CC BY
27
УДК 616.134.95/96-007.64-001.5
Щмейко O.A., Мороз В.В. Спостереження розриву артер1ально1 аневризми анастомотично? гшки задньо-нижньо? артерГ1 мозочка та висхщно? илки задньо? спинномозково? артерГ1
1нститут нейроxiрургп iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни, м. Ки'в
Судинш аномалп спинного мозку недостатньо вивчеш, незважаючи на значний прогрес у роз-витку методiв ix неiнвазивноi та iнвазивноi дiагнос-тики, включаючи можливостi сучасноi спiральноi комп'ютерноi томографii (СКТ), магнiторезонансноi томографа (МРТ), магнiторезонансноi ангiографii (МР-АГ) [1-5] та селективно' спiнальноi ангюграфп з використанням ротацiйноi тривимiрноi 3D ангюграфп [6]. Значною мiрою висвгглити особливостi цiGi патологii вдалось завдяки досл^женням вiтчизняниx та зарубiжниx дослщниюв. На теренах пострадянського простору опублшоваш декiлька монографiй, присвячених судинному ураженню спинного мозку [7, 8].
Одшею з основоположних робiт, присвячених вивченню кровообiгу спинного мозку в нормi та при патологп, е монографiя Г. Лазорта та спiвавторiв [9].
За даними лиератури, iзольованi артерiальнi аневризми (АА) спинномозкових артерiй (СМА) виявляють рiдко. У 1993 р. наведен 17 таких спостережень [10]. Вкрай рщко АА СМА проявляються субарахно'дальним крововиливом (САК), що шдтверджують нечисленнi публiкацii. Вiдносно частiше спостергають поеднання АА з спинномозковою артерювенозною мальформацiGЮ (САВМ) як елементу ii структури [11-14]. J.M. Pollock та спiвавтори [15] виявили розрив АА передньо' СМА в поGднаннi з мальформащею Кiаri I типу, що спричинило САК та вазоспазм. Р. Longatti та сшвавтори [16] описали спостереження САК у зв'язку з розривом АА передньо' СМА, при цьому вони застосували вичшувальну тактику та консервативну терашю. За даними контрольно' ангюграфп вщзначений спонтанний регрес аневризматичних змш стiнки судин в дшянщ АА. Про iзольовану АА задньо'' СМА повiдомляють А. Козак та спiвавтори [17], пов'язуючи ix з церебральними АА. Iншi автори [18] повщомляють про iзольованi АА СМА як джерело САК та ix спонтанну оклюзш. При цьому рекомендують проводити консервативну терапiю i пiдкреслюють вiдсутнiсть етiологiчного й патолопчного зв'язку з церебральними АА. С.С. Chen i спiвавтори [19] повщомили про успiшне xiрургiчне лiкування 2 хворих з АА задньо' СМА. В одного з них здшснена ендоваскулярна емболiзацiя аневризми, у другого — на АА накладена титанова клшса. Р. Lavoie та сшвавтори [20] повщомляють про успiшне вимкнення АА передньо'' СМА за допомогою сшралей, що вiдокремлюються. G повщомлення про успiшне xiрургiчне лiкування 4 пащенпв з АА СМА, що спричинили САК [21, 22].
Подiбне до нашого спостереження xiрургiчного ль кування АА анастомотично'' артерп мiж задньою СМА та задньо-нижньою артерiею мозочка (ЗНАМ) вiдоме лише з одше'' публiкацii [23]. Хiрургiчна тактика, яко'' дотримували автори, повшстю аналогiчна нашiй.
Наводимо спостереження xiрургiчного лiкування розриву АА анастомотично'' гшки ЗНАМ та висxiдноi гiлки задньо'' СМА в шийному вiддiлi, поеднаного з черепно-мозковою травмою, з формуванням вдавле-ного зламу потилично'' юстки та дiлянки великого потиличного отвору в момент крововиливу з АА.
