CC BY
270
И.Ф. Копылова
Кемеровская государственная медицинская академия,
кафедра фтизиатрии, г. Кемерово
ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
В последние годы наблюдается рост распространенности туберкулеза (ТБ) среди детей в стране и, особенно, в Кузбассе. Первичное заражение ТБ в детстве в большинстве случаев ограничивается инфицированием, в 5-7 % развивается заболевание. Снижает риск заболевания своевременное выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции и проведение химиопрофилактики. Наиболее частая форма заболевания -ТБ внутригрудных лимфоузлов, выявляемый в половине случаев с осложнениями. Протекает первичный туберкулез преимущественно малосимптомно или с умеренно выраженной клиникой, редко остро. Помогает диагностике выявление контакта, вираж туберкулиновой чувствительности или ее нарастание, особенности рентгенологической картины. Своевременно выявленный процесс хорошо лечится.
Ключевые слова: первичный туберкулез, дети.
В третьем тысячелетии туберкулез (ТБ) остается актуальной проблемой в мире. Одно из важнейших проявлений напряженной эпидемиологической обстановки по ТБ в стране — выраженное увеличение распространенности туберкулезной инфекции среди детского населения. Заболеваемость детей ТБ с 1989 по 2001 гг. выросла, в среднем, по РФ в 2,5 раза (с 7,4 до 18,7 на 100 тыс. детского населения) [1], в Кемеровской области — в 3 раза (с 10,0 до 30,0 на 100 тыс.). В 2002-2003 гг. она несколько снизилась (в РФ — 16,0, в Кузбассе — 28,8), но остается высокой. Заболеваемость детей в Кузбассе почти вдвое выше среднероссийской и в 1,5 раза выше средней по Западной Сибири [2]. Инфици-рованность ТБ детей в Кузбассе также значительно увеличилась. Так, среди семилетних за 1012 лет она выросла с 30 % до 55 %.
Туберкулез, развивающийся у ранее не инфицированных, называется первичным. Именно такой процесс встречается преимущественно в детском возрасте.
патогенез
Основной источник туберкулезной инфекции — взрослый больной открытой формой туберкулеза легких, с которым ребенок находится в тесном и длительном контакте. Наибольшую опасность представляет семейный контакт. С увеличением возраста ребенка растет вероятность заражения вне семьи. Часто источниками заражения становятся так называемые «неизвестные» больные, то есть люди, не знающие о своем заболевании, не получающие лечения и не выполняющие санитарно-гигиенических правил. Эпидемиологическая опасность таких
больных наиболее велика. Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем, реже воздушно-пылевым и алиментарным. Исключительно редко встречается внутриутробное заражение плода от больной ТБ матери.
Заражение ТБ далеко не всегда приводит к заболеванию, так как человек имеет довольно высокую врожденную резистентность к ТБ. Результат заражения обусловлен сложным взаимодействием микробного фактора, макроорганизма и социальных условий среды [3, 4]. Независимо от путей проникновения, туберкулезная инфекция на первом этапе распространяется лимфогематогенно по всему организму. Возможно ее уничтожение или выбрасывание из организма без развития каких-либо морфологических изменений. У большинства же инфицированных через 2-2,5 мес. после заражения формируется ограниченный специфический грану-лематозный процесс, чаще всего во внутригрудных лимфоузлах.
Возможны два варианта течения этого процесса: гладкое и прогрессирующее. Гладкое течение, имеющее место в большинстве случаев, сопровождается самопроизвольным обратным развитием специфических изменений. При этом казеозно-некротичес-кий центр фокуса туберкулезного воспаления окружается фиброзной капсулой, уплотняется, в нем откладываются соли извести (петрификация), но сохраняются живые туберкулезные микобактерии в дремлющем состоянии (персистирующие), как правило, пожизненно. Срок от заражения до формирования петрификата — около 3 лет. Инфекция вызывает формирование специфического противотуберкулезного иммунитета и поддерживает его [5, 6].
