TRATAMENTUL MEDICAMENTOS EFICIENT ŞI DE CALITATE – CONSECINŢĂ A SELECTĂRII ŞI UTILIZĂRII RAŢIONALE A MEDICAMENTELOR Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

PUBLICAJII IN SERIE: IN AJUTORUL MEDICULUI -

______CZU: 615.2:615 (075.8) G48

^^ TRATAMENTUL ^^"MEDICAMENTOS EFICIENT §I DE CALITATE - CONSECINTÁ A SELECTÁRII §I UTILIZÁRII

RATIONALE A MEDICAMENTELOR

>

Rezumat

Medicul contemporan dispune de un numar enorm de medicamente pentru profilaxia §i tratamentul celor mai diverse afectiuni. Tratamentul medicamentos de calitate se datoreaza determinarii momentelor-cheie in evolutia bolii la pacientul concret (individual), urmata de o prescriere corecta a medicamentului, selectare sau substituire eficienta $i utilizare rationala a medicamentelor, respectare a cerintelor §i recomandarilor protocoalelor §i standardelor clinice, cooptare a pacientului in respectarea schemelor tratamentu-lui declan§at, totodata excluderea dublarilor neargumentate (polipragmaziei, politerapiei) prevenirea posibilelor feno-mene adverse nefavorabile (incompatibilitatilor), cu depista-rea la timp prevenirea utilizarii medicamentelor falsificate §i, in final, revocarea tuturor provocarilor §i consecintelor irationale ale acestora in diminuarea responsabilitatii medi-cilor curanti. Aparenta economie a mijloacelor la substituirea necorespunzatoare (nechibzuita) a preparatelor originale cu cele generice poate avea consecinte imprevizibile pentru pa-cient, prin majorarea frecventei efectelor adverse §i reducerea calitatii vietii pacientilor, precum §i prin atragerea dupa sine a cre§terii considerabile a cheltuielilor.

Cuvinte-cheie: medicament, tratament, original, generic, selectare, utilizare rationala, protocol clinic.

Summary

Efficient and qualitative medicinal treatment - consequence of rational selection and use of medicines

The contemporary doctor has an enormous number of drugs for the prophylaxis and treatment of various ailments. Qualitative drug treatment is due to the determination of key moments in the evolution of the disease in the specific patient (individual), followed by a correct prescription of the drug, effective selection or substitution and rational use of drugs compliance with the requirements and recommendations of protocols and clinical standards. adherence to treatment regimens, at the same time the exclusion of undue arguments (polypragmatism, polytherapy) and prevention of possible adverse adverse events (incompatibilities), timely detection with prevention of use of counterfeit drugs and finally revocation of all irrational challenges and consequences Treating The apparent economy of means of improper substitution of original preparations with generics can lead to an increase in the frequency of adverse effects and a reduction in the quality of life of patients, as well as lead to a considerable increase in costs. The reckless transition from the original to the generic preparation can have unpredictable consequences for the patient.

Keywords: drug, treatment, original, generic, selection, rational use, clinical protocol.

Victor GHICAVÍI, Tatiana CHIRIAC

IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie

Nicolae Testemitanu

Резюме

Эффективное и качественное медикаментозное лечение - следствие рационального выбора и использования лекарств

Современный врач располагает огромным количеством лекарств для профилактики и лечения различных заболеваний. Качественное медикаментозное лечение обусловлено определением ключевых моментов - в развитии заболевания у конкретного (индивидуального) больного с последующим правильным назначением препарата, эффективным выбором или заменой и рациональным использованием (применением) лекарств, с соблюдением требований и рекомендаций клинических протоколов и стандартов, с тесной кооптацией больного в соблюдении начатых схем лечения, а также с одновременным исключением необоснованного дублирования (полипраг-мазии, политерапии) и предотвращением возможных неблагоприятных побочных эффектов несовместимо-стей, своевременным выявлением и предупреждением использованием фальсифицированных лекарств и исключением всех провокаций и их иррациональных последствий способствующих уменьшению ответственности лечащих врачей.Кажущаяся экономия средств при несоответствующей или необдуманной замене оригинального препарата на дженерик может иметь непредсказуемые последствия для больного и привести к повышению частоты побочных эффектов и снижению качества жизни больных, а также повлечь за собой значительное увеличение затрат.

Ключевые слова: лекарство, лечение, оригинал, дженерик, выбор, рациональное применение, клинический протокол.

Introducere

Practica medicalá mondialá distribuie si utili-zeazá medicamente cu mai mult de 40.000 de denu-miri. Industria farmaceuticá mondialá actualmente produce zeci de mii de preparate medicamentoase prezentate in diferite forme farmaceutice de inaltá tehnologie. Medicul contemporan dispune de un arsenal enorm de medicamente pentru profilaxia si tratamentul celor mai diverse afectiuni. Mai mult de 5.000 de medicamente sub multiple denumiri sunt inregistrate si autorizate pentru utilizare in practica medicalá si in Republica Moldova [1, 2].

