CC BY
97
ÓKpa^cbKuü нeйpoxipypгiчнuй жypнaл, №1, 2004
УДК 616.831-006.328-089.11:535.827.2
/Ч Г* • 1 • •• • • • •• • ••
У^Олива^! тoпoгpaфll тa мlкpoxlpypгlчнol aнaтoмll
• * * f— ••• ••••
пeтpoклlвaльниx мeнlнгloм cyб-cyпpaтeнтoplaльнol лoкaлlзaцll
Tporn P.M., Шaмaeв M.I., Oнiщeнкo П.М., Maлuшeвa Т.А., ÔedipKo B.O.
1нсгитут нeйpoxipypгiï iм.aкaд.А.П.Poмoдaнoвa АМН Ó^am^ м.Ки'ш
Ha мaтeplaлl 74 lнтpaoпepaцlйниx cпocтepeжeнь xa мopфoлoгlчниx дocлlджeнь 7 блoк-пpeпapaтiв мoзкy вивчeнi ocoбливocтl тoпoгpaфlï тa мlкpoxlpypгlчнoï aнaтoмlï пeтpoклlвaльниx мeнlнгloм cyб-cyпpaтeнтopiaльнoï лoкaлlзaцlï.
Bидlлeнl тpи aнaтoмo-тoпoгpaфlчнl вapiaнти пoшиpeння цьoгo нoвoyтвopeння, ocoá-ливocтi йoгo pocтy i взaeмoвlднocини з нaвкoлишнlми aнaтoмlчними cтpyктypaми.
Kлючoвi cлoвa: мeнiнгioмa, мiкpomonoгpaфiчнa aнamoмiя, nempoклiвaльнa cyá-cynpameнmopiaльнa лoкaлiзaцiя.
Paдикaльнe видaлeння мeнiнгioм пeтpoклi-вaльнoï лoкaлiзaцiï, ocoбливo зa cyб-cyпpa-тeнтopiaльнoгo пoшиpeння дyжe cклaднe [3-5, 9, 10].
Öe пoв'язaнe з ocoбливocтями ïx тoпoгpaфiï — poзтaшyвaнням пyxлини нг мeжi cepeдньoï тa зaдньoï чepeпниx ямoк, cклaдними взae-мoвiднocинaми з нaвкoлишнiми фyнкцioнaльнo i життeвo вaжливими aнaтoмiчними cтpyктypaми. Для ycпiшнoгo xipypгiчнoгo лiкyвaння тaкиx нoвoyтвopeнь нeoбxiднe чiткe yявлeння ïx тотог-paфiï тa ocoбливocтeй мiкpoxipypгiчнoï aнaтoмiï. Heзвaжaючи нa вeликy кшькють дocлiджeнь, в якиx нaвeдeнi дocтyпи дo пyxлин пeтpoклiвaль-нoï cyб-cyпpaтeнтopiaльнoï лoкaлiзaцiï, тiльки в пooдинoкиx poбoтax вибip дocтyпy oбгpyнтoвa-ний тoпoгpaфo-aнaтoмiчними ocoбливocтями як caмoï пyxлини, тaк i бyдoви чepeпa тa нaмeтy мoзoчкa [1].
Meтa poбoти — oптимiзaцiя мeтoдiв xipyp-гiчнoгo лiкyвaння пeтpoклiвaльниx мeнiнгioм cyб-cyпpaтeнтopiaльнoï лoкaлiзaцiï.
Maтepiaли i мeтoди дocлiджeння. Maтepia-лoм дocлiджeння 6ули блoк-пpeпapaти гoлoв-того мoзкy пoмepлиx xвopиx з пyxлинoю цieï лoкaлiзaцiï, яким нe пpoвoдили xipypгiчнe лжу-вaння. Пicля фiкcaцiï пpeпapaтiв ïx пpeпapyвaли пiд кoнтpoлeм oпepaцiйнoгo мiкpocкoпa з TOe-тaпнoю фoтopeecтpaцieю. Ocoбливocтi тoпoгpaфiï i мiкpoxipypгiчнoï aнaтoмiï пeтpoклiвaльниx мeнiнгioм cyб-cyпpaтeнтopiaльнoï лoкaлiзaцiï вивчaли тaкoж пiд чac викoнaння xipypгiчнoгo втpyчaння (y 74 cпocтepeжeнняx).
