CC BY
20MANAGEMENTUL DURERII CRONICE LA VÂRSTNIC: ASPECTE DE DIAGNOSTIC SI DE EVALUARE (PARTEA I)
CZU: 616.8-009.7-036.12-053.9 Svetlana PLESCA1-2, Diana ISTRATII1, Marina SANGHELÏ12, Adrian mElNIC12, Oleg PASCAL1-2,
4P Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu, 2IMSP Institutul de Neurologie si Neurochirurgie
Diomid Gherman
Rezumat
Durerea cronica la vârstnic reprezinta o problema complexa, ce necesita abordare multidisciplinara. Odata cu avansa-rea în vârsta are loc si o crestere a prevalentei durerii de diversa etiologie, iar conditiile ce o pot genera sunt multiple: afectiunile musculoscheletice, somatice, neurologice, psiho-logice etc. În managementul durerii la populatia vârstnica, pot fi întâmpinate o serie de bariere ce fac tratamentul durerii dificil, în special din cauza tulburarilor cognitive si afective, comorbiditatilor, medicatiei multiple si interactiunilor dintre medicamente. Astfel, durerea are un impact social negativ, deoarece vârstnicii se pot confrunta cu deficiente în activitatea cotidiana, în îngrijire si comunicare, cu tulburari de mers si singuratate. În scopul evaluarii durerii au fost concepute o serie de scale specifice geriatrice, scale pentru cuantificarea dizabilitatii sau de observare a comportamentului, ce pot demasca durerea la persoane cu deficite cognitive sau de comunicare (scala Doloplus, PAINAD sau PACSLAC), care se bazeaza pe identificarea unor indicatori neverbali ai sin-dromului dolor. Drept surse pentru aceasta sinteza au servit articolele publicate (anii 2000-2019) din bazele de date si bibliotecile medicale electronice. Desi comunitatea medicala constientizeaza diverse aspecte ale managementului durerii cronice, acest fenomen ramâne subestimat la vârstnici.
Cuvinte-cheie: durere cronica, managementul durerii, vârst-nic, evaluarea durerii
Summary
Chronic pain management in the elderly: diagnostic and evaluation aspects
Chronic pain in the elderly is a complex problem that requires a multidisciplinary approach. Along with advancing age, there is an increase in the prevalence of pain of various etiologies and the conditions that can generate it are multiple, such as mus-culoskeletal, somatic, neurological and psychological disorders. Pain management in the elderly population can encounter a number of barriers that make the treatment of pain difficult, especially due to cognitive and affective disorders, comorbidities, polypharmacy. Thus, pain has a negative social impact because the elderly may face impairments in daily activity, gait disorders, care, communication and loneliness. In the assessment of pain, a series of specific geriatric scales were designed, scales for quantifying disability or behavioral observation that can unmask pain in people with communication deficits (Doloplus, PAINAD or PACSLAC scale) in order to reveal nonverbal painful signs. Published articles (y. 2000-2019) from electronic medical databases and libraries have been used as sources for this synthesis. Although various aspects of chronic pain management are clearer for the medical community, this phenomenon remains underestimated in the elderly.
Keywords: chronic pain, pain management, elderly, pain assessment
Резюмe
Менеджмент хронической боли у пожилых: аспекты диагностики и оценки
Хроническая боль у пожилых людей является сложной проблемой, которая требует междисциплинарного подхода. С возрастом распространенность болей различной этиологии возрастает, а состояния, которые провоцируют её множественны: скелетно-мышечные, соматические, неврологические и психологические расстройства. В менеджменте болевых синдромов у пожилых людей можно встретить ряд барьеров, затрудняющих лечение боли, особенно из-за когнитивных и аффективных расстройств, сопутствующих заболеваний, полимедикации и взаимодействия лекарств. Таким образом, боль оказывает негативное социальное влияние, поскольку пожилые люди могут столкнуться с проблемами в повседневной деятельности, в уходе, общении, с нарушениями походки и одиночеством. При оценке боли была разработана серия конкретных гериатрических шкал, шкалы для количественной оценки инвалидности или поведенческих наблюдений, которые могут выявить боль у людей с нарушениями коммуникации (шкала Doloplus, PAINAD или PACSLAC), основанные на идентификации невербальных индикаторов болевых синдромов. В качестве источников для данного синтеза были использованы статьи (2000-2019 гг.) из электронных медицинских баз данных и библиотек. Хотя медицинскому сообществу известно о различных аспектах лечения хронической боли, этот феномен остается недооцененным у пожилых людей.
Ключевые слова: хроническая боль, менеджмент боли, пожилые, оценка боли
Introducere
Durerea cronicá în rândul pacientilor vârstnici (>65 de ani) este una dintre cele mai frecvente probleme cu care se confruntá profesionistii din dome-niul sánátátii, reprezentând, de asemenea, o povará socialá si economicá semnificativá [1]. Prevalenta durerii creste odatá cu înaintarea în vârstá, iar potri-vit estimárilor lui Carrington_si colab., pâná în 2035, aproximativ un sfert din populatia Uniunii Europene va avea 65 de ani sau mai mult, crescând astfel im-pactul durerii asupra sánátátii publice [2].
