CC BY
29
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Красилов И.А., Копылова И.Ф.
Прокопьевская туберкулезная больница,
г. Прокопьевск,
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
КОНТИНГЕНТЫ ДЕТСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ
В 2005-2007 годах зарегистрирован рост заболеваемости туберкулезом детей по городу Прокопьевску на 31,4 %, по Кемеровской области - на 29,7 %. Отмечен и рост больных с активным туберкулезом органов дыхания и детей с ранними проявлениями первичного туберкулезного инфицирования, пролеченных в санатории, что косвенно отражает эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.
Основным методом выявления локальных форм первичного туберкулеза является метод туберкулинодиагностики (58,5 %), реже по контакту с больными туберкулезом (38,1 %), по обращаемости в 4 случаях (3,4 %).
С ранними проявлениями первичного туберкулезного инфицирования зарегистрированы 403 ребенка, что составило 49,8 % от количества пролеченных детей в указанный период, из них в 75,2 % случаев - дети с виражом туберкулиновых реакций, в 24,8 % - с ги-перергической туберкулиновой пробой.
Ключевые слова: дети; туберкулез.
Krasilov I.A., Kopylova I.F.
State public health services institute «Tuberculosis hospital of Prokopyevsk»,
Prokopyevsk
^e Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo
CONTINGENTS IN SANATORIUM FOR CHILDREN WITH TUBERCULOSIS
In 2005-2007-ths the number of children taken ill with tuberculosis in Prokopyevsk has increased in 31,4 %, and in Kemerovo region in 29,7 %. The growth of number of patients with active respiratory apparatus tuberculosis and children suffering from the early tuberculosis infection is noted, this fact reflects the epidemic tuberculosis situation.
The main method of revealing of the local forms of the early tuberculosis is the method of tuberculin tests - (58,5 %), more seldom due to contracts with ill people (38,1 %), due to applies in 4 cases (3,4 %).
403 children, suffering from the first sign of the early tuberculosis infection are registered; it is about 49,8 % of treated children during the report period, 75,2 % of them are children with conversion of tuberculin tests, other 24,8 % - with hyperergic tuberculin tests.
Key words: children; tuberculosis.
Напряженная эпидемическая обстановка в стране по туберкулезу неблагоприятно отражается на самой уязвимой части общества — детях [1]. В Кемеровской области в условиях эпидемии туберкулеза заболеваемость им детей выросла с 2005 по 2008 гг. почти на 26 %, достиг-
Корреспонденцию адресовать:
Красилов Игорь Анатольевич,
653052, г. Прокопьевск,
ул. 10-й микрорайон, д. 23, кв. 25,
ГУЗ «Прокопьевская туберкулезная больница»,
Тел.: раб. 8 (3846) 69-75-65, дом. 8 (3846) 66-16-07.
нув значений с 45,3 до 57,0 на 100 тыс., значительно превышающих средние по РФ (15,4) и СФО (26,9) [2].
В комплексе противотуберкулезных мероприятий значительная роль принадлежит деятельности детского туберкулезного санатория [3, 4]. В санаториях осуществляется долечивание больных детей и профилактика заболевания в группах риска. Одновременно выявляется и лечится у детей неспецифическая патология различных органов и систем [4]. Анализу деятельности детских противотуберкулезных санаториев посвящены лишь единичные исследования
[4, 5].
КОНТИНГЕНТЫ ДЕТСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ
Цель настоящей работы — изучение состава контингентов туберкулезного санатория для детей дошкольного возраста в условиях эпидемии туберкулеза в промышленном городе Сибири (Прокопьевске).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы основные направления деятельности Прокопьевского санатория для детей дошкольного возраста.
Санаторий входит в состав ГУЗ «Прокопьевская туберкулезная больница» и рассчитан на 100 коек с круглосуточным пребыванием детей, обслуживает детское население г. Прокопьевска и Прокопьев-ского района в возрасте от 2 до 7 лет. Санаторий включает 4 изолированных отделения для детей различных возрастных групп.
В составе санатория имеются следующие лечебнодиагностические кабинеты: стоматологический, физиотерапевтический, лечебной физкультуры и массажа, процедурный, ингаляторий, клиническая лаборатория. Функционируют «Зимний сад», зоологический уголок, фитобар для детей. В летний период дети оз-доравливаются на загородной даче, расположенной в хвойном лесу Керлегешского лесничества. Рентгенологическое отделение, бактериологическая лаборатория и аптека расположены на базе больницы.
