CC BY
25MANAGEMENTUL DURERII CRONICE LA VÂRSTNIC: ABORDÀRI TERAPEUTICE (PARTEA II)
CZU: 616.8-009.7-036.12-08-053.9-0.8 Svetlana PLESCA1-2, Diana ISTRATII1, Marina SANGHELI1-2, Adrian mElNIC-2, Oleg PASCAL1-2, 4P Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu, 2IMSP Institutul de Neurologie si Neurochirurgie
Diomid Gherman
Rezumat
Fenomenul durerii cronice la vârstnici ramâne un motiv de atentie pentru sanatatea publica, având în vedere cresterea progresiva a populatiei vârstnice la nivel global, controlul slab al durerii cronice si impactul dramatic al acesteia asupra calitatii vietii pacientilor geriatrici. Managementul terapeutic al durerii cronice este complicat, pe de o parte, de schimbarile fiziologice care au loc în organism odata cu înaintarea în vârsta, precum modificarile în sistemul senzo-rial, alaturi de modificarile imunologice, inflamatorii, far-macocinetice si farmacodinamice. Pe de alta parte, prezenta comorbiditatilor multiple la batrâni si a polimedicatiei creste probabilitatea interactiunilor medicamentoase si a reactiilor adverse, reprezentând adevarate provocari pentru clinicieni, care încearca sa ofere regimuri farmacoterapeutice eficiente si sigure. Aceasta revizuire a literaturii îsipropune sa consolideze cunostintele privind strategiile terapeutice farmacologice si cele nefarmacologice ale durerii cronice la vârstnici, utilizând drept surse ghiduri, articole si sinteze de literatura, publicate în bazele de date electronice (anii 2000-2019). Tratamentul multimodal, dar în acelasi timp individualizat, precum si constituirea unei relatii proactive între medic, pacient si îngri-jitorpot oferi beneficii terapeutice suplimentare în gestionarea durerii cronice la populatia geriatrica.
Cuvinte-cheie: durere cronica, tratamentul durerii, vârstnic, comorbiditati, polimedicatie
Summary
Management of chronic pain in the elderly: therapeutic approaches
Chronic pain in the elderly continues to be a cause for attention to public health given the progressive growth of the elderly population globally, poor control of chronic pain and its dramatic impact on the quality of life of geriatric patients. Therapeutic management of chronic pain is complicated on the one hand by physiological changes that occur in the body with age, such as changes in the sensory system, along with immunological, inflammatory, pharmacokinetics and pharmacodynamics changes. On the other hand, the presence of multiple comorbidities in the elderly and polypharmacy increase the likelihood of drug interactions and side effects, representing challenges for clinicians trying to provide effective and safe pharmacologic regimens. This literature review aims to strengthen knowledge on pharmacological and non-pharmacological therapeutic strategies for chronic pain in the elderly, using as source guides, articles and literature reviews published in electronic databases (2000-2019). Multi-modal and at the same time individualized treatment, as well as the establishment of a proactive relationship between doctor - patient - caregiver can offer additional therapeutic benefits in the management of chronic pain in the geriatric population.
Keywords: chronic pain, pain treatment, elderly, comorbidity, polypharmacy
Резюме
Менеджмент хронической боли у пожилых: терапевтические подходы
Феномен хронической боли у пожилых людей продолжает оставаться причиной общественного внимания, учитывая прогрессивный рост пожилого населения во всём мире, затруднения при контроле хронической боли и её драматическое влияние на качество жизни пожилых пациентов. Терапия хронической боли осложняется, с одной стороны, физиологическими изменениями, которые происходят в организме с возрастом, такими как изменения в сенсорной системе, наряду с иммунологическими, воспалительными, фармакокинетическими и фармакодинамическими изменениями. С другой стороны, наличие коморбидности у пожилых людей и полифармация увеличивают вероятность лекарственного взаимодействия и побочных эффектов, что представляет собой реальную проблему для клиницистов, пытающихся обеспечить эффективные и безопасные схемы фармакотерапии. Этот обзор литературы направлен на укрепление знаний о фармакологических и нефармакологических терапевтических стратегиях хронической боли у пожилых людей с использованием в качестве источников руководств, статей и обзоров литературы, опубликованных в электронных базах данных (2000-2019 годы). Мультимодальное и в то же время индивидуальное лечение, а также установление активных отношений между врачом, пациентом и лицом, осуществляющим уход, дают дополнительные терапевтические преимущества в лечении хронической боли в гериатрической популяции.
Ключевые слова: хроническая боль, лечение боли, пожилые, коморбидность, полифармация
Introducere
Managementul durerii cronice la várstnici re-prezintá o problemá dificilá pentru medici, deoarece implicá o serie de aspecte legate de modificárile ce intervin odatá cu imbátránirea, modificári fiziopato-logice provocate de farmacocinetica si farmacodina-mica substantelor medicamentoase, comorbiditáti si polimedicatie, ce pot genera efecte adverse, care intr-un final fac dificilá strategia terapeuticá. Astfel, dupá o evaluare comprehensivá a durerii la pacien-tul geriatric, este important de a selecta o abordare multimodalá, care sá includá atát tratament farma-cologic, cát si nefarmacologic [1].
