CC BY
13
Высокий уровень летальности среди впервые выявленных объясняется не только поздним вы-
явлением, но и большой частотой остро прогрессирующих форм туберкулеза.
КОПЫЛОВА И.Ф., ИЛЯСОВ В.Н.
Кемеровская государственная медицинская академия, Областной клинический противотуберкулезный диспансер,
г. Кемерово
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу (ТБ) среди детей наиболее точно отражает эпидобстановку по туберкулезу в целом. С 1989 по 2001 год заболеваемость детского населения страны туберкулезом выросла в 2,5 раза, достигнув 18,6 на 100 тысяч. С 2002 года имеет место некоторое снижение данного показателя, составившего в 2003 году 15,9. В Сибирском федеральном округе ситуация значительно тяжелее. Заболеваемость в 2003 году составила 26,0 и пока не имеет тенденции к стабилизации. Значительно выросла инфицированность туберкулезом детского населения. Показатель первичного инфицирования детей в РФ увеличился с 1 % в 1990 г. до 2,5 % в 1999 г. Большую тревогу вызывает появление лекарственно-резистентного туберкулеза среди детей.
Цель настоящего исследования — анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу среди детского населения Кемеровской области, характеризующейся одной из наиболее тяжелых в России ситуацией по туберкулезу в целом.
Удельный вес детей в населении области снижается последние годы и в 2004 г. составил 16 %. Показатель заболеваемости ТБ детского населения области с 2000 по 2004 год колеблется около 30-31, не проявляя каких либо заметных тенденций, как видно из таблицы 1.
Таблица1
Заболеваемость детей в Кемеровской области
Значения показателей по годам
Территории 2000 2001 2002 2003 2004
Область 30,4 28,3 34,6 28,8 31,9
Города 28,7 27,9 31,4 27,9 30,6
Районы 40,5 30,3 53,1 32,7 40,0
Среди сельского населения колебания показателей по годам выражены в гораздо большей степени, чем среди городского. Сравнение разных территорий области по уровню заболеваемости даже за один год выявляет еще более резкие различия: от 0 до 60 в городах и от 0 до 100 в райо-
нах. Такие колебания, как отмечает М.В. Шилова, являются признаком заниженного уровня показателя заболеваемости за счет неполного выявления заболевших. О недостоверности показателя детской заболеваемости свидетельствует также нередкое отсутствие соответствия между показателями заболеваемости ТБ всего населения и детей. Например, высокий уровень общей заболеваемости сопровождается низкой детской заболеваемостью в городах Анжеро-Судженске, Бело-во, Гурьевске, Юрге; районах Юргинском, Чебу-линском, Тяжинском, Ижморском. В некоторых из названных территорий ТБ у детей не выявлялся иногда даже 2 года подряд.
Наиболее высока заболеваемость детей в возрасте 3-6 лет — 50,9 на 100 тыс. в 2004 г. Заболеваемость в этой возрастной группе в течение 5 лет осталась стабильной. Обращает на себя внимание повышение заболеваемости детей 714 лет, с 22,2 в 2000 г. до 28,8 в 2004 г., и снижение ее в 0-3 года, с 43,1 до 23,9, соответственно. Значительное снижение заболеваемости в раннем детском возрасте, имеющем наклонность к наиболее злокачественному течению процесса, иногда даже с летальными исходами, несомненно, следует оценить положительно. Показатели заболеваемости детей по отдельным возрастным группам примерно вдвое превышают аналогичные в среднем по стране.
В 2004 г. в области впервые выявлены 142 ребенка с активным туберкулезом, из них 133 человека (93,6 %) с поражением органов дыхания и 9 (9,7 %) — с неторакальными локализациями. В структуре клинических форм ТБ органов дыхания традиционно преобладал туберкулез внут-ригрудных лимфоузлов, составив 66,9 % (93 ребенка). Нередкими клиническими формами явились первичный туберкулезный комплекс — 10,5 % (14 чел.), плеврит - 8,3 % (11 чел.), ин-фильтративный туберкулез — 6 % (8 чел.). В единичных случаях диагностирован очаговый туберкулез — 3 % (4 ребенка), туберкулезная интоксикация детей и подростков — 1,5 % (2 ребенка). Частота бактериовыделения у детей составила 4,5 % (6 детей). За последние 5 лет она колеба-
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
лась от 5,8 % (2001 г.) до 2,2 % (2003 г.). Из 9 случаев с внеторакальными локализациями туберкулеза, выявленными в 2004 г., по 3 случая составили туберкулез периферических лимфоузлов и костно-суставной, 2 случая — туберкулез глаз и 1 случай — туберкулез мочевой системы.