Изучен состав 809 детей от 2 до 7 лет, пролеченных в санатории за 2005-2007 годы (сплошной материал). Использованы следующие методы обследования детей: клинико-лабораторные, рентгенологические, туберкулинодиагностика. Осуществлялись также консультации специалистов различного профиля общей лечебной сети. Для лечения больных с активным туберкулезом и химиопрофилактики туберкулеза у детей групп риска использовались противотуберкулезные препараты основного ряда в соответствии с утвержденными стандартами и существующими показаниями. Для всех детей обеспечивался гигиено-диетический режим. Проводилось лечение сопутствующей неспецифической патологии. Для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий использованы следующие критерии: снятие синдрома интоксикации, стойкая нормализация анализов крови и мочи, снижение чувствительности к туберкулину, положительная динамика результатов рентгенологического обследования при активном туберкулезе и отсутствие патологии у детей с ранним периодом туберкулезной инфекции и контактных.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 809 детей, пролеченных в санатории за 20052007 годы, преобладала возрастная группа от 4 до
7 лет — 75,3 %. Большую часть составили мальчи-
ки — 56 %. Количество детей, наблюдавшихся ежегодно, выросло с 236 в 2005 г. до 340 в 2007 г., то есть на 31 %. Обращает на себя внимание, что в наибольшей степени увеличилось количество детей в возрасте до 3 лет — на 58,6 %. Данный факт отражает неблагоприятную динамику эпидемической обстановки.
Более половины детей поступили в санаторий из семей с неудовлетворительными материально-бытовыми условиями, 1/3 — из социально дезадаптированных семей.
Как следует из данных, приведенных в таблице, среди пациентов санатория преобладали дети групп риска по заболеванию туберкулезом: впервые инфицированные (с «виражом» туберкулиновой чувствительности) — 37,4 %, из контакта с больными туберкулезом — 32 %, с гиперергической реакцией на туберкулин — 12,4 %. Дети, излеченные от локальных форм активного туберкулеза, составили 8 % (65 чел.), больные активным туберкулезом, поступившие для долечивания — 6,8 % (53 чел.).
Следует отметить, что количество детей с локальным туберкулезом (активным и излеченным) значительно выросло за изученный период: с 30 человек в 2005 году до 55 человек в 2007 году, в том числе с активным туберкулезом — с 13 детей до 26, соот-
Таблица
Клинические формы уточненного диагноза у детей после обследования
Диагноз Число детей
абс. отн.
Первичный туберкулезный комплекс 10 1,2
Туберкулез внутригрудных 42 5,2
лимфатических узлов
Эксудативный плеврит 1 0,1
Клиническое излечение туберкулеза 60 7,4
внутригрудных лимфатических узлов
Клиническое излечение первичного 2 0,2
туберкулезного комплекса
Клиническое излечение 1 0,1
экссудативного плеврита
Клиническое излечение 0,1
туберкулезного менингоэнцефалита 1
Клиническое излечение туберкулеза 1 0,1
периферических лимфатических узлов
Контакт с больными туберкулезом МБТ+ 132 16,3
Контакт с больными туберкулезом МБТ- 126 15,6
Вираж туберкулиновых проб 303 37,5
Гиперергическая реакция на туберкулин 100 12,4
Инфицирование с нарастанием туберкулиновых проб 20 2,5
Поствакцинальная аллергия 10 1,2
Всего: 809 100
Сведения об авторах:
Красилов Игорь Анатольевич, заведующий санаторием для детей с активными формами туберкулеза ГУЗ «Прокопьевская туберкулещная больница», г. Прокопьевск, Россия.
Копылова Инна Федоровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росз-драва», г. Кемерово, Россия.
■ КОНТИНГЕНТЫ ДЕТСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ
ветственно. Состав детей с локальными туберкулезными изменениями по полу и возрасту представлен следующим образом: 62 девочки и 56 мальчиков; дети 2-3 лет — 35 человек, 4-7 лет — 83 человека.
Ведущей клинической формой локального туберкулеза среди 118 детей, как больных, так и излеченных, явился туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) — 102 ребенка. Как показал анализ, преобладали «малые» (44,1 %) и ограниченные по распространенности (38,2 %) формы.
Туберкулез ВГЛУ, осложненный бронхогенными отсевами и бронхолегочными поражениями (при первичном выявлении), составил 11,8 % (12 чел.)
Среди детей с активным туберкулезом (53 чел.) туберкулез ВГЛУ составил 79,3 % (42 чел.) При выявлении заболевания «инфильтративная» форма туберкулеза ВГЛУ установлена в 22 случаях, «тумо-розная» — в 5 случаях. «Малые» и «ограниченные» формы преобладали в возрасте 4-7 лет — 59,5 %. В 2-х случаях в этом возрасте диагностирован осложненный туберкулез ВГЛУ: при наличии фонового заболевания в виде острого лимфобластного лейкоза и при неэффективной прививке БЦЖ. У детей 2-3 лет наиболее часто наблюдался осложненный туберкулез — в 28,6 % (у 10 детей из 35). При этом один ребенок не был привит БЦЖ, двое детей привиты некачественно.