Rata inaltá a comorbiditátilor/multimorbiditátii ii impune pe clinicieni sá prescrie mai multe prepa-
rate medicamentoase, ceea ce duce la o „cascadä de prescriere", asociatä cu reactii adverse: obosealä, somnolentä sau scäderea vigilentei, constipatie, diaree sau incontinentä, pierderea poftei de mancare, confuzie, cäderi, depresie sau lipsä de interes pentru activitätile obisnuite, släbiciune, tremor, halucinatii vizuale sau auditive, anxietate, excitabilitate sau ameteli [2]. Fenomenul polimedicatiei (medicatiei multiple) este unul comun la varstnici si este definit de majoritatea cercetätorilor drept administrarea concomitentä a mai multor preparate (mai mult de cinci), desi nu existä un consens asupra unor definitii si terminologii precise [2, 3].
Astfel, abordarea terapeuticä a varstnicilor cu durere cronicä traseazä cateva principii de bazä in vederea ajustärii dozei preparatelor, a modului de administrare, evidentei reactiilor adverse si interactiunilor medicamentoase, in concordantä cu profilul de comorbiditäti ale persoanei, si reevaluarea prescrierilor, cu ajustarea indicatiilor in scopul asigu-rärii unui beneficiu terapeutic [1, 3]. Grupa vulnerabi-lä de pacienti cu varsta peste 65 de ani pot beneficia de mai multe medicamente, in cazul in care sunt luate in considerare bolile concomitente, potentiale alergii, interactiunea medicament - medicament sau medicament - boalä, cu evitarea prescrierilor neadecvate (polipragmaziei) si utilizarea recoman-därilor actuale bazate pe dovezi [4]. Prin urmare, se va tine cont de initierea tratamentului cu doza cea mai micä posibilä si titrarea pe baza tolerabilitätii si eficientei, dar se va lua in considerare si potentialul tratamentului insuficient prin aceastä abordare.
Totodatä, persistenta si cronicizarea durerii, combinarea componentelor nociceptive si neuro-pate ale durerii cronice la varstnic, prezenta unor comorbiditäti ce pot genera, dar si sustine, fenome-nele algice legate de imbätranirea si degenerarea sistemului somatosenzorial, de asemenea pot fi cauze ale unui tratament cu eficientä scäzutä [3, 5]. Tulburärile afective, in special depresia, fiind una din cele mai frecvente comorbiditäti, impoväreazä gestionarea unui pacient in varstä cu dureri cronice. Atat durerea, cat si depresia poate fi un factor de risc una pentru cealaltä. lar in aspect terapeutic, bineinteles, un pacient poate primi tratament pentru fiecare afectiune separat; cu toate acestea, existenta unor legäturi intre cele douä conditii traseazä directii farmacologice comune si unele abordäri nefarmaco-logice demne de luat in considerare [6].
Asadar, clinicienii trebuie sä ia decizii de tratament pe baza interactiunii dovezilor existente si a nevoilor individuale. Avand in vedere ratele scäzute de utilizare a multor abordäri nefarmacolo-gice la pacientii mai in varstä, este recomandatä in special incurajarea implicärii si a adoptärii acestor modalitäti, incluzand terapia cognitivä comporta-mentalä, exercitiile, metodele fizice de reabilitare,
interventiile medicinei complementare si suportul psihologic, permitandu-le pacientilor geriatrici cu dureri sá ducá o viatá functionalá, activá si indepen-dentá [5, 7].
Pentru a spori aderenta pacientului la tratament, medicul poate apela la sprijinul social prin membri ai familiei, insotitori la domiciliu si agentii comunitare. Pacientii varstnici vor fi incurajati sá participe la diverse activitáti desfásurate in grupuri, sá socializeze mai mult, ceea ce va reduce din inten-sitatea durerii si a deficientei functionale [8].
Toate aceste aspecte ale imbátranirii, sindro-mul algic persistent la pacientii varstnici, in pofida existentei modalitátilor multiple de tratament, si barierele in calea unei gestionári eficiente a durerii cronice la aceastá categorie de populatie subliniazá nevoia de a ne completa cunostintele print-o revi-zuire a literaturii cu subiectul dat.
Scopul lucrárii este de a elucida particularitátile terapiei durerii cronice la varstnic in contextul mo-dificárilor fiziopatologice legate de imbátranire si al barierelor existente in gestionarea durerii.
Materiale si metode
Aceastá revizuire a literaturii a fost realizatá fo-losind bazele de date Hinari, Pubmed, Medline pentru colectarea articolelor relevante in limba englezá sau francezá din anii 2000-2019, utilizand cuvintele-cheie: durere crónica, tratamentul durerii, varstnic, comorbiditáti, polimedicatie. ín acest context, vom rezuma dovezile recente privind tratamentul durerii cronice la pacientii varstnici in baza recenziilor sistematice, metaanalizelor, studiilor individuale si ghidurilor clinice.
Rezultate si discutii
Modificárile neurofiziologice ale sistemului somatosenzorial legate de várstá
Pentru a putea face fatá provocárilor ce tin de managementul durerii cronice la varstnici, atat in procesul de evaluare a durerii, cat si in aspect terapeutic, este fundamental sá se tiná cont de modificárile fiziologice progresive ce apar odatá cu inaintarea in varstá. Declinul fiziologic la populatia geriatricá implicá, pe de o parte, o serie de schimbári in circu-itele senzoriale si in sistemul imunitar, care modificá perceptia unei senzatii dureroase, astfel fácand dificilá evaluarea durerii cronice. Pe de altá parte, schimbárile fiziopatologice cu afectarea sistemelor hepatic, renal, gastrointestinal, la care se adaugá si riscurile legate de polimedicatie si de interactiunile medicamentoase, influenteazá optiunile eficiente si sigure de tratament.
