
7. Anterior Surgery for Unstable Lower Cervical Spine Injuries [Text] / E. Lambiris, P. Zouboulis, M. Tylliana-
kis, E. Panagiotopoulos // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2003. — Vol. 411, № 411. — P. 61-69. DOI: 10.1097/01. blo.0000068185.83581.cf.
8. Anterior Surgical Fixation for Cervical Spine Flexion-Distraction Injuries [Text]/ A. Jack, G. Hardy-St-Pierre, M. Wilson et al. //World Neurosurg. — 2017. Vol. 101. — P. 365-371. DOI: 10.1016/j.wneu.2017.02.027.
9. AOSpine subaxial cervical spine injury classification system [Text]/ A.R. Vaccaro, J.D. Koerner, K.E. Radclif et al. // Eur. Spine J. — 2016. — Vol. 25. — № 7. — P. 2173-2184. DOI: 10.1007/s00586-015-3831-3.
10. Application of AOSpine Subaxial Cervical Spine Injury Classification in Simple and Complex Cases [Text] / B. Aarabi, C. Oner, A.R. Vaccaro et al. // J. Orthop. Trauma. — 2017. — Vol. 31. — № 9 (Supl.). — P. 24-32. DOI: 10.1097/ BOT.0000000000000944.
11. Artificial cervical vertebra and intervertebral complex replacement through the anterior approach in animal model: a biomechanical and in vivo evaluation of a successful goat model [Text] / J. Qin, X. He, D. Wang et al. // PLoS One. — 2012. — Vol. 7. — № 12. — P. 1-13. DOI: 10.1371/journal. pone.0052910.
12. Assessing the amount ofdistraction needed for expandable anterior column cages in the cervical spine [Text] / M. Sewell, L. Rothera, O. Stokes et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2017. — Vol. 99. — № 8. — P. 659-660. DOI: 10.1308/rc-sann.2017.0052.
13. Cages with fixation wings versus cages plus plating for cervical reconstruction after corpectomy — is there any difference ? [Text] / M. Cabraja, A. Abbushi, S. Kroppenstedt, C. Woiciechowsky // Cent. Eur. Neurosurg. — 2010. — Vol. 71. — № 2. — P. 59-63. DOI: 10.1055/s-0029-1 246135.
14. Complications associated with cervical vertebral body replacement with expandable titanium cages [Text] / C. Brenke, S. Fischer, A. Carolus et al. // J. Clin. Neurosci. — 2016. — Vol. 32. — P. 35-40. DOI: 10.1016/j.jocn.2015.12.036.
15. Einfuss von Design und Implantationstechnik auf das Risiko der progredienten Sinterung verschiedener HWS-Cages [Text] / S. Fürderer, F. Schöllhuber, J.-D. Rompe, P. Eysel// Orthopade. — 2014. — Vol. 31. — № 5. — P. 466-471. DOI: 10.1007/s00132-001-0289-2.
16. Internal fixation of cervical trauma following corpecto-my and reconstruction. The efects of posterior element injury. [Text] / J.M. Spivak, S. Bharam, D. Chen, F.J. Kummer // Bull. Hosp. Jt. Dis. — 2000. — Vol. 59. — № 1. — P. 47-51.
17. Kanna, R.M. Modified anterior-only reduction and fixation for traumatic cervical facet dislocation (AO type C injuries) [Text]/R.M. Kanna, A.P. Shetty, S. Rajasekaran//Eur. Spine J. — 2017. — P. 1-7. DOI: 10.1007/s00586-017-5430-y. [Epub ahead of print]
18. Nekhlopochin A.S. The analysis of stress-strain state in the cortical screw-vertebral body system when modelling of fixation of implants for anterior cervical interbody fusion [Text] / A.S. Nekhlopochin, S.N. Nekhlopochin, G.V. Syrovoy//Russ. J. Biomech. — 2017. — Vol. 21. — № 1. — P. 77-88. DOI: 10.15593/RZhBiomeh/2017.1.08.
19. Prognostic Value of Lordosis Decrease in Radiographic Adjacent Segment Pathology After Anterior Cervical Corpec-
tomy and Fusion [Electronic Resource]/ Y. Liu, N. Li, W. Wei et al. // Sci. Rep. - 2017. - Vol. 7. - № 1. - P. 14414. DOI: 10.1038/s41598-017-14300-4. URL: http://www.nature.com/ articles/s41598-017-14300-4.
20. Spine Trauma — What Are the Current Controversies? [Text] / C. Oner, S. Rajasekaran, J.R. Chapman et al. // J.
Orthop. Trauma. - 2017. - Vol. 31. - № 9 (Supl.). - P. 1-6. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000950.
21. Zaveri G Management of Sub-axial Cervical Spine Injuries [Text]/G. Zaveri, G. Das//Indian J. Orthop. - 2017. - Vol. 51. -№ 6. - P. 633-652. DOT: 10.4103/ortho.nOrtho_192_16.