Примерно в 7 % случаев первичный туберкулез приобретает прогрессирующее течение, что приво-
■ ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ_
дит к развитию заболевания. Профилактические мероприятия могут снизить удельный вес заболевших, а неблагоприятные условия — увеличить его [6].
Начало и варианты течения первичного ТБ представлены на рисунке. Начальными клиническими формами заболевания могут быть малый бронхоаденит или туберкулезная интоксикация детей и подростков. Малый бронхоаденит — такая форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, когда поражаются не более 12 лимфоузлов, а размеры каждого из них не превышают 1-1,5 см в диаметре. Туберкулезная интоксикация детей и подростков относится к долокальным формам. При ней найти локализацию процесса доступными методами обследования не удается [3, 5]. Эти начальные формы туберкулеза имеют наклонность к самоизлечению, но нередко прогрессируют, с развитием уже выраженных патологических изменений в виде инфильтративного бронхоаденита или первичного туберкулезного комплекса. Первичный туберкулезный комплекс встречается сравнительно редко. Он состоит из первичного аффекта (очага в легочной ткани), лимфангита и лимфаденита. Без лечения инфиль-тративный бронхоаденит и первичный туберкулезный комплекс чаще всего прогрессируют. В результате прогрессирования инфильтративный бронхоаденит может перейти в туморозный. Последний характеризуется резким увеличением лимфоузла или конгломерата лимфоузлов с массивным казеозным некрозом и хроническим течением. При прогрессировании, как инфильтративный, так и туморозный бронхоаденит приводят к развитию осложнений [3, 5].
Осложнения представляют собой распространение туберкулезного процесса из лимфоузлов на другие органы и ткани. Наиболее частым осложнением является туберкулез бронхов. Нередко в наше время встречаются долевые и сегментарные бронхолегочные поражения. Это такие осложнения, при которых нарушается проходимость бронха, развивается ателектаз доли или сегмента, в зоне ателектаза, как правило, развивается неспецифический воспалительный процесс типа пневмонии. Иногда в области ателектаза или гиповенти-ляции возникает специфическое туберкулезное воспаление. Причиной нарушения проходимости бронха может быть компрессия (сдавливание) бронха резко увеличенным внутригрудным лимфоузлом. Это обычно бывает в раннем детском возрасте при туморозном бронхоадените. Чаще проходимость бронха нарушается за счет обтурации его просвета изнутри за счет инфильтрации слизистой оболочки бронха, в связи с ее специфическим поражением [3, 5].
Опасным для жизни осложнением является распространенное гематогенное или лимфогенное обсеменение легких, а также других органов. Бронхо-
Рисунок
Схема патогенеза первичного туберкулеза
ПЕРВИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ
I А
гладкое течение прогрессирование *........................ ^
самоизлечение ■<—малый бронхаденит^-туб. интоксикация
инфильтративный бронхаденит (или первич.туб.комплекс)
V.
туморозный бронхаденит
осложненный первичный туберкулез
генное обсеменение легких обычно бывает небольшой распространенности. Результатом вовлечения в процесс легочной ткани может также стать развитие инфильтрата, иногда даже казеозной пневмонии. Инфильтраты и казеозная пневмония нередко сопровождаются образованием полостей распада. Вовлечение в процесс плевры приводит к развитию плеврита. Иногда первичный туберкулез приобретает хроническое многолетнее течение, но во вторичный процесс он не переходит. Вторичный туберкулез развивается только после клинического излечения проявлений первичного ТБ [3, 5].
характерные особенности первичного туберкулеза
- вираж туберкулиновой чувствительности одновременно с заболеванием или в предшествующие 2-3 года;
- поражение лимфоузлов;
- наклонность к генерализации;
- высокая сенсибилизация, проявляющаяся в частой гиперергической чувствительности к туберкулину, в параспецифических (токсико-аллергических) реакциях;
- распространение процесса преимущественно гематогенным и лимфогенным путем;
- частое вовлечение в процесс серозных и слизистых оболочек;
- редкость полостей распада и бактериовыделе-ния;
- наклонность к самоизлечению, особенно при ограниченных формах;
- формирование петрификатов в результате излечения [3].
