CC BY
0^---CZU: 615.2:615 (075.8) G48
\ Victor GHICAVII, Tatiana CHIRIAC,
^^^CÁND MEDICAMENTELE OBISNUITE Ecaterirn STRAW
DEVIN PERICULOASE SAU SUNT INEFICIENTE? / Universitatea de Stat de Medicina ?i Farmacie
J ,,Nicolae Testemitanu"
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2022.1(92).10
Rezumat
Irationalitatea prescrierilor si utilizarea ineficace a medi-camentelor provoaca dauna sanatatii pacientului, sporeste cheltuielile pacientului si ale institutiei medicale pentru a inlatura consecintele tratamentului incorect, contribuie la aparitia „bolii medicamentoase", greveaza in mod inutil costul tratamentului, creste rezistenta microorganismelor (la antibioticoterapia irationala) fi letalitatea bolnavilor din cauza bolilor infectioasegrave, determina, de regula, o crestere a frecventei reactiilor adverse si complicatiilor tratamentului medicamentos. Este important de subliniat faptul ca medicamente inofensive nu exista, de aceea trebuie sa cunoaftem fi sa informam despre cele mai importante momente, aparute in procesul de utilizare a medicamentelor, cu posibilele ma-suri de prevenire a acestora prin intermediul raspunsurilor la intrebarea «Cand medicamentele obisnuite devinpericuloase sau nu exercita actiune?». Cunoasterea mecanismelor de baza ale interactiunilor substantelor medicamentoase, evidenta factorilor riscului acestora in efectuarea farmacoterapiei, precum fi un sistem clar aranjat de informare despre compor-tamentele clinice importante ale medicamentelor in diverse situatii contribuie la majorarea eficientei si inofensivitatii farmacoterapeutice efectuate.
Cuvinte-cheie: medicament, farmacoterapie, utilizare rationala, polipragmazie, politerapie, farmacovigilenta
Summary
When do common medicines become dangerous or inefficient?
Irrational prescriptions and ineffective use of drugs cause harm to the patient's health, increase the financial costs of both the patient and the medical institution to remove the consequences of incorrect treatment, contribute to the occurrence of „drug disease", unnecessarily burden the cost of treatment, increase the resistance of microorganisms ( due to irrational antibiotic therapy) and the lethality of patients due to serious infectious diseases usually lead to an increase in the frequency of side effects and complications of drug treatment. Realizing that harmless drugs do not exist, important and logical in rational pharmacotherapy, quite desirable, but also without unpleasant consequences, would be to know and inform with the most important moments, appeared in the process of using drugs, with the possible measures to prevent (avoid) them by answering the question „When do ordinary drugs become dangerous or do not work?". Knowledge of the basic mechanisms of drug interactions, evidence of risk factors in performing pharmacotherapy, and a clearly arranged system of information on important clinical behaviors of drugs in various situations contribute to increasing the efficacy and harmless pharmacotherapeutic effect.
Keywords: drug, pharmacotherapy, rational use, polyprag-masia, polytherapy, pharmacovigilance
Резюме
Когда обычные лекарства становятся опасными или неэффективными?
Нерациональное назначение и неэффективное использование лекарственных средств наносят вред здоровью больного, увеличивают финансовые затраты как больного, так и лечебного учреждения на устранение последствий неправильного лечения, способствуют возникновению «лекарственной болезни», неоправданно обременяют стоимость лечения, повышение резистентности микроорганизмов (нерациональная антибактериальная терапия) и летальность больных вследствие тяжелых инфекционных заболеваний обычно приводят к увеличению частоты побочных эффектов и осложнений медикаментозного лечения. Важно отметить, что безвредных лекарств не существует, поэтому необходимо знать и быть информированными о самых важных моментах, возникающих в процессе применения лекарств, о возможных мерах профилактики (предотвращение) их, отвечая на вопрос «Когда обычные лекарства становятся опасными или не действуют?». Знание основных механизмов взаимодействия лекарственных средств, выявление факторов риска при проведении фармакотерапии, четко организованная система информации о важных клинических особенностях поведения лекарственных средств в различных ситуациях способствуют повышению эффективности и безвредности проводимой фармакотерапии.
Ключевые слова: лекарство, фармакотерапия, рациональное использование, полипрагмазия, политерапия, фармаконадзор
Asigurarea farmacoterapiei eficiente si inofensive prin promovarea reformelor in domeniul sanatatii si medicamentului prevede revizuirea si elaborarea listei medicamentelor esentiale si vital importante, regulilor de prescriere si livrare a medicamentelor, promovarea in practica medicala a DCI (Denumiri Comune Internationale) a preparatelor medicamentoase, standardelor de tratament si protocoalelor clinice, a sistemului de formular, a activitatilor de supraveghere si farmacovigilenta, a conceptului selectarii si utilizarii rationale a medicamentelor etc. [20, 30].
Conform principiilor medicinei bazate pe dovezi, utilizarea rationalä a medicamentelor pre-supune si argumentarea stiintificä a administrärii acestora in diferite maladii, in functie de caracte-risticile individuale ale pacientului- farmacoterapia personalizatä. Aceastä activitate are o importantä deosebitä, deoarece ea poate fi adecvatä doar printr-o analizä minutioasä a proprietätilor farma-codinamice si farmacocinetice ale medicamentului, inclusiv in functie de maladie si starea patologicä a pacientului. O astfel de utilizare rationalä a medicamentelor sau tratamentul medicamentos de calitate, in mare mäsurä, se datoreazä capacitätii medicului de a evidentia momentele-cheie in evolutia bolii la pacient personalizat, urmatä de o prescriere corectä a medicamentului, selectare sau substituire eficientä a preparatului (medicamentul-P), respectarea cerin-telor si recomandärilor protocoalelor si standardelor clinice cu cooperarea pacientului in respectarea schemelor tratamentului declansat, prin stabilirea dozei si regimului de dozare a medicamentului (tratamentul-P), prevenirea posibilelor fenomene adverse nefavorabile ale incompatibilitätilor, inclusiv cele provocate de interactiunea medicamentelor, precum si de a preveni dublarea neargumentatä a substantelor medicamentoase, prin excluderea polipragmaziei si politerapiei [4, 19, 23], depistarea la timp si prevenirea utilizärii medicamentelor falsificate si, in general, revocarea tuturor provocärilor si consecintelor irationale ale acestora in diminuarea responsabilitätii medicilor practicieni.
Practica medicalä mondialä distribuie si utili-zeazä medicamente cu mai mult de 50.000 de de-numiri cu activitate biologicä inaltä. Actualmente, industria farmaceuticä mondialä produce zeci de mii de preparate medicamentoase prezentate in diferite forme farmaceutice de inaltä tehnologie. Medicul contemporan dispune de un arsenal enorm de medicamente pentru profilaxia si tratamentul celor mai diverse afectiuni. Mai mult de 5.000 de medicamente sub multiple denumiri sunt inregistrate si autorizate pentru utilizarea in practica medicalä si in Republica Moldova [14, 15, 25]. ín consecintä, s-a creat un volum stiintific, farmacologic si medicamentos enorm, dar, cu regret, nu toate aceste medicamente sunt de o eficacitate sporitä, nu toate isi gäsesc utilizare largä. Deja s-a demonstrat cä administrarea rationalä a acestora nu este chiar atat de simplä, deoarece:
♦ medicilor le revine sä selecteze, din aceastä mare bogätie, acele medicamente, care corespund in cea mai mare mäsurä etiologiei, patogenezei si tabloului clinic al bolii, adicä pe cele mai potrivite pentru tratarea pacientului concret;
♦ grupele farmacologice de medicamente se prezintä prin mai multe preparate, apropiate dupä
proprietâtile lor farmacodinamice, dar foarte diferite dupá cele farmacocinetice, tolerantâ si alti parametri;
♦ actualmente medicamentele sintetice sau de altá origine sunt mult mai active, posedâ mai multe proprietáti farmacologice, mecanisme de actiune, precum si reactii adverse, sunt utile în mai multe scopuri farmacoterapeutice (de exemplu, beta-adrenoblocantele; antagonistii Ca++ - hipoten-sive, antiaritmice, antianginoase; glucocorticoizii - antiinflamatoare, imunosupresive, antialergice, antisoc etc.);
♦ un sir de probleme stringente prezintâ si interactiunile medicamentoase, posibile la administrarea concomitentâ a mai multor medicamente, precum si influenta lor asupra diferitor parametri biochimici si de laborator;
♦ posibilitatea de a procura liber medicamente, lipsa prescrierii medicale, nerespectarea ordinelor cu privire la prescrierea medicamentelor, acestea fiind concomitent si motivele principale ale auto-tratamentului;
♦ pacientii pot reactiona în mod diferit la unul si acelasi medicament.