În pofida eforturilor depuse de furnizorii de servicii medicale din diferite domenii, totusi durerea cronicá la vârstnici râmâne subdiagnosticatá, iar ca urmare - netratatá, aceasta atrâgând dupá sine alte probleme de sánátate, precum depresia,
anxietatea, afectarea mersului, riscul crescut de cáderi, malnutritia, tulburari de somn si scáderea calitátii vietii.
Luând în considerare barierele existente pri-vind managementul durerii la aceastá categorie de populatie, printre care: schimbárile fiziologice legate de înaintarea în várstá, comorbiditátile multiple, medicatia multiplá, riscurile interactiunilor medica-mentoase, tulburárile cognitive asociate, combinate cu limitárile legate de evaluarea corespunzátoare a pacientului cu durere cronicá si dovezile limitate privind gestionarea durerii la populatia geriatricá, fárá Ínsá a subestima consecintele durerii asupra calitátii vietii si a capacitátilor functionale, sunt argumente pentru o abordare multidisciplinará, care va fi esentialá în identificarea tintelor de interventie pentru ameliorarea durerii.
Astfel, identificarea impactului pe care îl are durerea cronicá la vârstnici asupra tuturor aspectelor vietii pacientului, într-o abordare biopsihosocialá, devine foarte importantá. Principalul obiectiv te-rapeutic în managementul durerii cronice la acesti pacienti nu este neapárat eliminarea în totalitate a durerii în fiecare caz, ci un obiectiv mai realistic ar fi sporirea functionalitátii si cresterea calitátii vietii, reducând în acelasi timp efectele adverse legate de tratament.
Aceastá sintezá a literaturii induce claritate asupra stárii actuale a cunostintelor cu privire la evaluarea durerii cronice la vârstnici.
Scopul studiului a constat în analiza particularitátilor fenomenului durerii la persoanele vârstnice, evidentiind metodele de evaluare si barierele întâmpinate de personalul medical în gestionarea durerii cronice la vârstnici.
Materiale si metode
Aceastá revizuire a literaturii a fost realizatá fo-losind bazele de date Hinari, Pubmed, Medline pentru colectarea articolelor relevante, în limba englezá sau francezá, din anii 2000-2019, utilizând cuvintele-cheie: durere cronicá, managementul durerii, vârstnic, evaluarea durerii.
În acest articol vom rezuma dovezile recente privind evaluarea durerii la pacientii mai în vârstá în baza recenziilor sistematice, metaanalizelor, studiilor individuale si ghidurilor clinice.
Rezultate si discutii
Fenomenul durerii la vârstnici
Potrivit Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii, durerea se defineste drept „o experientá senzorialá si emotionalá neplácutá, asociatá cu o leziune tisulará realá sau potentialá, sau descrisá în termenii unei astfel de leziuni". De fapt, durerea
se caracterizeazá prin subiectivitate, precum si prin absenta unor examene medicale care sá permitá o cuantificare obiectivá a acesteia [3, 4].
Odatá cu inaintarea in varstá creste si prevalenta durerii, fapt evidentiat de analiza sistemicá a literaturii epidemiologice [4, 5, 6]. Majoritatea studiilor pre-zintá o prevalentá maximá a durerii la varsta mijlocie tarzie (50-65 ani; de la 20% paná la 80%), urmatá de un platou sau chiar un declin al prevalentei cátre decada a saptea de viatá (75-85 ani), iar la persoanele cu varsta peste 85 de ani se atestá din nou o crestere a acesteia (25-60%) [4, 7].
Spre deosebire de durerea cronicá sau durerea persistentá, care este definitá drept durere resimtitá in majoritatea zilelor si care persistá peste trei luni, prevalenta durerii acute pare sá rámaná constantá - in jur de 5%, indiferent de varstá. Durerea cronicá afecteazá 50% din persoanele in varstá care tráiesc in comunitate si de la 49% paná la 83% din cei care locuiesc in institutii specializate, iar 80% din bátrani suferá de aceastá problemá cátre sfarsitul vietii [4].
Potrivit estimárilor lui Eggermont si colab., afectarea sistemului musculoscheletic este respon-sabilá de fenomenele dureroase in mod primordial. Durerea musculoscheleticá variazá de la 25% la 43% la adultii mai in varstá institutionalizati, iar 40% din adultii in varstá au raportat asemenea dureri cu douá sau mai multe localizári [8].
Spre deosebire de durerile cu alte localizári anatomice si care au la bazá o altá patogenie, durerile din cadrul patologiei articulare degenerative, precum boala artrozicá, fac o exceptie privind faza de platou sau scáderea prevalentei la varstele foarte inaintate, avand o crestere exponentialá a durerii paná la varsta de 90 de ani [4]. Concomitent, bolile cardiovasculare, stadiul final al bolii cronice renale, maladiile obstructive pulmonare, cancerul si maladiile neurologice (accidentul vascular cerebral, cefaleea, neuropatiile periferice, neuropatiile compresive, radiculopatiile, boala Parkinson) de asemenea provoacá adesea durere [2, 9].
