CC BY
25
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
И.Ф. Копылова, В.Н. Илясов
Кемеровская государственная медицинская академия,
Кафедра фтизиатрии, Областной клинический противотуберкулезный диспансер,
г. Кемерово
ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В НАЧАЛЕ ТРЕТЬЕГО ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ
В условиях эпидемии ТБ в Сибири эпидемиологическая обстановка по туберкулезу среди детского населения Кемеровской области характеризуется выраженной напряженностью без тенденции к улучшению. Отчетные показатели заболеваемости и первичного инфицирования детей занижены по отношению к истинным, что отражает дефекты в раннем выявлении ТБ. Основная причина высокой детской заболеваемости и инфи-цированности - большой резервуар туберкулезной инфекции среди взрослых. Имеет также значение недостаточная материально-техническая база противотуберкулезной службы области.
Ключевые слова: туберкулез, дети. Кемеровская область.
Вначале третьего тысячелетия туберкулез (ТБ) остается глобальной медико-социальной проблемой человечества. В России заболеваемость ТБ с 1990 по 2000 год выросла в два раза, с 2001 г. наблюдается некоторое ее снижение (2000 г. — 90 на 100 тыс. населения, 2003 — 83). Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в Сибирском федеральном округе, где эпидобста-новка по ТБ достигла состояния эпидемии и стабилизации еще не достигнуто (заболеваемость в
2003 г. — 126,0). В Кемеровской области эпидпо-казатели значительно выше средних по Сибири. Заболеваемость продолжает расти, и в 2004 г. составила 150 на 100 тыс.
Заболеваемость ТБ детского населения считается показателем, наиболее точно отражающим эпидемиологическую обстановку по ТБ. В Сибири она также значительно выше средней по России: 24,3 и 15,9 на 100 тыс. детского населения, соответственно [1].
Заражение ТБ далеко не всегда приводит к заболеванию, ограничиваясь в большинстве случаев инфицированием. Это значит, что в организме сохраняются в дремлющем состоянии живые туберкулезные микобактерии, как правило, пожизненно. При неблагоприятных условиях они могут активизироваться и привести к развитию заболевания. Инфицирование выявляется по положительной реакции на туберкулиновую пробу. За последние годы значительно выросла инфицированность детей. В Сибирском федеральном округе в возрасте 7 лет инфицировано 40-45 % детей, 14 лет — 70 %. Показатель первичного инфицирования (виража туберкулиновой чувствительности) составляет 1,9 % [1]. В среднем по России показатель первичного инфици-
рования вырос с 1 % в 1990 г. до 2,5 % в 1999 году
[2]. В развитых странах дети практически не болеют ТБ и инфицируются лишь в единичных случаях
[3]. Неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по ТБ среди детского населения в нашей стране связывают, в первую очередь, с большим резервуаром туберкулезной инфекции среди взрослых. Мнения о роли дефектов в проведении противотуберкулезных прививок неоднозначны [4, 5, 6, 7, 8].
Задача настоящей работы — анализ эпидемиологической обстановки по ТБ среди детского населения нашей области за 5 лет: с 2000 по 2004 годы. Изучена статистическая отчетная документация и ряд дополнительных сведений.
Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 1, в Кемеровской области дети заболевают туберкулезом в два раза чаще, чем в среднем по России. Уровень показателя заболеваемости с 2000 по 2004 годы колеблется около 30,0-31,0, не проявляя какой-либо тенденции. В районах области, как значения показателей, так и их колебания, выражены в значительно большей степени, чем в городах.