Totodatâ, e de mentionat câ irationalitatea prescrierilor si utilizarea ineficace a medicamentelor, indiferent de indicatii sau contraindicatii:
♦ provoacâ daunâ sânâtâtii pacientului;
♦ sporeste cheltuielile pacientului si ale in-stitutiei medicale pentru a înlâtura consecintele tratamentului incorect;
♦ contribuie la aparitia„bolii medicamentoase";
♦ greveazâ în mod inutil costul tratamentului;
♦ creste rezistenta microorganismelor la anti-bioticoterapia irationalâ si letalitatea bolnavilor din cauza bolilor infectioase grave;
♦ determinâ, de regulâ, o crestere a frecventei reactiilor adverse si complicatiilor tratamentului medicamentos. E de specificat câ §i aparenta economie a mijloacelor financiare la substituirea necorespunzâ-toare a preparatelor originale cu cele generice poate avea consecinte imprevizibile pentru pacient, prin majorarea frecventei efectelor adverse si reducerea calitâtii vietii bolnavilor, precum si prin atragerea dupâ sine a cresterii considerabile a cheltuielilor [10, 11, 12, 15, 32].
în momentul de fatâ, este stringentâ problema administrârii (utilizârii) rationale a medicamentelor, deoarece situatia este destul de complicatâ. Astfel, în baza analizei a 420 de fise de boalâ în sectii de profil terapeutic ale spitalelor (republicane si raionale), cel mai des au fost depistate urmâtoarele lacune: polipragmazia - 71%, politerapia - 42%, prescrierea ineficace a medicamentelor - 40%, neconsiderarea contraindicatiilor - 32%, cazuri de administrare concomitentâ a medicamentelor incompatibile terapeu-
tic (farmacodinamic - antagoniste sau intensificarea efectelor adverse) - 15% [12, 15, 16, 18].
Asadar, important si logic în farmacoterapia rationalä, destul de doritä, dar totodatä si lipsitä de urmäri nepläcute, ar fi sä cunoastem Când medi-camentele obisnuite devin periculoase sau nu exercitä actiune?
S-a constatat cä unele medicamente sunt periculoase din cauza actiunilor nedorite pe care le manifestä, iar altele devin periculoase la adminis-trarea asociatä prin:
> interactiunea medicamentelor sau incom-patibilitatea lor la nivel farmacocinetic, farmacodinamic, farmaceutic;
> interactiunea medicamentelor cu:
> produse alimentare (cascaval, ficat de pasäre
etc.),
> bäuturi (lapte, cafea, ceai, bere, alcool, sucuri (grapefruit)),
> fumul de tigarä (benzopiren - inductor en-zimatic puternic),
> plante medicinale, ABA - adausurile biologic active (aditivii alimentari) [1, 13, 16, 17, 18, 21, 27].
Este bine cunoscut faptul cä practic nu existä medicament absolut inofensiv, deoarece niciunul nu are actiune absolut selectivä. Orice medicament este o substantä biologic activä, de regulä sträinä (xenobiotic) pentru organism, indiferent de prove-nientä (sinteticä, vegetalä, animalä, entomologicä), nimerind în „tintä", influenteazä concomitent si alte structuri, organe, sisteme ale organismului, crescând riscul reactiilor adverse. Totodatä, cresterea volumu-lui medicamentelor utilizate de cätre populatie, de asemenea, contribuie la aparitia diverselor reactii adverse si a complicatiilor tratamentului medicamentos [1, 14, 15, 28].
Este stabilit cä, în medie, reactiile adverse nepre-väzute apar la =10-20% de pacienti spitalizati; în tärile avansate - la =30-40%. Pacientii spitalizati din cauza reactiilor adverse constituie de la 3-5% pänä la 28% din numärul total al bolnavilor spitalizati. [2, 3, 5, 26, 32].
Reactiile adverse grave ale medicamentelor cu sfârsit letal cauzat de acestea reprezintä - 0,1%, iar cele din cauza interventiilor chirurgicale - 0,01%.
Mortalitatea cauzatä de actiunea adversä a medicamentelor (cu exceptia erorilor medicale si a abuzului) ocupä locul cinci dupä afectiunile cardiovasculare, cancer, afectiunile pulmonare, traume. Din 100 de complicatii farmaceutice 50% au fost cele greu de preväzut, 30% au reprezintat erori medicale si farmaceutice, 9% s-au datorat controlului insuficient, iar 9% autotratamentului [12, 14, 16, 19, 27].
în Schema ce urmeazä sunt prezentate cele mai räspändite reactii adverse la medicamente: disbacteriozä de la antibiotice, inhibitie psihicä de la sedative, hemoragii gastrice de la antiinflamatoare nedestroienite.
Principalele motive de aparitie a RAN (ne-preväzute) sunt:
/ implementarea în practica medicalä a pre-paratelor noi,
/ polipragramazia,
/ utilizarea irationalä a medicamentelor, / erorile medicale si farmaceutice, / sporirea sensibilitätii populatiei fatä de sub-stantele biologic active si chimice,
/ utilizarea preparatelor falsificate, ineficace si necalitative,
/ factorii genetici - enzimopatiile si modificä-rile functionale ale transportorilor de medicamente - glicoproteina-P [3, 5, 8, 10, 12].
Medicamente inofensive nu existà
Grupa: preparate hormonale, inclusiv contraceptivele orale
w
Influente negative asupra organelor
Stomac (hemoragii)
Stomac (disbacteriozä)
Plâmâni (bronhospasm)
Inimä (aritmii)
Influentä asupra psihicului
Rinichi
(nefrotoxicitate)
Rinichi
(nefrotoxicitate)
Medicamente ce produc cele mai periculoase reactii adverse
Antibiotice:
Reactiitoxice, infect ii micotice, alergii. Utilizarea în stadiile incipiente ale IRVA la copii de 2 ori creste riscul dezvoltarii astmului bronsic
Antivirale:
risc crescut al complicatiilor hepatotoxice, nefrotoxice, fetotoxicitate
Glucocorticoizii:
Preparatele hormonale cresc riscul dezvoltarii hipertensiunii arteriale si a diabetului zaharat
Imunomodulatoare:
Utilizarea lor permanenta poate induce hipofunctionalitatea propriei imunitati, cu risc de dezvoltare a tumorilor
Vasoconstictoarele locale (picaturi nazale): Utilizarea lor mai mult de 3-5 zile contribue la dezvoltarea tolerantei, cu ulterioara cefalee, insomnie si hipertensiune arteriala
Antiinflamatoarele nesteroidiene:
Utilizarea lor timp îndelungat contribuie la dezvoltarea complicatiilor din partea tractului gastointestinal, cardiovascular, nefrotoxicitate
Reactiile adverse la medicamente pot fi
cauzate de:
a) din partea medicamentului
Medicamente care posedä, în afarä de actiu-
nea lor de bazä, multe efecte nedorite (secundare), inclusiv dezvoltarea dependentei fatä de ele [15, 27].
Medicamente care nu au fost cercetate multilateral si ale cäror eventuale efecte nocive nu au fost identificate.
Calitatea joasä a medicamentelor si nerespec-tarea conditiilor de pästrare a medicamentelor (în mcäperi nepotrivite pentru aceasta sau nmpreunä cu alte substante nocive).
Excipienti necalitativi sau în stare sä provoace reactii adverse.
Numärul mare de medicamente suspecte (dubioase).
Medicamentele contrafäcute.
Medicamente cu termen de valabilitate expirat [10, 15, 32].
b) din partea pacientului
Variabilitatea reactiilor pacientilor la medicament.
intoleranta la unele medicamente.
Cauze genetice - enzimopatiile si modificärile functionale ale transportorilor de medicamente -glicoproteina-P.
Administrarea medicamentelor cu termen de valabilitate expirat.
Autotratamentul [10, 12, 14].
c) din partea medicului
Utilizarea nerationalä a medicamentelor.
Complianta necorespunzätoare a bolnavului (45%).
Erori de posologie (supradozare) si în modul de administrare (42%).
Selectia incorectá si utilizarea inadecvatá a medicamentelor (22%).
íntárzierea nejustificatá a tratamentului (14%).
Utilizarea asociatá a medicamentelor, interacti-unile medicamentoase (8%). Polipragmazia (chiar si in conditiile financiare grele - pe contul pacientului).
Lipsa de competentá a personalului medico-sanitar (5%).
Abuzul (sau inclinatia) spre medicamentele noi, putin studiate in clinicá, insá destul de popularizate (Herbalaif, picáturile Beres).
