CC BY
121
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №2, 2008
33
УДК 616.714,3-006.04-089
Злоямсш пухлини основи черепа. Перспективы х1рург1чного втручання
Паламар О.1., Гук А.П.
ДУ «1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П.Ромоданова» АМН Украши», м. Ки1в
Проанал1зоваш результата лшування 81 хворого з злояюсними новоутвореннями основи черепа за перюд 2002-2007 рр. Визначеш найбшьш ефективна тактика ведення цих пац1ент1в, види х1рурпчних втручань та комбшованих метод1в л1кування. Вивчений вплив таких про-гностичних фактор1в в х1рург1:1 злояюсних новоутворень основи черепа, як штрацеребральне поширення пухлини, проростання твердо! оболонки головного мозку (ТОГМ) та перюрбгги, пстолопчна структура пухлин 1 видшений нами фактор — тривал1сть захворювання. Показ-ники виживання хворих протягом 3 роюв становили 63%, 5 роюв — 30%. Шсля операцп вс1 пац1енти жив1.
Ключов1 слова: пухлини основи черепа, злоятст пухлини, хiрургiя, тактика лжування.
Злояюсш новоутворення основи черепа, як правило, виникають в приносових пазухах, найчаст1ше реш1тчастому лаб1ринт1, з ештелш чи залозисто! тканини. В основному це рак, аденокарцинома, р1дше — естезюнейробластома. Вид1ляють ще 1нт-ракрашальш пухлини, що поширюються на основу черепа, носову порожнину (меншгюма, як правило, анапластичного чи атипового ряду) 1 пухлини, що ростуть з юстково-хрящово! тканини основи черепа (остеобластокластома, хондросаркома, хордома).
Злояюсш пухлини носово! порожнини 1 приносових пазух не е частими (3% пухлин голови 1 ши!, з яких 20-30% — це пухлини решггчастого лаб1рин-ту, що майже в ус1х спостереженнях спричиняють деструкцш дна передньо! черепно! ямки) [4, 7, 8]. Тактика л1кування цих хворих, доц1льн1сть вико-нання х1рург1чного втручання 1 виб1р виду операц1! обговорюються [1, 5, 10]. Вперше кран1офац1альну ре-зекц1ю з приводу злояк1сного новоутворення основи черепа здшснили Smith (1954) та Ketcham (1963). З того часу кран1офац1альна резекц1я е загальнопри-йнятим методом, стандартом х1рург1чного л1кування злояк1сних новоутворень основи черепа. За цей пер1од запропонован1 численн1 доступи для х1рург1чного видалення пухлин: транскрашальний, фащальш, кран1офац1альний (поеднання транскран1ального та фац1ального), субкрашальш [3-5, 11, 12]. Метою втручання е видалення пухлини в межах неураже-них тканин («чистий край»), що може бути досягнуто шляхом видалення единим блоком, екзентерац1! очно! ямки, розширення меж резекцп [1, 2, 7]. Беручи до уваги «онколог1чну нерезекц1йн1сть пухлин», важ-ливим моментом е прогностичн1 чинники як зас1б обгрунтування показань до виконання операц1! та тактики подальшого л1кування хворого, п1двищення показник1в загального виживання оперованих хво-рих. З таких прогностичних чинник1в р1зн1 автори вид1ляють г1столог1ю пухлин, «чистий край» п1сля видалення пухлини, проростання ТОГМ, швазш тканини мозку, поширення пухлини 1нтраорб1таль-но чи на печеристий синус [6, 7, 13]. Ми пропонуемо включити додатковий чинник — тривал1сть захво-рювання. Для шдвищення радикальност1 видалення пухлини втручання зд1йснювала бригада у склад1 нейрох1рурга, ЛОР-х1рурга, в окремих ситуащях — щелепно-лицьового та пластичного х1рург1в.
Метою досл1дження е визначення показань до х1рург1чного л1кування та формування найб1льш
ефективно! тактики ведення хворих з злояк1сними новоутвореннями основи черепа, з огляду на так1 прогностичн1 чинники, як г1столог1я пухлини, пророс-тання ТОГМ, 1нваз1я тканини мозку, 1нтраорб1тальне поширення 1 вид1лений нами чинник — тривал1сть захворювання.