Peзyльтaти тa ïx oбгoвopeння. Пpи вив-чeннi ocoбливocтeй пoшиpeння пeтpoклiвaльниx мeнiнгioм cyб-cyпpaтeнтopiaльнoï лoкaлiзaцiï виявлeнi тpи ocнoвнi типи aнaтoмo-тoпoгpaфiч-ниx взaeмoвiднocин з пepeвaжним poзтaшyвaн-ням виxiднoгo мicця pocтy пyxлини (мeнiнгioми), ятому, як пpaвилo, вiдпoвiдaлa пepeвaжнa зoнa пoшиpeння пyxлини (pиc.1).
А
Б
Puc.l. Toпoгpaфiчнi вapiaнти poзтaшyвaння пyx-лини зa piзниx тип1в виpiзки нaмeтy мoзoчкa: А — "дoлixoцeфaлiчний"; Б — "бpaxiцeфaлiчний". 1 — бiльшa чacтинa пyxлини poзтaшoвaнa еуп-paтeнтopiaльнo; 2 — cyб-cyпpaтeнтopiaльнe poз-тaшyвaння пyxлини; 3 —пyxлинa poзтaшoвaнa пepeвaжнo cyбтeнтopiaльнo
1. Huжня гpyna: пyxлини, щр пoxoдять з пepeдньo-мeдiaльниx вщдшв нaмeтy мoзoчкa в дiлянцi внyтpiшньoгo кiнця вepxньoï кaм'яниcтoï пaзyxи, пepeвaжнo poзтaшoвaнi y зaднiй чepeп-нш ямцi, вдaютьcя y тeнтopiaльний oтвip i дaлi oбмeжeнo y зoнy нaдтeнтopiaльнoгo пpocтopy (pиc.2).
Öi пуклини, як пpaвилo, пpopocтaють мeдiaльнi вщдши вepxньoï кaм'яниcтoï пaзyxи,
1
2
3
40
Трош P.M., Шамаев M.I., Онгщенко П.М., Малышева Т.А., Фед{рко В.О.
Рис. 2. МРТ меншгшми петрокл1вально1 локал1-зацп. Вар1ант переважно субтентор1ального роз-ташування пухлини. Видалення субокциттальним ретросигмопод1бним доступом. А — до операцп; Б — тсля операцп
обростають передш вщдши вир1зки намету (ВН) мозочка i вдаються в меж1 обхщно! цистерни, поширюючись школи вище площини тенторiаль-ного отвору. Поширюючись в зовшшньому напрямку, таш пухлини оточують V черепний нерв, школи занурюються в його товщу, продов-жуються по ходу нерва в порожнину мекелева дивертикула, чи, навпаки, виростають з нього, при цьому стискають тршчастий вузол, розплес-куючи його у верхньо-латеральному напрямку. По латеральному краю вузла, як правило, розташована деформована, перерозтягнута вена Дендi, VII, VIII черепш нерви, а по лате-рально-базальному краю пухлини — нерщко i каудальна група нервiв. Верхньо-медiальну поверхню тако! пухлини, яка вдаеться в порожнину зливно! цистерни, огинають деформованi й змщеш контралатерально судинно-нервовi
утворення - задня сполучна артерiя, заднь-омозкова артерiя, верхньомозочкова артерiя, бiчна вена моста, базальна вена, блоковий нерв (якщо вш не включений у тканину пухлини). Залежно вщ розмiрiв частини пухлини, зану-рено! у зливну цистерну, щ судини i нерви або лише змщеш у медiальному напрямку, або, при значних розмiрах пухлини, притиснута до поверхш (зовшшньо!) покришки середнього мозку, або шжок мозку i зовнiшнього краю !х основи. За тако! ситуацii пухлина утворюе на зовнiшнiй поверхнi шжок мозку i зовнiшньо-вентральному краю моста заглиблення (екскава-цiю). При поширенш в каудальному напрямку в порожнину задньо! черепно! ямки таш пухлини деформують мют, вростають в його цистерну, уражають основну артерда, VI нерв. Нерщко пухлина сягае верхнiх латеральних вiддiлiв довгастого мозку.
M'якi мозковi оболонки досить щiльно при-лягають до медiальноi поверхнi пухлини, мiж пiальною й поверхневою стовбуровою судинними мережами утворюються анастомози.
Таш пухлини нерщко проростають у просв^ верхньо! кам'янисто! пазухи. При цьому досить часто спостертають значне розширення клоч-ково! вени.