ранний период первичной туберкулезной инфекции
Названное понятие включает в себя период, продолжающийся от первичного инфицирования в течение года при отсутствии развития заболевания. Данный период протекает бессимптомно, и
проявляется только в иммунологической перестройке организма. У ребенка наблюдается «вираж» туберкулиновой чувствительности — реакция на туберкулиновую пробу Манту, бывшая ранее (не более года назад) отрицательной, становится положительной или, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии, усиливается чувствительность к туберкулину. Локальные проявления туберкулеза и функциональные нарушения отсутствуют. Для выявления первичного инфицирования в нашей стране обязательно ежегодное проведение пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, с возраста 1 год до 18 лет.
В условиях массовых прививок БЦЖ, при дифференциальной диагностике между послевак-цинной и постинфекционной аллергией, нередко возникают серьезные затруднения. При этом рекомендуется учитывать признаки, приведенные в таблице [3].
Особого внимания требуют дети с гиперерги-ческой чувствительностью к туберкулину (папула более 16 мм или везикула, пустула), как с « виражем» туберкулиновой чувствительности, так и ранее инфицированные, а так же дети с нарастанием туберкулиновой чувствительности (увеличение размеров папулы на 5 мм и более в течение года или достижение размеров папулы 12 мм и более).
Нарастание чувствительности к туберкулину (в том числе и гиперергические реакции) иногда может быть обусловлено неспецифическими факторами: аллергическими заболеваниями или состояниями, соматической патологией, бактериальной инфекцией, частыми простудными заболеваниями. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину, ребенку должно быть проведено лечение неспецифического патологического процесса (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях и т.п.), с повторением туберкулиновой пробы через 1-3 месяца. Снижение туберкулиновой чувствительности после неспецифического лечения свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии реко-
мендуется ставить пробу Манту с 2ТЕ на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после пробы). Сохранение туберкулиновой чувствительности на прежнем уровне или ее дальнейшее нарастание подтверждает инфекционный специфический характер аллергии [7].
Дети с виражем туберкулиновой чувствительности или ее нарастанием имеют высокий риск развития заболевания ТБ, наиболее выраженный при гиперергической реакции. Поэтому они нуждаются в диагностическом обследовании и, при исключении заболевания, проведении профилактических мероприятий.
В минимум обследования на ТБ в общей лечебной сети входят [3, 7]:
- обзорная рентгенограмма органов дыхания;
- томография средостения через бифуркацию;
- общие клинические анализы крови и мочи.
С результатами обследования ребенок безотлагательно направляется к фтизиатру. Дети, родители которых в течение месяца с момента постановки пробы Манту не представили заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детский коллектив [8]. Фтизиатр, в случае необходимости, проводит дополнительное обследование детей. При исключении заболевания ТБ ребенок берется на диспансерный учет в тубуч-реждении (У1-я группа учета). С целью предупреждения перехода инфицирования в заболевание, в течение 3-6 мес. проводится химиопрофилактика, с назначением 1-2 противотуберкулезных препаратов (90-180 доз) в условиях санаторного режима. Ребенок направляется в детский противотуберкулезный санаторий или санаторный детский сад. Возможно обеспечение санаторного режима в домашних условиях. Методика химиопрофилактики и условия ее проведения определяются фтизиопе-диатром индивидуально, с учетом факторов риска. Химиопрофилактика снижает риск заболевания ТБ на 70-80 %, предупреждает развитие тяжелых, осложненных форм [3, 7].