Prezenta durerii cronice poate fi generatá si de fracturile vertebrale prin compresie secundare osteoporozei, de artritá, neuropatiile diabetice, de traumatismele rezultate din cáderi sau interventiile chirurgicale [4, 10, 11]. Cu toate acestea, chiar dacá cauza durerii nu poate fi determinatá, ea trebuie recunoscutá cat mai devreme posibil pentru a initia un tratament cat mai eficient [3, 4].
Investigarea etiologicá si identificarea unor cauze specifice de durere la varstnici sunt adesea dificile din cauza mecanismelor mixte ale durerii: durerea nociceptivá si cea neuropaticá, care sunt frecvente si deseori coexistá [12]. Durerea nocicep-tivá apare din lezarea realá a tesutului neural prin
activarea nociceptorilor, în timp ce durerea neuro-paticä este o consecintä a disfunctiilor sistemului nervos somatosenzorial central sau periferic [13]. În plus, durerea cronicä are adesea un impact mai mare asupra functionärii fizice si psihosociale la vârstnici, comparativ cu populatia tänärä, expresia acesteia putând fi atipicä la aceastä populatie foarte etero-genä, fiind si generatoare de dizabilitäti.
În pofida prevalentei înalte a durerii la per-soanele în värstä si a gravitätii consecintelor, existä putine articole publicate care abordeazä subiectul dat. Potrivit lui Pautex si colab., din 4000 de articole ce trateazä subiectul durerii, identificate în fiecare an în biblioteca electronicä Medline, doar 1% se referä la acest fenomen în cadrul populatiei vârstnice [14].
Situatia specificä a persoanelor vârstnice justi-ficä mai mult decât oricând o abordare integrativä a experientei dureroase, identificarea timpurie a du-rerilor la vârstnici fiind imperativä, deoarece aceasta poate avea un impact negativ asupra autonomiei si calitätii vietii persoanei în vârstä prin agravarea dizabilitätii, retragere socialä, anxietate, depresie, anorexie, subnutritie, tulburäri de somn [15].
Un grup de experti, interesati de durerea la vârstnici, mentioneazä cä evaluarea durerii trebuie sä acopere trei componente [16]. Prima corespun-de evaluärii initiale si monitorizärii durerii, inclusiv autoevaluarea si observarea comportamentalä a durerii. A doua parte corespunde examinärii fizice, incluzând evaluarea senzorialä, functionalä, precum si evaluarea tratamentului farmacologic. Ultima parte se referä la evaluarea tuturor celorlalti factori care influenteazä durerea, inclusiv strategiile de con-fruntare, particularitätile emotionale si cognitive. De fapt, toate aceste elemente ar trebui evaluate pentru a stabili un plan de tratament adecvat, precum si obiective realiste si personalizate [4, 16].
Evaluarea durerii
Primul pas în gestionarea durerii constä în evaluarea acesteia, tinând cont de anumite particularitäti ale vârstei, precum afectarea senzorialä (diminuarea auzului, a väzului), patologii care afecteazä cognitia (accidentul vascular cerebral, boala Parkinson, dementa, boala Alzheimer, tratamentele sedative, deficitul de atentie).
Utilizarea sistematicä a diferitor instrumente de autoevaluare a durerii a crescut în ultima perioadä, msä este departe sä fie generalizatä la vârstnici, devenind o etapä plinä de provocäri, dar esentialä în managementul durerii. Prin urmare, este important sä se aprecieze intensitatea durerii, localizarea acesteia, caracteristicile nociceptive sau neuropatice, evolutia în timp, precum si factorii ce o influenteazä, impactul afectiv si functional si, în final, impactul acesteia asupra calitätii vietii.
Pentru aprecierea intensitátii durerii se utilizea-zá scalele unidimensionale: scala vizualá analogicá, scala verbalá numericá, scala verbalá simplá, plansele cu fete [4, 17, 18]. Din scalele standardizate multidimensional de evaluare a durerii fac parte: Brief Pain Inventory - Short Form, Geriatric Pain Measure, Pain Disability Index, Short-form, McGill Pain Questionnaire, Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS), Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), Roland Morris Disability Questionnaire [2].
Metodologia de utilizare a diferitor scale trebuie sá fie prezentatá într-un mod clar si simplu. Evaluatorul trebuie sá asigure întelegerea perfectá a instructiunilor prin reformularea acestora de cátre pacient. Toate aceste scale au fost validate pentru a fi utilizate în geriatrie la pacientii cu functii cognitive intacte sau cu deficit cognitiv moderat (MMSE >18) prin consensul expertilor [16]. Cu toate acestea, scala vizualá analogicá nu pare sá fie scala recomandatá de primá intentie pentru a fi utilizatá la un subiect vârstnic. O Nmbunátátire poate fi totusi adusá prin fo-losirea scalei vizuale analogice colorimetrice [19].