Таблица 1
Заболеваемость детей в Кемеровской области
Территории Значение показателей по годам
2000 2001 2002 2003 2004
Область 30,4 28,3 34,6 28,8 31,9
Города 28,7 27,9 31,4 27,9 30,6
Районы 40,5 30,3 53,1 32,7 40,0
Еще в большей мере различаются ежегодные значения показателей разных городов и районов
ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ __________В НАЧАЛЕ ТРЕТЬЕГО ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ |
области между собой: от 0 до 60 в городах и от
0 до 100 в районах. Такие колебания, как отмечает М.В. Шилова [9], являются признаком заниженного уровня показателя заболеваемости за счет недовыявления заболевших. О недостоверности показателя детской заболеваемости свидетельствует также несоответствие между динамикой и уровнями заболеваемости ТБ всего населения и детей. Высокий уровень общей заболеваемости сопровождается низкой детской заболеваемостью в городах Анжеро-Судженске, Белове, Гурьевске, Юрге; районах Юргинском, Чебулинском, Тяжинском, Ижморском. В некоторых из названных территорий ТБ у детей не выявлялся 2 года подряд.
Наиболее высока заболеваемость детей в возрасте 3-6 лет — 50,9 на 100 тыс. в 2004 г. Заболеваемость в этой возрастной группе осталась стабильной в течение 5 лет. Обращает на себя внимание повышение заболеваемости детей 7-14 лет — с 22,2 в 2000 году до 28,8 в 2004 году, и снижение ее в 0-3 года — с 43,1 до 23,9, соответственно. Значительное снижение заболеваемости в раннем детском возрасте, имеющем наклонность к наиболее злокачественному течению процесса, иногда даже с летальными исходами, несомненно, следует оценить положительно. Показатели заболеваемости детей по отдельным возрастным группам примерно вдвое превышают аналогичные в среднем по стране.
В 2004 году в области впервые выявлены 142 ребенка с активным туберкулезом, из них 133 человека (93,6 %) — с поражением органов дыхания и 9 детей (6,4 %) — с неторакальными локализациями. Как видно из таблицы 2, в структуре клинических форм ТБ органов дыхания традиционно преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Нередкими клиническими формами явились первичный туберкулезный комплекс, плеврит, инфильтративный туберкулез. В единичных случаях диагностированы очаговый туберкулез, туберкулезная интоксикация детей и подростков. Частота бактериовыделения у детей составила 4,5 %. За последние 5 лет она колебалась от 5,8 % (2001 г.) до 2,2 % (2003 г.). Из 9 случаев с внеторакальными локализациями туберкулеза, выявленными в 2004 г., по 3 случая составили туберкулез периферических лимфоузлов и костно-суставной, 2 — туберкулез глаз и 1 — туберкулез мочевой системы.
Частота поздней диагностики туберкулеза у детей сократилась за 5 лет с 23,4 % до 14,8 %. В 2004 г. из 21 ребенка с поздно выявленным процессом 18 человек имели осложненный туберкулез внутригрудных лимфоузлов, один — инфильтра-тивный туберкулез легких в фазе распада, и один ребенок выявлен посмертно с диссеминированным туберкулезом. Основная причина далеко зашедших форм туберкулеза у детей — позднее обращение за медицинской помощью, к чему предрасполагают социальная дезадаптация родителей, а так же стертые клинические проявления туберкулеза. Встречаются
Таблица 2
Структура впервые выявленных больных детей по клиническим формам ТБ (2004 г.)
Клинические формы туберкулеза Количество детей абс. %
Туберкулез органов дыхания, в том числе: 133 93,6
- туберкулез внутригрудных лимфоузлов 93 65,5
- первичный туберкулезный комплекс 14 9,9
- плеврит 11 7,4
- инфильтративный туберкулез 8 5,6
- очаговый ТБ 4 2,8
- тубинтоксикация детей и подростков 2 1,4
Внеторакальные локализации ТБ, в том числе: 9 6,4
- периферических лимфоузлов 3 2,1
- костно-суставной 3 2,1
- глаз 2 1,4
- мочевой системы 1 0,7
Итого: 142 100
случаи, когда при массовой туберкулинодиагностике не проводится своевременная оценка реакции на туберкулиновую пробу. Имеет значение и затягивание сроков рентгенологического обследования детей, выявленных с изменением туберкулиновой чувствительности. Оно обусловлено, преимущественно, необходимостью оплачивать этот вид медицинского обслуживания в общей лечебной сети.