Частота поздней диагностики туберкулеза у детей за 5 лет сократилась с 23,4 % до 14,8 %. В 2004 г. из 21 ребенка с поздно выявленным процессом 18 детей имели осложненный туберкулез внутригрудных лимфоузлов, 1 ребенок — ин-фильтративный туберкулез легких в фазе распада, и 1 человек выявлен посмертно с диссемини-рованным туберкулезом.
Основная причина далеко зашедших форм туберкулеза у детей — позднее обращение за медицинской помощью, к чему предрасполагают социальная дезадаптация родителей, а также стертые клинические проявления туберкулеза. Встречаются случаи, когда не проводится своевременная оценка реакции на туберкулиновую пробу при массовой туберкулинодиагностике. Имеет значение и затягивание сроков рентгенологического обследования детей, выявленных с изменением туберкулиновой чувствительности. Оно обусловлено, преимущественно, необходимостью оплачивать этот вид медицинского обслуживания в общей лечебной сети.
Среди 142 заболевших детей большую часть (54,2 %, 77 чел.) составили дети дошкольного возраста, преимущественно «неорганизованные» (51 ребенок). Заболели в ранее известных очагах 24 ребенка, что составило 16,9 % от всех впервые выявленных. Можно предположить, что многие дети контактировали с ранее неизвестными взрослыми больными. Заболеваемость в очагах в 2004 г. составила 571,4 на 100 тыс. контактируемых, что примерно соответствует аналогичному среднероссийскому показателю (577,2).
Обращает на себя внимание наиболее выраженный стабильно высокий уровень заболеваемости детей в г. Кемерово (58,2 — 36,0 — 47,1-за 2002-2004 гг.) и Прокопьевске (54,1 - 53,6 -47,8).
У большинства детей области (62 %, 88 чел.) туберкулез выявлен при профилактических обследованиях (туберкулинодиагностике).
Всего на конец 2004 года на учете тубучреж-дений области состоят по поводу активного туберкулеза 165 детей, что составляет 36,5 на 100 тыс. детского населения. 32 ребенка взяты на учет в 2004 г. с неактивным, самопроизвольно излеченным туберкулезом, своевременно не
выявленным. Удельный вес их по отношению к впервые выявленным составил 22,5 % (в среднем по России — до 30 %). Причиной является объективная трудность диагностики начальных проявлений поражения внутригрудных лимфоузлов.
Случаи смерти детей от туберкулеза в течение 2000-2004 годов наблюдались в области ежегодно, от 1-го до 3-х. За 5 лет умерли 9 детей. В целом по 73 территориям РФ летальный исход от ТБ фиксируется у 22-23 детей за год, т.е. по одному ребенку на три территории. Следовательно, в нашей области смертность детей от ТБ значительно выше средней по стране. Как правило, это дети до 1 года - 8 из 9 за 5 лет. В 2004 г. умер один ребенок до 1 года и один 6 лет. Причина смерти детей от туберкулеза - поздняя диагностика при тесном (обычно семейном) контакте с бактериовыделителем. У двоих из 9 детей туберкулез диагностирован после смерти на вскрытии. Дети, как правило, умирали от генерализованного туберкулеза, чаще милиарного, нередко с поражением менингеальных оболочек.
Показатель инфицированности туберкулезом детского населения области в декретированных возрастах в течение 5 лет постепенно повышался, как видно из таблицы 2, и в 2004 г. достиг высоких значений: 62 % в 7 лет и 80,8 % в 14 лет.
За этот же период значительно вырос показатель первичного инфицирования (виража туберкулиновой чувствительности): с 1,3 % до 1,7 %.
Обращает на себя внимание несоответствие между высокой инфицированностью детского населения и относительно низким удельным весом детей, впервые инфицирующихся в течение года. Для того чтобы в 7 лет 62 % детей стали инфицированными, в течение одного года должны инфицироваться не 1,7 % детей, а значительно больше.
Правильную оценку состояния инфицирован-ности затрудняют сложности дифференциальной диагностики поствакцинной и постинфекционной аллергии. Очевидно, что не во всех случаях выявляется период первичного инфицирования. Нельзя исключить, что завышаются показатели инфицированности детей в целом за счет того, что поствакцинная аллергия в ряде случаев расценивается как постинфекционная.
