CC BY
36
Н.В. Пасечко, 1.1. Свистун
ЙОД I ФУНКЩОНАЛЬНА ЗДАТН1СТЬ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ У ХВОРИХ НА ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ
Тернотлъсъкий державний медичний ушверситет ш. 1.Я. Горбачевського, ТернопЫъ
ВСТУП
Функцюнальна здатысть щитоподЮноТ за-лози (ЩЗ) залежить вщ забезпечення оргаыз-му мнеральними компонентами, насамперед йодом, який постмно мютиться в живих орга-ызмах, включаеться в обмн речовин, е основ-ним ¡ необхщним компонентом для утворення тиреоТдних гормоыв, входить до складу бюло-пчно активних сполук ¡ е незаменим. Всього в орган1зм1 людини мютиться вщ 20 мг до 35 мг йоду, а розподш його дуже нер1вном1рний: най-менше йоду сконцентровано в кров1 та нирках, найбтьше - у ЩЗ (близько 70-80% його за-гальноТ кшькост^ [6]. Ргёы тканини оргаызму здаты накопичувати йод. Це слины залози й деяю залози шлунка, де концентрацт йодиду може перевищувати його концентрацю у сиро-ватц кров1 в 20-60 раз1в, плацента, молочы залози, де вщношення вмюту йодиду в тканиы до його вмюту в сироватц досягае 10:1.
Йод надходить в оргаызм ¡з Тжею та водою у кшькост 150-300 мкг/добу та всмоктуеться у вигляд¡ йодид¡в, проте е пост¡йна й незалежна в¡д концентраци втрата йодиду через нирки. ЩЗ захоплюе й концентруе йод у склад¡ тиреогло-бул¡ну (ТГ) пщ впливом ферменту тиреоперок-сидази (ТПО) у вигляд¡ моно- та дийодтирози-ну. У ход¡ дейодування тиреоТдних гормон¡в вив¡льняeться йод, який знову бере участь у метабол¡зм¡ або виводиться з оргаызму. Проте до сьогоды не встановлено взаемозв'язку м^ забезпеченням йодом ¡ функц¡eю ЩЗ та змна-ми метабол¡зму йоду в умовах пщвищеного та зниженого функцюнування ЩЗ.
У л¡тератур¡ е дан¡, як¡ св¡дчать про те, що пщвищений вм¡ст неорган¡чного йоду призво-дить до зб¡льшення частоти виникнення тиреотоксикозу [3]. В окремих виданнях вщзначаеть-ся, що пщвищене споживання йоду сприяе виникненню авто^унноТ' патолог¡Т ЩЗ [14, 15]. Розвиток авто^унних реакц¡й пов'язують ¡з тим, що зб¡льшення споживання йоду призводить до пщвищеного йодування ТГ ¡ змни його ¡муно-
генних параметр^ [2, 14, 15]. 6 дослщження, в яких вказуеться на переважання субклннного тиреотоксикозу в мюцевостях ¡з легким йодним деф¡цитом ¡ пом¡рним надм¡ром вживання йоду пороняно з рег¡онами з високим надм^ом вживання йоду (3,7%, 3,9% ¡ 1,1% в¡дпов¡дно). Але р^ни^ в переважанн¡ розвитку ДТЗ у цих же областях знайдено не було [18].
ЩЗ мае внутршы мехаызми, що тдтриму-ють нормальну функцю нав¡ть за умов надлиш-ку йоду. У краТнах ¡з високим споживанням йоду дифузний нетоксичний зоб практично не трап-ляеться, а частота вузлового зоба пом^но ни-жча. За рахунок цього в¡дносна частка авто^ун-ноТ патолог¡Т ЩЗ стае бшьшою. Разом ¡з тим, знижуеться частота прогностично найбшьш не-сприятливих низько диференцмованих форм раку ЩЗ [6]. У деяких дослщженнях вживання йоду пов'язують ¡з виникненням р¡зних титв карциноми ЩЗ. Зменшене вживання йоду асо-ц¡юeться з високою частотою розвитку фол^-лярного та низькою - папшярного раку ЩЗ [13].