Такi пухлини часташе бувають менiнго-телiальноi структури, м'яко! консистенц^!, !х поверхня мае горбисту форму.
2. Мед1алъна група: пухлини, розташоваш у зош ВН i приблизно рiвномiрно — у суб- та супратенторiальному просторах, вихiдне мюце росту — у зонi сумiжних вiддiлiв верхiвки пiрамiди скронево! шстки, заднього краю тiла клиноподiбноi шстки i основи спинки турецького сщла (рис.3).
Рис. 3. МРТ меншгшми петрокл1вально'1 локал1зац1'1. Вар1ант р1вном1рного суб-супратентор1ального розташування. Видалення п1дскроневим трансзиго-матичним доступом. А — до операцп; Б — тсля операцй
Ocoблuвocmi monoгpaфiï ma мiкpoxipypгiчнoï aнamoмiï nempoклiвaльнux мeнiнгioм.
41
Пyxлини, pocткoвa зoнa якиx poзтaшoвaнa в дiлянцi зoвнiшньoгo кpaю cпинки тypeцькoгo ciдлa i зaдньoгo нaxилeнoгo вiдpocткa, зaдньoгo кpaю пeчepиcтoï пaзyxи, як пpaвилo, poзтa-шoвaнi не мeжi có6- тa cyпpaтeнтopiaльнoгo пpocтopy з мaйжe piвнoмipним пoшиpeнням в o6ox нaпpямкax.
Як пpaвилo, пyxлинa нeвeликиx poзмipiв (шр зyмoвлeнe вiднocнo paнньoю пoявoю клИч-ниx oзнaк i звepнeнням xвopиx пo мeдичнy дoпoмoгy), мають гopбиcтy фopмy, oбpocтaють чи пpopocтaють пepeднiй кpaй BH мoзoчкa, дocить чacтo пpopocтaють мicцe впaдiння вep-xньoï кaм'яниcтoï пaзyxи в зaднiй ш^ць пeчe-pиcтoï пaзyxи.
Як i пyxлини пoпepeдньoï гpyпи, тaкi пyx-лини, пepeбyвaючи в плoщинi BH, вpocтaють ocнoвнoю мacoю в зливну циcтepнy, cтиcкaючи i дeфopмyючи зoвнiшнiй кpaй пoкpишки й ocнoви шжки мoзкy. Пyxлинa дeфopмye opaльнi вeнтpoлaтepaльнi вiддiли мocтa, yтвopюючи на ниx бiльш e6o мeнш виpaжeнy eкcкaвaцiю. Boнa дeфopмye, змiщye та сти^ае кoнтpaлa-тepaльнo cyдини, щo пpoxoдять в зливнiй ци^ тepнi. IV нepв y бiльшocтi cпocтepeжeнь вклю-чeний y пyxлинy, piдшe — змшрний дoнизy - лaтepaльнo. VI нepв, як пpaвилo, змiщeний каудальто, piдшe йoгo пpoкcимaльнa чacтинa зaлyчeнa в пyxлинy y пpopoщeнiй твepдiй o6o-лoнцi гoлoвнoгo мoзкy.
П вepxньoмeдioopaльнoмy кpaю тaкoï пyx-лини poзтaшoвaнi poзплacтaнi й дeфopмoвaнi задня мoзкoвa та задня cпoлyчнa apтepiï, III нepв, пpoкcимaльний кpaй ятого, як пpaвилo, зaлyчeний y пyxлинy.
Дopcoкayдaльнa пoвepxня пyxлини вiдтиc-кае i дeфopмye вepxнi вiддiли ocнoвнoï apтepiï, вepxню мoзoчкoвy apтepiю, бiчнy вeнy мocтa. Hижньo-лaтepaльним кpaeм пyxлинa вiдтиcкae дoнизy — лaтepaльнo тpiйчacтий нepв, iнoдi cягae клoчкoвoï вeни.
3. Bepxня гpyna: пyxлини, щр пoxoдять з вepxньoï пoвepxнi мeдiaльниx вiддiлiв нaмeтy мoзoчкa — ^аю BH, e6o з cтiнки пeчepиc-тoï пaзyxи i ocнoвнoю ма^ю poзтaшoвaнi y мeдiaльниx вiддiлax cepeдньoï чepeпнoï ямки та вдaютьcя y BH, зoнy oбxiднoï циcтepни i мeдio-opaльнi вiддiли зaдньoï чepeпнoï ямки (pиc.4).