ín rezultat, s-a creat un volum stiintific, farmaco-logic si medicamentos imens, dar, cu regret, nu toate aceste medicamente sunt de o eficientá sporitá, nu

toate îsi gâsesc utilizare largâ si deja s-a demonstrat câ administrarea rationalâ a acestei bogâtii nu este chiar atât de simplâ, deoarece:

- medicilor le revine sâ selecteze, din aceastâ mare bogâtie, acele medicamente, care în cea mai mare mâsurâ corespund etiologiei, patoge-nezei si tabloului clinic al bolii, adicâ pe cele mai potrivite pentru tratarea pacientului concret;

- grupele farmacologice de medicamente actualmente se prezintâ prin mai multe preparate, apropiate dupâ proprietâtile farmacodinamice, dar foarte diferite dupâ cele farmacocinetice, tolerantâ si alti parametri;

- actualmente medicamentele (sintetice sau de altâ origine), sunt mult mai efective, posedâ mai multe proprietâti farmacologice, mecanisme de actiune, precum si reactii adverse, sunt utile în mai multe scopuri farmacoterapeutice (de exemplu, antagonistii Ca++, beta-adreno-blocantele - ca hipotensive, antiaritmice, anti-anginoase; glucocorticoizii - antiinflamatoare, antisoc, imunosupresive, antialergice etc.);

- un sir de probleme stringente prezintâ în fata medicului si interactiunile medicamentoase, posibile la administrarea concomitentâ a mai multor medicamente, precum si influenta lor asupra diferitor parametri biochimici si de la-borator;

- pacientii pot reactiona în mod diferit la unul si acelasi preparat.

Cele mentionate, în mare mâsurâ, complicâ activitatea medicului în administrarea eficientâ si inofensivâ a medicamentului [3, 4].

Scopul lucrârii constâ în consolidarea cu-nostintelor în domeniul medicamentului pentru asigurarea unui tratament medicamentos eficient si de calitate, prin selectarea si utilizarea individu-alâ a medicamentelor, excluderea sau prevenirea polipragmaziei, politerapiei, incompatibilitâtii medicamentoase, cât si a utilizârii medicamentelor falsificate.

Discutii

În conditiile resurselor limitate ale sistemului de sânâtate din tarâ, a unei industrii nationale farmaceu-tice slab dezvoltate §i cu un import de medicamente vital-importante, esentiale §i de bazâ (VEN) mai mare de 95-96%, utilizarea rationalâ a medicamentelor este o problemâ de importantâ statalâ [4, 5, 6].

Prin utilizarea rationalâ a medicamentelor, în primul rând se subîntelege selectarea §i utilizarea lor corectâ, eficacitatea §i inofensivitatea clinicâ fiind bine argumentate [7, 8].

Realizarea acestor actiuni este conditionatâ de capacitatea medicului de a:

- determina momentele-cheie în evolutia bolii la pacientul concret (individual);

- selecta corect medicamentul (medicamen-tul-P);

- determina doza si regimul de administrare a medicamentului (tratamentul-P);

- prevedea posibilele fenomene adverse nefa-vorabile, inclusiv cele în urma interactiunilor medicamentului cu altele, administrate conco-mitent (incompatibilitatea);

- preîntâmpina prescrierea si dublarea neargu-mentatâ a medicamentelor (polipragmazia, politerapia) [1, 5].

La acest moment de asigurare a unui tratament medicamentos eficient si de calitate o importantâ semnificativâ prezintâ implementarea standardelor medico-economice pentru toate profilurile medi-cinei practice (terapeutic, chirurgical, pediatric, de urgentâ spitaliceascâ si ambulatoriu (prespitaliceas-câ) care includ schemele farmacoterapiei rationale a celor mai râspândite afectiuni si stâri patologice din tarâ [9].

Conform definitiei, protocoalele-standard de tratament sunt îndrumare (îndreptare), elaborate în mod sistematic, ce ajutâ medicii-practicieni si paci-entii de a lua decizia corectâ privind modalitatea de tratare a stârilor clinice concrete. La baza elaborâriilor sunt puse rezultatele medicinei contemporane si recomandârile OMS si servesc ca prototip al proto-coalelor clinice de tratament. Protocolul-standard de tratament este un aspect important pentru amelio-rarea farmacoterapiei. Elaborarea si utilizarea corectâ a protocoalelor-standard de tratament reprezintâ un avantaj considerabil pentru programul de sânâtate, si anume [2, 4, 10, 20]:

- independent de nivelul profesional, medicul obtine posibilitatea de a folosi cea mai modernâ farmacoterapie;

- oportunitatea cresterii perceptibile a nivelului farmacoterapiei rationale, a evitârii asocierilor de medicamente neargumentate si deseori periculoase, a utilizârii celor mai efective, mai inofensive si economic mai rationale medicamente;

- creeazâ posibilitatea de a determina costul tratamentului fiecârei maladii si de a prevedea obiectiv acele cheltuieli, pe care statul intentio-neazâ sâ le efectueze pentru tratamentul celor mai frecvent întâlnite afectiuni la populatie, precum si de a verifica eficacitatea consumârii lor;

- schemele optime de tratament pot deveni unul dintre factorii principali ai activitâtii efective a medicinei prin asigurare;

Toate acestea pot fi sistematízate:

Agentii economici

Firmele farmaceutice

Cät mai multe medicamente

Medicii

Incompetent, influentati de firme

i i

1. Polipragmazia

2. Complicatii farmacoterapeutice

3. Reactii adverse

i

4. Cheltuieli financiare la tratarea lor

5. Cheltuieli financiare ale institutiilor

i

curative §i ale pacientilor

Con§tienti, ca urmare a farmacoterapiei rationale

1. Spre reducerea m-lor administrate

2. Administrarea rationaia

— 1. Lista remediilor esentiale

j

— 2. Formularul farmacoterapeutic

— 3. Scheme-minime standarde si protocoale clinice

— 4. Informarea medicilor , eficacitátii

— 5. Utilizarea rationalá ¡n baza:r-* inofensivitátii

Sursa: Victor Ghicavii „Medicamentul: beneficiu sau prejudiciu", 2009, 458 p.