Длительность диспансерного наблюдения 1 год, при наличии медико-социальных факторов риска — 2 года. При снятии с учета повторяется комплек-
Таблица
Дифференциальная диагностика поствакцинной и постинфекционной аллергии
Признаки Поствакцинная Постинфекционная
Время появления после прививки БЦЖ 1-1,5 года 2 года и более
Постпрививочный рубчик 5-10 мм нет или менее 5 мм
Контакт с больным ТБ ( с учетом результатов обследования окружающих) нет есть
Реакция на пр.Манту с 2ТЕ: - размеры папулы - характер папулы - обратное развитие начинается - остаточные изменения - наблюдение в динамике (при повторном проведении пробы через 3 мес.) 2-11 мм бледнорозовая плоская через 24 часа исчезают через 7-10 дней угасание более 11 мм яркорозовая выпуклая через 2-3 суток пигментное пятно до 1-2 мес. нарастание или стабильность
Клинические проявления нет могут быть
■ ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ_
сное обследование. При отсутствии признаков заболевания, снижении степени туберкулиновой чувствительности ребенок возвращается под наблюдение педиатра общей лечебной сети с диагнозом: «Здоров, инфицирован».
заболевание первичным туберкулезом
Клинические формы. Самой частой клинической формой первичного ТБ является туберкулез внутригрудных лимфоузлов, составляющий 7080 % в структуре заболеваемости детей ТБ. Первичный туберкулезный комплекс диагностируется лишь в 3-5 % случаев [9]. В последние годы увеличилась частота плевритов, диссеминированных форм, генерализованных поражений. Осложненное течение первичного ТБ стало встречаться в 50 % случаев, внеторакальные локализации — в 10 % [1, 2, 9].
Клиника. В связи с ограниченным объемом лекции, приводим описание общих клинических проявлений для всех форм заболевания. Более чем в половине случаев ТБ протекает малосимптомно. Об этом свидетельствует выявление ТБ у детей в 60 % при профилактических обследованиях (ту-беркулинодиагностике). Бессимптомное течение встречается лишь в единичных случаях. В клинической картине заболевания преобладает синдром интоксикации. Он проявляется повышенной утомляемостью, плохим аппетитом, изменением поведения, раздражительностью и апатичностью, отставанием в физическом развитии, потливостью по ночам, летучими болями в суставах. Температура тела может сохраняться нормальной или повышается до субфебрильных цифр. Степень выраженности клинических проявлений нарастает с увеличением распространенности процесса, с присоединением осложнений, а также в раннем детском возрасте. Например, при диссеминированных процессах, экссудативном плеврите температура может достигать фебрильных и высоких значений. У детей раннего возраста проявлением туберкулезной интоксикации нередко являются диспепсические расстройства. Характерна удовлетворительная переносимость синдрома интоксикации и его относительная продолжительность (от 2-3 недель до нескольких месяцев). Редко в современных условиях встречаются параспецифические реакции в виде коньюктивита, блефарита, фликтены, узловатой эритемы и др. [3, 5, 9, 10].
Значительно реже, чем общие проявления заболевания, наблюдаются местные симптомы со стороны пораженного органа или системы органов. Так, кашель при ТБ органов дыхания встречается лишь в половине случаев. Чаще это небольшое покашливание, со скудным количеством мокроты, которую дети, как правило, заглатывают. При осложненных формах со сдавлением или специфическим поражением бронха, кашель может стать мучительным, приступообразным, коклюшеподобным, преиму-
щественно сухим. Приступы кашля нередко сопровождаются и приступами одышки, что иногда дает повод ошибочно диагностировать бронхиальную астму. Боли в грудной клетке при туберкулезе редко беспокоят детей. Боль обычно является признаком вовлечения в процесс плевры [3, 4, 5, 9, 10].
Начало заболевания, как правило, постепенное. Редко, в основном у детей раннего возраста, заболевание может начинаться остро, с подъема температуры до фебрильных цифр и выраженных общих расстройств. Такое начало бывает при ми-лиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, при экссудативном плеврите и туберкулезе внут-ригрудных лимфоузлов с бронхолегочными поражениями [3, 4, 5, 9, 10].
