CC BY
10
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
И.Ф. Копылова, З.Д. Нарышева, А.И. Воеводина
Кемеровская государственная медицинская академия,
Кафедра туберкулеза Кемеровский областной противотуберкулезный диспансер
ПРОБЛЕМА ТУБЕРКУЛЕЗА ДЕТЕЙ В КУЗБАССЕ
До конца 1980-х годов в России наблюдалось планомерное снижение количества больных туберкулезом. Создавалось впечатление, что близка победа над этим опасным заболеванием. Но, с ухудшением социально-экономических условий в обществе, туберкулез вновь "поднял голову".
Он не только стал чаще встречаться, но преобразился и отбросил нас в прошлый век по-многим своим проявлениям Обширные и скоротечные процессы в органах дыхания, а также поражения костей, мочеполовой и нервной систем, лимфатических узлов, глаз стали встречаться все чаще. Врачу любого профиля следует помнить, что туберкулез не поражает только волосы и ногти. В конце 1980-х и начале 1990-х годов туберкулез стал проблемой не только в России, но и во многих странах мира (1). В других странах увеличение его связывают, главным образом, с распространением ВИЧ-инфекции. В развитых странах к настоящему времени рост туберкулеза удалось остановить. У нас же количество больных продолжает катастрофически увеличиваться.
В Сибири, в том числе в Кузбассе, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу значительно хуже, чем в европейской части страны, и темпы увеличения эпидемиологических показателей гораздо более выражены. С 1990 по 1999 годы заболеваемость в России выросла в 2 раза, достигнув 94 на 100 тыс. населения, в Кузбассе - почти в 3 раза, до 139,3 по всем ведомствам (с УИН и МПС), в том числе, - 94 на территории департамента здравоохранения. Смертность от туберкулеза в Кузбассе увеличилась в 3,5 раза, составив 37,6 и 33,7 соответственно, что почти в 2 раза выше, чем по России в целом.
Недоедание, неблагоприятные жилищные условия, безработица, миграция, стрессовые ситуации, алкоголизм, наркомания - далеко не полный набор социальных факторов, способствующих распространению туберкулеза среди населения.
Заболеваемость детей туберкулезом в России выросла с 1990 по 1999 гг. в 2 раза (с 7 до 14,5 на 100 тыс. детского населения). В Кузбассе этот показатель увеличился почти в 3 раза (с 10 до 27,7). Особенно резкий скачок произошел в 1999году - на 45%. По нашим данным, почти 2/3 из заболевших детей составили дети из социально благополучных семей.
Как известно, туберкулез - инфекционное заболевание. Заражение детей обычно происходит от взрослых, при тесном длительном контакте, чаще в семье, реже - вне семьи. Наибольшую опасность для детей представляют так называемые "неизвестные" больные. Это больные, не знающие о своем заболевании, то есть еще не выявленные, не получающие лечение и не соблюдающие санитарно-гигиенических правил поведения. Туберкулез, особенно в начальных стадиях, часто протекает скрыто, незаметно, ничем себя не проявляя.
Резкое снижение охвата населения профилактическими флюорографическими обследованиями приводит к более позднему выявлению заболевания и, следовательно, к увеличению эпидемиологической опасности туберкулеза, в первую очередь, для детей (2).
Заражение чаще всего происходит аэрогенным путем, реже - алиментарным. Однако заражение далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Обычно оно заканчивается так называемым инфицированием. При этом, туберкулезные микобактерии (МБТ) задерживаются в лимфатических узлах, чаще внутригрудных, где развиваются минимальные морфологические туберкулезные изменения, постепенно подвергающиеся обратному развитию. Первичное инфицирование протекает у детей без клинико-рентгенологических проявлений. Единственным его признаком является вираж чувствительности к туберкулину, то есть появление впервые в жизни положительной реакции на пробу Манту, которая проводится не реже одного раза в год. Детям, не вакцинированным БЦЖ или вакцинированным без формирования рубчика, проба Манту должна проводиться каждые полгода. Нередко это требование не учитывается. В течение года после первичного инфицирования сохраняется повышенный риск развития заболевания. Поэтому очень важно вовремя выявить этот опасный период в жизни ребенка и направить его к фтизиопедиатру для детального обследования на туберкулез и проведения профилактических мероприятий.