- intr-o másurá considerabilá contribuie la or-ganizarea aprovizionárii bine determinate si chibzuite cu medicamente etc. Desi se cere obligatoriu implementarea si res-pectarea recomandárilor sau a protocoalelor clinice, e de la sine inteles cá acestea nu pot fi obligatorii in realizare cuvant cu cuvant. Se stie cá nerespectarea lor constituie o gravá incálcare. Dar, nu e de uitat, cá organismul uman nu este doar un mecanism, o structurá tehnicá, ci este mult mai complex (dificil, complicat). Din aceste considerente, protocoalele-standard clinice pentru fiecare situatie trebuie trecu-te prin sita discutiilor interdisciplinare. Suplimentar, acestea trebuie sá tiná cont de toate recomandárile

farmacologilor clinicieni, pentru ca selectia prepara-telor recomandate sä fie argumentatä, obiectivä si sä contribuie la evitarea neregulilor. Mai mult ca atat - recomandärile trebuie sä fie adecvate institutiilor de diferite niveluri [9, 11, 12].

Indicatiile medicului sunt determinate de nivelul cunostintelor, al experientei clinice si de-prinderilor practice ale acestuia, de stäpanirea si folosirea (manuirea) informatiei autentice despre medicamente. Calitatea indicatiilor depinde de timpul pe care medicul il poate acorda examinärii pacientului si convorbirii cu el. Importantä semnifica-tivä au comunicabilitatea medicului si a pacientului, precum si relatiile reciproce dintre ei. Decizionalä e

si capacitatea medicului de a-l coopta/implica pe pacient în procesul de tratare, în respectarea schemei tratamentului-P (personal). Respectarea regimului tratamentului medicamentos de cätre pacient de-pinde de gradul lui de informare obiectivä privind caracterul afectiunii si medicamentele prescrise, încrederea lui în medic si eficacitatea medicamen-tului prescris, comoditatea administrärii preparatului (calea de administrare, forma medicamentoasä, cantitatea (numärul) prizelor pe zi s.a.). Categoric se cere ca medicul sä nu recurgä la indicatii incorecte, în urma mcercärilor de presiune asupra sa din partea pacientului, care asteaptä un anumit tratament în functie de conceptia sa despre viatä si nivelul säu de culturä, de traditiile si dorintele sale parvenite în urma consultäriii literaturii suplimentare, influentei opiniei publice si reclamei etc.

Actiunile medicului în märirea compliantei pacientului fatä de tratament, fatä de medicamentele prescrise sunt:

- sä numeascä clar medicamentul;

- sä explice scopul administrärii medicamentu-lui;

- sä estimeze timpul aproximativ de aparitie a efectului asteptat;

- sä prezinte explicatii în caz de omitere a unei administräri de medicament;

- sä informeze despre durata tratamentului si care sunt necesitätile acestuia;

- sä explice ce reactii adverse pot fi posibile pe parcursul tratamentului;

- sä previnä dacä substanta medicamentoasä influenteazä activitatea fizicä sau mentalä (psi-hicä);

- sä indice posibilitatea interactiunilor substan-telor medicamentoase cu alcoolul, alimentele, fumatul;

- sä prezinte pacientilor senili si celor cu deregläri mentale instructiunea despre toatä schema far-macoterapeuticä în scris, cu indicarea timpului administrärii medicamentului;

- sä instruiascä pacientii în plan de autocontrol al tratamentului, cu folosirea mijloacelor individuale (picfluometru, glucometru, aparat pentru verificarea tensiunii arteriale si a frecventei contractiilor cardiace), cu adresarea în timp util cätre medic sau autocorectia tratamentului;

- evidenta actiunilor în agende individuale. Pentru prescrierea rationalä a medicamentelor

medicul trebuie sä:

- cunoascä la perfectie principiile (strategia si tactica) generale ale farmacoterapiei contem-porane;

- posede informatia autenticä si oportunä despre medicamente;

- determine in fiecare caz scopurile medicale concrete;

- cunoascä toti parametrii chimici, farmacodina-mici, farmacocinetici, toxicologici s.a. ai medicamentului administrat pacientului, contraindicarle, toate particularitätile (pozitive si negative) ale medicamentului de noua generatie propus, sä fie ferm convins de necesitatea substituirii preparatului generatiei precedente cu acesta etc.