Матер1али 1 методи дослщження. В перюд 2002-2007 рр. проведен1 х1рург1чн1 втручання у 81 хворого з злояк1сними новоутвореннями основи черепа. В1к хворих в1д 3 до 68 рок1в, у середньому 35 рок1в, б1льш молодими (в1д 3 до 25 рок1в) були хвор1 з пухлинами юсткового ряду та м'якотканинними пух-линами шдскронево! [13], крилошднебшно! локал1за-цп; б1льш старшими — в1д 50 до 65 роюв — хвор1 з злояк1сними еп1тел1альними пухлинами синопара-назально! д1лянки. Сшвв1дношення чолов1юв 1 ж1нок 47:34. Первинних хворих було 25 (!м не проводили передоперац1йно! променево! п1дготовки, х1рург1чне втручання було першим етапом лшування. У 27 па-ц1ент1в проведена ц1леспрямована передоперац1йна шдготовка (променева терашя — у 12, променева терашя у поеднанш з х1мютерашею — у 15) протягом першого року захворювання. 29 хворих направлен1 для зд1йснення кран1офац1ально! резекц1! через не-можлив1сть контролювати подальший р1ст пухлини шляхом виконання ЛОР-х1рург1чних втручань та проведення комб1новано! терап1! (ран1ше ЛОР-опе-рац1! виконан1 у 27 з них, в тому числ1 у 8 — у поед-нанн1 з променевою терап1ею, у 7 — з променевою терап1ею та х1м1отерап1ею), у 2 — проведена т1льки х1м1отерап1я. Дан1 г1столог1чного досл1дження пухлин наведен! у табл. 1, м1сце первинного росту пухлин — у табл. 2. Синопараназальна дшянка в основному була м1сцем виникнення злояк1сних еп1тел1альних та судинних пухлин. У цих пац1ент1в встановлена Т4 стад1я захворювання. В той же час крилоп1днеб1нна та п1дскронева ямки стали м1сцем росту пухлин симпатичних ганглпв, параганглюнарних структур, м'язово! тканини. Напрямок подальшого поширення злояк1сних новоутворень основи черепа наведений у табл. 3; види х1рург1чних втручань — у табл. 4.
Передня кран1офац1альна резекц1я (класичний подвшний доступ, запропонований Ketcham) перед-бачала зд1йснення б1фронтально! кран1опластично! трепанац1! черепа з метою видалення чи моб1л1-зац1! по периметру 1нтракран1ального компоненту пухлини. Моб1л1зац1я пухлини включала резекц1ю ТОГМ по периметру пухлини в межах неуражених
34
Таблиця 1. ГЧстолоНчна структура пухлин
Г1столоНчна структура пухлин К1льк1сть спостережень
Злояшсш ештел!альш (плоскокл1тин-ний, перех1днокл1тинний, низькодифе-ренцшований, базальнокл1тинний рак, аденокарцинома, аденошстозний рак, естезюнейробластома) 41
Юстково! та хрящово! тканини (остеоблас-тома, хордома, хондрома, хондросаркома) 12
Судинш (гемангюперицитома, геман-гюсаркома) 7
М'язово! тканини (ангюлейомюма, лейо-мюсаркома, рабдомюсаркома) 5
Симпатичних ганглПв та параганглт-нарних структур (нейробластома, ганг-люнейробластома, хемодектома злояшс-на, параганглюма злояшсна) 6
Перифершних нортмв (нейроф1бросар-кома) 3
Сполучно! тканини (пол1морфнокл1тин-на саркома) 1
Л1мфо1дно1 та кровотворно! тканини (л1мфома, л1мфосаркома, ретикулосарко-ма, гранульома) 6
Таблиця 2. Первинна локал1защя злояшсних новоутворень основи черепа
Таблиця 3. Напрямки поширення подальшого росту пухлин
Напрямки поширення подальшого росту пухлин К1льк1сть спостережень
Трансдурально (штрацеребральний рют) 29
Зрощення ТОГМ 23
Ещдурально 29
Зрощення чи проростання перюрб1ти 37
Деструкщя мед1ально! стшки очно! ямки 17
Проростання печеристого синуса 12
Таблиця 4. Види х!рурйчних втручань
Х1рурНчш втручання К1льк1сть спостережень
Передня кранюфащальна резекщя (поеднання транскрашального та лицевого достущв), в тому числ1 транскрашаль-ний доступ через лобш пазухи 42 13
Транскратальний доступ 22
Трансоральний доступ 3
Ычна кранюфащальна резекщя (орбггос-куловий доступ, розширений резекщею дна середньо! черепно! ямки та птерюну) 11
Петрозектом1я 3
Екзентеращя очно! ямки 12
Паламар O.I., Гук А.П.