Хворий С., 22 роюв, перебував на лшуванш в клiнiцi судинно'' нейроxiрургii з 04.10.06 по 15.11.06. Доставлений з обласно'' клМчно'' лiкарнi (ОКЛ) з дiагнозом: повторне гостре порушення кровооб^у головного мозку (ГПКГМ) за типом САК, розрив АА право' задньо'' мозково'' артерп (ЗМА), тромбоз початкового вщдшу лiвоi ЗМА. Пiд час госшталь зацп в ОКЛ скаржився на розлитий головний бшь, переважно в потилично-шийнш дiлянцi, нудоту, загальну слабiсть. З анамнезу вщомо, що з сере-дини вересня 2006 р. почали турбувати постшний головний бiль, гiпертермiя, субфебрильна температура тiла. 20.09.06 раптово втратив свщомють, внаслiдок чого шд час падiння виникла травма потилищ. Каретою швидко'' допомоги доставлений в нейроxiрургiчне вiддiлення ОКЛ, обстежений з використанням акыально'' комп'ютерно'' томографа (АКТ). За даними АКТ виявлеш ознаки внутрiшньоi гiдроцефалii та САК, встановлеш показання та здш-снена селективна церебральна ангiографiя (СЦА), за результатами яко'' ознаки АА, артерювенозно'' мальформацii головного мозку не виявлеш. Дiагноз: спазм (тромбоз?) лiвоi ЗМА.
Значне попршення стану пацiента 29.09.06: раптово посилився головний бшь, шдвищилася температура тiла. Хворому проведена люмбальна пункщя, дiагностований масивний повторний САК. За даними повторно' АКТ головного мозку верифь кований дiагноз повторного ГПКГМ за типом САК. Проведене контрольне ангiографiчне дослщження, за результатами якого встановлений тромбоз по-чаткового вщдшу лiвоi ЗМА, ознаки мiлiарноi АА право' ЗМА на межi сегменпв Р1-Р2, виражений спазм основно'' артерп (ОА) та лiвоi хребтово'' артерп (ХА). Хворий транспортований в клшшу з метою додаткового обстеження та виршення подальшо'' лiкувальноi тактики.
При госпiталiзацii в судинну клiнiку: стан хворого середньо'' тяжкостi, оглушений, рiвень свiдомостi вiдповiдае 13 балам за шкалою ком Глазго, III градацп за шкалою Hunt - Hess (Н - Н). Хворий неспоюйний, постшно змшюе положення голови з метою зменшення iнтенсивностi головного болю. Значно виражена рипдшсть потиличних м'язiв, симптом Кернiга позитивний з обох боюв. Знижена реакцiя зiниць на свило, ix довшьна конвергенцiя вщсутня. Болючiсть супраорбiтальниx та окципiтальниx точок. Гшералпчний вiдтiнок чутливостi на лiвiй половинi обличчя. Позитивний
симптом Гуревича-Манна. Дещо опущений лiвий кут рота. Крупнорозмашистий, бiльше виражений праворуч, горизонтальний спонтанний шстагм з елементами вертикального. Сила в юнщвках D=S = 4 бали. Загальна гiперестезiя. Сухожильнi рефлекси на верхшх кiнцiвках S>D, колiннi — D=S, ахiловi — D>S, патологiчнi рефлекси не виявлеш.
За даними АКТ головного мозку встановлеш ознаки САК в проекцп намету мозочка, розширення бiчних, III i IV шлуночюв. У зв'язку з недостатньою яюстю ангiограм встановленi показання до проведення СЦА, за результатами яко! виявлена АА в проекцп велико! потилично! цистерни (рис. 1 кольоровог вкладки), локалiзацiя яко! визначена як АА дистального вщдшу ЗНАМ, проте, чггкий проксимальний зв'язок з ЗНАМ не виявлений. Встановлеш показання до виконання транскрашального хiрургiчного лшування виявлено! судинно! аномалп.