Limitarea medicului si farmacistului numai la instructiunea prezentatá de cátre firma farmaceuti-cá, care nu intotdeauna reflectá obiectiv informatia despre reactiile adverse.
Folosirea medicamentelor retrase din utilizare in alte tári.
Prescrierea medicamentelor din ajutoarele umanitare cu termen expirat.
Utilizarea medicamentelor inutile, promovate intens la TV, radio, mass-media.
Insistenta si interesul de a prescrie pacientului
medicamente produse de anumite firme (medici care obtin un comision de la vánzátorii de medicamente) [3, 10, 12, 14, 16, 25].
Factorii predispozanti care determiná o frec-ventá crescutá a aparitiei efectelor adverse ale medicamentelor:
♦ polipragmazia,
♦ automedicatia empiricá,
♦ imaturitatea enzimaticá (la copii) sau redu-cerea activitátii enzimatice (la várstnici),
♦ stári patologice preexistente sau coexisten-
te administrârii medicamentelor (afectiuni renale, digestive, hepatobiliare, cardiovasculare, defecte ale unor câi metabolice),
♦ prezenta unor factori toxici: alcool, tutun, noxe chimice din mediu,
♦ malnutritie, reactivitate si sensibilitate in-dividualâ la un medicament (enzimopatii genetice sau dobândite),
♦ medicamente expirate ca termen sau pâstra-te în conditii necorespunzâtoare [10, 12, 14, 16, 25].
Automedicatia necontrolata
Posibilitatea de a procura liber medicamente, eliberarea lor fârâ retete, nerespectarea ordinelor si dispozitiilor cu privire la prescrierea medicamentelor sunt motivele principale ale automedicatiei. Conform OMS, automedicatia este administrarea cu ratiune (chibzuintâ) de câtre pacient a medicamentelor, aflate în libera achizitionare (vânzare) care are ca scop profilaxia sau tratarea dereglârilor usoare ale sânâtâtii pânâ la acordarea asistentei medicale profesionale. Existâ tratament empiric si responsabil. Este cunoscut faptul câ majoritatea oamenilor preferâ sâ se trateze de sine stâtâtor. Dar erorile în selectarea medicamentelor deseori duc la tergiversarea trata-mentului §ila agravarea stârii pacientului. Din aceste considerente este gresit ca pacientul sâ se conducâ si sâ fie influentat de astfel de mituri referitoare la medicamente, precum: „medicamentul nou este mai inofensiv si eficient decât cel vechi", „cu cât mai multe medicamente administrezi, cu atât mai repede te vei tratezi",„cu cât medicamentul este mai scump, cu atât acesta este mai eficient",„dacâ medicamentul a fost eficient în cazul altor persoane, mâ va ajuta si pe mine" etc.
Recomandârile si momentul de conduitâ în aceste situatii pot fi obtinute prin examinarea atentâ a rezultatelor cercetârilor clinice si comportamentul în continuu al medicamentelor, a datelor nesatis-fâcâtoare ale polipragmaziei, prin argumentele câ genericele, fiind si mai ieftine, ajutâ la fel de bine ca si cele originale, scumpe si faptul câ acelasi medicament la diferiti oameni poate actiona în mod diferit [10, 12, 14, 16, 25].
Trebuie de mentionat câ orice medicament înregistrat este un preparat cu eficacitate demons-tratâ. Cele inutile sau dâunâtoare sunt scoase din productie. . Consumatorul are posibilitate sâ-si determine de sine stâtâtor medicamentul maximal eficient. în acest fel, pe lângâ faptul înregistrârii oficiale a preparatului si existenta informatiei despre acesta în Registrul de Stat al substantelor medicamentoase, unde sunt expuse datele cercetârilor clinice, mai existâ si alte modalitâti ce contribuie la relevarea/ constatarea preparatelor reale care actioneazâ. Ca
reper poate servi „Lista - model a medicamentelor esentiale a OMS" sau „Lista Nationalä a medicamentelor esentiale". în aceste liste sunt incluse numai preparatele cu eficacitate maltä si garantie calitativä [20, 30, 32]. Alte repere de orientare pot servi multi-plele tratate, compendii cu recomandäri referitoare la utilizarea clinicä a medicamentelor. Este esential sä nu fie administrate färä discernämänt toate medi-camentele pe care le propun si recomandä rudele, cunoscutii sau farmacistii - este scump si nu prea eficient. Totodatä, nu este recomandatä folosirea medicamentelor în lipsa indicatiilor respective. în aceastä ordine de idei, prescriptia medicului este necesarä [14, 16, 20, 30].
Important este si cunoasterea existentei si utilizärii medicamentelor contrafäcute (falsificate). Deschiderea pietelor, comertului intracomunitar, aparent o oportunitate pentru extinderea si facilita-rea accesului la produse diferite, aduce cu sine efecte nedorite, precum medicamente contrafäcute, care sunt în crestere în Europa. Evolutia tehnologicä face ca falsificärile sä devinä mai sofisticate, iar riscul ca medicamentele falsificate sä ajungä la pacientii din Uniunea Europeanä creste cu fiecare an. Pänä nu demult, cele mai frecvent falsificate medicamente în tärile bogate erau medicamentele scumpe, asa-zisele medicamente ce tin stilul de viatä (life-style), cum ar fi hormonii, contraceptivele, steroizii si antihista-minicele, medicamentele pentru disfunctia erectilä etc. în tärile în curs de dezvoltare, cel mai frecvent sunt falsificate medicamentele folosite pentru a trata afectiuni care pun în pericol viata, precum malaria, tuberculoza si HIV/SIDA. Fenomenul medicamentelor falsificate a crescut în ultimii ani si s-a extins în foarte multe täri europene. Amenintarea pentru sänätatea publicä este recunoscutä si de OMS, care a constituit Grupul Operativ International împotriva Medicamentelor Contrafäcute (IMPACT). IMPACT a dezvoltat principii si elemente pentru legislatia nationalä împotriva medicamentelor contrafäcute, care au fost avizate de Adunarea Generalä IMPACT de la Lisabona, la 12 decembrie 2007 [29, 31, 32].
în 2011, conform Organizatiei Mondiale a Sänätätii (OMS), cifra de afaceri pentru medicamente la nivel mondial a fost de 880 de miliarde de dolari, iar aproximativ 15% din acestea erau contrafäcute. Conform statisticilor, 16% din medicamentele falsificate contin ingrediente gresite, 17% sunt dozate incorect, 60% nu contin substante active [30, 31, 32].
Au fost depuse eforturi mari în actualizarea cadrului legislativ privind medicamentele falsificate. Cu toate acestea, doar în 2011 la frontierele UE au fost confiscate aproximativ 30 de milioane de medicamente falsificate. OMS estimeazä cä unul din zece medicamente din tärile cu venituri mici si medii sunt
falsifícate. ín prezent, medicamentele contrafácute nu ajung la pacienti numai prin mijloace ilegale, ci si prin intermediul lantului de aprovizionare legal ca parte a unui proces de distributie de medicamente care implicá mai multi distribuitori. Cu toate acestea, este important de recunoscut faptul cá activitatea infractionalá de a introduce medicamente contrafácute in lantul de distributie poate sá apará la orice nivel al sistemului de distributie, astfel incat sunt necesare másuri de protectie la toate etapele [30, 31, 32].
Medicament falsificat este considerat preparatul care, premeditat si in scopuri frauduloase, este furni-zat cu o marcare falsá referitoare la autenticitatea §¡/ sau sursa de provenientá a lui. Directiva 2011/62/UE oferá o primá definitie a medicamentelor falsificate si face o distinctie clará intre urmátoarele:
/ medicament falsificat: un produs medicamentos este considerat falsificat in cazul in care prezentarea farmaceuticá include o prezentare falsá privind:
/ identitatea, inclusiv ambalajul si etichetarea, denumirea sau compozitia sa, iar acest lucru se aplicá la toate componentele medicamentului, inclusiv excipienti si/sau la dozarea acestor componente,
/ sursa, referitoare la producátorul, tara de fabricatie, tara de origine sau titularul autorizatiei de punere pe piatá sau
/ istoricul, inclusiv inregistrárile §i documentele referitoare la canalele de distributie utilizate.
/ medicament contrafácut desemneazá un medicament care nu este in conformitate cu legisla-tia Uniunii Europene in ceea ce priveste drepturile de proprietate intelectualá si de proprietate industrialá, in special a denumirilor comerciale inregistrate si a brevetelor [30, 31, 32].