Scala vizualá simplá are cea mai micá ratá de esec atunci când este utilizatá în evaluarea durerii la persoanele în vârstá. Spre deosebire de scala vizualá analogicá, aceasta foloseste cuvinte si concepte familiare, ce nu necesitá o pregátire specialá. Toto-datá, scala vizualá analogicá este o metodá fiabilá utilizatá, de obicei, în studii clinice si de cercetare, deoarece este simplá, minim intruzivá si este usor de aplicat [4].
În cazul în care autoevaluarea este imposibilá, trebuie sá existe o scalá de heteroevaluare, bazatá pe aprecierea durerii de cátre o persoaná tertá, care ar trebui sá fie întotdeauna utilizatá pentru a se asigura de lipsa durerii. Aceste scale se bazeazá pe observatia de cátre îngrijitori a schimbárilor de comportament provocate de durere la persoanele în vârstá cu tul-burári de comunicare si au obiective diferite.
Societatea Americaná de Geriatrie a identificat sase clase principale de comportamente potentiale legate de durerea cronicá [4, 20]:
1) expresii faciale: grimase, mcruntári;
2) verbalizare, vocalizare: gemete, suspine;
3) miscári ale corpului: protectie, schimbarea mobilitátii;
4) schimbári în relatiile sociale: rezistentá la în-grijire, scáderea socializárii;
5) modificári ale activitátilor: refuzul alimentelor, modificarea somnului;
6) modificári ale stárii mentale: iritabilitate, confuzie, plâns.
Sintezele literaturii la acest subiect au catalogat mai mult de 20 de scale de evaluare comportamen-
talá a durerii pentru utilizare specificâ la vârstnicii cu dementâ [21, 22]. Potrivit opiniei cercetâtorul lui Lints-Martindale si colab., niciuna nu s-a dovedit a fi superioarâ alteia [23].
În 2007, un grup de experti internationali au pu-blicat recomandári privind strategia optimá de evaluare a unei persoane în vârstâ cu dureri [16]. Acest consens insistâ în special pe utilizarea combinatâ a scalelor de autoevaluare si a celor de heteroevaluare pentru identificarea durerii, inclusiv la persoanele capabile sâ se autoevalueze. Scala vizualâ simplâ si scala numericâ sunt preferate fatâ de scala vizuala analogicâ conventional. În cazul afectârii cognitive usoare pânâ la moderate, grupul de experti lasâ alegerea între scala analogicâ vizualâ colorimetricâ, scala verbala numericâ sau scala verbalâ simplâ. Din-tre scalele de heteroevaluare se recomandâ utilizarea Doloplus si PACSLAC.
Scala Doloplus este prima scalâ pentru hetero-evaluarea durerii la persoanele în vârstâ cu tulburâri de comunicare verbalâ, care a fost validatâ în limba francezâ în ianuarie 1999, si apoi publicatâ [4, 24]. Scala constâ din 10 itemi cu un scor de la 0 la 3 reprezentativ pentru intensitatea durerii si care în-corporeazâ trei dimensiuni (cinci itemi somatici, doi itemi psihomotorii si trei itemi psihosociali), având un scor general de 30. Durerea este clar indicatâ pentru un scor mai mare sau egal cu 5 din 30 [24].
Scala canadianâ PACSLAC (Pain Assesment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) include 60 de itemi grupati în patru dimensiuni: 1 - expresii faciale; 2 - activitâti si miscâri ale cor-pului; 3 - comportament/ personalitate/ dispozitie; 4 - altele [4]. Însâ, potrivit opiniei lui Ngamkham si colab., la persoanele în vârstâ cu dementâ avansatâ, observatia comportamentalâ este necesarâ pentru a identifica prezenta durerii, pentru care pot fi utilizate instrumente precum PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) si CNPI (Checklist on Nonverbal Pain Indicators) [25]. Scalele de heteroevaluare completeazâ câmpurile de investigare lâsate vacante de instrumentele de autoevaluare.
Dupâ evaluarea intensitâtii durerii, examinarea va continua cu o evaluare detaliatâ a durerii, cu re-vizuirea localizârii acesteia, caracterului, frecventei si duratei durerii. Factorii de ameliorare si cei de exacerbare vor ajuta la demonstrarea naturii durerii, inclusiv istoricul medical detaliat si examinarea fizicâ, revizuirea sistemelor si a rezultatelor de laborator pertinente, precum si studiile imagistice si testele de diagnostic. De asemenea, se va efectua screeningul pentru tulburârile cognitive, depresie, evaluarea mersului si a echilibrului.
Functia psihosocialâ a pacientului poate fi de-terminatâ prin aprecierea stârii de spirit, a statusului
socioeconomic, a relatiilor de familie si cu ingriji-torii. Evaluarea durerii trebuie sä fie complexä, iar metodele se vor aplica in mod sistematic si repetat. Acest lucru este esential pentru ca durerea sä nu fie subestimatä la populatia in värstä, iar beneficiile te-rapeutice sau efectele adverse sä fie monitorizate.