Операцiя виконана 06.10.06. Трепанащя заднь-о! черепно! ямки з використанням серединного доступу. На етапi скелетизацп луски потилично! кiстки виявлений вдавлений злам потилично! юст-ки з вщломом заднього краю великого потиличного отвору (рис. 2 кольоровог вкладки). Вдавлений злам усунутий шляхом резекцп луски потилично! юстки та заднього краю великого потиличного отвору (рис. 3 кольоровог вкладки). Здшснена резекщя задшх вщдШв дуги атланта. Тверда обо-лонка головного мозку (ТОГМ) значно напружена, шсля !! розсiчення в проекцп велико! потилично! цистерни асшрована значна кiлькiсть ксантохромно! спинномозково! рiдини. Напруження ТОГМ зникло, вона розачена Y-подiбно. Вiзуалiзований довгастий мозок та мигдалики мозочка, ознаки масивного САК у виглядi слiдiв розпадання кровi рiзно! давностi, детрит в проекцп вдавленого зламу. Шд час ревiзi! нижнiх вiддiлiв велико! потилично! цистерни виявлене утворення округло! форми, розташоване безпосередньо на заднш поверхнi довгастого мозку i вкрите згортками кровi (рис. 4 кольоровог вкладки). Судинне утворення видшене. Вiзуалiзованi судини задньо! поверхнi довгастого та спинного мозку. 1нтраоперацшно дiагностована АА, яка починаеться вiд судин задньо! поверхнi довгастого мозку, пов'язаних з дистальними вщдалами ЗНАМ та задньою СМА (рис. 5 кольоровог вкладки). АА видшена, на !! шийку накладена клшса (рис. 6 кольоровог вкладки). ТОГМ герметично зашита. Накладенi пошаровi шви на м'яю тканини, шкiру, асептична пов'язка.
В ранньому шсляоперацшному перiодi загальний стан хворого вщповщав такому до операцп. 11.10.06. вiн значно погiршився, з'явилися бульбарш симпто-ми (дисфонiя, дисфапя), зумовленi прогресуванням оклюзiйно! гiдроцефалi!. Хворому здшснене зовнiшне дренування переднього рогу правого бiчного шлу-ночка. Проведена антибактерiальна, протинабрякова, дегiдратацiйна терапiя, симптоматичне лшування. У строки до 19 дiб вiдзначена повна санацiя спинномозково! рщини, що пiдтверджене результатами клМчних i бактерiологiчних дослiджень. 30.10.06 видалений дренаж.
02.11.06. повторне попршення стану. За даними контрольно! АКТ головного мозку — ознаки арезор-бтивно! гiдроцефалi!. За результатами клШчного
аналiзу спинномозково! рiдини дiагностований вто-ринний гнiйний менiнгоенцефалiт (плеоцитоз, 1800 клггин в 1 мм3). У зв'язку з цим хворому встановлений люмбальний дренаж. Змшено схему антибактерiаль-но! терапi! за результатами антибюграми. Люмбальний дренаж видалений 07.11.06. В подальшому лiкування консервативне.
Перед виписуванням стан пащента вщносно за-довiльний. Свiдомiсть ясна. Меншгеальш симптоми не визначаються. Черепно-мозкова шнерващя без особливостей. Парез не виявлений. Елементи астазп-абазi! та дискоординацп. За даними АКТ в динамщ
— ознаки арезорбтивно! нормотензивно! пдроцефалп без перивентрикулярного набряку. Огляд офтальмолога: застшш явища на очному дш вiдсутнi. 14.11.06. хворому проведена контрольна СЦА. АА не конт-растуеться, з кровотоку вимкнена. Хворий виписа-ний для подальшого лшування пiд спостереженням невролога за м^цем проживання.
Рекомендоване проведення консервативно! тера-пi! та контрольна АКТ головного мозку через 1 м^.
Хворий звернувся в полшлшшу 1нституту 24.01.07 зi скаргами на перiодичний головний бшь, непевнiсть пiд час ходьби. В невролопчному статусi
— наявшсть спонтанного горизонтального шстаг-му, хитюсть в позi Ромберга. Огляд офтальмолога: застшш явища на очному дш вщсутш. За даними контрольно! АКТ збер^аються ознаки розширення системи шлуночюв без перивентрикулярного набряку. Конвекситальш субарахно!дальш простори диференцiюються. В подальшому пащент звертався по консультативну допомогу у 2009 i 2010 р. Стан задовшьний, прогресування симптомiв не виявлене, працездатшсть вiдновлена.
Особливу увагу у наведеному спостереженш слiд звернути на те, що операщя здшснена на АА у перехщнш анатомiчнiй дiлянцi мiж довгастим та спинним мозком. Шд час операцп чггко вiзуалiзована АА задньо! поверхнi на межi довгастого та спинного мозку, що зумовило певш труднощi щодо визначення чiтко! локалiзацi! судинно! аномалп. Роз'яснення з цього приводу знайдеш у монографi! Г. Лазорта та спiвавторiв [9].