- fie familiarizat si sä tinä cont de problemele far-macoeconomiei, atat de importante din punct de vedere practic si economic (accesibilitatea medicamentului pentru pacientul concret);

- cunoascä denumirile comune internationale ale medicamentului, prezentate, de regulä, in materialele informative si pe etichete, menite de a acorda medicului posibilitatea de a se dumeri in multimea de denumiri comerciale (sinonime);

- tinä cont de posibilele interactiuni la adminis-trarea concomitentä a medicamentelor. Utilizarea corectä a medicamentului de cätre

bolnavi in mare mäsurä este determinatä si de reco-mandärile farmacistului, a cärui eficacitate, la randul säu, depinde de nivelul instruirii lui profesionale, asortimentul preparatelor in farmacie, prezenta in-formatiei autentice despre medicamente si timpul pentru discutie cu pacientul, precum si de rezultatul controlului livrärii medicamentelor - toate acestea in concordantä si intru sustinerea prescrierilor si indica-tiilor medicului [1, 2]. Important este ca prin actiunile sale sä nu manifeste interese profesionale specifice, sä nu recurgä la comercializarea pe seama pacienti-lor sau sä tolereze campanii cu mottouri (sloganuri) nefavorabile tratamentelor. Astfel, o campanie de informare cu genericul „Aceeasi substantä activä! De ce achitati mai mult?" - a fost lansatä in perioada 2018-2019 de Ministerul Sänätätii, in comun cu Com-pania Nationalä de Asiguräri in Medicinä (CNAM) si Agentia Medicamentului si Dispozitivelor Medicale (AMDM). Textul acestui motto a fost coordonat intre cele trei institutii partenere:

„Cetäteanul trebuie sä stie cä in farmacie poate solicita toatä gama de medicamente, iar ulterior poate sä-si aleagä preparatul dupä pretul care ii convine. Acest lucru ar asigura un pret mai mic la aceeasi cali-tate a medicamentului solicitat. Pacientul trebuie sä stie cä substanta activä este cea care trateazä boala si nu denumirea comercialä a medicamentului. Cu regret, constatäm faptul cä pacientii nostri nu sunt destul de informati, iar medicii si farmacistii incalcä dreptul pacientului la alegere, dar si ordinul cu privire la prescrierea medicamentului", a declarat, in cadrul unei conferinte de presä, viceministrul Sänätätii.

„Multi nu cunosc cá piata farmaceuticá din Moldova oferá medicamente originale si generice. În cazul celor originale, se propune o substantá activá nouá, care necesitá studii clinice, preclinice si bineÎnteles costuri mai mari pentru ele. Preparatele generice sunt echivalente cu cele originale, deoarece contin aceeasi substantá activá, au acelasi efect, dacá sunt utilizate În aceeasi dozá si concentratie" - zice directorul Agentiei Medicamentului si Dispozitivelor Medicale din perioada respectivá.

„Drept rezultat al campaniei, asteptám ca cheltuielile cetátenilor pentru medicamente sá fie mai mici, iar toate retetele pentru preparatele far-maceutice sá fie prescrise În baza denumirii comune internationale, adicá a substantei active. La rândul sáu, cetáteanul sá poatá face o alegere constientá", a spus atunci si directorul CNAM.

Nemultumirea a fost generatá de faptul cá În spot oamenii sunt Îndemnati sá ceará la farmacii medicamente mai ieftine, Întrucât nu conteazá denumirea preparatului, ci substanta lui activá care exercitá actiunea de bazá asupra organismului; s-a obiectat cá preparatele originale si cele generice totusi se deosebesc si nu doar prin pret, care este unul mult mai mare În comparatie cu unul generic, ci si prin faptul cá ar avea eficacitate terapeuticá diferitá.

S-a Început o tálmácire a oamenilor, cá existá diferite denumiri comerciale ale medicamentelor, de la diferiti producátori si cu diferite preturi, dar toate contin aceeasi denumire comuná international a substantelor active. Medicul prescrie medi-camentele În retetá cu DCI (dupá substanta activá), dar În farmacie, conform dispozitiilor si intentiilor parvenite, farmacistii propun si modificá (schimbá) medicamentele prescrise de cátre medicul de familie dupá interesul lor: ce au În stoc, cu preturi mai convenabile, cu diferiti termeni de valabilitate, de la firmele preferate, totul la alegerea de sine státátoare (samavolnicá) a pacientului, neluând În considerare particularitátile medicamentului si bioechivalenta farmacocineticá, terapeuticá, tehnologicá etc. a pre-paratelor originale si a celor generice, desi acestea sunt cu aceeasi substantá activá; si, În special, starea individualá a pacientului, posibil si cu comorbiditáti. În asa mod, prin implicarea incorectá În procesul de selectare a medicamentelor si modificarea tra-tamentului prescris, se contribuie la provocarea consecintelor irationale si diminuarea semnificativá a responsabilitátii medicilor curanti.