Изучение анамнеза и обследование окружения ребенка часто позволяют выявить контакт с больными туберкулезом. Следует провести анализ чувствительности к туберкулину на протяжении всей жизни ребенка. При распространенных и осложненных формах ТБ часто оказывается, что ребенку своевременно не проведены, или проведены некачественно, профилактические мероприятия — прививки БЦЖ, химиопрофилактика по поводу виража или гиперпробы. Факторами риска развития заболевания являются также неудовлетворительные материально-бытовые условия семьи, социальная дезадаптация родителей [3, 5, 9].
При объективном обследовании общее состояние ребенка оценивается, преимущественно, как удовлетворительное. В раннем детском возрасте оно нередко бывает тяжелым или средней степени тяжести. Кожные покровы у больных детей обычно бледные, снижена масса тела, часто — синева под глазами. На передней стенке грудной клетки иногда можно видеть расширение периферической венозной сети (симптом Видергоффера), как следствие сдавления увеличенными внутригрудными узлами непарной вены. Результатом этого явления считается симптом Франка — расширение мелких поверхностных сосудов в верхней трети межлопаточного пространства.
Пальпаторно определяется периферический полиаденит, с увеличением более 4-5 групп лимфоузлов, преимущественно верхних (проявление парас-пецифической реакции). Перкуторно увеличение внутригрудных лимфоузлов проявляется притуплением перкуторного звука парастернально и пара-вертебрально в области проекции корня со стороны поражения, а также по ходу позвоночного столба ниже 1-Ш грудных позвонков (в зависимости от возраста) — симптом Кораньи. Аускультативная картина при ТБ бедна. При поражении бронхов могут быть единичные, скудные, строго локализованные сухие хрипы, при наличии фазы распада — скудные локализованные влажные хрипы.
Данные лабораторного обследования в большинстве случаев мало информативны. В Кузбассе частота бактериовыделения у детей составляет 6 % случаев. Как правило, это скудное бактериовыделе-ние, определяемое, преимущественно, методом по-
сева. В сложных случаях диагностики используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий обнаружить МБТ у 70-75 % больных ТБ детей. В то же время, в отдельных случаях встречаются ложно положительные результаты [9, 10]. В гемограмме нередко отмечается небольшая анемия, часто — умеренное увеличение СОЭ, лим-фопения. Лейкоцитоз отсутствует или незначительный, слабо выражен сдвиг влево.
Рентгенологическая диагностика. Выявление рентгено-томографически увеличенных лимфоузлов в корнях легких нередко представляет большие трудности. Очень важны специальная подготовка и высокая квалификация рентгенолога. Чаще поражается бронхопульмональная группа с одной стороны, иногда с ателектазом. Для определения состояния внутригрудных лимфоузлов наиболее информативна компьютерная томография. В легочной ткани при первичном туберкулезе наиболее часто поражаются 3-й, 4-й и 5-й сегменты. Для милиарного ТБ характерна тотальная мелкоочаговая диссеминация.
Туберкулинодиагностика. При подозрении на ТБ необходима индивидуальная постановка туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ, так как результаты массовой и индивидуальной туберкулинодиаг-ностики не всегда совпадают. Для диагностики первичного ТБ наиболее информативно выявление виража туберкулиновой чувствительности. В условиях массового проведения прививок БЦЖ в нашей стране, первичный ТБ нередко развивается на фоне туберкулиновой чувствительности, задолго предшествующей появлению заболевания. В таких случаях диагностике помогает нарастание степени чувствительности к туберкулину, особенно с появлением гиперергической или выраженной нормер-гической (папула 15-16 мм) реакции. При тяжело протекающих формах ТБ чувствительность к туберкулину нередко снижена, вплоть до отрицательной реакции, в связи с анергией [3, 5, 13, 14].