Спочатку необхiдно було визначити анатомiчне поняття задньо! СМА. Задш СМА починаються вiд ХА, на рiвнi !х входження через ТОГМ ^ таким чином, е !х першою внутрiшньооболонковою пл-кою. Рiдше вони вiдходять вiд ЗНАМ. Задш СМА досягають задньо-бiчно! поверхш довгастого мозку i дiляться на висхщну й низхiдну гiлки. Висхщна гiлка iде до довгастого мозку i закiнчуеться в дь лянщ нижнього краю ретрооливарно! борозни. В цьому м^щ вона анастомозуе з плками ЗНАМ та ХА через анастомотичну плку ЗНАМ та висхщну гiлку задньо! СМА. При з^тавленш ангiографiчних та операцiйних знахiдок з детальними анатомiчними схемами чiтко визначений зв'язок АА з анасто-мотичною гiлкою ЗНАМ та задньою СМА (рис. 7 кольоровог вкладки).
Аналiзуючи даш лiтератури, слiд зробити вис-новок, що способи лiкування АА СМА нечико виз-наченi, залежать вщ конкретно! клiнiчно! ситуацi!. Застосована нами лшувальна тактика передбачала усунення джерела крововиливу та попередження повторного ГПКГМ.
До cmammi Щмейка О.А., Мороза В.В. «Спостереження розриву артерiальноi аневризми анастомотичног г^ки задньо-нижньог артерИ мозочка та висхiдноi г^ки задньог спинномозковог артерИ»
Рис. 3. Вдавлений злам усунутий.
Рис. 5. Шсля видалення згортюв KpoBi виявлена АА зазначено! локалiзацп.
Рис. 6. На шийку аневризми накладена клшса.
Рис. 4. ТОГМ розычена в дшянщ велико! потилично! цистерни, вiзуалiзоване судинне утворення в !! проекцп.
Рис. 7. Схема локалiзацi! АА.
Патогенез формування АА зазначено! локалiзацiï не визначений. Тактика xipyprnMDro лшування повинна бути шдивщуальною, проте, за геморапчного перебiгу захворювання та доступност АА xipypri4-ному втручанню, з нашо1 точки зору, слщ вiддати перевагу хiрургiчному способу лшування.
Список лггератури
1. Demonstration of the Adamkiewicz artery by multidetector
computed tomography angiography analysed with the open-source software OsiriX / G. Melissano, L. Bertoglio, V. Civelli [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2009.
— V.37, N4. — P.395-400.
2. Microsurgical anatomy of the posterior spinal artery via a
far-lateral transcondylar approach / H. Seсkin, O. Ates, A.M. Bauer, M.K. Baskaya // J. Neurosurg.: Spine. — 2009.
— V.10, N3. — P.228-233.
3. MR angiography and CT angiography of the artery of
Adamkiewicz: state of the art / K. Yoshioka, H. Niinuma, S. Ehara [et al.] // Radiographics. — 2006. — V.26, suppl. 1. — P.63-73.
4. Assessment of the anterior spinal artery and the artery
of Adamkiewicz using multi-detector CT angiography / S. H. Zhao, L. Logan, P. Schraedley, G. D. Rubin // Chin. Med. J. — 2009. — V.122, N2. — P.145-149.
5. Optimal contrast medium injection protocols for the depic-
tion of the Adamkiewicz artery using 64-detector CT angiography / Y. Nakayama, K. Awai, Y. Yanaga [et al.] // Clin. Radiol. — 2008. — V.63, N8. — P.880-887.
6.Three-dimensional rotational spinal angiography in the evaluation and treatment of vascular malformations / C.J. Prestigiacomo, Y. Niimi, B. Setton, A. Berenstein // Am. J. Neuroradiol. — 2003. — V.24, N7. — P.1429-1435.
7. Зозуля Ю.А. Спинальные сосудистые опухоли и маль-
формации / Ю.А. Зозуля, Е.И. Слынько. — К.: УВПК ЕксОб, 2000. — 379 с.