Organizatia Mondialá a Sánátátii (OMS) es-timeazá cá aproximativ 10% din medicamentele comercializate la nivel global sunt contrafácute. De fapt, acest procent variazá intre mai putin de 1% pe pietele din tárile dezvoltate si paná la 30% in unele tári in curs de dezvoltare. Industria farmaceuticá este una dintre cele mai profitabile industrii la nivel global (a treia dupá cea a armamentului si alcoolului). Prin urmare, piata medicamentului a devenit atractivá pentru falsificatori [29, 31, 32].
Falsificarea medicamentelor este o problemá realá si o amenintare gravá pentru sánátatea publi-cá. Atunci cand se procurá medicamente online din surse neautorizate persoanele se supun unui risc crescut de a achizitiona medicamente falsificate [31, 32]. Ultimele másuri luate la nivelul UE reglementea-zá, incepand cu februarie 2019, aplicarea unui cod de bare si a unui dispozitiv de protectie impotriva modificárilor ilicite pe cutia medicamentelor elibe-
rate. Aceasta a reprezentat finalizarea másurilor pre-vázute in cadrul „Directivei privind medicamentele falsificate" (Directiva 62/2011/UE), adoptatá in anul 2011, care vizeazá garantarea sigurantei si a calitátii medicamentelor comercializate in cadrul statelor UE.
Falsificarea poate afecta o gamá largá de medicamente, in general medicamente originale scumpe, inclusiv cele utilizate pentru tratamentul unor afecti-uni grave ce pun in pericol viata pacientului ( cancer, hepatita C, infectii cu HIV sau antibiotice).
Cele mai frecvent falsificate medicamente in practica medicalá sunt preparatele sezoniere, substantele antiinflamatoare, analgezicele, benzodiazepine^ nedeclarate in extracte vegetale, inhibitorii inofensivi ai apetitului, pentru micsorarea masei corporale, anabolizantele (in cluburile sportive), an-tidepresivele, antibioticele, preparatele hormonale - corticosteroizii nedeclarati si neindicati pe eticheta unguentelor, cremelor, spray-urilor si comprimatelor, substantele antineoplazice, medicamentele utilizate in tratamentul patologiilor tractului gastrointestinal, substantele metabolice. Sunt bine cunoscute cazu-rile, cand au fost depistate pe piatá medicamente falsificate, continand inhibitori de 5-fosfodiesterazá sau amfetamine anorexigene [16, 25, 31, 32].
Factorii ce faciliteazá contrafacerea medicamentelor sunt legati de natura complexá a lanturilor de aprovizionare, extinderea comertului online cu medicamente, respectiv, lipsa sau „blandetea" másurilor de sanctionare. Medicamentele falsificate contin ingrediente inferioare standardelor de calitate in vigoare sau ingrediente falsificate, ingrediente care includ alte substante active sau situatii in care substantele active lipsesc sau, dacá sunt prezente, acestea sunt in doze incorecte, fiind subdozate sau supradozate [10, 12, 22, 30, 31, 32]. Asadar, cauzele aparitiei medicamentelor falsificate sunt:
♦ obtinerea profitului;
♦ neconformitatea bazei legislative ce regle-menteazá preparatele medicamentoase;
♦ aplicarea ineficientá a legislatiei in vigoare;
♦ absenta organului national de reglementare a preparatelor medicamentoase sau insuficienta imputernicirii lui;
♦ resurse financiare si umane reduse;
♦ neconformitatea pedepsei aplicate pentru nerespectarea legislatiei in domeniul circulatiei preparatelor medicamentoase;
♦ prezenta unui numár mare de intermediari pe piata farmaceuticá;
♦ preturile exagerat de mari pentru medicamente;
♦ colaborarea ineficientá dintre organul national de reglementare a medicamentelor, politie, serviciul vamal si organele judecátoresti;
♦ posibilitatea de perfectionare a producerii ilegale a medicamentelor (accesibilitatea utilajului teh-nologic modern, inclusiv a celui poligrafic) [29, B1, 32].
Variante de falsificare a medicamentelor (medicamente contrafácute):
Z preparatul nu contine substantele active, indicate În etichete - În SG% de cazuri;
Z preparatul contine ingrediente de calitate mdoielnicá sau doze necorespunzátoare;
Z preparatul contine substanta activá indicatá În etichetá, însá În alte cantitáti (mai mari sau mai mici), cu efectele respective ulterioare - În 11%;
Z preparatul contine alte ingrediente active si nu cele indicate pe etichetá (ingrediente gresite);
Z preparatul contine substanta activá, care nu este indicatá În etichetá si care nu trebuie sá fie În preparat (preparat cu ingrediente incorecte) - 1G%;
Z preparatul, contine substanta activá conform componentei si În cantitátile indicate, dar falsificarea tine de producátorul medicamentului (tehnologia fabricárii);
Z indicarea necorespunzátoare pe eticheta produsului a identitátii si sursei de provenientá, În mod deliberat si fraudulos;
Z preparatul cu Împachetare falsá (ambalaj falsificat - aceeasi serie ca preparatul original);
Z imitarea medicamentului - ceai, bere, suc etc. [1B, 1S, 29, B1, 32].
De ce sunt periculoase medicamentele falsificate?
Medicamentele falsificate nu pot avea efectul terapeutic dorit sau pot dáuna sánátátii. Ingerarea de medicamente falsificate poate produceefecte secundare severe sau neasteptate, precum si inter-
actiuni periculoase cu alte medicamente pe care pacientul deja le administreazá. Sau, mai ráu, nu trateazá afectiunile, deoarece nu contin ingrediente active sau ingredientele active continute sunt În doze gresite, sau pot contine chiar ingrediente toxice, ducând la e§ecull tratamentului.
Medicamentele falsificate cresc rezistenta la medicamente atunci când contin doze mai mici de ingrediente active. De asemenea, sunt fabricate, depozitate si transportate dintr-o tará În alta fárá autorizatie si fárá un control al calitátii [1S, 29, B1, 32].
Depistarea medicamentelor falsificate este po-sibilá prin introducerea si respectarea unor elemente de sigurantá obligatorie pe ambalajul exterior al medicamentelor eliberate pe baza de prescriptie medicalá si a unui sistem de autentificare a medicamentelor.
în calitate de indici de bazá penru diferentierea medicamentelor contrafácute de cele originale pot servi:
♦ deteriorarea integritátii ambalajului;
♦ necorespunderea codului de bare a tárii producátoare;
♦ greseli ortografice În instructiune;
♦ deosebiri În caractere (litere);
♦ lipsa datelor fabricii producátoare;
♦ lipsa numárului de Înregistrare;
♦ gravarea neclará;
♦ lipsa indicárii termenului de valabilitate.
Adáugarea sistemelor de sigurantá aditionale
pe ambalaje confirmá cá produsul nu a fost reamba-lat, iar ambalajul original este intact.
Medicamentele falsificate reprezintá o amenin-tare serioasá pentru sánátatea globalá si necesitá
Cel mai des sunt contrafácute:
> preparatele sezoniere
> substantele antiinflamatoare
> analgezicele
> substantele antineoplazice
> substantele metabolice
> medicamentele utilizate în tratamentul tractului gastrointestinal
> antidepresivele
> antibioticele
> preparatele hormonale
Cum recuno^ti medicamentele contrafäcute
Greseli ortografice în instructiunea de administrare
Dimensiuni diferite ale fontului literelor
Deteriorarea
integritátii
ambalajului
Gravarea neclará
Л E К A P (¡Tí E H H U E CP СП С ТВ !■
от прост у л ы
Ф
• i
4------>...,,
Valabil pânà
/
Codul de bare nu corespunde tárii de productie
Lipsa informatiei despre fabrica producátoare
Lipsa numárului de înregistrare
Lipsa termenului de valabilitate
o strategie cuprinzátoare la nivel european si international. sistemele si cadrul legislativ (Directiva UE pentru medicamente falsificate - FMD2011/62 UE) clar reglementat sunt necesare pentru a scápa de medicamentele falsificate din cadrul lantului de aprovizionare si de a urmári si dezválui crimi-nalii care pun viata oamenilor in pericol. Directiva include conditiile minime care trebuie indeplinite de cátre farmaciile online, in scopul de a combate vanzarea ilegalá a medicamentelor cátre public prin intermediul internetului. Directiva respectivá, privind medicamentele contrafácute, de rand cu alte directii importante, vizeazá si comercializarea medicamentelor in mediul online - „reglementári privind farmaciile online" [8, 13, 15, 29, 31, 32].