На вщмшу в¡д патолог¡й, зумовлених над-м¡рним споживанням йоду, йододефщиты за-хворювання (ЙДЗ) е одними з найпоширеш-ших не¡нфекц¡йних захворювань людини. Для понад 1,5 млрд. мешканцш Земл¡ ¡снуе п¡дви-щений ризик недостатнього споживання йоду. В УкраТ'ш сьогоды переважае легка нестача йоду. Практично все населення нашоТ держа-ви мешкае на територтх ¡з нестачею йоду у вод^ ^рунт¡ та харчових продуктах мюцевого походження [6].
Але питання щодо функцюнальноТ' активност¡ ЩЗ на ^ йодного деф¡циту до цього часу за-лишаеться дискус¡йним. На думку багатьох до-сл¡дник¡в, у перюд найвищоТ потреби орган¡зму у тиреоТдних гормонах часто спостер^аеться в¡дносний ппотиреоз ¡з наступним компенсатор-ним збшьшенням ЩЗ [4]. Це в¡дпов¡даe даним автора, як¡ вважають основною причиною збшь-шення ЩЗ п¡двищену секрецю ТТГ [8].
Йод в¡д¡граe провщну роль в ет¡олог¡Т та па-
50
Kл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 2(39) 201 2
CTATTI
тогенез1 тирео'Тдно'Т патологп, але його обмЫ вивчено недостатньо, надто це стосуеться за-хворювань ¡з пщвищеним р1внем тиреоТдних гормоыв. Показники екскрецп йоду ¡з сечею е бшьш чутливим тестом для вивчення йодного обмну, н¡ж досл¡дження вм¡сту тиреоТдних гор-мон¡в. Це пояснюеться тим, що оргаызм мае достатн¡ компенсаторы можливост у викорис-танн¡ наявних запаса йоду, у зв'язку з чим ри вень тиреоТдних гормоыв зм¡нюeться мало [16], а основне видшення йоду з орган¡зму вщбу-ваеться через нирки ¡з сечею. Крм того, йод-ур¡я змЫюеться залежно в¡д д¡eти [17], часу доби [1]. Мышкина А.К. ¡ сп¡вавтори вважають, що за ппертиреозу в¡дбуваeться ¡нтенсивний розпад Т3 ¡ Т4, що призводить до пщвищено'Т екскрец¡Т неорган¡чного йоду як одного з основних про-дукт¡в розпаду тиреоТдних гормоыв. Виявлено, що екскрецт йоду ¡з сечею п¡двищуeться за ДТЗ, аденоми, раку ЩЗ, знижуеться за авто¡мунного тиреоТдиту (А1Т), залишаеться в межах норми за вузлових утворень ЩЗ. У цьому ж дослщ-жены виявлено зворотну кореляцю м¡ж вмю-том ТТГ ¡ р¡внем екскрец¡Т йоду [5].
За даними ВООЗ, приблизно 2 млрд. жите-л¡в планети пост¡йно перебувають у зон йодного дефщиту [19]. Тому важливим е вивчення обмну йоду на тл¡ рюних зм¡н функц¡ональноТ активност¡ ЩЗ в умовах йодного дефщиту.
зових порцтх сеч¡ зг¡дно з реакц¡eю Sandell-Kolthoff за методом Dunn et al.
З метою виявлення супутньоТ патолог¡Т проводили консультац¡Т сумжних фах¡вц¡в. Ус¡ об-стеження виконували на 1-2-й день ысля гост-тал¡зац¡Т та через 1 мюяць в¡д початку л¡кування за стандартною схемою.
Хворих розпод¡лили на 2 групи залежно вщ тяжкост¡ переб^ тиреотоксикозу (перша група -хвор¡ на ДТЗ ¡з тиреотоксикозом середньоТ тяж-кост¡ - 14 о^б, друга - з тяжким - 22 особи) та призначали стандартну терапш, що включала згщно з¡ стандартами д¡агностики та л¡кування ендокринних захворювань МОЗ УкраТни (2005) тиреостатичы препарати (т¡амазол), р-блокатори (анаприл¡н, метопролол, бюопролол), симпто-матичну терап¡ю.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Виявлено, що показники йодурп в ос¡б кон-трольноТ групи були у межах, характерних для йодного дефщиту легкого ступеня (в¡дпов¡дно до рекомендацм ВООЗ ¡ М¡жнародного комте-ту боротьби з ЙДЗ - ICCIDD [20]). В¡дзначено зменшення екскрецп йоду ¡з сечею у групах па-ц¡eнт¡в ¡з тиреотоксикозом середньоТ тяжкост та тяжким (р<0,001). Необхщно зазначити, що показники йодур¡Т були нижчими (р<0,05) у хворих 2-Т групи на 15,3% (табл. 1, рис. 1).