8. Тиссен Т. П. Эндоваскулярное лечение артериовенозных
мальформаций спинного мозга / Т.П. Тиссен. — М., 2006. — 356 с.
9. Лазорт Г. Васкуляризация и гемодинамика спинного
мозга. Анатомия — Физиология. Патология — Ангиография / Г. Лазорт, А. Гуазе, Р. Джинджиан; пер. с фр. Г.Я. Левиной. — М.: Медицина, 1977. — 255 с.
10. Spinal arterial aneurysm: Case report / S.S. Rengachary, D.A. Duke, F.Y. Tsai, P.J. Kragel // Neurosurgery. — 1993.
— V.33, N1. — P.125-130.
11. Successful management of an anterior thoracic type IV spinal arteriovenous malformation with two associated aneurysms utilizing vertebrectomy. Technical note / E.G.
Anderer, M.M. Kang, Y.A. Moshel, A. Frempong-Boadu // J. Neurosurg.: Spine. — 2008. — V.9, N1. — P.67-70.
12. Hematomyelia caused by ruptured intramedullary spinal artery aneurysm associated with extramedullary spinal arteriovenous fistula — case report / T. Matsui, T. Tanigu-chi, T. Saitoh [et al.] // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). — 2007.
— V.47, N5. — P.233-236.
13. Spinal aneurysm arising from the feeding pedicle of a thoracic perimedullary arteriovenous fistula: Case report / Y. Ohmori, J. Hamada, M. Morioka, A. Yoshida // Surg. Neurol. — 2005. — Vol.64, N5. — P.468-470.
14. Sakamoto M. A case of ruptured aneurysm associated with spinal arteriovenous malformation presenting with hematomyelia: Case report / M. Sakamoto, T. Wata-nabe, H. Okamoto // Surg. Neurol. — 2002. — V.57, N6.
— P.438-442.
15. Ruptured anterior spinal artery aneurysm: a case report / J.M. Pollock, A.K. Powers, E.A. Stevens [et al.] // J. Neuroimag. — 2008. — V.19, N3. — P.277-279.
16. Longatti P. Bleeding spinal artery aneurysms / P. Longatti,
D. Sgubin, F. Di Paola // J. Neurosurg.: Spine. — 2008.
— V.8, N6. — P.574-578.
17. Isolated posterior spinal artery aneurysm / A. Koçak, O. Ateç, S.R. Cayli, K. Sa^ // Br. J. Neurosurg. — 2006.
— V.20, N4. — P.241-244.
18. Solitary spinal artery aneurysms as a rare source of spinal subarachnoid hemorrhage: Potential etiology and treatment strategy / A. Berlis, K.M. Scheufler, C. Schmahl [et al.] // Am. J. Neuroradiol. — 2005. — V.26, N2. — P.405-410.
19. Aneurysms of the lateral spinal artery : report of two cases / C.C. Chen, R.J. Bellon, C.S. Ogilvy, C.M. Putman // Neurosurgery. — 2001. — V.48, N4. — P.949-953.
20. Selective treatment of an anterior spinal artery aneurysm with endovascular coil therapy. Case report / P. Lavoie, J. Raymond, D. Roy [et al.] // J. Neurosurg.: Spine. — 2007.
— V.6, N5. — P.460-464.
21. Subarachnoid hemorrhage due to isolated spinal artery aneurysm in four patients / M.G. Massand, R.C. Wallace, L.F. Gonzalez [et al.] // Am. J. Neuroradiol. — 2005. — V.26, N9. — P.2415-2419.
22. Ruptured aneurysm of the posterior spinal artery of the conus medullaris / Y.S. Caglar, F. Torun, G. Pait [et al.] // J. Clin. Neurosci. — 2005. — V.12, N5. — P.603-605.
23. Subarachnoid haemorrhage due to a lateral spinal artery aneurysm misdiagnosed as a posterior inferior cerebellar artery aneurysm : case report and literature review / M. Kurita, M. Endo, T. Kitahara, K. Fujii // Acta Neurochir. (Wien). — 2009. — V.151, N2. — P.165-169.
Одержано 12.12.10
Щмейко О.А., Мороз В.В.