В период выявления локальных форм активного туберкулеза у преобладающего большинства детей (92 чел. из 118) установлен вираж туберкулиновой чувствительности со средним размером папулы (реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л) больше 12,1 мм. У 24 больных наблюдалась гиперергическая чувствительность к туберкулину. В 2-х случаях, при туберкулезном менингите и экссудативном плеврите, реакции на пробу Манту оказались сомнительными: в виде гиперемии 4 мм и 5 мм в диаметре.
Из 118 детей, больных и переболевших туберкулезом, источники инфекции установлены в 38,1 % случаев (45 детей), в том числе с матерью или отцом — в 18,6 %, с бабушкой или дедушкой — в 4,3%, с дядей или тетей — в 3,4 %, с соседом — в 1,7 % случаев. У всех заболевших источниками инфекции явились бактериовыделители. Восемь детей (6,8 %) имели контакт в очагах смерти, представляющий особую эпидемическую опасность. У 3-х детей (2,5 %) источник инфекции установлен после выявления заболевания у ребенка.
Основными методами выявления локальных форм первичного туберкулеза явились массовая туберкули-нодиагностика (49,1 % — 58 чел.) и обследование по контакту с больными туберкулезом (38,1 % — 45 чел.). Лишь у 4 детей (3,4 %) диагноз туберкулеза установлен при обращении к врачам общей лечебной сети с жалобами. Это были больные туберкулезным менингитом, экссудативным плевритом и туберкулезом периферических лимфоузлов. В 11 случаях (9,3 %) диагноз активного туберкулеза установлен при обследовании в санатории. Из них, в 9 случаях диагностирован туберкулез ВГЛУ, в 2-х — первичный туберкулезный комплекс.
Симптомы интоксикации наблюдались при поступлении в санаторий у 5 детей с активным туберкулезом (из 53 чел.). Они проявлялись в виде снижения аппетита (5 случаев), снижения массы тела (4 случая), утомляемости и потливости (3 случая), раздражительности (2 случая). В клиническом анализе крови патологические изменения имели место у 3 детей: анемия (уровень гемоглобина 100-105 г/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 7-12 %, лимфо-пения до 30-35 %, ускорение СОЭ до 15 мм/ч.
Количество детей с ранними проявлениями первичной туберкулезной инфекции составило 403 человека, или 49,8 % от всех пролеченных за изученный период. В данной группе преобладали впервые инфицированные (с «виражом» туберкулиновой чувствительности) — 303 человека (75,2 %). По поводу гиперергической чувствительности к туберкулину поступили 100 детей (24,8 %). За указанный период наблюдалось существенное увеличение доли впервые инфицированных и снижение доли детей с гиперерги-ческой реакцией на туберкулин.
У детей с «виражом» туберкулиновой чувствительности реакция на пробу Манту была представлена папулой со средним диаметром 13,2 мм. Дети с гиперергической чувствительностью на туберкулин в 65 % случаев имели папулу со средним диаметром 18,6 мм, а у 35 % детей реакция сопровождалась ве-зикуло-некротическими изменениями.
У 10 пациентов (1,2 %) установлена поствакцин-ная аллергия, у 8 из них после санации хронических очагов инфекции исключен «вираж» туберкулиновых реакций, по поводу которого дети поступили в санаторий.
258 детей, поступивших в санаторий с целью изоляции из очагов туберкулезной инфекции, имели преимущественно семейный контакт с отцом (43,2 %) и матерью (37 %). Реже имел место контакт с другими родственниками — 17,3 %, с соседями — 2,5 %.
8 детей (3,1 %) были из очагов смерти. Изоляция от источников инфекции с бактериовыделением и без него проводилась почти одинаково часто: 132 случая (51,2 %) и 126 случаев (48,8 %), соответственно. Обращает внимание, что среди контактных доля детей с ранним периодом первичной туберкулезной инфекции оказалась высокой не только в семьях с бакте-риовыделителями (63,5 % — 80 чел.), но и в семьях с больными без бактериовыделения (40,1 % — 53 чел.).
Из 809 детей не имели прививочных рубчиков 28 (3,5 %), в том числе не был привит один ребенок, у которого развился «туморозный» бронхоаденит.
В результате проведенного обследования у детей выявлены следующие сопутствующие и фоновые заболевания: поражения зубов — в 95,8 % случаев (775 детей), ОРВИ и бронхит — в 45,5 % (368 детей), патология ЛОР-органов — в 29,3 % (237 детей), глистная инвазия — в 18,3 % (148 детей), ветряная оспа — в 10,6 % (86 детей), дерматит и аллергические реакции — в 9,7 % (78 детей), гипохромная анемия — в 7,8 % случаев (63 ребенка). Реже встречались хронический пиелонефрит, дискинезии желчевыводящих
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
путей, энцефалопатия, острый аппендицит, острый лимфобластный лейкоз.