íntelegerea farmacocineticii si a farmacodi-namicii analgezicelor la persoanele in varstá este esentialá pentru prescrierea si monitorizarea lor optimá. Efectele imbátranirii asupra acestor douá
procese au constituit subiectul unor revizuiri pe scarä largä [9, 10].
În general, la vârstnici, sistemul nervos central si cel periferic suferä schimbäri semnificative structurale, biochimice si functionale [11]. Astfel, studiile morfologice au raportat o pierdere a fibrelor nervoase mielinizate si mai multe anomalii cu implicarea aces-tora, cum ar fi demielinizarea, remielinizarea, scäderea secundarä a vitezei de conducere la pacientii vârstnici, precum si o scädere a densitätii fibrelor nemielinizate [12]. Pierderea structurii si a functiei nervilor periferici legatä de värstä implicä, în special, fibrele Aô, care sunt responsabile de transmiterea durerii epicritice, în timp ce senzatiile legate de fibrele C în raportarea durerii capätä rezonantä si sunt mai prelungite si difuze [13]. Prin urmare, ne putem astepta, în mod rezonabil, la unele schimbäri ale calitätii si intensitätii durerii în procesul de ümbätränire.
Pragul de perceptie a durerii, care reprezintä, de fapt, capacitatea sistemului somatosenzorial de a recunoaste si a procesa un stimul dureros, creste semnificativ la vârstnici, fapt demonstrat de o metaa-nalizä a mai mult de 50 de studii [14]. Astfel, vârstnicii tind sä aibä un prag mai mare pentru stimulii termici si o crestere minorä a pragului durerii pentru stimulii electrici, pe când pragul pentru durerea mecanicä poate scädea. Semnificatia acestor observatii în context clinic râmâne incertä, desi acestea ar putea indica un anumit deficit în functia de avertizare timpurie a durerii si ar conduce la un risc mai mare de diagnostic tardiv al traumatismelor, al leziunilor tisulare sau al altor afectiuni [14, 15].
Variatiile de sensibilitate la durere depind nu numai de activitatea la nivel de cäi nociceptive aferente, ci si de mecanismele de inhibare endogene pentru controlul durerii, care sunt descendente din cortex si mezencefal pânä la neuronii din mäduva spinärii [11].
Sistemele endogene de modulare a durerii sunt, de asemenea, modificate de prezenta bolilor concomitente sau a comorbiditätilor. În special, prevalenta ridicatä a bolilor cronice care afecteazä sistemul nervos central (SNC) la vârstnici ar putea conduce atât la neuroplasticitatea modificatä, cât si la o predispozitie crescutä de a dezvolta senzitiza-rea centralä. De exemplu, dementa ar putea agrava deficitele legate de vârstä în procesarea durerii [16]. Astfel, modificärile degenerative din neuronii senzo-riali, scäderea numärului de neuroni noradrenergici si serotoninergici si o pierdere a mielinei în coarnele dorsale ale mäduvei spinärii ar putea provoca modifi-cäri în procesarea semnalelor nociceptive la vârstnici, determinând toleranta scäzutä la durere [11].
Modificärile sistemului imunitar la persoa-nele în vârstâ
De rând cu modificärile din sistemul nervos survenite la persoanele vârstnice, durerea cronicä
este complicatä si de schimbärile care afecteazä pro-gresiv sistemul imunitar. Mastocitele si microglia sunt interlocutorii primari pentru neuronii durerii, astfel încât alterarea lor duce la modificäri ce provoacä neuroinflamatie persistentä, având astfel un impact asupra functionalitätii celulelor neuronale [16].
Schimbärile farmacocinetice
Absorbtia oralä. Aproximativ 25% din persoanele cu vârsta de peste 50 de ani se confruntä cu o scädere a nivelului secretiei gastrice, ceea ce duce la o crestere a pH-ului gastric. Diminuarea motilitätii gastrointestinale, a fluxului sangvin splanhnic, a transportatorilor activi si a suprafetei de absorbtie de asemenea a fost raportatä ca motiv de modificäri în contextul procesului de umbä^^re a organismului. Alti factori care pot influenta absorbtia oralä a me-dicamentelor, întâlniti adesea la pacientii vârstnici, pot fi: diverse comorbiditäti, medicamente care încetinesc tranzitul gastrointestinal, constipatia, uti-lizarea cronicä a laxativelor, refluxul gastroesofagian si disfagia [17].
Distributia. Un alt aspect în farmacocinetica medicamentelor la vârstnici tine de distributie, aceasta fiind influentatä de scäderea masei corpului si a apei totale din organism, dar si de cresterea masei adipoase. Prin urmare, medicamentele hidrosolubile sunt distribuite mai putin eficient si concentratia plasmaticä a acestora creste, inducând un risc mai mare de efecte adverse, aceste remedii necesitând o administrare în dozä mai micä, pe când volumul distributiei medicamentelor liposolubile (de ex., lidocaina, fentanilul) este crescut, fapt ce duce la scäderea concentratiei plasmatice si la prelungirea timpului lor de mjumätätire, adesea cu riscuri de acumulare [18].