тканин за умови проростання ТОГМ чи зрощення з нею, резекцш дна передньо! черепно! ямки в межах неуражених тканин («чистий край») шляхом проведення розпил1в юсток через дах очно! ямки, площадку основно! юстки, задню стшку лобно! пазухи (!! кран1ал1зац1я), видалення пухлини з ви-користанням фащального доступу. У 13 з 42 хворих передня кранюфащальна резекщя здшснена через лобш пазухи (субкрашальний доступ), з трепана-щею передньо! стшки i видаленням задньо! стшки лобно! пазухи разом з носовими юстками). Застосу-вання тако! модифiкацiI доступу забезпечуе бiльш ретельний огляд, мiнiмiзацiю тракцi! лобно! частки головного мозку.
Шсля видалення пухлини синопараназально! дшянки з iнтракранiальним ростом утворюеться юстковий дефект дна передньо! черепно! ямки по середнш лiнi! (в межах решичастих пластинок решь тчасто! юстки, площадки основно! юстки, передньо! стшки лобно! пазухи) чи латералiзований в один або два боки внаслщок резекцп медiальних вiддiлiв даху очно! ямки (чи тотально! резекцп даху очно! ямки) розмiрами 5-8x4-8 см. У 50% спостережень шд час виконання передньо! кранюфащально! резекцп сере-динний дефект дна передньо! черепно! ямки становив 5x4 см; у 25% — дефект, подовжений внаслщок резекцп дшянки основно! пазухи та кранiалiзацi! лобно! пазухи, становив 8x4 см; у 25% — шсля резекцп дна передньо! черепно! ямки латералiзований дефект був розмiрами 8x4 см. Пластику дна передньо! черепно! ямки у бшьшоси спостережень здшснювали з ви-користанням надостя з лобно! дшянки (надостний клапоть — у 49 хворих), яким вистилали дефект дна, меншою мiрою використовували iншi тканини, зокрема, скроневий м'яз — у 3 хворих, вшьний клапоть широко! фасцп стегна — у 2, жирову тканину — у 5. Протягом останнього часу ми вщмовилися вщ використання вшьних тканин чи жирово! тканини через загрозу первинного шфшування м^ця втручання та вщсутшсть васкуляризацп тканин, що трансплантували. Для покращання мехашчних властивостей сформованого дна передньо! черепно! ямки у 2 пащенпв використано полшропшенову сiтку (сiтка Пролен, Ethicon, USA), якою вистилали дефект дна передньо! черепно! ямки з поширенням на дах очно! ямки, сггку розмiщували у промiжку мiж «надостним клаптем» i фрагментом широко! фасцi! стегна. Пластику базального дефекту ТОГМ здшснювали з використанням фрагменту широко! фасцп стегна (у 22 хворих) та надостя (у 10).
Бiчну кранюфащальну резекцш (в 11 хворих) здшснювали при локалiзацi! пухлини в крилошд-небшнш, шдскроневш ямках, носовiй частинi глотки з поширенням в середню черепну ямку, проекцш печеристого синуса, вона передбачала застосування орбiтоскулового доступу, розширеного резекцiGЮ дна середньо! черепно! ямки, птерюну. У 3 з цих хворих резекцш дна середньо! черепно! ямки виконували тшьки в медiальних вщдшах, коли пухлина поши-рювалась в проекцiю печеристого синусу, носову частину глотки.
Трансоральний доступ застосований у хворих з приводу хордоми, хондросаркоми схилу основно! юстки, раку носово! частини глотки. Петрозектомiя ви-конана у пащенлв з приводу раку зовшшнього вуха,
Первинна локал1защя злояк1сних новоутворень основи черепа К1льк1сть спостережень
Решггчастий лаб1ринт 38
Верхньощелепна пазуха 8
Носова порожнина 4
Лобна пазуха 2
Основна пазуха 1
Лобна шстка 1
Очна ямка 1
Носова чи ротова частина глотки 9
Крилощднебшна та щдскронева ямки 9
Дно середньо! черепно! ямки (включно з щрам1дою) 3
Зовтшне вухо 3
Схил основно! шстки 2
Злoякicнi nyxëuHu ocíoeu черепа. ÏepcneKmueu xipypzÍ4Hozo втручання
35
того iнтpaкpaнiaльнoгo пoшиpeння. Екзeнтepaцiю oчнoï ямки здiйcнювaли 3a нeмoжливocтi вcтaнoвити плoщинy диceкцiï мiж пyxлинoю тa пepiopбiтoю i 3a згoдoю xвopoгo нa пpoвeдeння ^eï мaнiпyляцiï.
