CC BY
542
ЛЕКЦИИ
© КОРЕЦКАЯ Н.М.
УДК 616-002.5:616-053.2-053.6
ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ
УСЛОВИЯХ
Н.М.Корецкая
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра туберкулеза с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. Н.М. Корецкая.
Резюме. В лекции выделены факторы риска заболевания туберкулезом, отражены методы его выявления у детей и подростков, в том числе с применением диаскинтеста. Освещены клинические проявления заболевания у детей различных возрастных групп.
Ключевые слова: туберкулез, выявление, клиника, дети, подростки.
Корецкая Наталья Михайловна - д.м.н., проф. зав. каф. туберкулеза с курсом ПО; тел. 8(391)2617682.
Цель лекции - повысить уровень знаний врачей педиатров по вопросам выявления и клиники туберкулеза у детей и подростков и ознакомить с новыми методами выявления туберкулеза.
I. Эпидемиология и факторы риска
Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России и особенно в Красноярском крае остается напряженной. За годы эпидемиологического неблагополучия, наступившего в начале 90-х годов, инфицированность микобактериями туберкулеза (МБТ) детей до 14 лет в нашем регионе возросла в 2 раза (с 23,4% до 43,5%), заболеваемость туберкулезом детей - в 3 (с 7,0 до 22,0 на 100000 детского населения), подростков - в 2 (с 23,0 до 46,1 на 100000 подро-
сткового населения) и в 2007г. была выше средних показателей по России в 1,3 раза как для детей, так и для подростков [7]. В этой связи врачи педиатры должны четко знать факторы риска заболевания туберкулезом, методы его выявления и клинические проявления.
В современных условиях большое значение для развития заболевания туберкулезом у детей и подростков имеют факторы риска, которые подробно изучены [1,7,9, 10. 11, 12] и их можно разделить на следующие группы.
1. Социальные (проживание в социопатических семьях, семьях мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев; низкий уровень жизни, вредные привычки, проживание в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей и в других учреждениях).
2. Эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом, особенно семейный).
3. Медико-биологические (вираж туберкулиновой чувствительности и гипе-рергическая реакция на туберкулин, наличие хронических и сопутствующих заболеваний, таких как хронические или многократно повторяющиеся неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронические заболевания мочеполовой системы, психические заболевания, ВИЧ - инфекция, длительный прием кортикостероидных гормонов и цитостатиков, отсутствие вакцинации против туберкулеза).
4. Дефекты проведения противотуберкулиновых мероприятий, в том числе нарушение сроков обследования и низкое качество применяемых методов диагностики.
В настоящее время в крае каждый 4-й из заболевших детей и подростков из неблагополучной семьи, каждый 10-й - из семейного контакта с больным туберкулезом; 10,0% - это мигранты из стран ближнего зарубежья.
II. Пути и методы выявления
Выявление туберкулеза у детей и подростков может быть активным либо при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез. Активное выявление
осуществляется при массовых проверочных профилактических обследованиях, при обследовании групп риска, при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулезным процессом.
Для активного выявления больных туберкулезом детей и подростков используют три метода исследования:
> лучевой (в основном флюорографический метод) использует для выявления туберкулеза у подростков;
> микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек применяют для обследования подростков и реже детей. Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее;
> туберкулинодиагностику используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.
При обращении с жалобами обследованию на туберкулез подлежат следующие категории детей и подростков:
- с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторная симптоматика): продолжительный кашель (более 2-3 нед) с выделением мокроты; кровохарканье и легочное кровотечение; боли в грудной клетке, связанные с дыханием;
- с сохраняющимися более 2-3 недель интоксикационными симптомами: повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, особенно ночная; потеря массы тела.
Всем обратившимся за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез, проводится клинический минимум, в который входит: рентгенологическое обследование, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ мокроты (при ее наличии) на МБТ 3-х кратно, туберкули-нодиагностика. Клинический минимум проводится педиатрами и врачами других специальностей общей лечебной сети.
Туберкулинодиагностика - основной метод раннего выявления туберкулеза у детей и подростков, осуществляется с помощью пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма.
Необходимо отметить, что изменение чувствительности к туберкулину в сторону повышения или снижения наблюдается при некоторых заболеваниях. Так, повышение чувствительности к туберкулину отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бруцеллезе, обострении хронических болезней (тонзиллита, бронхита, гепатохолецистита и т.д.). Снижение или полное угасание чувствительности к туберкулину отмечается при коре, коклюше, скарлатине, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, сар-коидозе, микседеме, белковом голодании, при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С, и Б, специфических антибактериальных препаратов, после иммунизации против полиомиелита и кори. В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается.