Pocткoвa зoнa циx пyxлин poзтaшoвaнa на зaднiй, зaдньo-бiчнiй cтiнцi пeчepиcтoï пaзyxи та пepeдньo-бiчнoмy кpaю зaдньoгo нaxилeнoгo вiдpocткa. Ocнoвнa мaca пyxлини poзтaшoвaнa в cyпpaтeнтopiaльнoмy пpocтopi, пoшиpюючиcь пo пepeднiй пoвepxнi пipaмiди cкpoнeвoï кicтки мeдiaльнo, дoxoдячи iнкoли дo piвня oтвopiв кaм'яниcтиx нepвiв. Як пpaвилo, пyxлинa мае гopбиcтy e6o кyляcтy фopмy, пpилягae дo мeдioбaзaльниx вiддiлiв cкpoнeвoï частки
Puc. 4. MPT мeнiнгioми пeтpoклiвaльнoï лoкaлi-зaцiï. Bapiaнт пepeвaжнo cyпpaтeнтopiaльнoгo poзтaшyвaння
мoзкy знизу мeдiaльнo, штоли зaнypюючиcь y глибину щiлини мopcькoгo кoникa, дe oбpocтae e6o змщуе пepeдню xopioïдaльнy apтepiю. Bepxньo-дopзaльним ^аем пyxлинa дeфopмye i змiщye шжку мoзкy i cягae пepeдньo-opaльниx вщдшв мocтa. Пyxлинa, дeфopмyючи задню cпoлyчнy apтepiю, змiщye ïï y мeдiaльнoмy нaпpямкy; пpилягae звepxy e6O чacтo oбpocтae oкopyxoвий нepв. Пoшиpюючиcь y зaдньoмy нaпpямкy, пyxлинa вдaeтьcя в пepeднi вiддiли зливнoï циcтepни, дe кoнтaктye з зaдньoю мoз-кoвoю, вepxньoю мoзoчкoвoю та вepxнiми вщ-дiлaми ocнoвнoï apтepiй. Чacтo oбpocтae, piдшe — cтиcкae диcтaльнi вщдши блoкoвoгo нepвa, нeзнaчнoю чacтинoю вдаючи^ y BH.
За вcix тpьox вapiaнтiв пoшиpeння пyxлини зaлeжнo вщ ocoбливocтeй взaeмoвiднocин з нав-талиттми cтpyктypaми визначають два ocнoвнi типи poCTy мeнiнгioм.
1. Пepeвaжнo "диcлoкyючий" ^^пан^в-ний), кoли пyxлинa змщуе poзтaшoвaнi на ïï пoвepxнi cyдини i нepви (pиc. 5,6 кoльopoвoï вкладки).
2. "Oбгopтaючий", за ятого cyдини та нepви включeнi y пapeнxiмy пyxлини (pиc. 7,8 кoльo-poвoï вкладки).
B кoжнoмy з циx вapiaнтiв пoшиpeння пyx-лини стутнь cтиcнeння нiжки мoзкy та мocтa, а тaкoж cyдин, poзтaшoвaниx y плoщинi BH, як i III та IV чepeпниx нepвiв, чiткo зaлeжaли вiд фopми та poзмipiв BH. Так, за вузьтох та видoв-œe^ï, так звато! "бpaxiцeфaлiчнoï фopми" BH, бiчнa дeфopмaцiя нiжки мoзкy та мocтa бшьш виpaжeнa, нiж за шиpoкoï та кopoтшoï, так звaнoï "дoлixoцeфaлiчнoï фopми " BH. B тoй œe чac за "бpaxiцeфaлiчнoï фopми" пepeвaжaлa вeнтpaльнa дeфopмaцiя-диcлoкaцiя, за "дoлixo-цeфaлiчнoï фopми" — лaтepaльнa.
За нaявнocтi y xвopoгo вyзькoï BH пyxлини 1-гo вapiaнтa pocтy були мвншими, нiж за шиpoкoï BH. Oчeвиднo, цe зyмoвлeнe бiльш pa^ шми пpoявaми cтиcнeння cтoвбypoвиx вiддiлiв мoзкy за aнaтoмiчнo вyзькoï BH.