Пicляoпepaцiйнa пpoмeнeвa тepaпiя пpoвeдeнa 32 xвopим (y 7 3 них — y тоедтанш з xiмioтepaпiGю). Тpивaлicть зaxвopювaння пaцieнтiв з злoякicними нoвoyтвopeннями ocнoви чepeпa нaвeдeнa y табл. 5.
Пaцieнтaм 1-ï гpyпи (пepвинним) пpoвeдeнe xipypгiчнe втpyчaння (кpaнioфaцiaльнa peзeкцiя a6o тpaнcкpaнiaльнa oпepaцiя) як пepший eтaп лiкyвaння з пoдaльшoю пpoмeнeвoю тepaпieю тa/aбo xiмioтepa-пieю. Xвopим 2-ï гpyпи цiлecпpямoвaнo пpoвoдили пepeдoпepaцiйнy пpoмeнeвy тepaпiю, caмocтiйнo a6o в пoeднaннi з xiмioтepaпieю з пoдaльшим викoнaнням xipypгiчнoгo втpyчaння y кopoткi cтpoки (як пpaвилo, кpaнioфaцiaльнoï peзeкцiï в пepший prn зaxвopювaн-ня). Тpивaлicть зaxвopювaння y пaцieнтiв цих двox гpyп мaйжe oднaкoвa. Xвopi 3-ï гpyпи пpoтягoм тpи-вaлoгo 4acy пepeбyвaли нa лiкyвaннi y ЛOР-xipypгiв, '¡м здiйcнeнi ЛOР-xipypгiчнi втpyчaння (pинoтoмiя зa Мypoм чи Дeнкepoм) в пoeднaннi з пpoмeнeвoю тepaпieю тa xiмioтepaпieю ^ypra, aнaлoгiчнi тaким y пaцieнтiв 2-ï ^упи). Цi кypcи (чи втpyчaння) пpo-вoдили нeoднopaзoвo (пpoтягoм 33-52 м^) з мeтoю кoнтpoлю poCTy пухлини. Xвopi нaпpaвлeнi в клшь ку для здiйcнeння кpaнioфaцiaльнoï peзeкцiï чepeз нeмoжливicть пoдaльшoгo кoнтpoлю poCTy пухлини. Пoкaзники виживaння пpoтягoм 3 poкiв в цiлoмy cтaнoвили 63%, 5 poкiв — 30%. Чacтoтa пicляoпepa-цiйниx ycклaднeнь нaвeдeнa y табл. 6.
Зa дaними лiтepaтypи, чacтoтa xipypгiчниx ycклaднeнь мoжe cягaти 30%, пicляoпepaцiйнa лe-тaльнicть — 5% [9, 12]. ^йбшьш чacтим xipypгiчним
Таблиця б. Пicляoпepaцiйнi ycклaднeння
Пicляoпepaцiйнi ycклaднeння Кiлькicть xвopиx
Пicляoпepaцiйнa лeтaльнicть —
Зaгaльнi, ocнoвнi ycклaднeння
лiквopeя 6
мвншит 4
мiжшapoвий a6cqec в плacтицi 1
oкopyxoвi poзлaди 3
кpoвoвтpaтa 1
Рaзoм... 15 (18%)
Лoкaльнi, paнoвi ycклaднeння
paнoвa шфвкщя 4
ocтeoмieлiт кicткoвoгo клaптя 2
нeкpoз клaптя шкipи 1
Рaзoм... 7 (8%)
ycклaднeнням бyлa лiквopeя — y 6 xвopиx (ycyнy-тa кoнcepвaтивними зaxoдaми). У 4 xвopиx виник мeнiнгiт (2 з них пoмepли чepeз 6 тa 9 м^ внacлiдoк peмiтyючoгo пepeбiгy зaxвopювaння). Мiжшapoвий aбcцec в плacтицi днa пepeдньoï чepeпнoï ямки виник в oднoгo xвopoгo, y якoгo викopиcтoвyвaли вшьш фpaгмeнти ткaнин для плacтики дта пepeдньoï чepeпнoï ямки. Biдмoвa вщ цieï пpaктики дoзвoлилa уникнути пoдiбниx ycклaднeнь. Oкopyxoвi poзлaди виникли шд 4ac видaлeння пухлин, щo пpopocтaли пepiopбiтy, пpи цьoмy вмicт oчнoï ямки збepeжeний. Kpoвoвтpaтa виниклa пpи видaлeннi гiгaнтcькoï ocтeoблacтoклacтoми днa пepeдньoï чepeпнoï ямки. Ocтeoмieлiт кicткoвoгo клaптя виник y 2 xвopиx, y яких cфopмyвaвcя вiдкpитий в нocoвy пopoжнинy eпiдypaльний пpocтip бaзaльнo-кoнвeкcитaльнoï пoвepxнi лoбниx чacтoк пicля видaлeння вeликoï пухлини. Для ycyнeння цьoгo ycклaднeння кicткoвий клaпoть видaлeний. Гepмeтизaцiя eпiдypaльнoгo пpo-cтopy дoзвoлилa уникнути пoдiбниx ycклaднeнь.