Barierele in evaluarea durerii cronice la varstnici
Mai multe studii in domeniul durerii cronice la värstnici au evidentiat barierele care impiedicä identificarea acesteia:
♦ Pacienta in várstá nu raporteazá experientele dureroase, acceptándu-le si percepánd durerea drept o parte componentá a procesului de imbátránire. „Suferinta" si „Imbätränirea" nu sunt insä sinonime. Aceastä abordare eronatä si atribuirea simptomelor dureroase procesului de inaintare in värstä pot sä modifice simtul real al durerii, sä ducä la neglijarea durerii de intensitate moderatä ca semnal de alarmä si, prin urmare, sä reducä probabilitatea unui trata-ment adecvat.
♦ Schimbárile fiziologice la populatia várstni-cá. In timpul imbätränirii normale, apare o scädere constantä a mecanismelor homeostatice si a functiei sistemelor de organe, care duce la modificäri ale farmacocineticii (de ex., alterarea absorbtiei medica-mentelor, scäderea excretiei renale si a clearance-lui hepatic al medicamentelor din organism), dar si la schimbäri ale farmacodinamicii care apar odatä cu värsta (precum cresterea sensibilitätii la anumite analgezice, in special la opioide). Odatä cu inain-tarea in värstä se modificä, de asemenea, si pragul de perceptie a durerii, fapt dovedit si de Gibson in rezultatul metaanalizei a peste 50 de studii care au examinat sensibilitatea la durerea indusä in functie de värstä si a dovedit cresterea pragului durerii odatä cu imbätränirea, cu unele diferente in raport cu tipul durerii [26].
♦ Tulburárile cognitive. Dementa este o patolo-gie frecventä la värstnici. Intr-un studiu de prevalentä realizat la Geneva, 2,7% dintre persoanele cu värsta cuprinsä intre 65 si 69 de ani si 3,6% dintre cei cu värsta cuprinsä intre 75 si 79 de ani au dementä. Ulterior, riscul dezvoltärii dementei se dubleazä la fiecare cinci ani, ajungänd la 25% la cei peste 90 de ani [14, 27]. Mai multe studii au arätat, de asemenea, cä deficienta cognitivä este, la fel ca värsta, un factor de risc independent pentru primirea tratamentului analgezic inadecvat in raport cu intensitatea durerii prezentate. Avänd in vedere deficienta de memorie si dezorientarea temporospatialä, evaluarea durerii este mai dificilä la pacientii cu dementä. Diferite scale de heteroevaluare a durerii au fost validate la acesti pacientii in ultimii ani, cu toate acestea, trebuie de subliniat cä aceste scale vor fi rezervate pacientilor cu dementä severä care nu pot comunica [14].
Revizuirea literaturii pe acest subiect de cátre McAuliffe si colab. a permis formularea a patru observatii. In primul ránd, a fost evidentiatá o lipsá de recunoastere a durerii, impiedicand diagnosticarea acesteia si elaborarea unui plan de ingrijire adecvat la pacientii varstnici cu tulburári cognitive [4, 28].
Desi prevalenta durerii este similará la persoa-nele in varstá fárá si la cele cu deficiente cognitive, acestea din urmá raporteazá intr-o másurá mai micá durerea [16]. De fapt, deficientele cognitive de care suferá le limiteazá capacitatea de a-si aminti durerea, de a intelege intrebárile, precum si capacitatea lor de a o comunica [16, 29]. ín ciuda acestui fapt, auto-raportarea este consideratá cea mai fiabilá sursá de date pentru evaluarea durerii [16, 29, 30].
Indiferent dacá este vorba de prevalenta sau severitatea durerii, la subiectii cu afectarea cogniti-vá mai severá ambele au fost reduse. De exemplu, durerea a fost detectatá la doar 31,5% din rezidentii cu deficiente cognitive, comparativ cu 61% din rezidentii cu functionalitate cognitivá intactá, in pofida faptului cá ambele grupuri au fost afectate de o boalá potential dureroasá [4].
In al doilea ránd, lipsa pregátirii membrilor echipei de asistentá medicalá limiteazá gestionarea adecvatá a durerii. De exemplu, agitatia este adesea asociatá cu o tulburare de comportament mai degra-bá, decat luarea in considerare a altor cauze, inclusiv prezenta durerii. In al treilea ránd, interpretarea gresitá a simptomelor duce la diagnosticarea gresitá din partea medicilor. In alpatrulea ránd, nefolosirea unui instrument de evaluare a durerii adecvat pentru aceastá categorie de pacienti de asemenea a fost identificatá ca o barierá pentru evaluarea durerii.
Totodatá, McAuliffe si colab. mentioneazá alte bariere in evaluarea durerii la persoanele cu deficientá cognitivá, inclusiv lipsa de dovezi cu privi-re la prezenta acesteia, dificultatea de documentare si de cuantificare, posibilitatea cá nu existá durere si acest lucru - in ciuda prezentei unei patologii dureroase, precum si dificultatea de a detecta durerea cronicá, care nu este asociatá cu modificárile parametrilor fiziologici [4, 26, 28].