Asadar, pentru o eficacitate doritá a tratamen-tului medicamentos personalizat si eficient, medicul respectá cerintele protocoalelor clinice, pacientul urmeazá cele prescrise de medic, respectá schema tratamentului si exclude samavolnicia prin alegerea

simplá a medicamentului la farmacie [I, 5]. Cu regret, simpla si haotica alegere În farmacie de cátre pacient a medicamentului (pentru adult sau mai ales pentru copii), cu modificarea de sine státátoare a tratamentului din anumite considerente propuse de farmacist, precum interesul majorat al realizárilor dupá pret, termen de valabilitate a medicamentului prezent În stoc si lipsa celor necesare, cât si neconsiderarea celor indicate mai sus cu referintá la importanta tehnologiilor de producere a medicamentului si a componentei formelor medicamentoase, adicá bi-oechivalentele respective ale medicamentelor:

- diminueazá considerabil activitatea medicu-lui,

- contribuie la nerespectarea principiilor farma-coterapeutice rationale,

- duce la abuzul utilizárii medicamentelor nein-dicate si neprescrise de medic, dar alese sama-volnic de pacient,

- creste incidenta reactiilor adverse si a compli-catiilor tratamentului medicamentos,

- nu tine de medicina personalizatá, bioechivalenta farmacocineticá si cea farmacoterapeuticá a preparatelor originale si generice cu aceeasi substantá activá, de eficienta medicamentelor, ci de promovarea accesibilitátii acestora reie-sind din posibilitatea financiará.

Scopul campaniei de informare:

- neconsiderarea tehnologiei de producere a substantei active;

- neconsiderarea componentelor substantelor auxiliare;

- neconsiderarea posibilelor interactiuni ale me-dicamentelor selectate de sine státátor cu alte medicamente, cu alimente, báuturi si plante medicinale administrate concomitent;

- prezenta unor substante auxiliare contraindicate pacientului;

- starea functionalá a sistemelor si organelor (tractul gastrointestinal, ficat, rinichi);

- forma medicamentoasá pentru pacient;

- schema si dozarea preparatului selectat de pacient - tratamentul P;

- asigurarea si utilizarea rationalá a medicamen-telor gratuite si compensate.

Majorarea asortimentului de medicamente are loc În mare másurá datoritá aparitiei pe piata farmaceuticá a preparatelor analogice dupá componentá, dozare, scheme de administrare si alti parametri si se deosebesc numai prin denumirile comerciale si pret. Astfel, preparatul paracetamol este prezent pe piata farmaceuticá a tárii sub IB de sinonime; ranitidina - ^ sinonime, din ^ tári; cap-topril - В sinonime, din 11 tári; acidul acetilsalicilic

- I00 de denumiri; metamizol sodic - 60 de denumiri

etc. 80% din medicamentele pe piata farmaceuticá sunt preparate generice, adicá cópii ieftine, mai putin costisitoare, ale medicamentului initial elaborat de savanti, firme §i companii [1, 2, 13].

E cunoscut cá diverse medicamente ce contin aceea§i substantá activá pot actiona in mod diferit. Parametrii farmacocinetici (vitezá de absorbtie, acumularea, distribuirea §i eliminarea) ai oricárui preparat se deosebesc la diferiti oameni. Unui pacient nu-i ajutá nu doar genericele, dar nici preparatele originale. Mai mult ca atat, medicamentele constau nu numai din substanta activá, dar §¡ din auxiliare (conservanti, excipienti, constituenti, stabilizatori §i al.). Cantitatea lor, in diverse medicamente, poate devia in márime de 5% §i ele pot influenta actiunea ingredientului de bazá. Un rol deosebit in determin-area actiunii medicamentului il au §i particularitátile individuale, fiziologice §i patologice ale organ-ismului. Bineinteles cá in aceste situatii medicilor §i farmaci§tilor le este dificil sá se orienteze in select-area corectá a preparatelor medicamentoase, in acest haos terminologic al medicamentelor, real fiind con§tienti cá pe piata farmaceuticá aproximativ 8085% din acestea sunt generice - medicamente repro-duse, preparate cu aceea§i componentá cantitativá §i calitativá a substantei active §i cu aceea§i formá medicamentoasá ca §i preparatul original. Poate fi considerat medicament generic doar atunci cand este confirmatá echivalenta farmacocineticá §i terapeuticá a preparatului reprodus (generic) cu cel original. Medicamentul reprodus (generic) este bioechivalent celui original, dacá in conditii absolut identice (dozá, modul §i divizibilitatea administrárii) el prezintá (asigurá) o biodisponibilitate identicá (similará) cu a preparatului original (adicá un nivel §i vitezá identicá de absorbtie a substantei medica-mentoase).

ín ce constá diferenta realá dintre medica-mentul generic si cel original: se pot deosebi prin componenta substantelor auxiliare (coloranti, conservanti, substituenti, ingredienti activi), precum §i prin tehnologia de fabricare, originea substantei active. Toate acestea pot influenta eficacitatea medicamentului §i, desigur, garantia tratamentului.

Medicul, in activitatea sa, trebuie sá manifeste un spirit de autoindependentá §i doar astfel, prin cunoa§terea caracteristicilor medicamentelor originale §i generice, a deosebirilor reale dintre ele, prin capacitatea sa de realizare a selectárii corecte §i posibilitatea de substituire a lor, poate sá ajungá maximum de eficient in tratamentul fiecárui pacient [5, 14].