Peзyльтaти тa ïx oбгoвopeння. З пpивoдy злoякic-них нoвoyтвopeнь ocнoви чepeпa xвopi звepтaютьcя то мeдичнy дoпoмoгy, як пpaвилo, та eтaпi yœe знaчнoгo пoшиpeння пухлини, як в мeжax чepeпнo-лицьoвoгo cкeлeтa, пpинocoвиx пaзyx, тaк i влacнe ocнoви 4e-peпa. Чacткoвo ^ зyмoвлeнe «бeзcимптoмним» чи мaлocимптoмним пepeбiгoм зaxвopювaння, чacткoвo — гicтoбioлoгiчними ocoбливocтями пухлин. Cкapги нa пopyшeння нocoвoгo диxaння е нaйчacтiшими i ннйбшьш paннiми. Зa пoдaльшoгo pocтy пухлини xвopi вiдзнaчaли пopyшeння зopy, кoвтaння, i тiльки вжв нa цьoмy eтaпi звepтaлиcь пo мeдичнy дoпoмoгy. Xвopi peтeльнo oбcтeжeнi з викopиcтaнням мaгнiтopeзo-нaнcнoï тoмo- тa aнгioгpaфiï, cпipaльнoï кoмп'ютepнoï тoмoгpaфiï гoлoвнoгo мoзкy, ocнoви чepeпa, пpинoco-вих тзух, щo дaлo змoгy чiткo дифepeнцiювaти тa видiлити кpитepiï дecтpyкцiï дт пepeдньoï чepeпнoï ямки (peшiтчacтoï плacтинки, дaxy oчнoï ямки), ern-дypaльнe чи тpaнcдypaльнe/iнтpaцepeбpaльнe псши-peння пухлини, змiщeння чи пpopocтaння пepiopбiти, iнвaзiю пeчepиcтoгo cинyca. Нaявнicть пухлини в кль тинax peшiтчacтoгo лaбipинтy cпpичиняe дecтpyкцiю peшiтчacтoï плacтинки, щo вiдкpивae eпiдypaльний пpocтip для пoдaльшoгo пoшиpeння пухлини, як в пpoeкцiï peшiтчacтoï плacтинки, тaк i нaд дaxoм oчнoï ямки з oднoгo чи o6ox бoкiв. Пicля пeвнoгo пoшиpeн-ня пухлини в плoщинi дт пepeдньoï чepeпнoï ямки вiдбyвaeтьcя зpoщeння ïï з ТOГМ тa ïï пpopocтaння пyxлинoю. Пpopocтaння ТOГМ (i здiйcнeння з пpи-вoдy ^oro ïï peзeкцiï) нaйчacтiшe acoцiювaлocь з злoякicними eпiтeлiaльними пyxлинaми пpинocoвиx тзух (y 21 з 41 xвopoгo) тa cyдинними пyxлинaми (y 5 з 7), i y бiльшocтi з них (15 з 29) cтaлo пpичинoю пoдaльшoгo pocтy пухлини тa cмepтi вiд ocнoвнoгo зaxвopювaння. Зpoщeння з ТOГМ в ocнoвнoмy ctoc-тepiгaли y xвopиx зa нaявнocтi кicткoвoï пухлини (y 4 з 12 xвopиx, бeз пpopocтaння ТOГМ), м'якoткaнинниx пухлин пiдcкpoнeвoï/кpилoпiднeбiннoï лoкaлiзaцiï (y 5 з 15 xвopиx, бeз пpopocтaння ТOГМ), a тaкoж y 7 з 41 xвopoгo з злoякicними eпiтeлiaльними пyxлинaми (peзeкцiя ТOГМ здiйcнeнa y 10 з 23). Чacтoтa пpoдoв-жeнoгo poCTy пухлини бyлa нaйнижчoю y цш гpyпi (y 5 з 23 xвopиx), пopiвнянo з тaкoю eпiдypaльнoгo пoшиpeння пухлини (y 10 з 29). Зpoщeння пухлини з ТOГМ нe cтaлo пpичинoю збiльшeння чacтoти pe-
Таблиця 5. Cepeдня тpивaлicть зaxвopювaння y м-щен^в з злoякicними пyxлинaми ocнoви чepeпa