До cmammi Троша P.M., Шамаева M.I., Ошщенка П.М., Малишевог Т.А., Федipка В.О. "Особл-ueocmi топографа та мiкpoxipypгiчнoi анатомИ nетpoклiвальнoi мештюми сyб-сynpатентopiальнoi лoкалiзацгi"
Рис. 6. Поетапне видалення пухлини за 11 експансивного росту (npaBo6i4Ha меншгшма пeтpoклiвaльнol локалг;ацп). Аутопсшне препарування. А — iнтpaдypaльний доступ.
1 — V нерв; 2 — тканина пухлини; 3 — передня нижня мозочкова apтepiя; 4 — VII та VIII нерви; 5 — IX, Х нерви; 6 — волокна XI нерва; 7 — швкуля мозочка.
Б — частково видалена каудально-латеральна частина пухлини. 1 — V нерв; 2 — верхньо-латеральний сегмент пухлини; 3 — передня нижня мозочкова apтepiя; 4 — VII та VIII нерви; 5 — IX, X нерви; 6 — XI нерв; 7 — швкуля мозочка; 8 — ложе частково видалено'1 пухлини
Рис. 7. Р^т меншгшми з "обгортанням" та залученням нервових i судинних утворень в пapeнхiмy пухлини (пунктирною лМею зазначений хiд нортмв та судин в тoвщi пухлини)
7
5
Рис. 8. Поетапне видалення меншгшми верхньо-середшх вiддiлiв скату за "обгортаючого" типу росту (iнтpaoпepaцiйнi дат, лiвa половина задньо! черепно'1 ямки, збшьшення х7—15).
1 — тканина пухлини; 2 — VII та VIII нерви; 3 — IX та X нерви; 4 — передня нижня мозочкова apтepiя; 5 — гшка задньо! нижньо'1 мозочково'1 артерп; 6 — X та XI нерви; 7 — V нерв
42
Трош P.M., Шамаев M.I., Онгщенко П.М., Малышева Т.А., Фед{рко В.О.
При сшвставленш анатомо-топограф1ч-них штраоперацшних та секцшних даних з результатами KT дослвджень встановлена невисока частота кореляцп - 67%, за даними MPT — 94%, що сввдчить про доцшьнють дооперацшного проведення MPT при виявленш новоутворення у петрокл1вальнш суб-супратен-тор!альнш зош за даними KT.
На основ! анал!зу результатав проведених дослщжень опрацьоваш оптимальш х1рурпчш технолог!! при цш патологи головного мозку.
Висновки. 1. Шд час дослщження особли-востей поширення петрокл!вальних меншгюм суб-супратентор!ально! локал!зацп виявлеш три основних анатомо-топограф!чних вар!анта новоутворень.
2. Стутнь стискання й дислокацп стовбура мозку, судин i нерв!в залежить в!д особливостей анатом!чно! будови ВН мозочка.
3. Взаемовщносини пухлини з навколишшми структурами залежать в!д характеру росту пух-лини: "експансивного" чи "обгортаючого".
Список л1тератури
1. Вовк Ю.Н. Хирургическая анатомия палатки
мозжечка и ее прикладное значение: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. — К., 1977. — 21 с.
2. Махмудов У.Б., Мухаметжанов Д.Ж., Доброволь-
ский Г.Ф., Копосов А.С. Хирургическая анатомия образований задней черепной ямки при менингиомах петрокливальной области // Вопр. нейрохирургии.— 1994.— №2.— С.13-15.
3. Al-Mefty O., Fox J.L., Smith R.R. Petrosal approach
for petroclival meningeomas // Neurosurgery.
— 1988. — V.22. — P.510-516.
4. Eguchi T.,Tamaki N., Kurata H. et. al. Combined
transpetrosal and fronto-orbito-zygomatic approach to a giant skull based meningioma: A Case Report // Surg.Neurol. — 1998. — N50.
— P.272-276.
5. Hamilton M.G., Spetzler R.F., Daspit C.P. The
combined supra- and infratentorial approach for lesions of the petrous and clival regions // BNI Quaterly. — 1993. — V.9, N3. — P.2-29.
6. Hart M.J., Lillehei K.O. Management of posterior
fossa meningiomas // Ann. Otol. Rhinol. Laringol.
— 1995. — V.104. — P.105-116.
7. Rhoton A.L. Meningiomas of the cerebellopontine
angle and foramen magnum // Neurosurg. Clin. N. Amer. — 1994. — V.5. — P.349-364.