♦ Medicatia múltipla. Multimorbiditatea frecventá odatá cu inaintarea in varstá a persoanei duce la prescrierea multiplelor medicamente si a tratamentului analgezic, fapt ce creste riscul de interactiuni medicamentoase si de efecte adverse legate de tratament. Pacientul in varstá care ia sase medicamente are o probabilitate de 14 ori mai mare sá aibá un efect secundar decat un pacient tanár care ia acelasi numár de medicamente [26].
♦ Multimorbiditatea. Este incontestabil faptul cá prelungirea duratei vietii este insotitá de o crestere concomitentá a prevalentei conditiilor medicale, in
special a afectiunilor cronice, cum ar fi tulburárile de mers si de echilibru, bolile renale, pulmonare si cardiovasculare, dintre care unele sunt dureroase, interfereazá cu activitátile vietii cotidiene, duc la tulburári psihologice si la pierderea autonomiei. lar acumularea acestor dificultáti, la fel ca si imbá-tranirea vizibilá a corpului, precum si schimbárile statutului social si, uneori, financiar, duc la modifi-cári majore ale imaginii de sine. La toate acestea se adaugá si ingustarea cercului obisnuit de persoane cu care acestia socializeazá, si deci singurátatea. Ulterior, sentimentele de tristete sau anhedonia sunt inlocuite de plangeri dureroase, deseori insotite de tulburári de somn, obosealá si diverse simptome neurovegetative, iar toate acestea luate impreuná sunt premisele instalárii unei stári depresive [4].
ín plus, comorbiditáti precum depresia, intal-nitá frecvent la varsta inaintatá, pot fi de asemenea un impediment in gestionarea adecvatá a durerii cronice la acesti pacienti. De fapt, depresia este factorul psihopatologic cel mai constant care se asociazá cu durerea cronicá [31]. Conform majoritátii studiilor clinice, de la 25% paná la 60% din pacientii cu durere cronicá suportá un episod depresiv major [32]. Totodatá, este din ce in ce mai acceptat faptul cá durerea ar trebui sá fie consideratá unul dintre simptome - chiar unul dintre criteriile - unei stári depresive. Cercetárile recente au demonstrat cá durerea era prezentá la jumátate din pacientii care suferá de o stare depresivá majorá, varsta inaintatá reprezentand un factor favorizant. ín plus, este clar demonstrat faptul cá prezenta unei stári depresive este asociatá cu plangeri dureroase mai frecvente, de intensitate mai mare si cu o duratá mai lungá decat in absenta acestei probleme [4].
Nu intotdeauna este usor de diferentiat o de-presie cauzatá de durerea cronicá de o depresie pre-existentá, posibil ulterior agravatá de durere. Fiecare poate fi un factor de risc pentru celálalt. ín clinicile de geriatrie, cel mai frecvent se intalneste combinatia dintre anxietate si depresie. Aceastá coexistentá afecteazá cel putin o treime din pacientii varstnici depresivi. La pacientii cu durere cronicá, prevalenta anxietátii este de douá ori mai mare decat la alte persoane in varstá [4, 33].
Varstnicii la care durerea cronicá coexistá cu anxietatea si depresia necesitá o abordare mai atentá. Motivarea acestor pacienti spre a adera la o schemá de tratament este deseori dificilá, deoare-ce prescriptia medicamentelor antidepresive este intampinatá adesea cu o reticentá initialá foarte puternicá din partea lor [34].
♦ Dovezile limitate privind managementul durerii la várstnici. Desi in ultima perioadá numárul de studii concepute sá evalueze particularitátile
tratamentului medicamentos sau nemedicamen-tos la populatia geriatricä cu durere cronicä este in crestere, existä o serie de limitäri importante conform dovezilor existente. Factorii ce limiteazä generaliza-rea rezultatelor sunt: utilizarea unor mäsuräri diferite ale rezultatelor, care fac dificilä compararea studiilor; durata scurtä a majoritätii studiilor (<12 säptämäni), lipsa diversitätii in populatiile de studiu (incluzänd in mare parte pacienti albi, nehispanici), o mai mare inscriere a participantilor cu värstä tänärä (cu putini participant cu värsta >80 de ani) si färä comorbiditäti majore [34].
♦ Ingrijorárile medicilor privind pericolele legate de tratament. Alte motive invocate de cätre medici drept bariere pentru controlul adecvat al durerii in-clud lipsa pregätirii necesare, evaluarea inadecvatä a durerii si reticenta fatä de prescrierea opioizilor [2]. Reactiile adverse asociate cu administrarea opioi-delor la pacientii värstnici nu ar trebui sä impiedice utilizarea lor in caz de necesitate, deoarece aceste reactii pot fi adesea prevenite sau tratate adecvat.
♦ Perceptiile várstnicilor privind durerea. Dese-ori, in rändul persoanelor in värstä sunt intälnite cazuri ale unor pacienti cu afectiuni de severitate usoarä, dar care pot avea dureri foarte intense, in timp ce altii cu patologii grave si decompensate pot avea plängeri minime [35]. Prin urmare, factorii bio-logici, psihologici si sociali joacä un rol in conturarea experientei dureroase si raportarea acesteia.