Scäderea nivelului albuminei serice odatä cu vârsta creste disponibilitatea medicamentelor libere. Cu toate acestea, modificärile sunt semnificative doar pentru remediile cu o ratä de legare a proteine-lor mai mare de 90%, un volum redus de distributie si un indice terapeutic îngust [11, 18]. Timpul de mjumätätire plasmaticä a medicamentului, raportul dintre volumul de distributie si clearance sunt cres-cute, în special pentru mai multe benzodiazepine si antidepresante triciclice, în legäturä cu scäderea metabolismului renal si a celui hepatic [17].
Modificärile hepatice. Un ficat ^bä^mt poate prelungi eliberarea medicamentelor din organism secundar cauzelor prehepatice, intrahepatice sau posthepatice [17]. Disfunctia prehepaticä include scäderea activitätii reactiilor enzimatice de faza I (oxi-darea, reducerea, hidroliza) si a extractiei de sânge, care poate fi secundarä unei absorbtii gastrointestinale mai scäzute sau a reducerii fluxului sangvin portal si a celui arterial. Patologia hepatocelularä, cum ar fi ciroza, poate fi cauza disfunctiei intrahepatice. Disfunctia posthepaticä e provocatä, de obicei, fie de
patología arborelui biliar, fie de blocajul circulatiei enterohepatice. Testele functiei hepatice sunt adesea normale, în pofida acestor modificári ale ficatului vârstnic. Existä, de asemenea, o scädere predictibilä legatä de värstä a functiei citocromului P-450 si, în combinatie cu polimedicatia care este prezentä la o mare parte din populatia värstnicä, aceasta poate duce la o reactie toxicä a medicamentelor [17].
Modificárile renale. Masa renalä si secretia tubularä se reduc semnificativ odatä cu vârsta. Decli-nul functiei renale începe dupä vârsta de 40 de ani, cu o ratä de aproximativ 1% pe an sau cu o scädere de 1 ml/min pe an a clearance-ului creatininei. Desi structura si functia rinichilor scade, clinic functia lor pare sä fie mentinutä la pacientii vârstnici sänätosi. Reducerea clearance-ului renal pare msä sä aibä cel mai mare efect farmacodinamic asupra vârstnicilor [2, 18].
Schimbárile farmacodinamice. În general, pacientii geriatrici au o sensibilitate crescutä la medi-camentele cu actiune centralä, cum ar fi benzodiazepine^ si opioidele [17]. Un alt aspect important al far-macodinamicii, legat de modificärile apärute odatä cu înaintarea în vârstä, tine de scäderea sensibilitätii la medicamentele receptor-specifice, cum ar fi beta-blocantele. Aceste modificäri sunt puternic asociate cu schimbärile structurale si functionale din sistemul nervos central [17]. Diferentele de neuroanatomie, fiziologie si biochimie ale cäilor nociceptive pot provoca modificäri ale perceptiei durerii, în timp ce diferentele în farmacodinamica medicamentelor la vârstnici pot altera räspunsurile asteptate [19].
Luând în considerare implicatiile farmacocine-tice si farmacodinamice importante, ca rezultat al modificärilor fiziologice care apar odatä cu înaintarea în vâ^, ce se traduc în riscuri crescute pentru reactii adverse si interactiuni medicamentoase la aceastä populatie eterogenä, doza optimä si efectele secundare ale medicamentelor sunt greu de preväzut.
Abordárile farmacologice si cele nefarmaco-logice. Reusita tratamentului la pacientul vârstnic cu durere cronicä depinde de o serie de factori, si anume: cauza durerii, mecanismele implicate, inten-sitatea durerii, comorbiditätile pacientului, aläturi de statutul functional si cel cognitiv ale acestuia. Evalu-ând impactul pe care îl are fiecare din acesti factori, urmätoarea etapä o constituie initierea terapiei, nu înainte msä de a se revizui modalitätile de tratament farmacologic si nefarmacologic utilizate anterior. Astfel, în deciziile terapeutice ulterioare, este important sä se ia în considerare beneficiile si riscurile terapeutice potentiale si obiectivele importante ale pacientului (de ex., capacitatea crescutä de a efectua activitäti cotidiene), oferindu-i sperantä acestuia, msä färä a supraestima succesul terapeutic [8].
Conform opiniei expertilor si recomandärilor ghidurilor internationale, tratamentul va fi unul complex si va include abordäri farmacologice, ne-
farmacologice si modalitäti de reabilitare fizicä si ocupationalä [8].
Tratamentul farmacologic constä din urmätoa-rele puncte-cheie:
• Acetaminofenul. Potrivit Societätii Ameri-cane de Geriatrie, acetaminofenul este agentul de primä linie pentru durerile cronice usoare pânä la moderate la vârstnici [20, 21, 22], datoritä profilului säu favorabil de sigurantä. Cu toate acestea, doza maximä zilnicä de acetaminofen nu va depäsi 4 g, cu ajustäri ale dozei pânä la 50-70% necesare la pacientii cu disfunctie hepaticä. O metaanalizä a studiilor randomizate controlate a arätat o eficaci-tate superioarä a acetaminofenului în comparatie cu placebo în reducerea durerii moderate, dar infe-rioarä antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), atât pentru reducerea durerii, cât si pentru functionarea fizicä [1]. Acetaminofenul este un agent eficient pentru ameliorarea simptomelor de osteoartritä si de dureri lombare [22]. Cu toate acestea, este mai putin eficient pentru durerile inflamatorii cronice (cum ar fi durerea asociatä cu artrita reumatoidä) decât AINS [22].
• Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). De-cizia generalä privind administrarea de AINS pentru dureri cronice la vârstnici trebuie individualizatä pe baza comorbiditätilor si a altor factori de risc.
Medicamentele AINS trebuie utilizate cu precautie la persoanele în vârstä, dupä ce alte tra-tamente mai sigure, precum acetaminofenul, nu au asigurat o ameliorare suficientä a durerii. Existä un consens al ambelor ghiduri - atât al Societätii Ame-ricane de Geriatrie, cât si al Societätii Britanice de Geriatrie - privind recomandarea utilizärii cu mare precautie a terapiei cu AINS la vârstnici, din cauza efectelor secundare gastrointestinale, renale si car-diovasculare; de asemenea, a administrärii de AINS de preferat doar pentru perioade scurte în timpul acutizärilor episodice [17, 20, 21]. Un studiu asupra reactiilor medicamentoase la vârstnici ce au dus la spitalizäri a arätat reactii adverse legate de AINS ca fiind cauza spitalizärii la 23,5% din acestia [21]. Pentru asigurarea protectiei împotriva toxicitätii gastrointestinale, AINS se vor administra concomitent cu un inhibitor al pompei de protoni sau cu un blocant de H2 si, dacä este necesar, terapia de eradicare a Helicobacter pilori. O altä metaanalizä a arätat un profil de sigurantä cardiovascular superior al naproxenului în comparatie cu alte AINS, inhibitoare COX selective sau neselective [23, 24].
Adultii în vâ^ tratati cu AINS trebuie reevaluati în mod regulat pentru a asigura eficacitatea terapiei, precum si absenta toxicitätii si a interactiunilor me-dicamentoase nefavorabile [22].
• Opioidele. Acestea sunt preparatele medicamentoase recomandate în durerea moderatä sau severä, în special în cazul în care pacientii continuä sä suporte afectarea functionalä semnificativä pro-
vocatä de durere si reducerea calitätii vietii [20, 21, 25]. Insä tratamentul trebuie sä fie individualizat si monitorizat cu atentie pentru eficacitate si tolerabili-tate, intrucat existä o variabilitate marcatä a modului in care pacientii reactioneazä la opioide.
• Anticonvulsivantele si antidepresivele. Me-dicamentele antiepileptice precum carbamazepina, gabapentina si pregabalina sunt utilizate in principal in tratamentul durerilor neuropatice. Carbamazepina in prezent este consideratä terapia de primä linie pentru nevralgia trigeminalä. Gabapentina si prega-balina se recomandä sä fie luate in cure scurte (de la douä panä la patru luni) pentru anumite tipuri de dureri neuropatice, inclusiv neuropatia diabeticä. Un studiu de metaanalizä, care a evaluat efectul a 300 mg de pregabalinä zilnic pentru dureri neuropatice, a arätat o reducere de 50% a durerii [26].
Desi antidepresivele triciclice (de ex., amitrip-tilina) au efecte benefice dovedite in durerea neu-ropatä, utilizarea lor la populatia varstnicä ar trebui limitatä sau evitatä din cauza riscului mai mare de efecte adverse, cum ar fi efectele anticolinergice si afectarea cognitivä [17, 20, 21]. Alte antidepresive (de ex., inhibitori selectivi ai recaptärii serotoninei) au dovezi foarte limitate de eficacitate analgezicä si nu trebuie folosite ca analgezice [21].
Antidepresivele cu actiune dublä, cum ar fi inhibitorii recaptärii serotoninei si norepinefrinei -venlafaxinä si duloxetinä - oferä un spectru larg de imbunätätire a neurotransmiterii in doze moderate panä la mari, si din acest motiv se considerä cä au efecte analgezice superioare celor ale inhibitorilor selectivi traditionali ai recaptärii serotoninei [8, 20, 21, 27].
ín caz de dureri localizate, se vor utiliza AINS topice (creme sau geluri ce contin antiinflamatoare sau capsaicinä), care constituie o alternativä a anti-inflamatoarelor administrate per os, fiind lipsite de toxicitate sistemicä [21].
Existä putine dovezi in ceea ce priveste utilizarea procedurilor invazive pentru managementul durerii la populatia varstnicä. Sunt insä cateva pro-ceduri pentru care dovezile sunt relativ mai evidente: injectarea intraarticularä a corticosteroizilor pentru durerile de genunchi, injectiile cu anestezice locale si steroizi pentru herpes zoster si infiltratiile nervilor spinali in caz de patologie lombarä degenerativä si stenozä spinalä [21].