Среди 142-х заболевших детей большую часть (54,2 % или 77 чел.) составили дети дошкольного возраста, преимущественно «неорганизованные» (51 ребенок). Контакт с больными ТБ, состоявшими ранее на учете, имел место в 24 случаях (16,9 %) заболевания детей в 2004 году. Следовательно, большинство детей заразились от неизвестных ранее взрослых больных. Немалую роль играл и внесемей-ный контакт. Заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции (при семейном контакте с ранее известными больными) составила 571,4 человек на 100 тыс. контактных, что примерно соответствует аналогичному показателю по РФ (577,2) [2].
В большинстве случаев (62 % или 88 чел.) туберкулез выявлен при профилактических обследованиях (туберкулинодиагностике), как и в предыдущие годы. ТБ диагностировался преимущественно при обследовании детей с нарастанием туберкулиновой чувствительности, в том числе с гиперергической ее выраженностью. Преобладание активного пути выявления отражает стертость клинических проявлений ТБ у большей части заболевших или бессим-птомность его течения.
Случаи смерти детей от туберкулеза в течение 2000-2004 годов наблюдались в области от 1 до 3 ежегодно. За 5 лет умерли 9 детей. В целом по 73 территориям РФ летальный исход от ТБ фиксируется у 22-23 детей за год. Следовательно, в нашей области смертность детей от ТБ значительно выше средней по стране. Как правило, это дети до
1 года — 8 из 9 за 5 лет. В 2004 г. умер один ребенок до 1 года и один в возрасте 6 лет. Причина
■ ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В НАЧАЛЕ ТРЕТЬЕГО ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ__________
смерти детей от туберкулеза — поздняя диагностика при тесном (обычно семейном) контакте с бакте-риовыделителем. У двоих из 9 детей туберкулез диагностирован после смерти на вскрытии. Дети, как правило, умирали от генерализованного туберкулеза, нередко с поражением менингиальных оболочек.
Показатель инфицированности туберкулезом детского населения области в декретированных возрастах в течение 5 лет постепенно повышался, как видно из таблицы 3, и в 2004 г. достиг высоких значений: 62 % в 7 лет и 80,8 % в 14 лет. За этот же период значительно вырос показатель первичного инфицирования (виража туберкулиновой чувствительности) — с 1,3 % до 1,7 %.
Обращает на себя внимание несоответствие между высокой инфицированностью детского населения и относительно низким удельным весом детей, впервые инфицирующихся в течение года. Для того, чтобы в 7 лет 62 % детей стали инфицированными, в течение 1 года должны инфицироваться не 1,7 %, а значительно больше. Правильную оценку состояния инфицированности затрудняют сложности дифференциальной диагностики поствакцинной и пос-тинфекционной аллергии. Очевидно, что не во всех случаях выявляется период первичного инфицирования. Нельзя исключить, что завышаются показатели инфицированности детей в целом, за счет того, что поствакцинная аллергия в ряде случаев расценивается как постинфекционная.
Как отмечает В.А. Аксенова [2], показатель первичного инфицирования отражает состояние системы раннего выявления туберкулеза среди детей. Относительно низкое значение данного показателя в нашей области при высоком уровне заболеваемости и инфицированности свидетельствует о недовыявле-нии первичной туберкулезной инфекции на раннем этапе. Следовательно, не всем нуждающимся детям проводится профилактическое лечение, что может быть важной причиной высокого уровня заболеваемости. Показатели охвата детей туберкулиновыми пробами в области высокие. Однако вызывает сомнение правильность оценки реакций на туберкулиновые пробы.