Пyxлини Cepeдня тpивaлicть зaxвopювaння в rpy^x, Mic
1-й (n=25) 2-й (n=27) 3-й (n=29)
Злoякicнi em-тeлiaльнi 5 8 33
Kicткoвoï тa xpя-щoвoï ткaнини 12 12 42
Судинт 14 10 40
1нш1 м^к^^нинт 12 7 52
36
Паламар О.1., Гук А.П.
цидив1в подальшого росту пухлини (вона становила 21%) пор1вняно з такою у хворих, у яких зрощення не спостер1гали (31%). За трансдурального/штрацереб-рального поширення пухлини показники виживання хворих зменшувалися (до 48%), частково внасл1док виникнення ускладнень 1 пов'язано! з цим летальносл у в1ддаленому перюд! (померли 2 хворих).
Проростання/зрощення пухлини з перюрбггою найчаслше спостер1гали за наявносл злояюсних еш-тел1альних новоутворень (у 29 з 41 хворого), судинних (у 3 з 7), менш часто — юсткових пухлин (у 3 з 12), його частота становила 45%. Екзентерац1я очно'! ямки при цьому здшснена у 12 пащенлв. Показники виживання хворих за умови проростання пухлиною перюрбпи на 10 % нижч1 (у 21 з 37 пащенлв), шж за його вщсутносл (у 30 з 44). Екзентерац1я очно! ямки не впливала на показники виживання пащенлв до 3 роюв.
Щодо тактики лшування, проведення передо-перацшно! шдготовки протягом 1 року у хворих виявилося ефективним за наявност злояюсних ештел!альних пухлин 1 не впливало на показники виживання хворих протягом 3 роюв з шших пс-толопчних груп (див. рисунок). Кранюфащальш втручання в цш груш мали переваги у пор1внянш з транскрашальними. За таких пстолопчних ти-шв пухлин, як юстков!, судинш та м'якотканинш, кранюфащальна резекщя мала переваги у пор1внянш з загальноприйнятим лшуванням (ЛОР-х!рурпчш втручання, комб1нована терашя). У хворих, яким проводили передоперацшну шдготовку за такого самого пстолопчного типу пухлини, з приводу якого також в основному виконували кранюфащальну резекцш, показники виживання протягом 3 роюв пор1вняно менш1, шж у первинних хворих в цих групах. За умови проведення променево! терапп та х!мютерапп в шсляоперацшному перюд! у первинних хворих за такого самого пстолопчного типу пухлини показники виживання протягом 3 роюв були кращ1, шж у хворих, яким здшснювали передоперацшну шдготовку в цих самих групах (з юстковими, судинними та м'якотканинними пухлинами).
120
Епiтелiальнi
Кютков i
Судиннi М'яких тканин
Пухлини
□ Первиннн
□ Вторины, тривал1сть до 1 року
□ Вторины, тривал1сть понад 1 р1к
Рис. Показники виживання хворих з злояшсними ново-утвореннями основи черепа протягом 3 рошв.