• Canabinoidele. Desi dovezile privind eficaci-tatea si siguranta canabisului in tratarea varstnicilor sunt limitate, pe langä indicatiile potentiale pentru utilizarea canabisului medical in durerea cronicä se includ si tulburärile de somn, greata si vomele, boala Parkinson, tulburärile de stres posttraumatic, dementa si paliatia, ce oferä acestei grupe de preparate o perspectivä terapeuticä largä [28]. Riscurile
potentiale ale canabisului nu trebuie ignórate, tinând cont de polimedicatie, modificârile farmacocineti-ce, afectarea sistemului nervos si cresterea riscului cardiovascular legate de acesta. Dupâ o examinare individualâ si o analizâ personalâ de risc/beneficiu pentru fiecare pacient, tratamentul cu canabinoide trebuie initiat lent si treptat [28, 29].
Abordarile nefarmacologice
Preocupârile pacientului si ale medicului privind potentialul efectelor adverse legate de medicamente, precum si interactiunile medicamentoase, au fâcut sâ creascâ interesul pentru abordârile nefarmacologice în gestionarea durerii la adultii în vârstâ.
Mâsurile nefarmacologice de management al durerii cronice implicâ tehnici cognitive (de ex., dis-tragerea sau relaxarea), tehnici comportamentale (de ex., stabilirea obiectivelor, exercitiul), programe de kinetoterapie, precum si combinarea lor [8]. Aceste metode sunt sigure si pot reduce durerea, iar în multe cazuri îmbunâtâtesc functionalitatea si eficienta în activitâtile cotidiene [8, 20, 21, 30].
Terapia cognitiv-comportamentalâ presupune instruirea pacientilor privind utilizarea tehnicilor de gândire si de modificare a comportamentului, învâtându-i cum anumite gânduri, credinte, atitudini si emotii influenteazâ durerea si evidentiazâ rolul propriu al pacientului în controlul si adaptarea la durerea cronicâ (strategii de confruntare) [31]. In-tegrarea unor tehnici de medicinâ de alternativâ si complementarâ, precum acupunctura, masajul, yoga si meditatia, încurajeazâ practicile de îmbâtrânire sânâtoasâ, care pun accent pe un model holistic de îngrijire în consolidarea abilitâtilor de apârare si de vindecare a organismului si pot fi benefice în managementul durerii cronice [32].
Activitatea fizicâ constituie o componentâ de bazâ a tratamentului nefarmacologic în managementul durerii cronice. Exercitiile vor avea drept scop consolidarea rezistentei, flexibilitâtii si echilibrului si trebuie personalizate în functie de capacitatea si ne-voile individuale ale persoanei, dar si de preferintele acesteia [21].
Va fi luatâ în considerare si utilizarea dispoziti-velor de asistentâ pentru vârstnici în managementul durerii, acestea permitând reducerea declinului functional, a intensitâtii durerii, având de asemenea avantajul reducerii costurilor de îngrijire [21].
Desi pentru multe din metodele nefarmaco-logice nu existâ studii suficiente bazate pe dovezi pentru a le documenta eficacitatea, totusi utilizarea acestora în combinatie cu medicatia oferâ beneficii suplimentare pentru gestionarea durerii [8, 21].
Pe parcursul tratamentului, preocupârile specialistilor implicati în managementul durerii cronice în rândul populatiei geriatrice vor fi legate
de implementarea unui plan de supraveghere (de ex., eficacitatea, tolerabilitatea, aderenta) pentru fiecare tratament nou, precum si de determinarea dacä obiectivele tratamentului sunt indeplinite; in cazul in care nu sunt indeplinite, medicatia va fi intreruptä, iar terapia fizicä si cea ocupationalä sau ambele vor fi modificate [20, 21, 25]. Iar in caz de succes terapeutic, rezultatele pozitive vor fi consolidate in fiecare etapä.
Potrivit opiniei lui Makris si colab. intr-o revizui-re clinicä a managementului durerii cronice la adulti, existä un sir de factori important care trebuie luati in considerare in incercarea de a determina dacä un anumit analgezic este eficient, si anume: proprietätile medicamentului (de ex., viteza de debut a actiunii, timpul de injumätätire, gradul de legare de proteine), caracteristicile individuale ale pacientului (de ex., severitatea si durata durerii, comorbiditätile ce ar putea predispune pacientul la toxicitate medicamen-toasä, potential de interactiune cu alte analgezice luate simultan, capacitatea de legare de proteine) si obiectivele tratamentului (de ex., reducerea durerii, imbunätätirea dispozitiei, sporirea mobilitätii) [8].
Sporirea aderentei la tratament poate fi obtinutä si prin implicarea si angajarea ingrijitorilor, a apartinätorilor si cäutarea altor resurse (programe comunitare), precum si prin consolidarea relatiei medic - pacient.
Consolidarea relatiei medic - pacient
Alte elemente de bazä ale aliantei terapeutice sunt: (1) stabilirea asteptärilor realiste cu privire la ceea ce poate si nu poate fi realizat, tinand cont de factorii nemodificabili precum varsta pacientului, etiologia si durata durerii; (2) disponibilitatea me-dicului pentru sfaturi, reasigurare si asistentä dupä diminuarea durerii; (3) tenacitatea si angajamentul medicului, precum si ale pacientului; (4) respec-tul reciproc; (5) o legäturä reciprocä generatä de investitiile emotionale ale ambelor pärti in rezultatele tratamentului [8].