В нашей стране с целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2ТЕ ставят всем детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от предыдущего результата [8]. Возможно проведение пробы и в более раннем возрасте, если имеются соответствующие показания.
Кроме этого выделяют категории детей, подлежащих проведению пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л 2 раза в год: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца); больные хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии; не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа и их возможные варианты могут быть следующими:
- проба отрицательная - имеется только уколочная реакция и нет ни папулы, ни гиперемии;
- проба сомнительная - при наличие папулы 2-4 мм или гиперемии любого размера;
- проба положительная - величина папулы 5 мм и более.
Кроме этого выделяют гиперергические реакции у детей и подростков при диаметре папулы 17 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера папулы с лимфангитом или без него.
Вираж туберкулиновой чувствительности - достоверный признак первичного инфицирования - впервые появившаяся положительная проба после предыдущих отрицательных, или резкое нарастание папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим результатом.
Противопоказаниями к постановке пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л является: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения, аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкро-зии с выраженными кожными проявлениями в период обострения. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Направлению в детское отделение противотуберкулезного диспансера по результатам пробы Манту 2ТЕ ППД-Л подлежат дети и подростки с виражом туберкулиновой чувствительности и с наличием гиперергической пробы. В направлении должна быть указана его цель, данные клинического минимума на выявление туберкулеза, результаты туберкулиновых проб по годам, сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, сведения о результатах флюорообследования окружения детей и подростков.
Среди всех инфицированных группой наибольшего риска являются дети и подростки с гиперчувствительностью к туберкулину: они заболевают туберкулезом в 8-10 раз чаще, чем лица со слабой и умеренной чувствительностью [11].
Для правильной интерпретации результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л необходимо уметь провести дифференциальную диагностику между поствакци-
нальной и инфекционной аллергией, что является одной из актуальных проблем детской фтизиатрии. В этой связи одним из современных направлений оптимизации диагностики туберкулезной инфекции является использование антигенов МБТ, отсутствующих у вакцинного штамма БЦЖ. В лаборатории биотехнологии НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова совместно с ЗАО «Мастерклон» разработан новый генно-инженерный препарат ДИАСКИНТЕСТ для скрининговой диагностики туберкулезной инфекции, который, как и туберкулин ППД-Л, вводится внутрикожно, в виде раствора, содержащего 0,2 мкг в
0,1 мл. Его специфическая активность сопоставима со специфической активностью туберкулина. Преимуществом ДИАСКИНТЕСТа является то, что положительная кожная реакция (папула более 10 мм) наблюдается у больных туберкулезом и лиц, впервые инфицированных МБТ, в 98-100%; препарат не вызывает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ; отсутствует неспецифическая аллергия на его введение [2,3,4].
Подростки обследуются на туберкулез 2 раза в году: один раз - флюорографически, один раз - путем проведения пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. Промежуток между этими обследованиями должен составлять 6 месяцев. При обращении за медицинской помощью подростка, у которого результат флюорографии 6-месячной давности, рекомендуют его повторное обследование [5].
Важную роль для диагноза туберкулеза у детей и подростков имеют анамнестические данные: контакт с больным туберкулезом, особенно семейный; медико-социальные факторы риска, относительно недавнее туберкулезное инфицирование, гиперергическая чувствительность к туберкулину [11].
III. Особенности диагностики и клинические проявления
Жалобы у больных туберкулезом детей и подростков обусловлены туберкулезной интоксикацией или связаны с наличием локального специфического процесса. Наиболее частыми жалобами родителей по поводу заболевания ребенка раннего и дошкольного возраста является снижение аппетита, похудание, возможны диспепсические расстройства. Эти симптомы особенно заметны в раннем возрасте, когда при правильном вскармливании отмечается плохая при-
бавка или потеря массы тела. Родители отмечают изменения поведения ребенка: появляется лабильность настроения, повышенная возбудимость, дети раннего возраста становятся плаксивыми, капризными, плохо спят. Дети дошкольного возраста быстро утомляются, не играют со сверстниками, их перестают интересовать любимые игрушки. Дети школьного возраста из-за симптомов интоксикации начинают хуже учиться, что происходит в результате снижения внимания и памяти.
Все эти симптомы связаны с нарушением функций центральной и вегетативной нервной системы вследствие токсического действия МБТ, оказывающего влияние на весь организм и, прежде всего, на ганглиозные клетки коры головного мозга и гипоталамической области. У старших школьников и подростков примерно в 1/3 случаев заболевание туберкулезом проявляется в виде ОРВИ или пневмонии.