Кр1м трансдурального/штрацеребрального поширення пухлини та проростання перюрбгги видь ляемо ще один чинник — тривалшть захворювання. «Онколопчна нерезекцшшсть пухлин» 1 пов'язана з цим 11 дисемшащя в багатьох ситуащях швелюе такий прогностичний принцип, як «чистий край» шсля здшснення резекцп, вщсутшсть проростання ТОГМ. Нами встановлено, що зниження показниюв виживання хворих протягом 5 рок1в удв1ч1 пор1вняно з такими протягом 3 роюв в1дбуваеться за рахунок пащенив (з юстковими та судинними пухлинами), у яких тривал1сть захворювання значно б1льша, н1ж у тих, що вижили (середня тривал1сть захворювання у пащенлв з юстковими пухлинами, що померли, становила 83 м1с, у тих, що вижили — 14 м1с; у пащенив з судинними пухлинами — в1дпов1дно 32 1 10 м1с; для злояк1сних еп1тел1альних пухлин цей чинник не мав значення.
Висновки. 1. У комбшованому лшуванш злояюсних ештел1альних пухлин синопараназально! д1лянки з штракрашальним ростом важливим е проведення променево! терапп чи х!мютерапп до операцп. Кранюфащальна резекщя мае переваги у пор1внянн1 з транскран1альними втручаннями щодо показник1в виживання хворих протягом 3 рок1в.
2. За наявност1 к1сткових, судинних чи 1нших м'якотканинних пухлин кранюфащально! дшянки першим етапом зд1йснюють х1рург1чне втручання (кран1офац1альну резекц1ю) з подальшим проведен-ням променево! терапп та х!мютерапп.
3. 1нтрацеребральне поширення пухлини е най-б1льш прогностично несприятливою ознакою щодо показник1в виживання протягом 3 рок1в (за нашими даними — у 50% таких хворих).
4. Виконання резекцп уражено! пухлиною лобо-во-базально! ТОГМ з подальшою !! пластикою сприяе п1двищенню показник1в виживання хворих.
5. Виконання кранюфащально! резекцп (перед-ньо! чи б1чно!) у пор1внянн1 з загальноприйнятими транскран1альним чи ЛОР-доступом дае можлив1сть видалити пухлину б1льш радикально.
6. Пластику дна передньо! черепно! ямки до-ц1льно зд1йснювати з використанням трансплантат1в з збереженим живленням (надостний клапоть). Пластику дефекту ТОГМ доц1льно виконувати з застосуванням фрагменту широко! фасц1! стегна. Для полшшення мехашчних функцш дна передньо! черепно! ямки доц1льно використовувати пол1проп1-ленову с1тку.
7. У пац1ент1в за б1льшо! тривалост1 захворю-вання (з злояк1сними к1стковими та судинними пухлинами) прогностично показники виживання протягом 5 рок1в менш1, н1ж у пац1ент1в за тривалост1 захворювання до 1 року.
Список лгтератури
1. Зайцев А.М. Краниофациальные блок-резекции при злокачественных опухолях основания черепа. Техника, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28, 14.00.14; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. — М., 2004. — 28 с.
2. Зозуля Ю.А., Заболотный Д.И., Паламар О.И. и др. Диагностика и лечение больных с опухолями кранио-фациальной локализации // Ринолопя. — 2002. — №2. — С.14-23.
Злоякгсш пухлини основи черепа. Перспективы хгрурггчпого втручаппя
3. Полщук М.6., Лукач Е.В., Опанащенко Г.О. та íh. Комбшована етмоíдектомíя (зовнíшня трансназальна í транскранíальна фронтальна) з приводу злояшсно! пухлини пазухи реш^часто! кíстки) // Журн. вушних, носових í горлових хвороб. — 1995. — №3. — С.43—45.
4. Таняшин С.В. Хирургические аспекты лечения злокачес-тенных опухолей, поражающих основание черепа: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.28, 14.00.14; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. — M., 2005. — 48 с.
5. Черекаев В.А. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.28; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. — M., 1995. — 30 c.
6. Bilsky M.H., Bentz B., Vitaz T. et al. Craniofacial resection for cranial base malignancies involving the infratemporal fossa // Neurosurgery. — 2005. — V.57, N4. — P.339-347.
7. Cantu G., Riccio S., Bimbi G. et al. Craniofacial resection for malignant tumors involving the anterior skull base // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. — N.Y.: Springer-Verlag, 2006. — V.263, N7. — P.647-652.
8. Daele J.J., Vander Poorten V., Rombaux P., Hamoir M. Cancer of the nasal vestibule, nasal cavity and paranasal sinuses // B-ENT, 2005. — Suppl.1. — P.87-94.