Vizitele efectuate de medic la domiciliul pacientului pot avea beneficii potentiale pentru ambele pärti. Din perspectiva lucrätorului medical, observa-rea mediului in care se aflä pacientul oferä informatii valoroase despre starea acestuia. Din perspectiva pacientului, o vizitä la domiciliu e perceputä drept un suport si o implicare enormä din partea medicului [1].
Progresele recente ale tehnologiilor mobile in sänätate sugereazä cä aceste dispozitive pot juca un rol important in viitorul apropiat, facilitand colecta-rea si transmiterea informatiilor pentru evaluarea durerii [8, 33]. Aceste dispozitive ar putea imbunätäti ingrijirea pacientului printr-o monitorizare mai efici-
entá a rezultatelor tratamentului [34]. S-a constatat cá interventiile de suport social prin intermediul mesajelor SMS si al aplicatiilor mobile au un impact emotional pozitiv si reduc perceptia durerii în rândul pacientilor vârstnici [35].
Concluzii
Aceastá revizuire a literaturii a fácut posibilá crearea unui tablou al complexitátii fenomenului durerii, caracterizat prin subiectivitatea acestu-ia. Multe afectiuni dureroase cronice afecteazá vârstnicii. În managementul terapeutic al durerii persistente se vor lua în considerare mai multe aspecte, cum ar fi interactiunea dintre patogenia bolii ce induce durere si fiziologia legatá de várstá, prezenta comorbiditátilor, evaluarea farmacologiei si a aspectelor psihosociale. Pentru a evita genera-lizarea durerii cronice si perceperea acesteia drept o componentá „normalá" a Ímbátránirii, problema durerii cronice trebuie tratatá ca atare.
Pentru cá se pune problema adaptárii si indivi-dualizárii managementului durerii la vârstnici, iden-tificarea, evaluarea, tratarea, reevaluarea, prevenirea reactiilor adverse la medicamente, într-o abordare comuná cu pacientul, personalul si/sau familia sunt esentiale.
În pofida unei mari mobilizári a resurselor medicale, durerea cronicá râmâne subestimatá si insuficient tratatá în rândul persoanelor vârstnice care locuiesc atât acasá, cât si în institutii. Sunt ne-cesare programe nationale de sensibilizare fatá de problema durerii cronice la vârstnici, care ar avea drept scop úmbunátátirea gestionárii durerii cronice la aceastá populatie vulnerabilá.
Bibliografie
1. Carrington Reid M., Eccleston C., Pillemer K. Management of chronic pain in older adults. In: BMJ. 2015, vol. 350. Disponibil pe: doi: https://doi.org/10.1136/bmj. h532
2. Dagli R.J., Sharma A. Polypharmacy: a global risk factor for elderly people. In: J. Int. Oral Health. 2014, vol. 6(6): i-ii.
3. Masnoon N., Shakib S., Kalisch-Ellett L., Caughey G.E. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. In: BMC Geriatr. 2017, vol. 17(1), p. 230. Disponibil pe: doi:10.1186/s12877-017-0621-2
4. Medication Safety in Polypharmacy. Geneva: World Health Organization, 2019 (WH0/UHC/SDS/2019.11). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
5. Stompór M., Grodzicki T., Stompór T., et al. Prevalence of Chronic Pain, Particularly with Neuropathic Component, and Its Effect on Overall Functioning of Elderly Patients. In: Med. Sci. Monit. 2019, vol. 25, pp. 26952701. Disponibil pe: doi:10.12659/MSM.911260
6. Zis P., Daskalaki A., Bountouni I., et al. Depression and chronic pain in the elderly: links and management challenges. In: Clin. Interv. Aging. 2017, vol. 12, pp. 709-720. Disponibil pe: doi:10.2147/CIA.S113576)
7. Kaye A.D., Baluch A.R., Kaye R.J., et al. Geriatric pain management, pharmacological and nonpharmaco-logical considerations. In: Psychology & Neuroscience. 2014, vol. 7(1), pp. 15-26. Disponibil pe: https://doi. org/10.3922/j.psns.2014.1.04
8. Makris U.E., Abrams R.C., Gurland B., Carrington M.R. Management of Persistent Pain in the Older Patient. A Clinical Review. In: JAMA. 2014, vol. 312(8), pp. 825836. Disponibil pe: doi: 10.1001/jama.2014.9405
9. McLachlan A.J., Bath S., Naganathan V., et al. Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty and cognitive impairbment. In: Br. J. Clin. Pharmacol. 2011, vol. 71(3), pp. 351-364. Disponibil pe: doi:10.1111/j.1365-2125.2010.03847.x
10. Turnheim K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. In: Exp. Gerontol. 2003, vol. 38(8), pp. 843-853.
11. Béroud F., Douleur et personne agees. Propos empruntés à la conférence de consensus des 14 et 15 janvier 2004 sur l'accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches, initiée par la Société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP), se rapportent aux soins palliatifs. Paris: Institut UPSA de la douleur 2010. 200 p. ISBN: 2-91084418-8.
12. Verdü E., Ceballos D., Vilches J.J., Navarro X. Influence of aging on peripheral nerve function and regeneration. In: J. Peripher. Nerv. Syst. 2000, vol. 5, pp. 191-208.
13. Kemp J., Després O., Pebayle T., Dufour A. Differences in age-related effects on myelinated and unmyelinated peripheral fibers: A sensitivity and evoked potentials study. In: Eur. J. Pain. 2014, vol. 18, pp. 482-488.