8. Samii M., Carvalho G.A., Tatagiba M., Matthies C.
Surgical management of meningiomas originating in Meckel's cave // Neurosurgery. — 1997. — V.41, N4. — P.767-775.
9. Sekhar L.N., Jannetta P.J. Cerebellopontine angle
meningiomas: microsurgical excision and follow-up results // J.Neurosurg. — 1984. — V.60.
— P.500-505.
10. Sekhar L.N., Jannetta P.J., Burkhart L.E., Janosky J.E. Meningiomas involving the clivus: a six-year experience with 41 patients // Neurosurgery.
— 1990. — V.27. — P.764-781.
11. Voss N.F., Vrionis F.D., Heilman C.B., Robertson J.H. Meningiomas of the cerebellopontine angle // Surg.Neurol. — 2000. — V.53. — P.433-447.
OcoGeHHoeTM Tonorpa^MM m MMKpoxMpyprMHecKoñ ¿aiiaaTOiviiiii neTpoK^MBa^bHMx MeiMHrioM cy6-cynpaTeHTopia^bHoM ^oKajiM^ayiM Tpow P.M., 0aMaee M.M., Onu^eHKO n.M., Maabiweea T.A., &edupKO B.P. Ha MaTepia^e 74 MHTpaonepaqioHHux Hao.!iio;i,eHMii m Mop^o.orinecKMx MCCjic^oBaHuu 7 S.oK-npenapaToB Mo3ra M3y^eHM ocoSeHHocTM Tonorpa^MM m mmkpoxm-pyprM^ecKoM aHaToMMM neipoKniBajbHux MeHMHrioM cyS-cynpaTeHTopiajbHow jioKajM3a^MM.
Bu^ejeHu Tpi aHaioMo-Tonorpa^MHecKHx BapiaHTa pacnpocTpaHeHMH 3tmx HoBooopa.soBaHiui, ocoSeHHocTM mx pocTa m B3aiMooTHomeHMH c oKpyxara^MMM aHaTo-MH^ecKMMH cTpyKTypaMM.
The peculiarities of topography and microsurgical anatomy of the petroclival meningiomas with sub- supratentorial growth Trosh R.M., Shamaev M.I., Onishchenko P.M.,
Malysheva T.A., Fedirko V.O. The pecularities of the topography and microsurgical anatomy of the petroclival meningiomas with sub-and supratentorial growth have been investigated on the basis of 74 operations of such tumors and 7 morphological preparations of a brain with such tumor from the nonoperated died patients. Three variants of the tumor location and two type of the tumor growth behavior as to the surrounding structures have been determined.
Особливостг топографа та мгкрохгрурггчног анатома петроклгвалъних мешнггом.
43
Комментарий
к статье Троша P.M., Шамаева М.И., Онищенко П.М., Малышевой Т.А., Федирко В.О. "Особливост'/ топограф/7 та м'/крох'/рург'/чно)' анатом/7 петрокл/вальних мен'/нг'/ом суб-супратентор/альноУ локал/зац/У
Объектом исследования авторы статьи избрали петрокливальную менингиому. Наряду с менингиомой в пет-рокливальной области может локализоваться шваннома тройничного нерва. В связи с тем, что опухоль указанной локализации вовлекает в процесс сосуды основания мозга и черепные нервы, обусловливает значительное сдавление ствола мозга, хирургическое лечение таких больных является сложной проблемой.
В последнее десятилетие хирурги, занимающиеся лечением больных с петрокливальной опухолью, добились значительных результатов. Этому во многом способствовало внедрение разрабатываемых хирургических доступов и их модификаций. Однако все доступы предусматривают резекцию пирамиды височной кости и рассечение намета мозжечка.
В зарубежной литературе достаточно широко представлены работы, посвященные вопросам анатомии краниоба-зальных доступов [5—7, 9, 11]. M.Samij, располагающий значительны опытом лечения петрокливальной менингиомы, отмечает, что с приобретением опыта хирургического лечения большое число таких опухолей можно безопасно лечить без значительной экспозиции структур пирамиды височной кости, таким образом, уменьшается риск потери слуха, паралича лицевого нерва, возникновения ликвореи. Для удаления петрокливальной менингиомы M.Samij использует модифицированный доступ, предусматривающий ретросигмовидную краниотомию: после резекции опухоли в задней черепной ямке высверливют кость над внутренним слуховым каналом в супрамеатальной области, захватывая заднюю порцию пирамиды, ниже тройничной полости. Эту процедуру можно сочетать с рассечением намета мозжечка, что улучшает обзор средней черепной ямки [11]. Анатомические детали этого доступа описаны E. Seoane, A.Rhoton [11].