ín tratamentul unor maladii medicul deseori recurge la asocierea mai multor medicamente, administrate bolnavului concomitent. Administrarea simultaná a douá sau mai multe medicamente poate determina modificári in intensitatea si tipul efectelor terapeutice sau a efectelor secundare, determinand in consecintá rezultate terapeutice favorabile sau, de multe ori, nefavorabile. Prescrierea stiintificá argumentatá si rational combinatá a remediilor me-dicamentoase constituie parte pozitivá in realizarea farmacoterapiei contemporane. Medicul, tinand cont de diagnostic, evolutia bolii, combiná rational remediile terapiei etiologice, patogenetice si simpto-matice. Totodatá, urmáreste scopul de a intensifica si prelungi actiunea terapeuticá asupra diferitor verigi etiologice si patogenetice, obtinerea complexului de efecte pozitive constituit din particularitátile de actiune a diferitor medicamente. Farmacoterapia asociatá permite micsorarea dozei unor preparate, inláturarea sau corijarea substantialá a proprietátilor toxice nedorite, intensificarea actiunii terapeutice a medicamentelor, excluderea tolerantei etc. Necesi-tatea de tratament asociat creste in prezenta a douá si mai multe procese patologice, fiecare impunand efectuarea farmacoterapiei. Numeroase asocieri sunt utile in sensul cá amelioreazá efectul terapeutic si pot reduce efectele adverse. Din aceste considerente, in tratamentul unor afectiuni medicii solicitá astázi mai insistent elaborarea, fabricarea si administrarea medicamentelor contemporane sub forme fixe, care asigurá o eficientá mai calitativá, de mai lungá duratá si inofensivitate pronuntatá [9, 13, 15, 29, 31, 32].
Dar, totodatá, studiile in clinici au demonstrat, cá pacientului in medie iii sunt administrate 6-8 medicamente, mai rar 1-2, iar uneori 10-12 si mai multe preparate. ín afará de aceasta, industria chi-mico-farmaceuticá livreazá in reteaua farmaceuticá mai mult de cinci mii de denumiri de preparate medicamentoase, dintre care multe sunt combinate.
Toate acestea in mod inevitabil conduc la aparitia reactiilor, determinate de actiunea simultaná a pre-paratelor indicate. Cu párere de ráu, in cazurile de farmacoterapie combinatá nu intotdeauna se iau in considerare interactiunile complicate ale substan-telor medicamentoase care se dezvoltá in organism la prescrierea simultaná. Cunoasterea insuficientá a rezultatelor finale de utilizare a cátorva preparate deseori constituie cauza erorilor la selectarea acestora. Prescrierile de medicamente, insuficient argumentate, complicá frecvent evolutia afectiunii de bazá, aduc prejudicii intregului complex de tratament sau nu oferá efectul terapeutic dorit. De aceea, interactiunea medicamentoasá poate fi consideratá drept unul din factorii principali in etiologia aparitiei reactiilor adverse medicamentoase, iar incidenta si gravitatea reactiilor adverse cresc in dependentá de numárul de medicamente asociate [6, 11, 13, 15, 29, 31, 32].
Asadar, in practica medicalá este necesar sá se tiná cont de interactiunile medicamentoase din urmátoarele motive:
□ fiecare pacient administreazá cáteva preparate (4-5 sau uneori 10-12);
□ multe preparate sunt combinate (2 sau mai multi componenti);
□ o parte din bolnavi, in conditii de ambula-toriu, administreazá un sir de preparate (laxative, analgezice, hipnotice etc.), despre care medicul poate afla intámplátor dupá o anamnezá riguroasá;
□ un sir de pacienti pot consulta mai multi medici fárá a informa despre recomandárile fácute de altii;
□ pacientii de várstá inaintatá deseori necesitá utilizarea cátorva preparate, insá ei sunt mai mult predispusi la reactiile adverse [13, 15, 29, 31, 32].
Interactiunea medicamentelor este un feno-men de crestere sau diminuare a efectului terapeutic ce apare la administrarea concomitentá sau succe-sivá a douá sau mai multe preparate si desfásoará un efect care semnificativ se deosebeste de efectul fiecáruia din ele in parte.
Prin notiunea de interactiune medicamentoasá se subintelege modificarea calitativá §¡/sau cantita-tivá a efectelor unui sau a unor medicamente sub influenta altui sau altor preparate.
ín functie de rezultatul manifestat, interactiu-nile medicamentelor pot avea:
/ efect pozitiv, cánd creste eficacitatea §i ino-fensivitatea farmacoterapiei, ce stá la baza asocierilor rationale ale medicamentelor;
/ efect negativ, cánd se reduce eficacitatea farmacoterapiei - asocierii rationale ale medica-mentelor;
/ efect potential periculos, când se reduce inofensivitatea farmacoterapiei cu dezvoltarea unor reactii adverse periculoase pentru pacient - asocieri potential periculoase ale medicamentelor [10, 12, 14, 25, 32].
Majoritatea reactiilor determinate de inter-actiunea medicamentoasâ au actiune terapeuticâ pozitivâ. De exemplu, administrarea combinatâ a spasmoliticelor, b-adrenoblocantelor §i diureticelor în tratamentul hipertensiunii arteriale este eficientâ §i mai bine toleratâ decât administrarea în parte a remediilor din grupele respective în doze mult mai mari, necesare pentru acest scop. Actiunea sinergicâ se foloseste §i în alegerea combinatiei medicamentelor antibacteriene cu scop de majorare a efectului terapeutic. Usurarea captârii aminogli-cozidelor de câtre microorganisme în prezenta in-hibitorilor sintezei peretelui celulei bacteriene este importantâ pentru administrarea lor concomitentâ cu antibioticele beta-lactamice §i glicopeptide [10, 12, 16, 19, 32]. însâ, în paralel cu efectele pozitive, în procesul de interactiune a medicamentelor administrate simultan este posibilâ dezvoltarea fenomenelor opuse §i chiar a reactiilor neprevâzute. Frecventa dezvoltârii reactiilor nedorite este direct proportionalâ cu numârul remediilor medicamen-toase administrate simultan. uneori la prescrierea combinatâ a medicamentelor se pot dezvolta crize hipertensive, sindrom hemoragic, paralizia respira-tiei, hipoglicemia, aritmii cardiace, efect ototoxic si altele. Mai putin dramaticâ este slâbirea sau lipsa totalâ a efectului unuia din preparate, dar aceastâ
variantä de interactiune, de asemenea, este nedori-tä, deoarece în acest caz practic se exclude valoarea terapeuticä a medicamentelor §i a farmacoterapiei efectuate în general.
în urma interactiunii medicamentelor administrate simultan se modificä farmacocinetica, farmaco-dinamia §i activitatea farmacologicä a preparatelor, care, în consecintä, se pot manifesta prin actiuni mai puternice sau sä nu exercite influente [10, 12, 16, 19, 24, 25].
Interactiunile medicamentoase mai des întâlni-te se clasificä în functie de nivelul desfäsurärii lor, me-canismul §i valoarea clinicä a interactiunii. Nivelurile de desfäsurare a interactiunii medicamentelor pot fi: tehnologia farmaceuticä (procesul de fabricare); lumenul §i peretele intestinal; metabolismul hepatic; procesul de legare §i deplasare de pe proteinele plasmatice; sistemul transportor celular; receptorii; excretia renalä etc. Asadar, interactiunile sunt de douä tipuri:
❖ interactiuni §i incompatibilitäti farmaceutice care se produc in vitro, mai ales în cazul asocierilor în solutie a douä sau mai multe medicamente;
❖ interactiuni farmacologice care se produc în organism. Unele din aceste interactiuni märesc pericolul medicamentelor sau le lipsesc de actiune. Asfel de interactiuni farmacodinamice la nivelul organelor efectoare sunt prezentate în tabelul de mai jos si indicä necesitatea de a evita administrarea concomitentä a substantelor medicamentoase ce provoacä actiune toxicä asupra aceluiasi organ [10, 12, 16, 26, 27].