9. Ganly I., Patel S.G., Singh B. et al. Complications of craniofacial resection for malignant tumors of the skull base: report of an International Collaborative Study // Head&Neck. — 2005. —V.27, N6. — P.445-451.
10. Licitra L., Locati L.D., Cavina R. et al. Primary chemotherapy followed by anterior craniofacial resection and radiotherapy for paranasal cancer // Ann. Oncol. — 2003. — V.14, N3. — P.367-372.
11. Liu J.K., Decker D., Schaefer S.D. et al. Zones of approaches for craniofacial resection: minimizing facial incisions for resection of anterior cranial base and paranasal sinus tumors // Neurosurgery. — 2003. — V.53, N5. — P.1126-1135.
12. Origitano T.C., Petruzzelli G.J., Leonetti J.P., Vandevender D. Combined anterior and anterolateral approaches to the cranial base: complication analysis, avoidance, and management // Neurosurgery. — 2006. — V.58, N4, Suppl.2. — ONS.327-336.
13. Tsai E.C., Santoreneos S., Rutka J.T. Tumors of the skull base in children: review of tumor types and management strategies // Neurosurg. Focus. — 2002. — V.12, N5: article 1. — http://thejns.org/doi/abs/10.3171/foc.2002.12.5.2
Злокачественные опухоли основания черепа. Перспективы хирургического вмешательства Паламарь О.И., Гук А.П.
Проанализированы результаты лечения 81 больного со злокачественными новообразованиями основания черепа за период 2002-2007 гг. Определены наиболее эффективная тактика ведения таких пациентов, виды хирургических вмешательств и комбинированных методов лечения. Изучено влияние таких прогностических факторов в хирургии злокачественных новообразований черепа, как интрацеребральное распространение опухоли, прорастание твердой оболочки головного мезга и периорбиты, гистологическая структура опухолей и выделенный нами фактор — продолжительность заболевания. Показатели выживаемости больных в сроки до 3 лет составили 63%, 5 лет — 30%. После операции все пациенты живы.
Skull base malignancies. Surgical perspectives Palamar О.1., Huk A.P.
The treatment analysis of 81 patients with skull base malignancies for the period of 2002-2007 years was made. The most effective approaches, types of surgical interventions and combinative methods of therapy were identified. The impact of the following prognostic factors in the surgery of skull base malignancies was studied: intracerebral tumor dissemination, dura mater and periorbita invasion, histological structure of the tumor; and the factor identified in our researches — the disease duration. Patients' survival during 3 years comprised 63%, during 5 years — 30%. All patients were alive after the operation.
Коментар
до статт/ Паламара О.1., Гука А.П. «Злояк/'сн/ пухлини основи черепа. Перспективи х'рург'много втручання»
Новоутворення основи черепа е одним з тяжких захворювань в практик нейрохiрурга в контекст складносп та ризику виконання хiрургiчного втручання. В останнш час все бтьше публкуеться даних щодо хiрургiчного лкування злоякюних пухлин основи черепа, цш темi присвячена i стаття Паламара О.1., Гука А.П.
Беручи до уваги складнють та ризик хiрургiчного втручання, важливим е вiдбiр хворих, у яких хiрургiчне втручання забезпечить подовження життя за достатньо високоТ його якосп. Доцтьнють виконання хiрургiчного втручання стае наспльки ж важливою пщ час обгрунтування показань до операцп, як i хiрургiчна можливкть видалення пухлини. Автори пропонують використовувати кранюфащальну резекщю з метою шдвищення радикальност видалення пухлини, у той же час зазначають, за яких ситуацш транскражальш втручання чи фащальж доступи мають чи можуть мати однаковий результат. Авторами наведет даж про використання комбшованоТ терапи (променевоТ терапи та хiмiотерапiТ), зокрема, послщовжсть проведення по вщношенню до хiрургiчного втручання з метою досягнення максимального ефекту лкування. Прогностичш фактори, видтеж авторами, дають можливкть обгрунтувати доцтьнють виконання втручання та обрати адекватну тактику лкування. Стаття актуальна як для нейрохiрургiв, так i лiкарiв сумiжних спещальностей.
М.б.Полщук, професор, член-кореспондент АМН УкраУни,
зав/дувач кафедри нейрох/'рург/'У НацюнальноУ медичноУ академи пслядипломноУ осв'ти
¡м. П.Л. Шупика МОЗ УкраУни
