CC BY
16CZU: 616.233-007.64-053.9
BRONSIECTAZIILE LA PACIENTUL VÂRSTNIC
Oxana MUNTEANU,
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Patologia varstnicului ramane a fi o permanenta provocare pentru clinician. Bolile cailor aeriene sunt frecvente la varst-nici, conventional definiti ca persoane cu varsta peste 65 de ani. Imbatranirea cauzeaza un sir de modificari fiziologice si functionale, cu o tendinta generala spre atrofie si reducerea eficientei functionale a diferitor sisteme de organe, inclusiv cel respirator. Incidenta bronsiectaziilor nefibrochistice este de 2-5pacienti la 1000populatie. Pondereapacientilor varstnici in grupa pacientilor adulti cu bronsiectazii depaseste 50%, boala fiind mai severa odata cu inaintarea in varsta. Leziunile pulmonare si ale cailor aeriene identificate la examenul ima-gistic al toracelui prin tomografie computerizata la pacientii varstnici trebuie evaluate prin prisma particularitatilor fiziologice legate de varsta in scopul diferentierii acestora de modificarilepatologice. Cumulul de comorbiditati, severitatea afectiunii principale, dificultatile de monitorizare a terapiei si de complianta pot influenta evolutia bolii si prognosticul, varstnicul fiind foarte fragil.
Cuvinte-cheie: bronsiectazii, varstnici, imagistica
Summary
Bronchiectasis in the elderly
Elderly patients remain a challenging problem for clinicians. Lung and airways diseases are common in the elderly, conventionally defined as people over 65 years old. Aging causes a series of physiological and functional changes with a general tendency towards atrophy and functional reduction of different organ systems, including the respiratory system. The incidence of non-fibrocystic bronchiectasis is 2-5 patients per 1000 population. The prevalence of elderly patients in the group of adult patients with bronchiectasis exceeds 50%, the disease being more severe in the elder and frailer patients. Specific radiological appearance of age-related physiological features identified on chest imaging should be evaluated in order to differentiate them from pathological changes. The elderly is a frailer group population, the disease outcome and prognosis being influenced by the huge number of comorbidities, by the severity of the main condition, difficulties of treatment monitoring and adherence.
Keywords: bronchiectasis, the elderly, imaging
Резюме
Бронхоэктазы у пожилых пациентов
В практической деятельности врача патология пожилых людей остается важной и нерешенной проблемой. Заболевания дыхательных путей встречаются довольно часто у пожилых, условно определяемых как люди старше 65 лет. Старение вызывает ряд физиологических и функциональных изменений с общей
тенденцией к атрофии и снижению функциональной эффективности различных органов, включая дыхательную систему. Частота бронхоэктазов, не связанных с муковисцидозом, составляет 2-5 пациентов на 1QQQ населения. Доля пожилых пациентов в группе взрослых пациентов с бронхоэктазами превышает 5Q%, причем тяжесть заболевания усиливается с возрастом. Повреждения легких и дыхательных путей, выявленные с помощью компьютерной томографии грудной клетки у пожилых пациентов, должны оцениваться с точки зрения возрастных физиологических особенностей, чтобы отличать их от патологических изменений. Физиологическая хрупкость является важным аспектом комплексной оценки патологии у пожилого человека; сопутствующая патология, тяжесть основного заболевания, трудности мониторинга терапии могут повлиять на течение и прогноз болезни у пожилых пациентов с бронхоэктазами.
Ключевые слова: бронхоэктазы, пожилые люди, лучевая диагностика
Introducere
Ímbátmnirea populatiei a devenit unul dintre cei mai important factori sociali Începând cu secolul XX. Speranta de viatá a crescut cu câteva decenii (mai ales În tárile dezvoltate) datoritá conditiilor de viatá mai bune, progreselor Înregistrate În domeniul metodelor noi de diagnostic si de tratament, echipa-mentelor medicale apárute atât pentru tratamentul În stationar, cât si pentru Îngrijirea de lungá duratá la domiciliu.
Ímbát^nirea cauzeazá un sir de modificári fiziologice si functionale, cu o tendintá generalá spre atrofie si reducerea eficientei functionale a diferitor sisteme de organe, inclusiv cel respirator. Cea mai mare dilemá În ceea ce priveste majoritatea anormalitátilor identificate la vârstnici constá În a determina dacá acestea sunt o consecintá a involutiei fiziologice sau sunt expresia unei maladii [1].
Bolile cáilor aeriene sunt frecvente la vârstnici, conventional definiti ca persoane cu vârsta peste 65 de ani. Examinárile imagistice sunt efectuate cu o frecventá mai mare la aceastá grupá de pacienti, iar recunoasterea modificárilor patologice specifice maladiilor cáilor aeriene permite diagnosticarea timpurie, urmatá de un tratament adecvat.
Scopul studiului a fost evidentierea particularitátilor de diagnostic imagistic si de condu-
¡ta la pacientii vârstnici cu bronsiectazii prin prisma datelor existente în literatura de specialitate.