Hepatotoxicitate Nefrotoxicitate Ototoxicitate Hematotoxicitate Ulcerogená
Alcool Aminoglicozide Aminoglicozide Derivatiipirazolonei Glucocorticoizi
Grizeofulvinä Fenitoinä Izoniazid Fenilbutazonä Grizeofulvinä Sulfamide Furosemid Acid etacrinic Tiamazol Cloramfenicol Ticlopidinä Antiinflamatoare nesteroidiene Rezerpinä
Inhibitorii MAO Fenacetinä Fenotiazine
Itraconazol Furosemid Citostatice
Cloramfenicol Cefalosporine
Metotrexat
Mercaptopurin
Oxacilinä
Paracetamol
Fenotiazine
Rifampicinä
Tetracicline
Fenacetinä
Fluconazol
Cloralhidrat
Substantele medicamentoase ce posedá efecte organotoxice
Asadar, teoretic si clinic aspectele interactiunii remediilor medicamentoase sunt foarte actuale. Din acest motiv în ultimii ani s-au întetit comunicärile despre interactiunea lor, sunt descrise mai multe cazuri de aparitie a complicatiilor, uneori chiar cu sfârsit letal. în practica medicalä aceste probleme sunt mai rare, deoarece majoritatea preparatelor sunt livrate sub forme industriale si ele se rezolvä înainte ca preparatul sä ajungä în farmacie. Totusi, astfel de interactiuni pot fi comise de medici la prescrierea formelor magistrale, iar de farmacisti la prepararea lor.
interactiunea farmacologicä a medicamentelor administrate simultan poate interesa toate efectele unui medicament sau numai efectele terapeutice ori adverse [1, 10, 12, 16, 17, 27]. Dupä mecanismul de dezvoltare, interactiunea farmacologicä a medicamentelor se împarte în douä grupe:
interactiunea farmacocineticä, unde unele medicamente influenteazä procesele farmacocineticii altor medicamente. în urma acestei interactiuni se modificä procesul de absorbtie a preparatelor din tractul gastrointestinal sau legarea lor cu proteinele plasmatice, biotransformarea sau excretia medicamentelor. în rezultat, are loc modificarea concentrati-ei substantelor medicamentoase în plasma sangvinä si, prin urmare, în regiunea moleculelor-tintä speci-fice (receptori, enzime, canale ionice).
interactiunea farmacodinamicä, atunci când un medicament influenteazä activitatea farmaco-logicä a altui preparat administrat concomitent. Concentratia preparatelor în sânge poate sä rämänä neschimbatä.
Asadar, în interactiunea de tip farmacocinetic, un preparat modificä activitatea si metabolismul altui preparat. în interactiunea de tip farmacodina-mic a douä sau mai multe preparate administrate concomitent, acestea actioneazä direct asupra te-suturilor organului-tintä [2, 8, 10, 11, 12, 16, 19, 27]. Complicatiile de tip farmacocinetic, dupä cum aratä practica, apar pe neasteptate si sunt mult mai greu de preväzut. Complicatiile, ce se dezvoltä în urma actiunii farmacodinamice directe a preparatului asupra receptorilor, pot fi preväzute si preîntâmpinate mult mai usor.
Luând în considerare cä omul constant între-buinteazä diverse xenobiotice (conservanti, remedii cosmetice, suplimente alimentare, cafeinä, hidrocar-bonati policiclici), ce influenteazä esential asupra farmacocineticii si interactiunii medicamentelor, actualmente e destul de clarä necesitatea de a acorda o atentie maltä si deosebit de semnificativä problemei
altor interactiuni medicamentoase. Astfel, în conti-nuarea descrierilor situatiilor, când medicamentul devine periculos sau nu actioneazä, prezintä si inter-actiunile medicamentelor cu alimentele, bäuturile, fitopreparatele si componentele fumului de tutun, administrarea medicamentelor în dependentä de timpul luärii meselor, deoarece este stiut cä efectul terapeutic optim al remediilor medicamentoase de-pinde de mai multi factori, printre care si caracterul alimentatiei, prezenta pasiunii fatä de fumat, alcool, cafea si alte bäuturi.
Caracterul alimentatiei, hrana, componentele ei pot sä manifeste influente semnificative asupra farmacocineticii, farmacodinamiei, precum si asupra proprietätilor toxice posibile ale medicamentului. Din aceste considerente, deseori se prezintä între-barea: ce sa folosim la început - medicamentele sau alimentele? Existä anumite recomandäri: pe nemâncate, dupä mese, în timpul mesei etc. [1, 5, 7, 9, 17, 21]. Cu regret, indicatiile medicului referitor la consecutivitatea administrärii medicamentelor si alimentelor, de obicei, nu se respectä. Dar prescrierea corectä a medicamentelor, respectarea dietei corespunzätoare cu luarea în consideratie a timpului de administrare a preparatului contribuie la sporirea eficacitätii medicamentului si evitarea actiunii adverse (nedorite). Astfel, este obligatorie consultarea §i respectarea indicatiilor din instructiunea medicamentului referitor la modul de administrare a lui în dependentä de timpul alimentärii, cu respectarea meselor si a unui orar fix de administrarea a medicamentului (întotdeauna la o anumitä orä). în caz contrat, medicamentul va fi ineficient sau periculos [1, 7, 9, 13, 21, 32].
Atunci, când este mai favorabilä administrarea medicamentelor? S-a stabilit cä activitatea diferitor preparate oscileazä semnificativ în dependentä de timpul zilei. O atentie deosebitä la acest compartiment meritä preparatele hormonale. Astfel, nivelul cortizonului în organism atinge maxi-mumul între orele 6 si 9 dimineata. Din aceastä cauzä, administrarea acestor medicamente este indicatä pentru orele matinale (ora 8). Persoanele astmatice mai des suportä accese de sufocare seara. De aceea preparatele bronhodilatatoare sunt recomandate pentru administrare la orele 21-22. Pacientii ce su-ferä de gastritä cronicä si boalä ulceroasä trebuie sä administreze preparatele ce reduc activitatea gastricä pe parcursul zilei si obligatoriu, seara, iar omeprazolul ce inhibä secretia acidului clorhidric, trebuie administrat dimineata. în anemie, preparatele fierului trebuie administrate în a douä jumätate a zilei, deoarece fierul se absoarbe si se asimileazä mai bine în orele de searä [1, 13, 17].
O alta întrebare este: cu ce se beau medicamen-tele?
Administrarea oralä a medicamentelor trebuie msotitä cu folosirea lichidelor. Apa, laptele, cafeaua, ceaiul, sucurile §i compoturile sunt deseori folosite cu acest scop. fasä nu toate bäuturile (lichidele) „prietenesc"sau sunt compatibile cu medicamentele si pot influenta asupra farmacocineticii, activitätii si toxicitätii medicamentelor. Este de dorit sä se folo-seascä apa. Celelalte bäuturi, asa-zisele „incorecte" pot exercita actiuni de diminuare sau intensificare a efectelor medicamentelor, inclusiv de supradozare [13, 21]. Dacä în instructiune nu este indicatä bäutura concretä, atunci cel mai indicat este sä se foloseascä apa la temperatura camerei. Sucurile citrice, în special cel de grapefruit contin substante care märesc de mai multe ori actiunea medicamentelor prin:
cresterea gradului de asimilare a medicamen-telor în organism si contribuie la supradozarea medicamentelor utilizate în tratamentul afectiunilor cardiace si hipertensiunii arteriale, antibioticelor, hormonilor si altor preparate numeroase, sporind esential absorbtia acestora din intestin;
flavonoizii sucului de grapefruit inhibä izoenzi-ma citocrom P-450 3A4. Un pahar de suc de grapefruit micsoreazä clearance-ul nifedipinei de douä ori, ceea ce poate contribui la o hipotensiune arterialä pronuntatä si tahicardie [13, 12, 15, 16, 19, 22].
Alcoolul poate initia cu substantele medica-mentoase interactiuni farmacocinetice si farmaco-dinamice. Interactiunea medicamentelor cu alcoolul are câteva niveluri si provoacä reactii adverse grave. Administrarea antidepresantelor, antibioticelor, an-algezicelor si antipireticelor, în asociere cu alcoolul, necesitä o deosebitä strictete. Astfel, paracetamolul în combinare cu alcoolul este foarte toxic pentru ficat [1, 13, 16, 19]. Alcoolul, modificând farmacocinetica sau activitatea medicamentelor, este factorul care contribuie la aparitia reactiilor adverse ale acestora. în farmacoterapia cu medicamentele enumerate este necesarä informarea pacientului despre in-admisibilitatea administrärii bäuturilor si formelor medicamentoase ce contin alcool pe parcursul pe-rioadei de tratament si în urmätoarele trei zile dupä terminarea lui. Asadar, medicamentele si alcoolul sunt incompatibile!
La efectuarea tratamentului medicamentos medicul trebuie sä tinä cont de posibilitatea utilizärii de cätre pacient si a fitopreparatelor. Interactiunea medicamentelor cu fitopreparatele poate fi de ordin farmacocinetic si farmacodinamic si evolua la diverse niveluri. De mentionat, cä majoritatea fitopreparatelor, îndeosebi „comprimatele pentru släbire", contin plante medicinale purgative (sena, sabur, crusin, verigar), de aceea la administrarea lor, din cauza
intensificârii peristaltismului intestinal este posibilâ micsorarea absorbtiei multor substante medica-mentoase si, în consecintâ, diminuarea eficacitâtii farmacoterapiei.
Interactiuni potential periculoase pot provoca §i produsele ce se aflâ la hotarul dintre medicamente si alimente, si anume suplimentele alimentare de origine vegetalâ, animalierâ, mineralâ sau combinate, destinate persoanelor sânâtoase care necesitâ un aport exogen mai ridicat, datoritâ unor cerinte nutritionale specifice si menite ameliorârii stârii fizice si intelectuale prin cresterea rezistentei, concentratiei, capacitâtii si randamentului muncii, si, desigur, a ca-litâtii vietii. Sporirea interesului fatâ de suplimentele alimentare si consumul tot mai abuziv si necontro-lat impun o atitudine tot mai riguroasâ din partea autoritâtilor de reglementare si control a elaborârii, producerii, autorizârii si promovârii acestei categorii de produse, eficacitatea cârora deseori râmâne dis-cutabilâ, pe când pericolul asociat cu administrarea necontrolatâ si abuzivâ a suplimentelor este cât se poate de real. Suplimentele alimentare naturale con-tin în compozitie diverse substante chimice care pot declansa un sir de reactii adverse grave, precum si interactiuni medicamentoase potential periculoase [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 13].
Asadar, interactiuni dintre suplimentele alimentare si medicamente existâ si pot avea consecinte clinice grave. Pentru evitarea pericolelor ascunse la administrarea suplimentelor alimentare, de rând cu multe alte mâsuri esentiale, medicul se va informa dacâ pacientul utilizeazâ suplimente alimentare, îna-inte de prescrierea unui tratament medicamentos. Totodatâ, se va tine cont de posibilitatea aparitiei reactiilor adverse, în special în cazul administrârii concomitente a mai mult de 4-5 suplimente alimentare. Utilizarea necontrolatâ a acestor doze inadecvate, cure nelimitate etc., creste considerabil riscul aparitiei reactiilor adverse si a interactiunilor supliment - medicament potential periculoase. Numai respectarea tuturor rigorilor fatâ de aceastâ categorie de produse poate garanta rezultatul scon-tat [1, 2, 6, 8, 13].
Interactiunea substantelor medicamentoase cu componentele fumului de tutun
Existâ numeroase interactiuni medicamentoase cu fumul de tigarâ. Fumatul este foarte râspândit în Moldova si constituie pentru populatia masculinâ 63%, iar cea femininâ 9%. Fumul de tigarâ, prin com-pozitia sa chimicâ, poate afecta modul de dispunere a unui medicament sau poate modifica râspunsul si conditiile medicale ale pacientilor. Interactiunile fum de tigarâ-medicament sunt de ordin farmacocinetic, farmacodinamic si farmacocinetic/farmacodinamic.
Este necesar sá se tiná cont de acestea la realizarea farmacoterapiei in cazul pacientilor fumátori:
❖ hidrocarburile aromatice policiclice ale fumului de tutun sunt inductori ai izoenzimelor citocromului P450 1A1 (in plámáni) si 1A2 (in ficat), intensificá metabolismul substraturilor acestei izoenzime - teofilinei, cafeinei, propranololului, es-tradiolului, unor preparate psihotrope cu reducerea concentratiei lor in sánge si, respectiv, diminuarea actiunii lor;
❖ nicotina micsoreazá actiunea hipotensivá si antianginoasá a p-adrenoblocantelor in rezultatul stimulárii N-colinoreceptorilor stratului medular al suprarenalelor §i eliminárii adrenalinei;
❖ benzopirina este un inductor enzimatic.
Altfel de interactiuni cu alte medicamente
pot reduce eficacitatea acestora si aduce rezultatul terapiei in zona imprevizibilului. Prin urmare, fumá-torii care urmeazá un tratament medicamentos pot necesita doze mai mari decát nefumátorii. Si invers, la incetarea fumatului, fumátorii pot necesita o redu-cere a dozei unui medicament care interactioneazá cu fumatul. ín acest sens, este necesará ajustarea dozelor la fumátori si la cei care renuntá la fumat [8, 13, 14, 19, 23, 24].
La ce pacienti apar mai frecvent reactii ale inter-actiunilor medicamentoase?
Riscul aparitiei interactiunilor medicamentoase periculoase depinde de mai multi factori:
□ vársta pacientului - la bátráni §i nou-náscuti - se datoreazá particularitátilor farmacocinetice ale medicamentelor la aceste grupe de várstá (imper-fectiunea proceselor de absorbtie, metabolizare, distribute si eliminare a substantelor medicamentoase la nou-náscuti si modificárile de várstá ale functiilor TGI, ficatului, rinichilor la senili). La cei várstnici, de regulá, sunt mai multe boli intercurente si, respectiv, lor li se prescrie un numár mai mare de medicamente (polipragmazia);
□ afectiuni recurente (concomitente) - un §ir de afectiuni (insuficienta cardiacá cronicá, afectiuni ale ficatului, rinichilor, TGI) si alte boli cronice (epilepsia, diabetul zaharat, tuberculoza etc.);
□ polipragmazia neargumentatá (administra-rea concomitentá a mai multor preparate);
□ utilizarea substantelor medicamentoase cu marja terapeuticá micá (diapazonul terapeutic mic);
□ polimorfizmul genetic al metabolismului medicamentelor [2, 4, 5, 6, 8, 12, 19, 26].
ín mod frecvent, interactiunile medicamen-toase nedorite sunt caracteristice pentru urmátoa-rele grupe de medicamente: anticoagulante orale, glicozide cardiace, xantine (aminofiliná/teofiliná), citostatice, antidepresante, neuroleptice etc.
Complicatiile sunt cauzate de utilizarea medicamentelor care nu exercitá actiune beneficá sau aceasta lipseste in totalitate (utilizate irational si nu trateazá). De ce medicamentul procurat in farmacie nu actioneazá? Cauzele, in urma cárora medicamen-tul„nu lucreazá", sunt multiple, cele mai frecvente si tipice fiind urmátoarele:
/ administrarea medicamentului neconform cu indicatiile;
/ nerespectarea schemelor de administrare a medicamentelor;
/ utilizarea medicamentelor cu termen de valabilitate expirat;
/ ignorarea posibilelor interactiuni a alimente-lor si báuturilor asupra medicamentului;
/ tolerantá la medicamentul administrat. Cele mai importante sfaturi in astfel de situatii sunt urmátoarele:
♦ nu contati pe opinia persoanelor incompetente in domeniul medicamentului - cumpárati medicamentul numai conform prescriptiei medicului;
♦ procurati medicamentele doar in farmaciile mari si nu in farmaciile din spatiul viral (online) etc.;
♦ excludeti omiterea administrárii medica-mentului;
♦ nu procurati si nu utilizati medicamente cu termenul de valabilitate expirat;
♦ consultati un medic in privinta administrárii medicamentului in dependentá de modalitátile alimentatiei si produsele ingerate;
♦ modificati tratamentul stabilit, fie acesta chiar si permanent (de ex., in afectiunile cardiovasculare necesitá a fi modificat treptat) [10, 13, 14, 16, 19, 24, 25, 27, 29, 31, 32].
Prevenirea reactiilor adverse la medicament trebuie sá se bazeze pe respectarea urmátoarelor recomandári:
/ un medicament niciodatá nu va fi prescris in absenta indicatiilor clare pentru utilizarea lui;
/ utilizarea medicamentelor la gravide este recomandatá numai in cazuri de urgentá extremá;
/ o analizá amánuntitá a istoricului alergic este necesará pentru a preveni dezvoltarea reactiilor alergice si idiosincrazice;
/ medicii, inainte de a prescrie un anumit medicament, ar trebui sá clarifice ce fel de medicamente a administrat pacientul, inclusiv medicamentele pentru automedicatie, fitopreparatele si suplimen-tele nutritive. Este necesar sá cunoastem acest lucru, deoarece interactiunea lor este posibilá, ceea ce duce la consecinte nedorite;
/ medicii trebuie sá tiná cont de varsta pacientului, prezenta bolilor hepatice si renale, deoarece aceste conditii pot modifica metabolismul si excretia
medicamentelor din organism, ceea ce, la randul säu, duce la necesitatea de a selecta o dozä individualä de medicament. De asemenea, trebuie luati in considerare factorii genetici care pot fi responsabili pentru variabilitatea metabolismului medicamentelor;
/ este necesar, dacä este posibil, sä se evite pre-scrierea concomitentä a mai multor medicamente si sä se consulte clar pacientii, in special cei varstnici, cu privire la modul de administrare a medicamentelor, si sä-i orienteze cätre respectarea strictä a instructiunilor de utilizare a acestora;
/ la prescrierea medicamentelor noi pacientii trebuie informati despre posibilele reactii adverse;
/ pacientii trebuie avertizati cu privire la po-sibilitatea aparitiei reactiilor adverse grave. Aceste informatii sunt disponibile in instructiunile de utilizare a medicamentelor. Din aceste considerente, actualmente medicii propun medicamente contem-porane sub formä de combinatii fixe, capabile timp de 24 de ore, de exemplu, sä mentinä nivelul normal al tensiunii arteriale, sä regleze nivelul de colesterol, sä reducä evolutia complicatiilor cardiovasculare. Din punct de vedere psihologic este mult mai usor sä administrezi un comprimat decat douä sau trei [4, 12, 16, 19, 29].