В 2004 г. в нашей области удельный вес детей с гиперергическими реакциями на туберкулин составил 0,4 % (1605 детей) среди охваченных туберку-линодиагностикой, или 15,6 % из взятых на учет в VI гр. (в среднем по России — 14,3 %). Следовательно, есть основание предполагать, что данный показатель близок к истинному.
Показатели охвата детей противотуберкулезными прививками (от 92,4 % в 2002 г. до 97,2 % в
2004 г.) и их качества по наличию и размеру рубчиков вполне удовлетворительные.
Как показал анализ, из 37 детей, взятых на учет в 2004 г. по поводу активного туберкулеза в г. Кемерово, большинство (28 чел. или 75,7 %) имели поствакцинные рубчики размером 4-10 мм и лишь один ребенок не имел рубчика. Химиопрофилактика была назначена до заболевания в половине случаев (18 детям), но не получили ее 1/3 из признанных показанными (6 чел., в том числе трое из-за отказа родителей, трое — по вине общей лечебной сети). Тот факт, что преобладающее большинство заболевших детей были качественно вакцинированы и получили химиопрофилактику при наличии показаний, дает основание предполагать, что в наше время защитные функции прививок и химиопрофилактики значительно снизились. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении и более детальном анализе. Нельзя исключить, что неэффективность химиопрофилактики могла быть обусловлена уже имеющимся, но не диагностированным активным туберкулезом.
Высокие уровни инфицированности и заболеваемости детей ТБ в области отражают неудовлетворительную эпидемиологическую обстановку по туберкулезу как среди детей, так и среди всего населения в целом.
При напряженной эпидобстановке материальнотехническая база оказания противотуберкулезной помощи детям в области крайне неудовлетворительна. Помещения стационаров и диспансерных отделений не отвечают санитарно-гигиеническим требованиям. Здания детских отделений областного клинического противотуберкулезного диспансера (ОКПТД) признаны Госсанэпиднадзором непригодными для работы и официально закрыты. Остальные детские отделения в области (в Новокузнецке, Прокопьевске) нуждаются в капитальном ремонте. Отсутствует областной санаторий для детей дошкольного возраста. Нет санаторных групп в детских комбинатах в районах области. Следовательно, отсутствуют должные условия для изоляции детей из контакта и химиопрофилактики детей групп риска. Следует отметить ограниченные возможности по использованию в обследовании детей КТ, позволяющей наиболее информативно выявлять патологию во внутригрудных лимфоузлах.
Каковы же перспективы ТБ детского населения? Пока не снизится распространенность ТБ среди взрослых, нельзя ожидать его снижения у детей. ТБ взрослых, как хорошо известно, обуславливается активацией инфекции под влиянием, прежде всего, неблагоприятных социально-экономических условий, стрессовых ситуаций. И даже на улучшение этих условий ТБ реагирует не сразу. Как отмечает М.И. Перельман [10], «Инерционность эпидемиологического процесса при ТБ работает по типу раскру-
Таблица 3
Инфицированность туберкулезом детей в Кемеровской области (%)
Показатели Значения показателей по годам 2000 2001 2002 2003 2004
Инфицированность в 7 лет 55,2 56,1 58,3 60,5 62,0
Инфицированность в 14 лет 73,7 73,9 76,6 79,8 ,8 0, 8
Показатель первичного инфицирования 1,3 1,42 1,41 1,6 1,7
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
ченного тяжелого махового колеса. Даже при значительных усилиях оно останавливается медленно».
Еще более трудно разрешимую ситуацию создает распространение ВИЧ-инфекции. По данным ВОЗ, ВИЧ-инфекция — самый мощный фактор, увеличивающий риск заболевания туберкулезом [5, 11]. В настоящее время в Кемеровской области на учете состоят 7000 больных ВИЧ-инфекцией, преимущественно с начальными стадиями ее. Через 46 лет, с развитием СПИДа, около 2/3 этих больных заболеют ТБ, что резко увеличит резервуар туберкулезной инфекции среди взрослых и, следовательно, распространение ее среди детей.