OmpuMaHO 02.02.2018 ■
Слынько Е.И., Нехлопочин А.С.
ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев, Украина
Рентгенологическая оценка эффективности телозамещающих систем для вентрального субаксиального цервикоспондилодеза
Резюме. Актуальность. В настоящее время вентральный церви-коспондилодез является наиболее распространенным методом хирургической коррекции большинства травматических повреждений субаксиального отдела позвоночника. Несмотря на широкий ассортимент телозамещающих систем, в современной литературе отсутствуют данные об преимуществах применения определенного типа конструкций при различных вариантах повреждения остео-лигаментозного аппарата. Цель — рентгенологическая оценка эффективности применения телозамещающестабилизирующих систем при различных вариантах травматических повреждений шейного отдела позвоночника. Материалы и методы. Проведен анализ данных рентгенограмм 70 пациентов, перенесших вентральный субаксиальный цервикоспондилодез в связи с травматическим повреждением шейного отдела позвоночника. Проведено исследование эффективности восстановления сегментарного кифоза оперированного сегмента и стабильности достигнутой коррекции в послеоперационном периоде. Сроки наблюдения: интраоперационно, через 3—5 дней, 3, 6 и 12—18 месяцев после выполненного оперативного вмешательства. В качестве систем стабилизации использованы комбинация «Mesh + вентральная пластина» и телескопический телозамещающий имплант. Переломы классифицированы согласно основным классам AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. Результаты. Интраопера-ционные рентгенограммы свидетельствуют о более дозированной
коррекции сегментарного кифоза оперированного сегмента при применении телозамещающего импланта. При этом 87,5 % анализированных случаев находятся в требуемом диапазоне значений. При применении комбинация МевИ с вентральной пластиной этот показатель составил 50 %. Анализ динамики потери коррекции свидетельствует о большей стабильности достигнутого спондилодеза при применении телозамещающего импланта. На 3-и — 5-е сутки послеоперационного периода максимальное нарастание сегментарного кифоза зарегистрировано при С-типе повреждения и применении комбинации МевИ с вентральной пластиной. Минимальная деформация отмечена при использовании телозамещающего импланта и при А-типе повреждения. Аналогичная зависимость наблюдается на всех дальнейших сроках наблюдения. Выводы. При выполнении вентрального субаксиального цервикоспондило-деза повреждения типа А являются наиболее стабильными, а повреждения типа С проявляют максимальную склонность к потере достигнутой интраоперационной коррекции. Применение телозамещающего импланта по сравнению с комбинацией МевИ с вентральной пластиной обеспечивает большую сохранность сагиттального контура оперированного сегмента на всех сроках наблюдения.
Ключевые слова: вентральный спондилодез; шейный отдел; травматическое повреждение; система стабилизации
E.I. Slynko, A.S. Nekhlopochin
State Institution "Romodanov Neurosurgery Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
X-ray evaluation of the efficiency of vertebral body replacement systems for anterior subaxial cervical fusion
Abstract. Background. Anterior cervical fusion is the most common method of surgical correction for majority of subaxial spine traumatic injuries. Despite the wide range of vertebral body replacement systems, in the modern literature, there is no data on the advantages of using a certain type of implant for various damages to the osteoligamentous apparatus. The purpose of the study was to evaluate the radiographic effectiveness of vertebral body replacement systems for anterior fusion in various traumatic injuries of the cervical spine. Materials and methods. We have performed the analysis of X-ray data of 70 patients, who underwent anterior subaxial fusion surgery due to traumatic injury of the cervical spine. We have analyzed the efficiency of restoring segmental kyphosis of the operated segment and the stability of the achieved correction in the postoperative period. The follow-up period was: intraoperatively, 3—5 days, 3, 6 and 12—18 months after the surgery. As a stabilization system, we used combination "mesh + ventral plate" and telescopic vertebral body replacement implant. Fractures are classified according to the main classes of AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. Results. Intraoperative radiographs indicate a more dosed
correction of the segmental kyphosis of the operated segment when using telescopic implant. So, 87.5 % of the analyzed cases are in the required range ofvalues. This index was 50 %, when the combination of mesh and ventral plate was used. The analysis of the dynamics of correction failure indicates a greater stability of the achieved fusion when using vertebral body replacement implant. On day 3—5 of the postoperative period, the maximum increase in segmental kyphosis is recorded with C type of injury and with the use of the combination of mesh and ventral plate. Minimal deformation was noted when using telescopic implant and in type A injury. A similar dependence is observed during all further observation periods. Conclusions. When performing anterior subaxial cervical fusion, type A injuries are the most stable, and maximum risk of the achieved intraoperative correction failure is detected with type C injuries. The use of telescopic vertebral body replacement implant provides greater safety of the sagittal contour of the operated segment at all periods of observation as compared to the combination of mesh and ventral plate. Keywords: anterior spinal fusion; cervical spine; traumatic injury; stabilization system
