CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Е.Н. Лукашова, И.Ф. Копылова
Кемеровская государственная медицинская академия, Областной клинический противотуберкулезный диспансер,
г. Кемерово
ТУБЕРКУЛЕЗ У ПОДРОСТКОВ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Изучены результаты обследования 138 подростков в возрасте от 13 до 18 лет, больных туберкулезом органов дыхания. Проведено сравнение данных 2005 г. (28 детей) и 1997-2000 гг. (110 детей). Большую часть составили дети 15-17 лет, качественно вакцинированные, давно инфицированные, имеющие тесный семейный контакт с взрослыми больными туберкулезом, не получавшие химиопрофилактику в период первичного инфицирования. Следовательно, массовая туберкулинодиагностика недостаточно эффективна. За изученный период сократилась частота туберкулеза первичного генеза и увеличилась частота вторичного туберкулеза. Вырос удельный вес форм с деструкциями и бактериовыделением. В общей лечебной сети подростки с туберкулезом не всегда качественно обследуются на туберкулез.
Ключевые слова: туберкулез, подростки. Кемеровская область.
В последние три года эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России стабилизировалась, но остается напряженной [1]. Наиболее тяжелая ситуация, на уровне эпидемии, сохраняется в Сибирском федеральном округе [2]. В Кемеровской области продолжается рост заболеваемости и смертности среди всего населения. Требует особого внимания высокий уровень заболеваемости подростков, более чем в 2 раза превышающий средний показатель по Российской Федерации (30 на 100 тыс.). В силу физиологических особенностей, связанных с гормональной перестройкой, значительным усилением процессов роста, дети в возрасте от 12 до 17 лет являются группой риска по туберкулезу [3, 4, 5].
Цель исследования — анализ причин заболевания и состояния диагностики туберкулеза у подростков в области. Изучены статистические отчетные данные и результаты обследования 138 больных туберкулезом органов дыхания с 13 до 18 лет. Первую группу составили 28 подростков, поступивших на лечение в детское отделение № 1 ОКПТД в 2005 году, вторую — 110 детей, лечившихся там же в 19972000 гг. По полу и возрастному составу группы были идентичны. Девочки составили 2/3 (18 чел. и 72 чел., соответственно), подростки в возрасте 15-17 лет — 22 чел. и 67 чел., соответственно.
Показатели заболеваемости и инфицированнос-ти туберкулезом подростков в Кемеровской области в 2000-2005 гг. представлены в таблице 1.
Как видно из приведенных данных, инфициро-ванность и заболеваемость подростков туберкулезом значительно выросла за изученный период. К 2005 г. заболеваемость несколько сократилась, но нет уверенности, что она не поднимется в последующие годы на фоне роста других эпидемиологических показателей.
Таблица 1
Инфицированность и заболеваемость туберкулезом подростков
Показатели 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Инфицированность в 14 лет, % 73,7 73,9 76,6 79,8 80,8 82,0
Заболеваемость, на 100 тыс. 51,4 51,1 53,9 63,4 77,1 59,3
В изученных группах больных преобладали дети, проживавшие в удовлетворительных материально-бытовых условиях (60,7 % — 17 чел. и 64,8 % — 72 чел., соответственно). В структуре клинических форм заболевания наибольший удельный вес в обеих группах имел инфильтративный туберкулез, но в первой группе эта форма встретилась в 1,7 раза чаще, чем во второй (табл. 2). Очаговый туберкулез наблюдался в обеих группах с одинаковой частотой. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов и первичный туберкулезный комплекс значительно чаще отмечались у подростков 2-й группы (21,8 % и 3,6 %), экссудативный плеврит также выявлялся чаще во 2-й
группе (14 % и 10,3 %).
Кроме изменения структуры заболеваемости, в настоящее время среди заболевших в 1,4 раза чаще стали встречаться деструктивные процессы (50 % — 14 чел. и 36,4 % — 40 чел., соответственно), что говорит об утяжелении течения заболевания в современных условиях. Бактериовыделение несколько чаще обнаружено в первой группе — 28,6 % случаев (8 чел.), чем во второй — 22,7 % (25 чел.). Массивное бактериовыделение, выявляемое при проведении микроскопии мазка мокроты, в обеих группах встречалось одинаково часто — у половины бактериовы-делителей (4 чел. и 12 чел., соответственно). Лекарственная устойчивость чаще установлена у подростков
■ ТУБЕРКУЛЕЗ У ПОДРОСТКОВ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Таблица 2
Структура клинических форм туберкулеза органов дыхания у подростков
Клинические формы 1 группа 2 группа
абс. отн. абс. отн.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 1 3,6 21 19,1
Первичный туберкулезный комплекс - - 3 2,7
Инфильтративный туберкулез 19 67,9 46 41,8
Очаговый туберкулез 4 14,3 17 15,5
Диссеминированный туберкулез 1 3,6 2 1,8
Кавернозный туберкулез - - 2 1,8
Туберкулема - - 1 0,9
Экссудативный туберкулезный плеврит 3 10,7 18 16,4
Всего: 28 100 110 100
из первой группы (4 чел. из 8), чем из второй (9 чел. из 25). В 1-й группе преобладала лекарственная устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам основного ряда (3 чел. из 4), тогда как во 2-й группе имела место только резистентность к 1-3 препаратам.