Economia aparentá a mijloacelor la substituirea preparatelor originale cu cele generice poate duce la majorarea frecventei efectelor adverse §i la reduce-

rea calitätii vietii pacientilor, precum §¡ sä atragä dupä sine cre§terea considerabilä a cheltuielilor. Trecerea nechibzuitä de la preparatul original la cel generic, färä a lua in considerare particularitätile lor referitoare la componentä (substanta activä §i cele auxiliare), tehnologia de fabricare §i gradul de bioechivalentä (farmacocineticä, tehnologicä §i farmacoterapeuticä), poate avea consecinte impre-vizibile pentru pacient in lipsa tratamentului medicamentos eficient si a farmacoterapiei rationale.

Medicii §tiu cä sunt responsabili de tratamentul declan§at prin:

a) prescrierea corectä a medicamentului. Prescrierea medicamentului este unul dintre cele mai importante acte medicale §i trebuie sä i se acorde atentia necesarä. Medicamentul este azi principa-lul mijloc terapeutic de care dispune medicina §i utilizarea sa corectä asigurä rezultatele terapeutice dorite. Utilizarea corectä a medicamentelor nu are numai implicatii terapeutice, ci §i economice uria§e. Ordinul Ministerului Sänätätii„Cu privire la prescriere §i livrarea medicamentelor"constatä statutul legal al medicamentului:

• medicamente eliberate in baza unei prescriptii medicale;

• medicamente eliberate färä prescriptie medi-calä (OTC-uri) [13].

Acest document asigurä in sistemul de sänätate din tarä respectarea cerintelor si principiilor de bazä ale prescrierii, livrärii si utilizärii rationale a medicamentelor. Medicamentele eliberate färä prescriptie medicalä, denumite curent OTC-uri (de la expresia englezä over the counter), reprezintä circa 15-20% din stocul utilizat. Din nefericire, deseori asistäm la numeroase incälcäri ale legislatiei in acest domeniu si la eliberarea in farmacii, la simpla cerere a bolnavului, de medicamente pentru care este necesarä, in mod obligatoriu, o prescriptie medicalä.

Prescriptia medicamentului nu trebuie con-sideratä drept un act izolat, ci o parte a unui plan terapeutic adecvat patologiei pe care o prezintä bolnavul. Prescrierea corectä a unui medicament trebuie sä treacä prin urmätoarele etape:

• evaluarea pacientului si stabilirea clarä a dia-gnosticului sau diagnosticelor;

• stabilirea obiectivelor terapeutice;

• selectarea celor mai adecvate medicamente pentru terapia bolii/bolilor pacientului;

• indicarea, in prescriptie, in detaliu, a medica-mentului (sau asocierilor medicamentoase) cu denumirea, doza, ritmul si calea de administrare, durata tratamentului, eventual si alte indicatii speciale;

• oferirea de informatii pacientului sau apar-tinätorilor referitor la medicatie, beneficiu,

efecte secundare posibile, riscuri, dieta etc. Aceste informatii si indicatii vor fi oferite în limba pe care o întelege pacientul si la nivelul intelectual si de instruire al bolnavului sau al apartinatorului. Medicul va verifica obligatoriu daca recomandarile si explicatiile sale au fost întelese de catre bolnav. Omiterea acestor as-pecte din activitatea practica constituie cauza numeroaselor esecuri ale farmacoterapiei. Fara a explica pacientului necesitatea si beneficiile terapiei, complianta terapeutica va fi redusa si pacientul nu va pune în practica prescriptia medicala sau o va aplica defectuos. • monitorizarea terapiei, evaluarea rezultatelor terapiei si a eventualelor necesitati de stopare, schimbare sau de repetare a tratamentului [4, 5, 15].

b) evitarea polipragmaziei - o problema se-rioasa, dar adesea neglijata. Exista deseori presiuni sau sugestii motivate de obiective economice pentru ca medicul se prescrie cât mai multe medicamente. Aceasta cale este periculoasa pentru bolnav si creste costul si asa mare al farmacoterapiei. Se va avea în vedere ca incidenta efectelor adverse creste direct proportional cu patratul numarului de medicamente asociate pentru prescriptie. La aceasta se adauga posibilitatea ca bolnavul sa utilizeze concomitent si medicamente procurate fara prescriptie. Cu farma-comania si polipragmazia trebuie luptat, tratamen-tul nu trebuie sa ajunga mai periculos decât boala însasi [2].

c) cunoasterea si realizarea Conceptului de Medicament-P. Conceptul de medicament-P re-prezinta medicamentele alese de un medic dintr-o anumita ramura a medicinei, pentru a le prescrie în mod obisnuit pacientilor sai. Este evident, ca medicamentele care sunt incluse în acest concept difera de la tara la tara si de la o specialitate medicala la alta. Pentru medicamentele incluse în cadrul acestui concept, medicul cunoaste toate particularitatile legate de formele medicamentoase, doze, cost-efi-cienta etc.

În scopul „selectarii celui mai util si acceptabil medicament pentru pacientul concret" a fost editat un foarte instructiv „Compendiu privind selectarea rationala a medicamentelor", cu urmatorul cuprins [2, 6, 8], în baza celor trei momente importante:

1. Particularitatile farmacologice ale medica-mentelor

2. Particularitatile individuale ale pacientului

3. Particularitatile maladiei respective.

E stiut ca cei mai multi medici nu utilizeaza în mod corect mai mult de 60 de medicamente [16, 17, 18, 19]. Nu trebuie uitat ca este practic imposibil

V. Ghicavîi, Gh. Gusuilä

Compendiu privind selectarea rationalä a medicamentelor

Chisinâu 1999

Cuprins

Introducere..................................................................1

Compartimentul I

Medicamente personale (medicamente P).

Listele medicamentelor P..........................................5

Compartimentul II

Selectarea medicamentelor pentru a le include în

lista medicamentelor P.............8

Compartimentul III

Aprecierea gradului de acceptabilitate a medica-

mentelor -P pentru pacientul concret................11

Compartimentul IV

Informarea, instructajul si atentionarea

pacientului...................................................................22

Literatura suplimentará.......................................27

pentru întocmirea listei medicamentelor personale (medicamente P) în baza parametrilor:

Eficacitate (farmacodinamica / farmacocinetica)

Inofensivitate (efectele adverse / toxicitatea)

Acceptabilitate (contraindicatii / interactiunea cu alte preparate / comoditatea în utilizare)

Cost

de a cunoaste toate interactiunile medicamentoase posibile si cá atunci când se prescriu simultan 5 medicamente, probabilitatea unei interactiuni este de 6G de ori mai mare decât atunci când se asociazá douá medicamente. Pentru aceasta, se recomandá existenta medicamentului-P pentru fiecare medic. Medicamentul-P este medicamentul pe care un medic alege În mod obisnuit sá-l prescrie În patologia uzualá cu care se confruntá si care Îi este familiar si poate fi scris corect imediat. În timp, medicul acumu-leazá si o anumitá experientá terapeuticá cu aceste medicamente. Recomandarea fácutá medicilor de a utiliza medicamentul-P a redus numárul de erori În prescrierea medicamentelor si a ameliorat eficienta farmacoterapiei. Existenta medicamentelor-P nu implicá renuntarea la introducerea În practicá de noi medicamente odatá cu progresul În realizarea de substante active farmacodinamic noi, dar previne schimbarea frecventá a medicatiei (dupá ceea ce se numeste „moda În farmacoterapie") si permite reducerea greselilor de prescriere.

d) informarea si considerarea în continuu a realizárilor noi în prescrierea si utilizarea rationale a medicamentelor compensate, si anume:

• cunoasterea mecanismului nou de includere a medicamentelor În lista celor compensate (integral sau partial);

• majorarea ratei de compensare la un sir de preparate din lista respectivá;

• extinderea listei medicamentelor compensate prin includerea medicamentelor pentru trata-mentul unor maladii frecvente sau rar Întâlnite În practica medicului de familie (stationarul de zi, medicamente orfane);

• acordarea dreptului de prescriere a medicamentelor compensate medicilor, inclusiv celor pediatri;

• acordarea dreptului de a prescrie medicamente În cantitáti necesare pentru o perioadá de maximum 3 luni;

• acordarea dreptului de a prescrie medicamente compensate pacientilor neasigurati si În pa-tologiile prevázute În Programele Nationale: antidiabetice (injectabile, orale), psihotrope, anticonvulsivante, antiparkinsoniene etc.

e) cunoasterea existentei medicamentelor falsificate (contrafácute) si a pericolului utilizárii acestora.

Medicament falsificat - este considerat pre-paratul care, premeditat (intentionat) si În scopuri frauduloase, este furnizat cu o marcare falsá referi-toare la autenticitatea (identitatea) si/sau sursa de provenientá (fabricare) a lui.

Cauzele aparitiei medicamentelor falsificate:

- obtinerea profitului;

- neconformitatea bazei legislative ce reglemen-teazá preparatele medicamentoase;

- aplicarea neefectivá a legislatiei În vigoare;

- absenta organului national de reglementare a preparatelor medicamentoase sau insuficienta Împuternicirii lui; a resurselor financiare si a specialistilor;

- neconformitatea pedepsei aplicate pentru ne-respectarea legislatiei În domeniul circulatiei preparatelor medicamentoase;

- prezenta unui numár mare de intermediari pe piata farmaceuticá;

- preturi neadecvat de mari pentru medicamente;

- colaborarea neefectivá dintre organul national de reglementare a medicamentelor, politie, serviciul vamal si organele judecátoresti;

- posibilitatea de perfectionare a producerii ilegale a medicamentelor (accesibilitatea utilajului tehnologic modern, inclusiv a celui poligrafic).

Variante de falsificare a medicamentelor (medicamente contrafácute):

- preparatul nu contininte substantele active, indicate În etichete - În 5G% din cazuri;

- preparatul contine substanta activá indicatá În etichetá, msá În alte cantitáti (mai mari sau mai mici), cu efectele respective ulterioare - În 11%;

- preparatul contine alte ingrediente active si nu cele indicate pe etichetá;

- preparatul contine substanta activá, care nu este indicatá În etichetá si care nu trebuie sá fie În preparat (preparat cu ingredienti incorecti) -1G%;

- preparatul, contine substanta activá conform componentei si În cantitátile indicate, dar fal-sificarea tine de producátorul medicamentului (tehnologia fabricárii);

- preparatul cu ambalaj falsificat (aceeasi serie ca preparatul original);

- imitarea medicamentului - ceai, bere, suc etc. Medicamente cel mai frecvent falsificate În

practica medicalá sunt:

preparatele sezoniere, substantele antiinflama-toare, analgezicele, benzodiazepinele nedeclarate În extracte vegetale, inhibitorii nofensivi ai apetitului (pofta de mâncare) pentru micsorarea masei corporale, anabolizantele În cluburile sportive, antidepresantele, antibioticele, preparatele hormonale - corticostero-izii nedeclarati si neindicati În eticheta unguentelor, cremelor, spray-urilor si comprimatelor, substantele antineoplazice, medicamentele utilizate În tratamentul tractului gastrointestinal, substantele metabolice.