Тотальное удаление петрокливальной менингиомы возможно не всегда, это связано с возрастом больного, размерами опухоли, вовлечением в процесс пещеристой пазухи, мягкой оболочки головного мозга, сосудов основания мозга. Нейрохирурги, занимающиеся удалением петрокливальных менингиом, рекомендуют избегать агрессивной хирургической тактики у больных пожилого возраста или при инвазивном росте опухоли [10]. H.Jung и соавторы, анализируя 38 наблюдений остаточной петрокливальной менингиомы после субтотального удаления опухоли, показали, что темпы роста опухоли значительно замедлены в более старшем возрасте (старше 50 лет), поэтому радиотерапия является хорошим альтернативным методом лечения таких больных с признаками прогрессирования заболевания [8].
В отечественной литературе и научной литературе стран СНГ крайне мало работ, посвященных анатомии краниобазальных доступов и микрохирургической анатомии краниобазальных опухолей [1—4]. Тем интереснее и актуальнее представленная работа. На основании изучения особенностей распространения петрокливальной менингиомы авторы выделили три основных анатомо-топографических варианта опухоли и два основных типа ее роста — преимущественно «дислокационный» (экспансивный») и «окутывающий», при котором сосуды и нервы включены в паренхиму опухоли. Авторы изучали особенности топографии и микрохирургической анатомии петрокливальной менингиомы также во время ее удаления (74 наблюдения). На наш взгляд, было бы целесообразно привести результаты анализа собственного клинического материала, разбив его на предложенные группы по ана-томо-топографическим признакам и типам роста. Очевидно, это будет предметом следующих публикаций.
Таким образом, представленная работа актуальна и вносит определенный вклад в изучение проблемы хирургического лечения петрокливальной опухоли.
Список литературы
1. Бекяшев А.Х., Низкие субфронтальные доступы к основанию черепа: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. — М., 2003.
2. Кушель Ю.В. Анатомо-хирургическое обоснование трансмандибулярного ретрофарингеального и трансцер-викального ретрофарингеального доступов к основанию черепа : Автореф. дис. ... канд.мед.наук. — М., 1999.
3. Мухаметжанов Д.Ж., Микрохирургия латеральных и заднелатеральных доступов к основанию черепа: Автореф. дис. ... д- ра мед. наук — М., 1998.
4. Щербинин А.В. Топографо-анатомическое обоснование боковых экстрадуральных доступов к клиновидной пазухе и петрокливальной области черепа // Нейрохирургия. — 2003. — №4. — С.27—37.
5. Arriaga M.A. Transtemporal Approaches // Skull base surgery / ed. J.P.Janecka, K.Tiedemann. — Philadelphia; New York: Lippincott — Raven, 1997. — P.221-242.
6. Couldwell W.T., Fukushima T., Giannotta S.L., Weiss M.N. Petroclival meningiomas: Surgical experience in 109 cases // J.Neurosurg. — 1996. — V.84. — P.20-28.
7. Goel A. Infratemporal fossa interdural approach for trigeminal neurinomas // Acta Neurochir. (Wien). — 1995. — V.136. — P.99-102.
8. Jung H., Yoo H., Paek S.H., Choi K.S. Long-term Outcome and Growth Rate of Subtotally Resected Petroclival Meningiomas: Experience with 38 cases // Neurosurgery. — 2000. — V.46. — P.567—575.
9. Kawase T., Shiebara R., Toya S. Middle fossa transtemporal-transtentorial approaches for petroclival meningiomas. Selective pyramid resection and radicality // Acta Neurochir. (Wien).-1994. — V.129. — P.113—120.
10. Sekhar L.H., Wright D.C., Richardson R., Monacci W. Petroclival and foramen magnum meningiomas: surgical approaches and pitfalls // J.Neurooncol. — 1996. — V.29. — P.249-259.
11. Seoane E., Rhoton A. Suprameatal Extension of the Retrosigmoidal Approach: Microsurgical Anatomy // Neurosurgery. — 1999. — V.44. — P.553-560.
Доктор мед. наук Л.Н.Вербоба клиника детской нейрохирургии Института нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины