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Обстежено 36 хворих на ДТЗ, основну част-ку яких склали ж¡нки (30 ос¡б, 83,3%). Вк хворих - вщ 21 до 69 рок¡в, бшьшють ж¡нок мали в¡к 31-50 роюв (18 ос¡б, 60,0%), а серед чолови к¡в переважали хвор¡ вком 41-50 рок¡в (5 ос¡б, 83,3%). Середнм в¡к хворих на ДТЗ складав 44±1,8 року. За даними анамнезу, тривалють захворювання становила вщ 2 м¡сяц¡в до 10 роюв, серед обстежених переважали хвор¡ з тривалютю захворювання до 1 року (69,45%).
На момент гостталюацп проводили вивчення скарг, анамнезу, повне клннне та лабора-торно-¡нструментальне обстеження в контекст встановленого д¡агнозу. Поряд ¡з загальноприй-нятими обов'язковими клннними методами, проводили досл¡дження функц¡онального стану ЩЗ шляхом визначення вмюту в сироват^ кро-в¡ вТ4 ¡ ТТГ, антит¡л до ТПО.
Йодне забезпечення в ендемнному рег¡он¡ вивчали шляхом визначення вмюту йоду в сечк Визначення концентрацп йоду проводили у ра-
93,66
I Контрольна група
= Xbopi i3 тиреотоксикозом середньо! тяжкост1 ■ Xbopi i3 тиреотоксикозом тяжкого ступеня
До л^'вання
Рис. 1. Показники йодурИ у хворих на тиреотоксикоз.
Пюля пор^няння динам¡ки зм¡н йодурГТ у хворих на тиреотоксикоз пщ впливом лкування (табл. 2) виявлено пщвищення екскрец¡Т йоду ¡з сечею в обох групах хворих - у 5,7 ¡ 7,2 разу вщповщно (р<0,001). 1х р¡вн¡ були в^огщно ви-щими пор¡вняно з контролем: концентрацт йоду в сеч¡ була вищою у 2,6 ¡ 2,8 разу вщповщно (рис. 2).
Виявлено зменшення екскрецп йоду ¡з се-
Кл¡н¡чна ендокринолопя та ендокринна х¡рург¡я 2(39) 2012
51
Таблиця 1
Показники йодурп у хворих на дифузний токсичний зоб
Контрольна група, п=20 Хворi на ДТЗ, п=36
Показник середньоТ тяжкостi, п=14 тяжкий, п=22 р1 р2 р3
Концентра^я йоду в сечi, мкг/л 93,66±4,92 43,02±1,89 36,45±2,39 <0,00 <0,001 <0,05
Прим/тка: р1 - в/рогщнють р/зниц/ мж групами контролю та ДТЗ середньо: тяжкост¡; р2 - м1ж трупами контролю та ДТЗ тяжким; р3 - мж групами ДТЗ середньо¡' тяжкост/ / тяжким.
Таблиця 2
Показники йодурп у хворих на дифузний токсичний зоб шсля л1кування
ДТЗ середньоТ тяжкостi, ДТЗ тяжкий,
Контрольна п= = 14 п: =22
Показник група, п=20 перед початком лiкування шаля л^вання перед початком лiкування пiсля лшування р1 р2 р3
Концентра^я
йоду в сеч^ 93,66±4,92 43,02±1,89* 245,61±7,20* 36,45±2,39* 262,17±10,45* <0,001 <0,001 >0,05 мкг/л
Прим/тка: * - в/рогдна р1зниця з контролем (р<0,05); р1 - в/рог/дн/сть р/зниц/ мж групами ДТЗ середньо¡' тяжкост/ перед початком / псля л1кування; р2 - в'ропднють р1зниц1 мж групами ДТЗ тяжкого ступеня перед початком / псля л1кування; р3 - в'ропднють р1зниц1 мж групами ДТЗ середньо¡' тяжкост/ та тяжким п/сля л1кування.
мкг/л 300
1
1
I 1
• 93,66 93,66 Г А А У 1
А |43.02 36,45 ^ 1АА / 1
■ 7
■ Контрольна група
з Хвор| на ДТЗ ¡3 тиреотоксикозом середньоТ тяжкосп
■ Хвор! на ДТЗ ¡3 тяжким тиреотоксикозом
До л!куеання П(сля л1куьання
Рис. 2. Показники йодурп у хворих на дифузний токсичний зоб.
чею у хворих на ДТЗ, яке було в^огщно бтьше вираженим за тяжкого тиреотоксикозу. Ц даы пщтверджуе досл¡дження, в якому виявлено, що екскрецт 1-131 ¡з сечею обернено пропорц¡йна ¡нтенсивност тиреоТдноТ функц¡Т [8]. Отриманий результат можна пояснити пщвищеним погли-нанням йоду ЩЗ для синтезу гормоыв на ™ надм¡рноТ стимуляц¡Т рецептора ТТГ антитша-ми, надто за умов зниженого його надходження в умовах йодного дефщиту.
П¡сля лкування спостер¡галося зростання екскрец¡Т йоду з сечею, яка перевищувала показники контролю у 2,6 ¡ 2,8 разу. Отримаы ре-зультати узгоджуються з даними л¡тератури про те, що ДТЗ супроводжуеться п¡двищеним види
ленням йоду з сечею [10], але у цьому повщом-лены не було вказано терм¡ни дослщження. Даних щодо динам¡ки йодур¡Т на ™ терап¡Т ти-реостатичними препаратами у л¡тератур¡ не знайдено. Пщвищення екскрец¡Т йоду можна пояснити блокадою тиреопероксидази тирео-статичними препаратами, внаслщок чого пору-шуеться оргаыфкацт йоду у ЩЗ. Kр¡м того, пщ-вищуеться вм¡ст йоду в кров¡ внасл¡док розпаду попередньо синтезованих у великм к¡лькост¡ тиреоТдних гормоыв за умов блокади утилгёацп йоду ¡, як насл¡док, зростання йодурп. Врахову-ючи залежн¡сть йодур¡Т вщ тиреоТдноТ функц¡Т, вважаемо за можливе використання даного по-казника для виршення питання щодо адекват-ност призначеноТ дози тиреостатичних препа-ратш, що вимагае подальшого досл¡дження. Зважаючи на вказ^ки у л¡тератур¡ на бтьшу чут-лив¡сть хворих на ДТЗ у йододефщитному рег¡он¡ до антитиреоТдноТ терап¡Т [7, 11], можна вважа-ти можливим визначення початковоТ дози тирео-статик¡в залежно вщ показника йодур¡Т.
ВИСНОВКИ
1. У хворих на ДТЗ, яю мешкають в йодо-деф¡цитному рег¡он¡, на початку захворювання вщзначаеться зниження йодурп, яке залежить вщ тяжкост¡ тиреотоксикозу.
52
КлЫнна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 2(39) 201 2
CTATTI
2. Внаслщок лкування тиреостатичними препаратами 3i зменшенням ¡нтенсивност тиреотоксикозу екскрец1я йоду ¡з сечею значно зростае, що може бути показником адекватност призначеноТ дози.
Л1ТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., 1998. -376 с.
2. Герасимов Г.А. Всеобщее йодирование пищевой поваренной соли для профилактики йод-дефицитных заболеваний: преимущества значительно превышают риск // Проблемы эндокринологии. - 2001. - №3. - С. 22-26.
3. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Йод и аутоиммунные заболевания щитовидной железы. // Проблемы эндокринологии. - 1993. - № 3. -С. 52-54.
4. Курмачева Н.А., Баранова И.А., Салпин С.В. и др. Структура тиреоидной патологии у лиц старше 40 лет в регионе умеренного йодного дефицита. В кн.: Материалы 2-го Российского Тирео-идологического конгресса. М.:2002. - 181 с.
5. Мышкина А.К., Бокарева О.В., Муштакова С.П. Экскреция неорганического йода с мочой при тиреоидной патологии // Проблемы эндокринологии. - 1991. - №.5, Т. 37. - С. 37-39.
6. Паньюв В.1. Йод, довктля i щитопод1бна зало-за. - КиТв, 2006. - 120 с.