Оценка наличия и размеров поствакцинальных рубчиков показала, что в настоящее время среди заболевших преобладали качественно привитые подростки (79 % или 22 чел.), тогда как ранее таких детей было только 46 % или 51 чел. Ревакцинированными в первой группе оказались 18 % подростков (5 чел.), тогда как во второй группе их было 39 % (43 чел.). И в той и в другой группах источник заражения установлен в 2/3 случаев (60,7 % — 17 чел. и 60 % — 67 чел., соответственно), а вот семейный контакт встречался чаще в первой группе (53,6 % или 15 чел.), чем во второй (28,2 % или 31 чел.). Данный факт отражает возрастание роли суперинфекции в развитии заболевания в подростковом возрасте.
При анализе сроков инфицирования установлено, что в первые три года после инфицирования заболели только 1/3 подростков, как в первой группе — 8 человек, так и во второй — 37 человек (табл. 3). В половине случаев длительность инфицирования составляла более 5 лет (15 чел. и 49 чел.).
Таблица 3
Длительность инфицирования подростков, больных туберкулезом
Длительность 1 группа 2 группа
инфицирования абс. отн. абс. отн.
До 1 года 1 3,6 16 14
1-3 года 7 25 25 23
3-5 лет 5 17,8 20 18,3
Более 5 лет 15 53,6 49 44,7
Всего: 28 100 110 100
Следует обратить внимание, что состояли на учете у фтизиатра и получали химиопрофилактическое лечение по поводу первичного инфицирования туберкулезом (виража туберкулиновой чувствительности) или усиления чувствительности к туберкулину (гиперпробы, нарастание реакции) только 11,1 % под-
ростков (3 чел.) первой группы и 24,5 % (27 чел.) второй, хотя в проведении химиопрофилактики нуждались 96,3 % (27 чел.) и 63 % (70 чел.) детей, соответственно. Несмотря на то, что всем детям регулярно проводилась туберкулинодиагностика, в преобладающем большинстве случаев (96,3 % или 27 чел. первой группы и 63 % или 70 чел. второй) период первичного инфицирования был пропущен, химопро-филактика не проведена. Полноценное профилактическое лечение (в достаточном объеме и регулярно) по поводу виража, нарастания туберкулиновой чувствительности или гиперергического ее характера, получили 1 человек 1-й группы (3,6 %), и 14 человек 2-й группы (12,7 %). Таким образом, в настоящее время наблюдается ухудшение выявления детей с повышенным риском заболевания по характеру чувствительности к туберкулину. Отсутствие химиопрофилактики при наличии показаний или некачественное ее проведение способствовали развитию заболевания.
У большей части подростков, как в первой группе исследования (67,6 % или 19 чел.), так и во второй (59,1 % или 66 чел.), туберкулез выявлен при профилактических обследованиях. Основным методом выявления ТБ у подростков до настоящего времени остается флюорография (35,7 % или 10 случаев в 1-й группе, 32 % или 36 случаев во 2-й). В настоящее время заболевание установлено при проведении туберкулинодиагностики почти в 2 раза реже (7,1 % или 2 чел. против 13 % или 15 чел.).
Преобладание среди заболевших давно инфицированных повлекло за собой и изменение методов выявления. При вторичных формах туберкулеза роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания невелика. Выросло число выявленных больных при обследовании по контакту с взрослыми больными туберкулезом — с 14 % (16 человек) до 21,4 % (6 человек), что отражает ухудшение эпидемиологической обстановки в области. Обращает на себя внимание, что, как ранее, так и в настоящее время, половина больных, выявленных при профилактических осмотрах, предъявляли жалобы на кашель в течение месяца и более, снижение массы тела в последние три месяца, быструю утомляемость, слабость, повышение температуры до фебрильных цифр. По поводу данных проявлений заболевания подростки за медицинской помощью не обращались. Поведение больных могло свидетельствовать о невнимательном отношении к своему здоровью, свойственном данному возрасту, и низкой санитарной грамотности населения.