Depistarea medicamentelor falsificate e posibilá prin:

- defectarea integritátii ambalajului;

- necorespunderea codului de bare a tárii produ-cátoare;

- greseli ortografice in instructiune;

- deosebiri in caractere (litere);

- lipsa datelor fabricii producátoare;

- lipsa numárului de inregistrare;

- gravarea neclará;

- lipsa termenului de valabilitate;

- consultarea certificatului medicamentului;

- executarea expertizei independente.

Concluzii

Tratamentul medicamentos eficient si de ca-litate poate fi obtinut (asigurat) prin determinarea momentelor-cheie in evolutia bolii si considerarea stárii individuale a pacientului concret, cunoasterea profundá a particularitátilor medicamentelor originale si generice cu posibilitátile bioechivalentei de substituire a lor, selectarea si utilizarea rationalá a medicamentelor, respectarea cerintelor si recoman-dárilor protocoalelor si standardelor clinice cu impli-carea (largá) productivá a pacientului in respectarea schemelor tratamentului declansat. Importante sunt, de asemenea, excluderea si prevenirea dublárilor neargumentate (polipragmazia, politerapia) si a posibilelor incompatibilitáti medicamentoase, a utilizárii medicamentelor falsificate si revocarea tu-turor incercárilor periculoase (ostile) de diminuare a responsabilitátii medicilor.

Bibliografie

1. Medicamentele - baza farmacoterapiei rationale: in-drumar pentru medici. Coord. principal m.c. A§M, prof. univ. Ghicavíi Victor. Chijináu: Tipografia Centralá, 2013, 1399 p.

2. Ghicavii Victor. Medicamentul: beneficiu sau prejudiciu. Chisináu: Tipografia Centralá, 2009, 445 p.

3. Lista medicamentelor esentiale. Ordin al Minis-terului Sánátátii Cu privire la aprobarea regulamen-tului §i listei medicamentelor esentiale nr.144 din 28 februarie 2011. https://amdm.gov.md/old/index. php?go=page&p=25

4. Fulga I. Farmacologie Editia a Il-a revizuitá si adáugatá, Bucuresti: Editura Medicalá, 2017, 828 p.

5. Cristea Aurelia Nicoleta. Tratat de Farmacologie. Bucurejti, 2005, 1332 p.

6. Katzung Bertram G. Basic & Clinical Pharmacology. Tenth Edition, Lange Medical Books, McGraw-Hill, Stamford, Connecticut, USA, 2007. Vol I, 612 p.; Vol II, 670 p.

7. Stroiescu Valentin. Bazele farmacologice ale practicii medicale, ed. a Vl-a, Bucuresti: Editura Medicalá, 2000, 945 p.

8. Ghicavíi V., Bacinschi N., Gujuilá Gh., Farmacologie. Ed. a lll-a (revizuitá $i completatá). Chijináu, 2019, 1000 p.

9. Петров В.И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике мастер-класс. Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2015, 880 c.

10. Ghicavíi V., Turcan L., Podgurschi L. Medicina personalizatá - medicina viitorului. Tn: Akademos. Revista de stiintá, inovare, cultura si arta, nr 3(30), 2013, p. 67-71.

11. Клиническая фармакология. Под редакцией академика РАМН профессора В.Г. Кукеса. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2004, 994 c.

12. Клиническая фармакология. Национальное руководство. Под ред. Белоусовa Ю.Б., Кукеса В.Г. и др. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014, 976 с.

13. Nomenclatorul de Stat al medicamentelor, reactual-izat la data de 10.03.2019, www.amed.md.

14. Ghicavíi V., Gusuilá Gh. Compendiuprivindselectarea rationalá a medicamentelor. Chisináu, 1999, 28 p.

15. Lista OTC, www.amed.md.

16. Ghicavíi V., Stratu E. Selectarea rationalá a medicamentului si a strategiei farmacoterapeutice - un imperativ al timpului. Tn: Arta Medica, nr. 1(66), 2018, p. 9 -12.

17. Stratu E., Coretchi I. Farmacología clinicá nationalá (evenimente, realizári si imagini). Chisináu: Tip. Print-Caro, 2019, 337 p.

18. Brunton L., Lazo J., Parker K. The Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman & Gilman's, 11th Edition, International McGraw-Hill. New York, 2006, 2021 p.

19. Гикавый В. И., Цуркан Л. М. Роль клинического фармаколога в обеспечении рационального использования лекарств. Сбор. Tез. докл. XXI Российского Национального конгресса „Человек и лекарство", Москва, 2014, c. 222.

Victor Ghicavíi, prof. univ., IP USMF„Nicolae Testemitanu", tel: 079406323, e-mail: [email protected]