Acestea si multe altele vor permite medicului sä sesizeze in mod corespunzätor problema efectelor adverse ale medicamentelor si sä asigure utilizarea unei/unui SM mai inofensive/inofensiv.
Asadar, invazia medicamentoasä, aceastä „junglä" de denumiri, care creeazä astäzi dificul-täti serioase pentru medic, polipragmazia, cat §i automedicatia räspanditä sunt principalele cauze ale intoxicärii, alergizärii si imbolnävirii treptate a popu-latiei, aparitiei diverselor boli genetice (ereditare) si congenitale si, desigur, a complicatiilor farmacotera-peutice, inclusiv a asa-numitei boli medicamentoase (iatrogene prin medicament).
Tratamenul si profilaxia tuturor acestor feno-mene nedorite mentionate mai sus se realizeazä prin cultura si responsabilitatea pacientilor, respectarea tuturor cerintelor in conlucrarea cu medicamentul, precum si selectarea si utilizarea rationalä a medi-camentelor [9, 28, 31, 32].
Concluzii
ín conditiile resurselor limitate ale sistemului de sänätate din tarä, a unei industrii nationale farmaceutice slab dezvoltate si a unui import de medicamente vital importante, esentiale si de bazä (VEN) mai mare de 95-96%, selectarea si utilizarea rationalä a medicamentelor cu eficacitatea si inofen-sivitatea clinicä bine argumentate este o problemä de importantä statalä. Medicii sunt responsabili de tratamentul declansat prin: prescrierea corectä a me-
dicamentului; evitarea polipragmaziei; cunoasterea si realizarea conceptului de Medicament-P; informa-rea permanentä despre noile realizäri in prescrierea si utilizarea rationalä a medicamentelor combinate; cunoasterea faptului existentei medicamentelor contrafäcute si a pericolului utilizärii acestora.
Tratamentul medicamentos eficient si de calitate poate fi asigurat prin determinarea mo-mentelor-cheie in evolutia bolii si considerarea stärii individuale a pacientului concret, cunoasterea profundä a particularitätilor medicamentelor originale si generice cu posibilitätile bioechivalentei de substituire a lor, selectarea si utilizarea rationalä a medicamentelor, respectarea cerintelor si reco-mandärilor protocoalelor si standardelor clinice cu implicarea productivä a pacientului in respectarea schemelor tratamentului declansat. Importante sunt, de asemenea, excluderea si prevenirea dublä-rilor neargumentate (polipragmazia, politerapia) si a posibilelor incompatibilitäti medicamentoase, a utilizärii medicamentelor contrafäcute si revocarea tuturor incercärilor ostile de diminuare a responsa-bilitätii medicilor.
Conflict de interese: nu este.
Bibliografie
1. Barone Gary W., Gurley Bill J. et al. Herbal Supplements: a potential for drug interactions in transplant recipients. In: Clinical transplantology. 2001, vol. 71, issue 2, pp. 239-241.
2. Brunton L., Lazo J., Parket K. The Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman &Gilman's, 11th Edition, International McGraw-Hill. New York, 2006, 2021 p.
3. Lucas C,, Martin J. Smoking and drug interactions. Aust Presct, 2013, pp. 36, 3, 102-104.
4. Cristea A.N.. Tratat de Farmacologie. Bucurejti, 2005, 1332 p.
5. Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. In: Lancet, 2000, nr. 355, pp. 1019-1020.
6. Fulga I. Farmacologie, editia a II -a revizuitä $i adäugatä, Bucurejti: Editura Medicalä, 2017, 828 p.
7. Gorban G., Florescu N. Suplimente alimentare. Ghid, editia I-a, Bucurejti, 2013.
8. Gail D. Anderson. Lingtak-Neander Chan, Pharmacokinetic Drug interactions with Tabacco Cannabinoids and Smoking Cessation Products. Clin Pharmacokinet. 2016, Disponibil pe: doi 10.1007/s40262-016-0400-9.
9. Gardiner P. et al. Factors associated with dietary supplement use among prescription medication users. In: Arch. Intern Med. 2006, nr. 166(18), pp. 1968-1974.
10. Ghicavli V. Medicamentul: beneficiu sau prejudiciu, Chisinäu: Tipografia Centralä, 2009, 455 p.
11. Ghicavli V., Bacinschi N., Gujuilä Gh., Farmacologie. Ed. a III-a (revizuitä $i competatä). Chijinäu, 2019, 1000 p.
12. Ghicavii V., Gujuilä Gh. Compediu privind selectarea rationalä a medicamentelor. Farmacologie. Chijinäu, 1999, 28 p.
13. Ghicavii V., Pogonea I., Coretchi I., Podgurschi L. Farmacoterapia modernä a dereglärilor digestive. Chisinäu, 2017, 355 p.
14. GhicavÎi V., Stratu E. Selectarea rationalá a medicamentului ji a strategiei farmacoterapeutice - un imperative al timpului. în: Arta Medica. 2G18, nr. 1 (66), pp. 9-12.
15. GhicavÎi V., Turcan L., Podgurschi L. Medicina personalizatá - medicina viitorului. în: Akademos. Revistá de jtiintá, inovare, culturá ji artá. 2G13, nr. 3 (3G), pp. 67-71.'
16. GhicavÎi V. Medicamentele - baza farmacoterapiei rationale, coord. principal m.c.AÇM, prof.univ. GhicavÎi V. Chisináu: Tipografía Centralá. 2G13, 1399 p.
17. GhicavÎi V. Utilizarea irationalá a medicamentelor si consecintele ei. Rolul medicului În selectarea si utilizarea rationalá a medicamentelor. în: Sánátate Publicá, Economie ji Management În Mediciná. 2G2G, nr. 2(84), pp. 21-28.
18. Jin H. Yoon, Scott D. Lane. Michael F. Weaver. Opioid Analgesics and Nicotine More Than Blowing Smoke. Journal of Pain&Palliative Care Pharmacotherapy. 2G1S, pp. 29, 281-289.
19. Katzung Bertram G. Basic & Clinical Pharmacology. Tenth Edition, Lange Medical Books, McGraw-Hill, Stamford, Connecticut, USA. 2GG7, Vol I, 612 p.; Vol II, 67G p.
2G. Ordin al Ministerului Sánátátii nr. 144 din 28 februarie 2G11.„Cu privire la aprobarea regulamentului ji listei medicamentelor esentiale" 2G11.
21. Preet Ramadoss, Craig Marcus, Gary H. Perdew. Role of the aryl hydrocarbon receptor in drug metabolism. Epert Opin. Drog Metab. Toxicol. 2GGS, pp. 1, 9-31.
22. Stratu E., Coretchi I. Farmacologia clinicá nationalá (evenimente, realizári ji imagini). Chijináu: Tip. Print-Caro. 2G19, 337 p.
23. Stroiescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale, ed. a VI-a, Bucurejti: Editura Medicalá. 2GGG, 94S p.
24. Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г. Клиническая фармакология. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2014, 976 с.
25. Гикавый В.И., Цуркан Л.М. Роль клинического фармаколога в обеспечении рационального использования лекарств. Сбор. тез. докл. XXI Российского Национального конгресса „Человек и лекарство", Москва. 2014, сс. 222.
26. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. Под редакцией академика Кукеса В.Г РАМН. Москва: ГЭОТАР - Медиа. 2004, 994 с.
27. Петров В.И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике мастер-класс. Москва: ГЭОТАР - Медиа. 2015, 880 с.
28. Nomenclatorul de Stat al medicamentelor, reactual-izat la data de 15.02.2022, www.amdm.gov.md.
29. Directiva-FMD2011/62 UE, https://op.europa.eu.
30. Lista OTC, www.amdm.gov.md.
31. Produse medicale substandard si falsifícate. OMS, https://www.who.int.
32. Noi elemente de sigurantä pentru medicamentele vandute ín UE-Tntrebäri si räspunsuri, Bruxells, 2019. https://ec.europa.eu/info/index_ro.
Victor Ghicavîi, acad., prof.univ. IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: +373794G6323, e-mail: [email protected].
Aplicat pentru publicatie: 14.G3.2G22 Acceptat spre publicare: 14.G4.2G22