Deoarece durerea este o experientä senzorialä si emotionalä complexä, abordarea biopsihosocialä ar trebui folositä in modelul de gestionare a durerii. Programele de autogestionare imbinä dimensiunile fizice, psihologice si sociale si contin o abordare educativä in mare parte, invätänd pacientii stra-tegii specifice de reducere a durerii prin schimba-rea räspunsurilor comportamentale, cognitive si emotionale la durere si crearea eficacitätii de sine pentru gestionarea durerii si a sechelelor ei. Aceste programe combinä educatia despre durere si des-pre consecintele acesteia, formarea abilitätilor de relaxare si strategiile de confruntare a durerii si de comunicare.
Mai mult, variabilele sociale si de mediu ale fiecärui pacient trebuie ajustate pentru a-l ajuta sä facä fatä durerii. Ar trebui instituit un sistem consolidat de asistentä pentru persoanele care suferä de durere, in care sä fie incluse rudele si ingrijitorii. Numeroase studii asupra durerii cronice sunt realizate in fiecare an, iar conceptul de colaborare intre membrii unei echipe multidisciplinare se bucurä in mod constant de popularitate si pare a fi o moda-litate preferatä de imbunätätire a calitätii asistentei medicale. Aceastä echipä va fi formatä din geriatru, reumatolog, neurolog, specialist in medicina fizicä
si de reabilitare, fizio-/kinetoterapeut, specialist în terapia ocupationalä si psiholog/psihiatru la necesitate [34].
Concluzii
Fenomenul durerii la vârstnici este complex, eterogen si poate fi generat de un spectru larg de afectiuni si de modificäri legate de îmbâtrânire. În evaluarea pacientului vârstnic cu durere trebuie sä se tinä cont de un sir de factori, cum ar fi: tulburärile cognitive, prezenta depresiei, perceptiile personale legate de afectiune si durere, tulburärile de comunicare, ce interfereazä cu activitatea si sfera socialä a acestei categorii de persoane. Utilizarea scalelor specifice si evidentierea indicatorilor neverbali ai durerii vor contribui esential la calitatea evaluärii durerii si la initierea unui tratament timpuriu.
În pofida unui progres în evaluarea si manage-mentul durerii, impactul acestui fenomen rämäne mcä subestimat si tratat insuficient în rândul persoanelor vârstnice.
Bibliografie
1. Kress H.G., Ahlbeck K., Aldington D., et al. Managing chronic pain in elderly patients requires a CHANGE of approach. In: Curr. Med. Res. Opin. 2014, vol. 30(6), pp. 1153-1164. Disponibil pe: doi:10.1185/03007995. 2014.887005
2. Carrington R.M., Eccleston C., Pillemer K. Management of chronic pain in older adults. In: BMJ. 2015, vol. 350. Disponibil pe: doi: https://doi.org/10.1136/ bmj.h532
3. Marchand S. Le phénomène de la douleur. (2e éd.). Montréal: Chenelière Éducation, 2009. 392 p. ISBN: 9782765012382.
4. Béroud F. Douleur etpersonne agees. Propos empruntés à la conférence de consensus des 14 et 15 janvier 2004 sur l'accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches, initiée par la Société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP), se rapportent aux soins palliatifs. Paris: Institut UPSA de la douleur. 2010. 200 p. ISBN: 2-910844-18-8.
5. Helme R.D., Gibson S.J. The epidemiology of pain in elderly people. In: Clinics in Geriatric Medicine. 2001, vol. 17, pp. 417-431.
6. McBeth J., Jones K. Epidemiology of chronic mus-culoskeletal pain. In: Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2007, vol. 21(3), pp. 403-425.
7. Tsang A., et al. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression anxiety disorders. In: The Journal of Pain. 2008, vol. 10, pp. 883-891.
8. Eggermont L.H., Leveille S.G., Shi L., et al. Pain characteristics associated with the onset of disability in older adults: The maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly Boston study. In: Journal of the American Geriatrics Society. 2014, vol. 62(6), pp. 1007-1016.
9. Smith A.K., Cenzer I.S., Knight S.J., et al. The epidemiology of pain during the last 2 years of life. In: Ann. Intern. Med. 2010, vol. 153(9), pp. 563-569.
10. D'Arcy Y.M. How to manage pain in elderly. Indianapolis: Sigma Theta Tau International, 2010. 192 p. ISBN-10: 1930538847.
11. Wyldea V., Hewlett S., Learmonth I.D. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. In: Pain. 2011, vol. 152, pp. 457-476.