Как известно, противотуберкулезная вакцинация нередко ведет к появлению туберкулиновой аллергии. Выявление инфицирования на таком фоне нередко вызывает значительные трудности. Признаком инфицирования следует считать нарастание чувствительности к туберкулину с увеличением размеров папулы на 5мм и более, а также появление реакции на туберкулин в виде папулы 12 мм и более. Подобная динамика туберкулиновой чувствительности является показанием для направления к фтизиатру и ранее инфицированных детей (2, 3).
С целью предупреждения перехода инфицирования в заболевание, детям назначается химиопрофилакти-ка одним или двумя противотуберкулезными препаратами в течение 3-х, иногда 6-ти месяцев в санаторных условиях.
К сожалению, период первичного инфицирования выявляется далеко не всегда. И даже при его выявлении не все дети попадают к фтизиопедиатру. Отсутствие хи-миопрофилактики грозит инфицированным детям раз-
витием заболевания. Анализ случаев запущенных форм туберкулеза у детей, выявленных в нашей области в 1999 году, показал, что более половины из них не получали химиопрофилактику в период виража. Некоторые из этих случаев закончились летальным исходом.
Второй важной причиной заболевания детей и развития осложненных форм туберкулеза явилось отсутствие изоляции от бактериовыделителя в семье. Например, в г. Кемерово, где был закрыт детский противотуберкулезный санаторий, в 1999г. заболеваемость детей выросла в 2,5 раза, что повлияло на ухудшение показателей всей области.
Иногда источником заражения новорожденного является его мать. Как известно, беременность и роды это факторы, значительно повышающие риск заболевания женщин туберкулезом. Туберкулез чаще развивается во время беременности, а проявляет себя в послеродовой период. Заболевание в таких случаях, как правило, приобретает злокачественное быстро прогрессирующее течение (2). У нас в области наблюдалось несколько случаев заражения больными женщинами в роддоме своих и чужих новорожденных с развитием тяжелых форм туберкулеза. Поэтому так важно проводить клиническое обследование женщин на туберкулез во время беременности и флюорографию в раннем послеродовом периоде.
К развитию заболевания туберкулезом предрасполагает так же ранний детский и подростковый возраст. Именно в эти возрастные периоды наблюдаются наибольшие темпы увеличения заболеваемости и наиболее злокачественное его течение (2, 4).
Заболевание туберкулезом протекает преимущественно малосимптомно и бессимптомно и выявляется в 2/3 случаев при профилактических обследованиях - среди детей с виражом туберкулиновой пробы, ги-перергической реакцией на туберкулин или с нарастанием ее, а также детей из контакта с бактериовыдели-телями. В то же время, в последние годы нередко стали встречаться остро текущие формы туберкулеза с генерализацией процесса, с поражением менингеальных оболочек, особенно в раннем детском возрасте (3). Такие дети направляются к нам из детских стационаров общей лечебной сети, нередко поздно, - через 3-8 недель после поступления. Часто острыми клиническими проявлениями сопровождаются экссудативный плеврит туберкулезной этиологии и полисерозиты.
В последние годы у детей значительно увеличилась частота внелегочных локализаций туберкулеза. Нередко внелегочные процессы выявляются поздно. Поэтому необходимо проводить обследование на туберкулез детей с заболеваниями неясной этиологии различной локализации. Такому обследованию подлежат все больные с хронической патологией мочевой системы.
Обращает на себя внимание значительное учащение случаев туберкулеза гениталий у девочек старшего возраста и подростков. Чаще чем в предыдущие годы, стали встречаться параспецифические проявления туберкулеза. Это - неспецифические изменения токсико-аллергического характера, развивающиеся в ответ на развитие специфической туберкулезной инфекции. Параспецифические реакции проявляются в виде кератитов, конъюнктивитов, фликтен, узловатой эритемы, летучих болей в суставах и т.п.(2).
Нами изучены особенности клинических проявлений туберкулеза в современных условиях у 121 ребенка от 0 до 18 лет. Анализ показал, что клинические симптомы отсутствуют полностью лишь в 6% случаев. Преобладающим являлся синдром интоксикации различ-
ной степени выраженности, как правило, переносимый вполне удовлетворительно. Этот синдром наиболее часто проявлял себя нарушением физического развития (63%), снижением аппетита (59%), повышением температуры (59%), изменением поведения (45%). Симптоматика со стороны органов дыхания встречалась существенно реже, чем общие проявления. Так, например, кашель отмечался менее чем в 1/2 случаев (48%), как правило, сухой или с незначительным количеством мокроты, одышка - в 1/4 (26%). Более выраженные клинические проявления наблюдались при осложненных формах туберкулеза, частота которых в современных условиях значительно выросла, составив 50%. Эти формы в 9% случаев имели острое начало и лишь в 3% случаев - бессимптомное течение.