Более информативны, чем туберкулиновая проба Манту, иммунологические исследования на ТБ [3, 12], которые, к сожалению, в Кузбассе не проводятся.
Лечение и исходы. Первичный ТБ, как правило, хорошо поддается лечению. Длительность лечения — от 6-10 месяцев при неосложненных формах до 12-18 месяцев при осложненных. Происходит частичное рассасывание, рубцевание, уплотнение изменений. Заканчивается процесс, как правило, формированием петрификатов [3, 7]. Без лечения процесс может закончиться генерализацией с летальным исходом, или приобрести хроническое многолетнее течение.
заключение
Первичная туберкулезная инфекция неизбежно встречается в жизни каждого человека в нашей
стране и, как правило, в детстве. В большинстве случаев заражение ТБ ограничивается инфицированием, в 5-7 % случаев развивается заболевание. Самая частая клиническая форма — ТБ внутригрудных лимфоузлов. У детей ТБ обычно протекает малосимптомно или с умеренно выраженной клиникой. Диагностике помогают вираж туберкулиновой чувствительности или ее нарастание, выявление контакта с бактериовыделителем, результаты рентгенологического обследования. Бактериовыде-ление у детей бывает редко и скудное. Своевременно выявленный первичный ТБ хорошо поддается лечению.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Аксенова, В.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей в России /Аксенова В.А. //Пробл. туберкулеза. - 2003. - № 8. -С. 57.
2. Новикова, Н.М. Современные аспекты туберкулезной инфекции у детей в Западной Сибири /Новикова Н.М., Силайкина С.Т. //Пробл. туберкулеза. - 2003. - № 2. - С. 17-19.
3. Туберкулез у детей и подростков: Руков. для врачей /Под ред. Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. - СПб., 1999. - 336 с.
4. Перельман, М.И. Фтизиатрия: Уч-к /Перельман М.И., Корякин В.А. - М., 1996. - 336 с.
5. Виноградова, Т.И. Первичный туберкулез органов дыхания у детей /Виноградова Т.И. - М., 1977. - 52 с.
6. Васильев, И.А. Туберкулез: Уч. пособ. /Васильев И.А. - М., 1995. - 225 с.
7. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ». - М., 2003. -347 с.
8. Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 22.04.2003 г. № 62 «О введении в действие санитарно-эпиде-мических правил». - М., 2003. - 13 с.
9. Патоморфоз и диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей /Довгалюк И.Ф., Скворцова Л.А., Овчинникова Ю.Э., Старшинова А.Я. //Пробл. туберкулеза. - 2004. -№ 1. - С. 33-36.
10. Копылова, И.Ф. Проблемы туберкулеза детей в Кузбассе /Копы-лова И.Ф., Нарышева З.Д., Воеводина А.И. //Мать и дитя в Кузбассе. - 2000. - № 1. - С. 36-38.
11. Значение полимеразной цепной реакции для выявления причин субфебрилитета у детей и подростков /Копылова И.Ф., Нарышева З.Д., Лелюх И.А., Тимощук О.А. //Пробл. туберкулеза. -2001. - № 1. - С. 44-46.
12. Значение молекулярно-генетических и иммунологических методов исследования в группах риска и у больных туберкулезом детей /Маренина Е.А., Овсянкина Е.С., Ларионова Е.Е. и др. //Пробл. туберкулеза. - 2003. - № 3. - С. 30-33.
13. Барышникова, Л.А. Туберкулиновая чувствительность у детей при выявлении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов /Барышникова Л.А., Сухов В.М., Мельник Л.Е. //Пробл.туберку-леза. - 2001. - № 1. - С. 27-28.
14. Мельник, В.М. Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулезом детей раннего и дошкольного возраста /Мельник
B.М., Мыколышин Л.И. //Пробл. туберкулеза. - 2003. - № 8. -
C. 5-7.