Температура может оставаться нормальной, но чаще бывает субфебрильной и может проявляться при физической и эмоциональной нагрузке. Она повышается в вечерние часы и размах между утренними и вечерними показателями составляет один градус и более. Температура неправильного характера и в разные дни неодинакова: ее повышение может происходить 2-3 раза в неделю и чаще всего вечером. Следует помнить, что повышенная температура хорошо переносится больными туберкулезом и этот признак может быть использован при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Потливость является признаком болезни, вызывающим беспокойство у родителей, однако при развитии клинических форм первичного туберкулеза, она не бывает выраженной. У подростков ночные или предутренние поты возникают при деструктивных формах туберкулеза.
Кашель в начальном периоде первичного туберкулеза отсутствует или слабо выражен; иногда отмечается лишь покашливание. При туморозной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей раннего возраста наблюдается «битональный» кашель, при котором помимо глубокого низкого, слышен и высокий тон. Возможно наличие и коклюшеподобного кашля. Сухой,
упорный, мучительный кашель наблюдается в некоторых случаях у больных милиарным туберкулезом, плевритом, туберкулезом бронхов.
При развитии деструктивных процессов в легких появляется кашель с выделением мокроты, количество которой достигает 100 мл в сутки. Мокрота густая, слизистая, без запаха, легко откашливается по утрам. Если туберкулез приобретает прогрессирующий характер, то мокрота может быть слизисто-гнойной и гнойной, что связано с присоединением вторичной инфекции. У детей раннего возраста мокрота скудная и они ее заглатывают. В этой связи для исследования на МБТ необходимо взятие промывных вод желудка натощак.
Кровохарканье у детей первых лет жизни и младших школьников отмечается очень редко. Кровохарканье и легочное кровотечение в редких случаях могут быть первыми проявлениями туберкулеза у подростков, при этом данные симптомы могут появиться вместе с приступами кашля или на фоне повышенной физической нагрузки либо после нее.
Одышка возникает при распространенных поражениях легочной ткани таких, как диссеминированный, милиарный туберкулез, казеозная пневмония, а также при экссудативном плеврите, при прорыве казеозных масс из лимфатических узлов в просвет бронха; у детей раннего возраста при туморозной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей раннего возраста может наблюдаться затрудненный выдох
- экспираторный стридор.
Боли в грудной клетке связаны с вовлечением в патологический процесс париетальной плевры; они усиливаются при вдохе, особенно глубоком, а также при кашле.
Необходимо учитывать особенности проведения объективного обследования у детей и подростков. Осмотр ребенка или подростка дает представление о физическом развитии и его соответствии возрастным нормам. При позднем выявлении заболевания у детей отмечается астенизация или отставание в физическом развитии: обращают на себя внимание тонкие кости, высокий рост. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, отмечается синева под глазами.
Тургор кожи и мышечный тонус снижены. В некоторых случаях наблюдаются втянутые рубцы звездчатой формы, чаще всего в области шеи; они являются следствием перенесенного туберкулеза периферических лимфатических узлов. На коже передней поверхности голеней, реже бедер и предплечий может быть узловатая эритема - багрово-синюшные пятна (инфильтраты), болезненные при пальпации и отцветающие по типу синяка.
У детей внимательному осмотру подвергаются глаза (веки, конъюнктива, роговица), где могут определяться блефарит, фликтенулезный кератоконъюнкти-вит, являющиеся, как и узловатая эритема, проявлением параспецифических реакций, которые имеют токсико-аллергический характер и могут возникать как в раннем периоде туберкулеза на фоне развития клинических форм первичного туберкулеза, так и на фоне хронически текущего первичного туберкулеза.
При осмотре грудной клетки можно выявить выбухание межреберных промежутков, их расширение, отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания, что наблюдается при экссудативном плеврите, осложненных формах туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.
Осмотр левого плеча позволяет выявить прививочные знаки (рубчики) после вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов на коже подключичной области нередко имеется расширенный пучок венозных сосудов, идущих от грудины (в месте прикрепления второго ребра) по направлению к плечевому суставу, - симптом Видергофера или сеть расширенных капилляров в верхней трети межлопаточного пространства - симптом Франка.