Сопоставление основных диагнозов при направлении в санаторий и после клинического обследования в санатории показало их расхождение в 2,3 % случаях (19 детей). Основные причины расхождений — недостаточное томографическое обследование до поступления в санаторий (в 4 случаях «малые» формы туберкулеза установлены лишь после проведения компьютерной томографии), необходимость лечения неспецифической патологии для уточнения этиологии аллергии.
Длительность пребывания детей в санатории составила в среднем 130 дней. Детям с активным туберкулезом продолжался основной курс химиотерапии. Излеченные от туберкулеза получали противореци-дивное лечение. Пациентам групп риска (с ранним периодом первичной туберкулезной инфекции, из очагов туберкулезной инфекции) проводились химиопрофилактика или превентивное лечение (по показаниям). Все дети получали общеукрепляющую терапию: массаж, ЛФК, закаливающие мероприятия и комплекс мероприятий по укреплению психологического статуса. Соблюдался и гигиено-диетический режим. Проводилось лечение неспецифической сопутствующей или фоновой патологии. Большое внимание уделялось санитарно-просветительной работе с родителями. Организована «школа здоровья» с проведением бесед и чтением лекций по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза, соблюдению здорового образа жизни.
В результате проведения лечебных и профилактических мероприятий получен полный клинический эффект у 789 детей (97,5 %). У 20 детей (2,5 %) достигнуто клиническое улучшение и они переведены в детское стационарное отделение для продолжения лечения в связи с достижением школьного возраста.
Из 118 детей, выявленных с активным туберкулезом, на момент выписки из санатория имели место преимущественно (115 детей — 97,4 %) малые достаточные изменения в виде единичных мелких кальцинатов в лимфатических узлах и легких, фиброза в легочной ткани в пределах одного сегмента, ограниченных плевральных сращений. Три ребенка (2,6 %) выписаны с умеренно выраженными остаточными изменениями в виде мелких кальцинатов в нескольких группах лимфоузлов.
Преобладание малых остаточных изменений после излечения туберкулеза является следствием выявления малых форм активного процесса. Следует отметить, что за изученный период (2005-2007 гг.), наряду с ростом заболеваемости детей (на фоне тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом всего населения области), значительно выросла доля детей с малыми формами не только среди контингентов санатория, но и в целом по области. Такое соотношение можно считать результатом повышения уровня диагностики туберкулеза ВГЛУ, прежде всего, в связи с внедрением компьютерной томографии.
Увеличение количества детей с ранними проявлениями первичной туберкулезной инфекции при снижении доли пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулезу является следствием более полного выявления впервые инфицированных. Следовательно, высокий уровень эпидемических показателей по туберкулезу среди детского населения в области отражает не только напряженность эпи-добстановки, но и повышение уровня мероприятий по выявлению первичной туберкулезной инфекции, в том числе заболевания.
ВЫВОДЫ:
1. В туберкулезном санатории для детей дошкольного возраста преобладают пациенты групп риска по заболеванию туберкулезом: с ранними проявлениями туберкулезной инфекции — 49,8 %, из очагов туберкулезной инфекции — 31,9 %. Излеченные от активного туберкулеза составили 8 %, больные активным туберкулезом, поступившие на долечивание — 6,6 %.
2. У детей, имевших при выявлении активный туберкулез, преобладали «малые» и «ограниченные» его формы. Осложнения наблюдались в 11,8 % случаев, преимущественно у детей раннего возраста.
3. С 2005 по 2007 гг. количество детей, пролеченных в санатории, увеличилось на 31 %, в том числе с активным туберкулезом — на 50 %.
4. Увеличение количества детей с ранним периодом туберкулезной инфекции при сокращении среди них доли с гиперергической чувствительностью к туберкулину, а также рост заболеваемости активным туберкулезом с преобладанием «малых» форм локального туберкулеза, отражают не только напряженность эпидемической обстановки в области по туберкулезу, но и повышение уровня работы по его выявлению среди детского населения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в РФ (анализ данных официальной статистики) /Михайлова Ю.В., Сон И.М., Скачкова Е.И., Стерликов С.И. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 5-10.
2. Основные показатели противотуберкулезной деятельности в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах /Мурашкина Г.С., Алексеева Т.В., Силайкина С.Т., Турантаева Л.И. - Новосибирск, 2008. - 66 с.
3. Овсянкина, Е.С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам /Овсянкина Е.С. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 3-4.
4. Значение детского туберкулезного санатория /Сиренко И.А., По-допригора Н.М., Марченко О.Ю. и др. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 1. - С. 20-23.
5. Лозовская, М.Э. Пути оптимизации работы детско-подростковых туберкулезных санаториев /Лозовская М.Э. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 1. - С. 23-26.