14. Gibson S.J., Farrell M.J. A review of age differences in the neurophysiology of nociception and the perceptual experience of pain. In: Clinical Journal of Pain. 2004, vol. 20(4), pp. 227-239.
15. Gibson S.J. In: Proceedings of the 10th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management. Vol. 24. Dostrovsky J.O., Carr D.B., Kaltenzburg M., editors. Seattle, WA: IASP Press, 2003, pp. 767-790.
16. Paladini A., Fusco M., Coaccioli S., et al. Chronic Pain in the Elderly: The Case for New Therapeutic Strategies. In: Pain Physician. 2015, vol. 18, pp. 863-876. ISSN: 2150-1149.
17. Kaye A.D., Baluch A., Scott J., Ochsner J. Pain Management in the Elderly Population: A Review. In: Ochsner J. 2010, vol. 10(3), pp. 179-187.
18. Shi S., Mörike K., Klotz U. The clinical implications of ageing for rational drug therapy. In: European Journal of Clinical Pharmacology. 2008, vol. 64(2), pp. 183-199.
19. McCleane G. Pharmacological pain management in the elderly patient. In: Clinical Interventions in Aging. 2007, vol. 2(4), pp. 637-643.
20. Pharmacological management of persistent pain in older persons. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. In: J. Am. Geriatr. Soc. 2009, vol. 57, pp. 1331-1346.
21. Abdulla A., Adams N., Bone M., et. al. Guidance on the Management of Pain in Older People. In: Age Ageing. 2013, vol. 42, suppl. 1, pp. 1-57. Disponibil pe: doi: 10.1093/ageing/afs200
22. O'Neil C.K., Hanlon J.T., Marcum Z.A. Adverse Effects of Analgesics Commonly Used by Older Adults With
Osteoarthritis: Focus on Non-Opioid and Opioid Analgesics. In: Am. J. Geriatr. Pharmacother. 2012, vol. 10(6), pp. 331-342. Disponibil pe: doi:10.1016/j. amjopharm.2012.09.004
23. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S., et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis; In: BMJ. 2011, vol. 342. Disponibil pe: doi: https://doi.org/10.1136/bmj.c7086
24. Galicia-Castillo M., Weiner D. Treatment of persistent pain in older adults, Literature review current through. UpToDate 2020. Disponibil pe: https://www.uptodate. com/contents/treatment-of-persistent-pain-in-older-adults
25. Solomon D.H., Rassen J.A., Glynn R.J., et al. The comparative safety of opioids for nonmalignant pain in older adults. In: Arch. Intern. Med. 2010, vol. 170(22), pp. 1979-1986.
26. Snedecor S.J., Sudharshan L., Cappelleri J.C., et al. Systematic review and meta-analysis of pharmacological therapies for pain associated with postherpetic neuralgia and less common neuropathic conditions. In: Int. J. Clin. Pract. 2014, vol. 68, pp. 900-918.
27. Cravello L., Di Santo S., Varrassi G., et al. Chronic Pain in the Elderly with Cognitive Decline: A Narrative Review. In: Pain Ther. 2019, vol. 8(1), pp. 53-65. Disponibil pe: doi:10.1007/s40122-019-0111-7
28. Minerbi A., Häuser W., Fitzcharles M.-A. Medical Cannabis for Older Patients. In: Drugs Aging. 2018, vol. 36, pp. 39-51. Disponibil pe: doi: 10.1007/s40266-018-0616-5
29. Abuhasira R., Ron A., Sikorin I., Novack V. Medical Cannabis for Older Patients-Treatment Protocol and Initial Results. In: J. Clin. Med. 2019, vol. 8(11), p. 1819. Disponibil pe: doi:10.3390/jcm8111819
30. Ellis J.M., Wells Y., Ong J.S.M. Non-pharmacological approaches to pain management in residential aged care: a pre-post-test study. In: Clin. Gerontol. 2017, pp. 1-11.
31. Niknejad B., Bolier R., Henderson C.R. Jr., et al. Association Between Psychological Interventions and Chronic Pain Outcomes in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. In: JAMA Intern. Med. 2018, vol. 178(6), pp. 830-839. Disponibil pe: doi:10.1001/ jamainternmed.2018.0756.
32. Siddiqui M.J., Min C.S., Verma R.K., Jamshed S.Q. Role of complementary and alternative medicine in geriatric care: A mini review. In: Pharmacogn. Rev. 2014, vol. 8(16), pp. 81-87. Disponibil pe: doi:10.4103/0973-7847.134230
33. Dansie E.J., Turk D.C. Assessment of patients with chronic pain. In: Br. J. Anaesth. 2013, vol. 111, pp. 19-25.
34. Richardson J.E., Reid M.C. The promises and pitfalls of leveraging mobile health technology for pain care. In: Pain Med. 2013, vol. 14, pp. 1621-1626.
35. Guillory J., Chang P., Henderson C.R., et al. Piloting a text message-based social support intervention for patients with chronic pain: establishing feasibility and preliminary efficacy. In: Clin. J. Pain. 2015, pp. 548-556.
Svetlana Plesca, dr. st. med., conferentiar universitar, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 069168244, e-mail: [email protected]