12. Varrassi G., Müller-Schwefe G., Pergolizzi J., et al. Pharmacological treatment of chronic pain - the need for CHANGE. In: Curr. Med. Res. Opin. 2010, vol. 26(5), pp. 1231-1245. Disponibil pe: doi:10.1185/03007991003689175
13. International Association for the Study of Pain. IASP taxonomy. 2012. Disponibil pe: www.iasp-pain.org/ Taxonomy?navItemNumber=576
14. Pautex S., Vogt-Ferrier N. Prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée. In: Rev. Med. Suisse. 2006, vol. 2: 31463. Disponibil pe: https://www. revmed.ch/RMS/2006/RMS-71/31463
15. Nawai A. Chronic Pain Management Among Older Adults: A Scoping Review. First Published September 12, 2019. Research Article. Disponibil pe: https://doi. org/10.1177/2377960819874259
16. Hadjistavropoulos T., Herr K., Turk D.C., et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. In: Clin. J. Pain. 2007, vol. 23(1 suppl), pp. 1-43.
17. Herr K., Coyne P.J., McCaffery M., et al. Pain assessment in the patient unable to self-report: position statement with clinical practice recommendations. In: Pain Manag. Nurs. 2011, vol. 12(4), pp. 230-250.
18. Horgas A.L., Elliott A.F., Marsiske M. Pain assessment in persons with dementia: relationship between self-report and behavioral observation. In: J. Am. Geriatr. Soc. 2009, vol. 57(1), pp. 126-132.
19. Herr K. Pain assessment in the older adult with verbal communication skills. In: Pain in the elderly. Seattle, WA: IASP Press, 2005, pp. 377-402.
20. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. In: J. Am. Geriatr. Soc. 2002, vol. 50 (6 suppl), pp. 205-224.
21. Herr K., Bjoro K., Decker S. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review. In: J. Pain Symptom Manag. 2006, vol. 31, pp. 170-192.
22. Stolee P., Hillier L., Esbaugh J., et al. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. In: J. Am. Geriatr. Soc. 2005, vol. 53, pp. 319-326.
23. Lints-Martindale A.C., Hadjistavropoulos T., Lix L.M., Thorpe L.A. Comparative investigation of observational pain assessment tools for older adults with dementia. In: Clin. J. Pain. 2012, vol. 28(3), pp. 226237.
24. Wary B., Serbouti S. Doloplus: validation d'une échelle d'évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée. In: Revue Douleurs. 2001, vol. 2(1), pp. 35-38.
25. Ngamkham S., Vincent C., Finnegan L., et al. The McGill Pain Questionnaire as a multidimensional measure in people with cancer: an integrative review. In: Pain Manag. Nurs. 2012, vol. 13, pp. 27-51.
26. Kaye A.D., Baluch A., Scott J., Ochsner J. Pain Management in the Elderly Population: A Review. In: Ochsner. 2010, vol. 10(3), pp. 179-187.
27. Cravello L., Di Santo S., Varrassi G., et al. Chronic Pain in the Elderly with Cognitive Decline: A Narrative Review. In: Pain Ther. 2019, vol. 8, pp. 53-65. Disponibil pe: https://doi.org/10.1007/s40122-019-0111-7
28. McAuliffe L., Nay R., O'Donnell M., Fetherstonhaugh D. Pain assessment in older people with dementia: literature review. In: Journal of Advanced Nursing. 2009, vol. 65(1), pp. 2-10. Disponibil pe: doi: 10.1111/j.1365-2648.2008.04861.x
29. Burns M., McIlfatrick S. Palliative care in dementia: literature review of nurses' knowledge and attitudes towards pain assessment. In: Int. J. Palliat. Nurs. 2015, vol. 21(8), pp. 400-407. Disponibil pe: doi:10.12968/ ijpn.2015.21.8.400
30. Herr K., Coyne P.J., McCaffery M., et al. Pain Assessment in the Patient Unable to Self-Report: Position Statement with Clinical Practice Recommendations. In: Pain Management Nursing. 2011, vol. 72(4), pp. 230-250. Disponibil pe: https://doi.org/10.1016/j. pmn.2011.10.002
31. Rentsch D., Piguet V., Cedraschi C., et al. Douleurs chroniques et dépression: un aller-retour? In: Rev. Med. Suisse. 2009, vol. 5, pp. 1364-1369.
32. Demyttenaere K., Bonnewyn A., Bruffaerts R., et al. Comorbid painful physical symptoms and depression: prevalence, work loss and help seeking. In: J. Affect. Disord. 2006, vol. 92, pp. 185-193.
33. The Assessment of Pain in Older People: UK National Guidelines, Age and Ageing. Volume 47, Issue suppl. 1, March 2018, Pages i1-i22. Disponibil pe: https:// doi.org/10.1093/ageing/afx192
34. Makris U.E., Abrams R.C., Gurland B., Carrington M.R. Management of Persistent Pain in the Older Patient. A Clinical Review. In: JAMA. 2014, vol. 312(8), pp. 825836. Disponibil pe: doi:10.1001/jama.2014.9405
35. Dansie E.J., Turk D.C. Assessment of patients with chronic pain. In: Br. J. Anaesth. 2013, vol. 111, pp. 1925.
Svetlana Plesca, dr. st. med., conferentiar universitar, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 069168244, e-mail: splesca@mail.ru