Спостереження розриву артер1ально1 аневризми анастомотично! гшки задньо-нижньо! артерп мозочка та висх1дно! гшки задньо! спинномозково! артерп
1нститут нейрохiрургi! iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в Наведене спостереження xipypri4Horo лiкування артерiально! аневризми вкрай рщко! локаль зацп, а саме анастомотично! гшки задньо-нижньо! артерп мозочка та висхщно! гiлки задньо! спинномозково! артерi!. Вiдзначений геморагiчний переб^ захворювання. Наведенi данi лггера-тури з приводу ешдемюлогп, патогенезу та хiрургiчного лiкування зазначено! аномалi!. Доведена ефектившсть хiрургiчного лiкування пацiGнта з задовшьною соцiальною реабiлiтацiGЮ.
Ключов1 слова: аневризма спинномозкових артерш, аневризма задньо-нижньог артергг мозочка, селективна ангiографiя, хiрургiчне лжування.
Цимейко О.А., Мороз В.В.
Наблюдение разрыва артериальной аневризмы анастомотической ветви задне-нижней артерии мозжечка и восходящей ветви задней спинномозговой артерии
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев Представлено наблюдение хирургического лечения артериальной аневризмы крайне редкой локализации, а именно, анастомотической ветви задне-нижней артерии мозжечка и восходящей ветви задней спинномозговой артерии. Отмечено геморрагическое течение заболевания. Приведены данные литературы по поводу эпидемиологии, патогенеза и хирургического лечения указанной аномалии. Доказана эффективность хирургического лечения пациента с удовлетворительной социальной реабилитацией.
Ключевые слова: аневризма спинномозговых артерий, аневризма задне-нижней артерии мозжечка, селективная ангиография, хирургическое лечение.
Tsimeyko O.A., Moroz V.V.
Arterial aneurysm of anastomotic branch of back-lower artery of cerebellum and upleg of back spinal artery
Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev The clinical observation of surgical treatment of arterial aneurysm of rare localization, namely, of anastomotic branch of back-lower artery of cerebellum and upleg of back spinal artery is given. The hemorrhagic flow of disease was observed. Literature data concerning epidemiology, pathogenesis and surgical treatment of this anomaly are presented. Surgical treatment efficiency of is well-proven in patient with satisfactory social rehabilitation.
Key words: aneurysm of spinal artery, aneurysm of back-lower artery of cerebellum, selective angiography, surgical treatment.
Коментар
до cmammi Ц/'мейкаццц О.А., Мороза В.В. «Розрив артер'юльно7 аневризми анастомотично7 глки задньо-нижньо7 артерп мозочка та висх/'дно) глки задньо)' ст'инномозково7 артерп»
Описане спостереження з практики. Вважаю за необхщне наголосити на важливост таких описань, тому що нав^ь велик рандомiзованi дослщження складаються саме з окремих випадюв. Розташування артерiально'í аневризми у дистальному вщдЫ задньо! нижньо! мозочково! артери зустрiчаeться дуже рщко, в свтовш лiтературi описан лише поодинок випадки. У в^чизнянш лiтературi це перше повщомлення про аневризму тако! локалiзацi!. В обговорены авторами ч^ко визначена причетшсть аневризми до анастомотично! плки задньо! нижньо! мозочково! артери та задньо! спшально! артери. У нашш клшщ^ спостери гали лише один випадок аневризми зазначено! локали
заци, розташовано! у великш потиличнш цистерн на заднш поверхш довгастого мозку. Ми також обрали тактику клтування аневризми в гострому перюд^ що привело до повного одужання нашо! пащентки. Дуже важливим е описання тактики лкування оклюзшно! i арезорбтивно! пдроцефали, яка виникла у хворого i ускладнилася гншним меншгоенцефалтом. Вiрно обрана тактика зовшшнього дренування сприяла одужанню хворого. З нашо! точки зору, важливо звернути увагу авторiв i читачiв на вживання термшу «аномал1я» стосовно мозкових аневризм. В сучаснш лiтературi домшуе уявлення про надбану природу цього захворювання.
А.С.Сон, доктор мед. наук, професор Зав/'дувач кафедри нейрох/'рурги /' неврологи Одеського нацюнального медичного ун1верситету