ВЫВОДЫ
1. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу среди детского населения Кемеровской области — одна из самых неблагоприятных в стране.
2. Отчетные значения показателей заболеваемости и первичного инфицирования детей в области занижены и не соответствуют истинным, что является следствием дефектов в раннем выявлении ТБ.
3. Основной причиной неблагоприятной эпидобста-новки по ТБ среди детей является большой резервуар туберкулезной инфекции в обществе за счет больных взрослых, в том числе с не выявленным ТБ, наиболее опасным в эпидемиологи-
ческом отношении. Имеет значение также недостаточная материально-техническая база детской противотуберкулезной службы области.
4. Для предупреждения роста ТБ, ожидаемого в связи с распространением ВИЧ-инфекции, необходимо срочное внедрение системы мероприятий по профилактике и своевременному выявлению ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Новикова Н.М., Силайкина С.Т. //Пробл. туб. - 2003. - № 2. -С. 17-19.
2. Аксенова В.А. //Пробл. туб. - 2002. - № 1. - С. 6-9.
3. Kochi A. //Bull Word Health Organ. - 2001. - Vol. 79, N 1. - P. 71-75.
4. Мотанова Л.И., Коновал О.Ф., Кузнецов Е.А., Русских И.Ю. //Пробл. туб. и бол. легк. - 2005. - № 1. - С. 13-15.
5. Нечаева О.Б., Попкова Г.Г., Скачкова Е.И. //Пробл. туб. - 2005. -№ 1. - С. 14-16.
6. Аксенова В.А., Лучинова Е.Ф. //Пробл. туб. - 2003. - № 1. -С. 25-28.
7. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. //Пробл. туб. - 2003. - № 2. -С. 17-19.
8. Подымова А.С. //Пробл. туб. и бол. легк. - 2005. - № 1. - С. 16-19.
9. Шилова, М.В. Методика анализа статистических показателей диспансерного наблюдения больных туберкулезом: Метод. ре-ком. /Шилова М.В. - М., 1982. - 38 с.
10. Перельман М.И. //Пробл. туб. - 2003. - № 2. - С. 3-11.
11. ТБ/ВИЧ: Клиническое руководство. - ВОЗ, 1997. - 143 с.
ШКОЛЬНИКИ И ЯДОХИМИКАТЫ Ученые установили, что заболеваемость американских школьников, связанная с пестицидами и с подобными медикаментами, резко возросла в период между 1998 и 2002 годами. Большинство из 2593 пациентов страдали легкими формами заболевания, но у некоторых были среднетяжелые и даже тяжелые случаи болезни. Под действием пестицидов может возникать сыпь, боли в горле, жжение в области глаз, пузыри, головные боли и тошнота, а так же различные хронические заболевания. Исследователи из Национального института профессиональной безопасности и здоровья и Американского центра по контролю за заболеваемостью и профилактике (National Institute for Occupational Safety and Health and the US Centers for Disease Control and Prevention in Cincinnati) подробно изучили 406 случаев. Выявлено, что в двух третях случаев пестициды применялись в школах, а в трети случаев они попадали с расположенных поблизости ферм. Ученые рекомендуют предпринять ряд мер по улучшению безопасности использования пестицидов в школах, снижению дрейфа пестицидов и организации буферных зон вокруг школьных зданий. Британская Пестицидная компания (Pesticides Campaign) призвала немедленно защитить общественность и заменить пестициды натуральными методами контроля паразитов. Доктор Georgina Downs, которая возглавляет кампанию, отмечает, что дети особенно уязвимы для пестицидов, так как их тела не могут эффективно обезвреживать токсины и удалять химические вещества из организма, так как эти органы находятся в стадии развития. Часто школы находятся в окружении полей, которые обрабатываются смесью пестицидов в течение года.
30.07.2005 www.pereplet.ru