При обращении с жалобами к врачу общей лечебной сети заболевание диагностировано у 10 человек (35,7 %) 1-й группы и у 46 детей (41 %) 2-й группы. В большинстве случаев (1 группа — 21,4 % или 6 чел., 2 группа — 29,1 % или 32 чел.) диагноз туберкулеза установлен не ранее, чем через три недели после обращения за медицинской помощью. Подозрение на туберкулез почти во всех случаях возникало только
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
вследствие неэффективности проводимой неспецифической терапии, без целенаправленного предварительного обследования на туберкулез: постановки туберкулиновых проб, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза, консультации фтизиатра.
Следует отметить, что у многих детей были основания заподозрить туберкулез сразу при обращении в общую лечебную сеть: треть больных 1-й группы указывали на контакт с больными туберкулезом, 2/5 отмечали ухудшение самочувствия (похудание, длительный кашель) за месяц и более до появления резкого ухудшения здоровья. При выявлении изменений на флюорограммах подростков госпитализировали в стационар даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Это приводило к удлинению сроков диагностики, дополнительным контактам больных туберкулезом с ослабленными детьми и детьми из групп риска, находящихся на лечении в данных учреждениях общей лечебной сети.
При сборе анамнеза заболевания в специализированном стационаре установлено, что постепенное начало наблюдалось в половине случаев, как ранее, так и в настоящее время (48,2 % — 54 чел. и 46,5 % — 13 чел.). Острое начало туберкулезного процесса, встречавшееся ранее в 32,6% случаев (36 детей 2 группы), отмечено в настоящее время только в 7 % случаев (2 подростка 1 группы). Бессимптомное течение, наоборот, стало наблюдаться чуть ли не у половины заболевших (46,5 % или 13 чел.), тогда как ранее встречалось в 18,2 % случаев (20 подростков). Причем, если ранее данное начало преобладало у подростков с очаговой формой (16 из 20 случаев), то сегодня отмечается при инфильтративном туберкулезе (9 из 13 случаев). При поступлении в специализированный стационар симптомы интоксикации (слабость, быстрая утомляемость, потеря в весе, потливость) отмечались в 53,5 % случаев (15 чел.) в первой группе и в 82,8% (92 чел.) во второй, но обычно были слабо выражены (8 детей и 39 детей, соответственно).
При проведении туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППДЛ при поступлении в стационар ОКПТД в первой группе детей гиперергическая реакция выявлена в 1,8 раза чаще, чем во второй (у 38,5 % — 11 чел. и 20,9 % — 23 чел., соответственно). Нор-мергическая чувствительность встречалась с одинаковой частотой (47,2 % или 13 чел. против 50,9 % или 57 чел., соответственно)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу среди подросткового населения Ке-
меровской области существенно ухудшилась в период с 2000 г. по 2004-2005 гг. В настоящее время основную часть заболевших в подростковом возрасте составляют дети 15-17 лет, качественно вакцинированные, давно инфицированные, имеющие тесный семейный контакт с взрослыми больными туберкулезом, в большинстве случаев не получавшие химиопрофилак-тического лечения по поводу первичного инфицирования для предупреждения перехода инфицирования в заболевание.
Массовая туберкулинодиагностика остается недостаточно эффективной. В последние 5 лет отмечено изменение структуры клинических форм туберкулеза: уменьшение частоты таких первичных форм, как туберкулез внутригрудных лимфоузлов или экссудативный плеврит, и увеличение удельного веса инфильтративного туберкулеза. Наблюдается рост удельного веса процессов с деструкциями и бакте-риовыделением. В настоящее время у подростков преобладают вторичные формы туберкулеза, что связано с перемещением инфицирования на более младшие возрастные группы. Уменьшение удельного веса первичного туберкулеза и рост вторичного отражают ухудшение эпидобстановки по туберкулезу в регионе.
Необходимо принятие мер по повышению качества массовой туберкулинодиагностики с обязательным контролем за обследованием у фтизиатра всех показанных и организацией контролируемой химиопрофилактики. Следует улучшить санитарно-просветительную работу по туберкулезу среди молодежи. Больных с патологией органов дыхания без клинических проявлений, выявленных при флюорографии в общей лечебной сети, рекомендуется сразу направлять на консультацию к фтизиатру, без предварительного лечения в общей лечебной сети.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шилова, М.В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 году /Шилова М.В. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 6. - С. 3-10.
2. Туберкулез в Сибири в начале XXI века /Погожева Л.М., Мураш-кина Г.С., Новикова Н.М. и др. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 5. - С. 51-64.
3. Туберкулез у детей и подростков: Руководство //Под ред. И.О. Король и М.Э. Лозовской. - СПб.,2005. - 432 с.
4. Туберкулез у детей и подростков: Руководство //Под ред. Е.Н. Ян-ченко, М.С. Греймер. - СПб., 1999. - 336 с.
5. Губкина, М.Ф. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков /Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 1. - С. 10-13.