Таблица 2
Инфицированность туберкулезом детей в Кемеровской области (%)
Значения показателей по годам
Показатели
2000 2001 2002 2003 2004
Инфицированность в 7 лет 55,2 56,1 58,3 60,5 62,0
Инфицированность в 14 лет 73,7 73,9 76,6 79,8 80,8
Показатель первичного инфицирования 1,3 1,42 1,41 1,6 1,7
Как отмечает Аксенова В.А. (2002), показатель первичного инфицирования отражает состояние системы раннего выявления туберкулеза среди детей. Относительно низкое значение данного показателя в нашей области, при высоком уровне заболеваемости и инфицированности, свидетельствует о недовыявлении первичной туберкулезной инфекции на раннем этапе. Следовательно, не всем нуждающимся детям проводится профилактическое лечение, что может быть важной причиной высокого уровня заболеваемости. Показатели охвата детей туберкулиновыми пробами в области высокие. Однако вызывает сомнение правильность оценки реакций на туберкулиновые пробы. В 2004 г. в нашей области удельный вес детей с гиперергическими реакциями на туберкулин составил 0,4 % (1605 детей) среди охваченных туберкулинодиагностикой, или 15,6 % из взятых на учет в VI группу (в среднем по России — 14,3 %). Следовательно, есть основание полагать, что данный показатель близок к истинному.
Показатели охвата детей противотуберкулезными прививками (от 92,4 % в 2002 г. до 97,2 % в 2004 г.) и их качества по наличию и размеру рубчиков вполне удовлетворительные.
Как показал анализ, из 37 детей, взятых на учет в 2004 г. по поводу активного туберкулеза в г. Кемерово, большинство (28 чел., 75,7 %) имели поствакцинные рубчики размером 4-10 мм и лишь один ребенок не имел рубчика. Химиоп-рофилактика была назначена до заболевания в половине случаев (18 детям), но не получили ее 1/3 из признанных показанными (6 человек, в том числе 3 ребенка — из-за отказа родителей, 3 ребенка — по вине общей лечебной сети).
Тот факт, что преобладающее большинство заболевших детей были качественно вакцинированы и получили химиопрофилактику при наличии показаний, дает основание предполагать, что в наше время защитные функции прививок и хи-миопрофилактики значительно снизились. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении и более детальном анализе. Нельзя исключить, что неэффективность химиопрофилактики могла быть обусловлена уже имеющимся, но не диагностированным активным туберкулезом.
Высокие уровни инфицированности и заболеваемости детей ТБ в области отражают неудовлетворительную эпидемиологическую обстановку по туберкулезу, как среди детей, так и всего населения в целом.
При напряженной эпидобстановке материально-техническая база оказания противотуберкулезной помощи детям в области крайне неудовлетворительна. Помещения стационаров и диспансерных отделений не отвечают санитарно-гигиеническим требованиям. Здания детских отделений Областного клинического противотуберкулезного диспансера (ОКПТД) признаны Госсанэпиднадзором непригодными для работы и официально закрыты. Остальные детские отделения в области (в г. Новокузнецке, г. Прокопьевске) нуждаются в капитальном ремонте. Отсутствует областной санаторий для детей дошкольного возраста. Нет санаторных групп в детских комбинатах в районах области. Следовательно, отсутствуют должные условия для изоляции детей из контакта и химиопрофилактики детей групп риска.
Выводы:
1. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу среди детского населения области весьма напряженная: высоки показатели заболеваемости, смертности, инфицированности.
2. Несоответствие показателей инфицированнос-ти и детской заболеваемости уровню первичного ежегодного инфицирования, а также общей заболеваемости туберкулезом, во многих территориях области, колебания показателя заболеваемости детей по годам и территориям области свидетельствуют о неполном выявлении заболевших и впервые инфицированных детей.
3. Основной причиной неблагоприятной эпидоб-становки по туберкулезу среди детей является большой резервуар туберкулезной инфекции среди взрослых, в том числе «неизвестных». Имеют значение трудности изоляции контактных и проведения химиопрофилактики в санаторных условиях детям групп риска в связи с недостаточностью санаторной базы. Не исключается снижение защитного эффекта противотуберкулезных прививок и химиопро-филактики.
19 ИЮНЯ -
ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