Как известно, самой частой клинической формой у детей является туберкулез внутригрудных лимфоузлов. По нашим данным он составил 60%. Обращает на себя внимание, что значительно чаще, чем в предыдущие годы стали встречаться у детей инфильтративный туберкулез (13%), плеврит (5%) и туберкулез внелегочных локализаций (12%).
Из осложнений туберкулеза органов дыхания чуть менее 1/2 составили долевые и сегментарные бронхо-легочные поражения, то есть ателектазы с неспецифическим воспалением. Настораживает значительная частота полостей распада - 15%. Плевриты среди осложнений составили 8%, диссеминации - 13%. Частота плевритов, в целом, с учетом самостоятельной клинической формы и осложнений, составила среди всех детей 9% (11 случаев).
Из внелегочных поражений наиболее частым явился туберкулезный менингит - у пяти детей, в том числе, - в четырех случаях он сочетался с туберкулезом органов дыхания, а в одном был самостоятельной формой туберкулеза. По четыре случая составили туберкулез ме-зентериальных лимфоузлов, паренхиматозный туберкулез почек, туберкулез периферических лимфоузлов. У одной девочки диагностирован туберкулезный аднек-сит.
По данным объективного обследования общее состояние большинства детей оставалось удовлетворительным. Периферический полиаденит был выявлен в 79% случаев, но лишь в 45% случаев увеличивалось более пяти групп лимфоузлов. Физикальные данные были скудными. Притупление перкуторного звука отмечено лишь в 1/3 случаев, аускультативные изменения в виде ослабленного дыхания и хрипов - в 40% случаев. Реакции на туберкулиновую пробу Манту были преимущественно нормергические (55%) и гиперергические (28%). В то же время, в 5% случаев отмечены отрицательные реакции на туберкулин, что объясняется анергией при тяжелом течении заболевания. Гиперергичес-кая чувствительность чаще всего имела место при нео-сложненных и ограниченных формах туберкулеза. Следует отметить, что отрицательная реакция на туберкулиновые пробы в предыдущие годы (до заболевания) имела место лишь в 24% случаев. У большинства же она была положительной, как за счет поствакцинной аллергии, так и за счет инфицирования. В анализах крови преобладали умеренные или слабо выраженные изменения воспалительного характера, иногда отмечалась небольшая анемия.
В последнее время отмечается резкое увеличение частоты бактериовыделения у больных детей. Если в конце 80-х годов оно составляло 2-3%%, то в настоящее время (на нашем материале) стало равно 14,2%. Среди подростков 21,9% детей оказались бактериовыделите-
№1 2000 <у(/{х1Ъ
лями.
В трудных случаях диагностики нами используется обследование на микобактерии полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Исследуется кровь, смывы из бронхов, моча и другие материалы. В изученной группе детей ПЦР была проведена в 32-х случаях, в 23-х - получены положительные результаты.
Все случаи туберкулеза органов дыхания подтверждены рентгенологическими исследованиями с обязательной томографией средостения. В сложных случаях диагностики проводилась компьютерная томография. При заболевании туберкулезом чаще всего увеличиваются бронхопульмональные группы лимфоузлов с одной стороны или асимметрично при двухстороннем поражении. Изменения в легочной ткани (инфильтраты, ателектазы) при первичном туберкулезе у детей наиболее часто локализуются в 3-м, 4-м и 5-м сегментах. При развитии вторичного туберкулеза, чаще встречающегося у детей старшего возраста и у подростков, преимущественно поражаются 1-й и 2-й сегменты. Полости распада обычно встречаются у детей старшего возраста.
С целью своевременного выявления туберкулеза необходимо обязательное целенаправленное обследование всех детей с затяжными и рецидивирующими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания. При наличии клинико-рентгенологичес-кого синдрома диссеминации, ателектаза, полости распада в легких всегда обязательна дифференциальная диагностика с туберкулезом.
Клинические формы туберкулеза у детей и подростков включают, кроме указанных выше, туберкулезную интоксикацию. Это - форма, при которой не удается обнаружить локализацию процесса с помощью современных методов обследования. Клинически она проявляется длительным синдромом интоксикации и периферическим полиаденитом. При диагностике туберкулезной интоксикации большое значение имеют исключение других причин интоксикации, учет контакта с больными туберкулезом и определение туберкулиновой чувствительности.