7. Паньюв В.1. Тиреотоксикоз (етюлопя, патогенез, дiагностика, тератя) // /Нкування та дiаг-ностика. - 2003. - №4. - С. 24-29.
8. Руководство по эндокринологии. / под ред. Б.В. Алешина, С.Г. Генеса, В.Г. Вогралика. -М.: Медицина. - 1973. - 346 с.
9. Шилин Д.Е. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в условиях йодной недостаточности и радиационного загрязнения среды / / Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.:2002. - 35 с.
10. Янголенко В.В., Окороков А.Н. Уровень сред-немолекулярных пептидов в крови и активность перекисного окисления липидов в дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба // Проблемы эндокринологии. - 1991. -№1. - С. 10-11.
11. Azizi F. Environmental iodine intake affects the response to methimazole in patients with diffuse toxic goiter. // The journal of clinical endocrinology and metabolism. - 1985. - Vol. 61(2). - P. 374-377.
12. Burman K.D., Smallridge R.C., Burge J.R., O'Brain J.T. Iodide administration enhances thy-rotrophin responsiveness to thyrotrophin-releasing hormone during fasting: evidence for normal pituitary feedback regulation // Clinical Endocrinology. - 1987. - Vol.26(1). - P. 9-15.
13. Kasagi K. Epidemiology of thyroid tumors: effect of environmental iodine intake // Nippon Rinsho, Japanese Journal of clinical medicine. - 2007. -Vol.65(11). - P. 1953-1958.
Дата надходження до редакцП 10.02.2012 р.
14. Papanastasiou L., Vatalas I.A., Koutras D.A., Mas-torakos G. Thyroid autoimmunity in the current iodine environment // Thyroid. - 2007. - Vol.17(8). -P. 729-739.
15. Rose N.R, Rasooly L., Saboori A.M., Burek C.L. Linking iodine with autoimmune thyroiditis // Environmental Health Perspectives. - 1999. -Vol.107, Suppl 5. - P. 749-752.
16. Santisteban P., Obregon M.J. et al. Are iodine-deficient rats euthyroid? // Endocrinology. - 1982. -Vol.110, №5. - P. 1780-1788.
17. Tislaric D., Solter M., Petek M., Sekso M. The urinary iodide excretion in subjects on different diets // Experimental and Clinical Endocrinology. -1987. - Vol.90, №1. - P. 123-125.
18. Yang F., Teng W, Shan Z, Guan H., Li Y, Jin Y, Hu F., Shi X., Tong Y, Chen W, Yuan B., Wang Z., Cui B., Yang S. Epidemiological survey on the relationship between different iodine intakes and the prevalence of hyperthyroidism // European Journal of Endocrinology. - 2002. - Vol.146(5). - P. 613-618.
19. WHO, Global Database on Iodine Deficiency "Iodine status worldwide". - Geneva, 2004. - P. 1-48.
20. WHO, UNISEF, ICCIDD. Assesment of the Iodine Deficiency and monitoring their eliminations. -Geneva: WHO/NAT. - 2001. - P. 1-107.
РЕЗЮМЕ
Йод и функциональная способность щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом
Н.В. Пасечко, И.И. Свистун
Исследование показателей йодурии у 36 больных диффузным токсическим зобом, проживающих в йододефицитном регионе, показало, что в начале заболевания отмечается снижение йодурии, которое зависит от тяжести тиреотоксикоза. В результате лечения стандартной терапией (тиреостатики, бета-блокаторы) с уменьшением проявлений тиреотоксикоза экскреция йода с мочой значительно возрастает, что может служить показателем адекватности дозы тиреостатиков.
Ключевые слова: диффузный токсический зоб, йодурия.
SUMMARY
Iodine and thyroid function in patients with diffuse toxic goiter N. Pasyechko, I. Svystun
As a result of determination of urinary iodine excretion in 36 patients with diffuse toxic goiter in iodine deficient region was marked decline of urinary iodine excretion that depends on severity of thyrotoxicosis at the beginning of disease. As a result of treatment by standard therapy (antithyroid drugs, beta-blockers) was defined with decreasing rates of hyperthyroidism urinary iodine excretion increased significantly. It can serve as the index of correct dose of antithyroid drugs.
Кеу words: diffuse toxic goiter, urinary iodine excretion.
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна xiрургiя 2(39) 2012
53