При обследовании ребенка необходимо самое тщательное внимание уделять состоянию периферических лимфатических узлов, так как их увеличение может являться одним из важных косвенных признаков туберкулезного процесса, ибо лимфатическая система вовлекается в процесс на самых ранних этапах развития туберкулезной инфекции. У здорового ребенка, неинфицированного МБТ, пальпируется не более 4-5 групп периферических лимфатических узлов. При первичном туберкулезе наблюдается стойкое увеличение периферических лим-
фатических узлов, они безболезненны и определяются от 7 до 12 групп; размеры их достигают обычно П-Ш (от чечевицы до горошины). В начальном периоде первичной туберкулезной инфекции они мягко-эластической консистенции, округлые, не спаянные между собой. В дальнейшем они становятся плотными, достигая хрящевой консистенции (железы - «камушки» по А.А. Киселю), веретенообразные, плоские, нередко спаянные между собой.
Комплекс симптомов, вызывающих подозрение на наличие у ребенка туберкулеза, четко выделен Ф.Д. Миллером [6]:
• прекращение прибавки массы тела, постепенное похудание, апатия на протяжении 2-3 мес; иногда интермиттирующая температура;
• повышение температуры, сопровождающейся узловатой эритемой или фликтенулезным конъюнктивитом;
• прекращение прибавки массы тела ребенка; затрудненное хриплое дыхание, иногда упорный кашель;
• внезапная лихорадка, боль в грудной клетке, наличие плеврального выпота;
• вздутие живота, асцит, наличие плотных и безболезненных образований в брюшной полости;
• прихрамывание и болезненная припухлость в области крупных суставов;
• затруднения при сгибании и наклоне, ригидная и болезненная спина, возможны ее деформация и опоясывающие боли;
• безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов и любой абсцесс в них, развивающийся постепенно;
• подкожные абсцессы или язвы на коже неизвестной этиологии;
• похудание и апатия у старших детей и подростков в сочетании с кашлем и выделением мокроты;
• безболезненная гематурия и стерильная пиурия у ребенка;
• внезапное изменение настроения ребенка и его поведения с раздражительностью, повышением температуры, головными болями, иногда
тошнотой;
• признаки объемного внутричерепного процесса (опухоли) или диффузного энцефалита у детей;
• затянувшееся выздоровление после перенесенной кори, коклюша или другой инфекции.
Таким образом, проблема выявления туберкулеза у детей и подростков в современных напряженных эпидемиологических условиях является чрезвычайно актуальной и с ней приходится сталкиваться всем врачам педиатрам. Знание факторов риска заболевания туберкулезом, методов исследования, применяемых для его выявления, соблюдение регулярности и кратности обследования для различных категорий детей и подростков наряду с правильной интерпретацией клинических проявлении заболевания позволяет во время распознать специфический процесс и своевременно направить больного в специализированное учреждение для проведения лечения.
TUBERCULOSIS IDENTIFICATION AND CLINICS IN CHILDREN AND TEENAGERS IN PRESENT CONDITIONS
N.M. Koretskaya
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. The lecture presents tuberculosis risk factors, methods including dia skin test application to reveal the disease in children and teenagers. Clinical symptoms in different age groups are indicated.
Key words: tuberculosis, identification, clinics, children, teenagers.
Литература
1. Барышникова Л. А. Туберкулез у детей различного возраста: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №6. - С. 16-19.
2. Киселев В.И., Барановский П.П., Рузых И. В. И др. Клинические исследо-
вания нового кожного теста «ДИАСКИНТЕСТ» для диагностики туберкулеза
// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 2.- С. 11-16.
3. Куликов А. Ю., Зинчук И. Ю., Проценко М. В., Крысанов И.С. ДИАСКИНТЕСТ для скрининга детей и подростков на туберкулезную инфекцию: подход к ценообразованию и анализ затраты - эффективности // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №9. - С. 41-46.
4. Литвинов В.И., Шустер А.М., Слогоцкая Л.В. и др. Эффективность применения нового диагностического препарата diaskintest у детей для выявления и диагностики туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. -№4. - С.19-22.
5. Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Выявление туберкулеза у подростков в Москве // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №1.
- С. 40-45.
6. Миллер Ф. Дж. У. Туберкулез у детей / пер. с английского - М.: Медицина, 1984. - 296с.
7. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Скачкова Е.М. и др. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики) // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. -№1. - С.5-10.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». - М., 2003. - 347 с.
9. Сиренко И.А., Подопригора Н.М., Марченко О.Ю., Шматько С.А. Значимость групп риска в детской фтизиатрии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №9. - С.31-33.
10. Туберкулез у детей и подростков: руководство / под ред. О.И. Король, М.Э. Лозовской. - СПб: Питер, 2005. - 432с.
11. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512с.
12. Dilberovska M., Dacevski D. Tuberculosis in children-risk factors // Europ.
Resp. J. - 2005. - Vol.26, № 40. - P. 2705.