Нами проведен анализ результатов обследования на туберкулез 37 детей с 0 до 18 лет с длительным субфебрилитетом неясного генеза, у которых в общей лечебной сети были исключены другие возможные причины интоксикации. Субфебрилитет наблюдался по вечерам и сопровождался слабостью, апатией, снижением аппетита, головными болями, потливостью. Дети отставали в весе. Длительность интоксикации составляла от 2-х месяцев до 2-х лет. При объективном и рентгенологическом обследовании патологических изменений не найдено. Туберкулиновая проба дала положительные результаты у 34-х из 37 детей. Большинство детей были инфицированы в течение ряда лет, вираж туберкулиновой пробы отмечен лишь в 7 случаях, резко положительная реакция - в 4-х.
Исследование крови методом ПЦР позволило обнаружить МБТ у 16 детей из 37, то есть у 43,2%. Частота обнаружения бактериемии возрастала с увеличением чувствительности к туберкулину. Как правило, эти дети не были вакцинированы против туберкулеза или вакцинированы некачественно. У давно инфицированных детей не была проведена химиопрофилактика в период виража туберкулиновой чувствительности. Детям с туберкулезной бактериемией проведено специфическое лечение двумя-тремя противотуберкулезными препаратами в течение 3-6 месяцев. На фоне терапии отмечена нормализация температуры, уменьшение, а затем исчезновение других проявлений интоксикации. Повторное
исследование крови на МБТ методом ПЦР у 7 детей через 3-7 месяцев дало отрицательные результаты.
Туберкулезная бактериемия в сочетании с отсутствием локальных патологических изменений дала основание поставить диагноз туберкулезной интоксикации^ детям.
Если туберкулезная интоксикация относится к начальным проявлениям туберкулеза, то наиболее далеко зашедшими его формами являются милиарный туберкулез, казеозная пневмония, фиброзно-каверноз-ный туберкулез. Милиарный туберкулез и казеозная пневмония характеризуются яркой клиникой и тяжелым течением. Эти формы относятся к остро прогрессирующим и без специфического лечения заканчиваются летальным исходом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заболеваемость туберкулезом у детей в Кузбассе с 1990 по 1999 годы выросла почти в 3 раза и в 2 раза превышает среднюю по России. Туберкулез протекает более злокачественно, в 50% случаев сопровождается осложнениями, в 14% - бактериовыделением. Частота экссудативных плевритов составляет 9% среди больных туберкулезом детей. Значительно чаще стали встречаться внелегочные локализации туберкулеза (более 10% среди всех форм), особенно туберкулезный менингит, туберкулез почек, периферических лимфоузлов.
Тем не менее, и в современных условиях преобладает постепенное начало и малосимптомное течение заболевания. На 1-ом месте среди клинических проявлений находится синдром интоксикации, обычно длительный и сравнительно хорошо переносимый. Жалобы на кашель и одышку встречаются лишь в половине случаев. Физикальные данные выражены слабо, нередко отсутствуют. В то же время, нередко встречаются остро текущие формы туберкулеза с высокой температурой и тяжелым состоянием больных, особенно в раннем детском возрасте.
Важными методами диагностики являются туберкулиновые пробы, рентгенологическое и флюорографическое обследование членов семьи для установления возможного источника заражения. В трудных случаях в постановке диагноза помогает обследование на МБТ методом ПЦР.
Основные направления профилактики туберкулеза у детей - проведение прививок БЦЖ, назначение химиопрофилактики инфицированным впервые и детям с гиперергической чувствительностью к туберкулину, изоляция от бактериовыделителей (для чего необходимо своевременное выявление взрослых больных-источников инфекции). Большое значение имеют улучшение социальных условий, полноценное питание и здоровый образ жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Визель А.А., Гурылева М.З. Туберкулез: Этиология, патогенез, клинические формы, лечение. - М.,1999г.-С.207.
2. Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей. - С-Пб. - 1999г. - С.336.
3. Павлова М.В. //Пробл. туб. - 1999г. - N3 - С.15-19.
4. Барышникова Л.А., Сухов В.М., Мельник Л.Е. // Пробл. туб. - 2000г - N4. - С.20-21.
5. Приказ N 324 от 22.11.1995 г. О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации. - М.- 1995г. - С.154.