Rezultate si discutii
Incidenta bronsiectaziilor nefibrochistice (NFC) este de 2-5 pacienti la 1000 populatie [2], iar vârstnicii reprezintâ populatia dominantâ în aceastâ boalâ, fapt evidentiat si prin studiul publicat de Bellelli si coaut., care a cuprins 1258 de pacienti selectati din sase târi europene [3]. În acest studiu, 51% din pacienti aveau vârsta >65 de ani, iar 19% - peste 75 de ani
[3]. Vârsta avansatâ este recunoscutâ ca un factor de risc independent pentru severitatea bronsiectaziilor
[4]. Reducerea rezervelor biologice, precum si asoci-erea unui numâr mai mare de comorbiditâti, odatâ cu înaintarea în vârstâ, ar putea explica impactul vârstei asupra fragilitâtii [5, 6] si a mortalitâtii [7, 8] la pacientii cu bronsiectazii. Fragilitatea reprezintâ o stare de vulnerabilitate crescutâ, atribuitâ nivelului scâzut de reglare a homeostaziei, fatâ de factorii de stres, majorând riscul de efecte negative asupra sânâtâtii [6, 9]. Fragilitatea acestei grupe de pacienti este sustinutâ si de alti factori (functie pulmonarâ mai micâ, indice de masâ corporalâ mai mic, necesi-tatea spitalizârilor frecvente), ce au fost demonstrati ca având un impact semnificativ asupra severitâtii si prognosticului bolii [4].
Etiologia bronsiectaziilor NFC este multifacto-rialâ, dar cele mai frecvente sunt cele idiopatice si cele postinfectioase [10-12]. Nu au fost înregistrate diferente semnificative în structura etiologicâ a
bronsiectaziilor la adultii tineri si la varstnici, cu exceptia bronsiectaziilor asociate bronhopneu-mopatiei cronice obstructive, care s-au dovedit a fi identificate mai frecvent la populatia in etate [3]. Bronsiectaziile asociate dischineziei ciliare primare, astmului bronsic si bolilor inflamatorii intestinale sunt mai frecvente la adultii tineri [3].
Tomografia computerizatä de rezolutie inaltä (HRCT) rämane a fi metoda de electie in examinarea pacientilor suspecti de bronsiectazii, fiind mult mai sensibilä decat radiografia toracelui, care ar putea omite prezenta bronsiectaziilor in cazurile cu modi-ficäri minore sau exprimate moderat [13].
Tomografia computerizatä cu detectori multipli (MDCT), asigurand o dozä mai micä de iradiere, mai putine artefacte legate de respiratie si posibilitatea unor reconstructii multiplanare, a contribuit semnificativ la evaluarea prezentei, extinderii si severitätii bronsiectaziilor si a ameliorat gradul de confidentä, in special pentru bronsiectaziile cilindrice [14].
Desi majorarea raportului bronhoarterial (BA) este un semn tipic pentru bronsiectazii, un raport BA peste 1 nu intotdeauna reflectä prezenta bronsiectaziilor. Unii cercetätori au demonstrat cä raportul BA poate creste odatä cu varsta [15], fiind observat la un numär mare de subiecti asimptomatici cu varsta peste 65 de ani, ce ar putea fi comparabil cu raportul BA determinat la pacientii cu bronsiectazii. O explicatie a majorärii raportului BA la varstnici este efectul hipoxiei.
Figura 1. HRCT a cutiei toracice (fereastra parenchimatoasâ, sectiunile coronare) efectuatâ pentru prima data la un pacient de 81 de ani (nefumâtor, cunoscut cu hipertensiune arterialâ, bronsitâ cronicâ de 35 de ani, fârâ tratament bronhodilatator, internat pentru un sindrom de impregnare infectioasâ si sindrom de consolidare pulmonarâ) a evidentiat semne de emfizem pulmonar, multiple bronsiectazii chistice bilateral, mai numeroase în lobul inferior pe dreapta, grupate în ciorchine (A-C), si un sindrom de consolidare pulmonarâ (C). Remarcâm calcificarea peretilor aortei (A), calcificarea cartilajelor la nivelul traheii si bronhiilor mari (A, B), dar si la nivelul peretelui unei bronhii din lobul superior pe stânga, cu dilatarea lumenului, îngrosarea pleurei apicale si bride fibroase (sugestive pentru tuberculoza pulmonarâ autovindecatâ). Pacientul a decedat la vârsta de 85 de ani.
Vârsta trebuie luatä în considerare la subiectii primar identificati cu semne imagistice de dilatare a lumenului bronsic (bronsiectazii cilindrice). Bronsiectaziile varicoase sunt mai clar vizualizate atunci când sunt sectionate longitudinal fatä de planul sectiunii TC. Bronsiectaziile chistice (figura 1) sunt definite ca dilatäri bronsice care depäsesc 1 cm si deseori pot fi identificate în grupuri sub aspect de ciorchine [13, 16, 17]. Identificarea bronsiectaziilor chistice la vârstnici are o importantä mai mare decât a celor cilindrice, fiind asociatä cu simptome clinice mai severe (cantitäti mai mari de sputä expectoratä zilnic), colonizarea cäilor aeriene cu Pseudomonas aeruginosa si cu alti germeni oportunisti, care se întâlnesc la pacientii cu un sistem imun compromis si cu necesitatea unor spitalizäri dese [17].
Cele mai frecvente modificäri ale cäilor aeriene, caracteristice pentru vârstnici, sunt:
- calcificarea cartilajelor traheobronsice, identi-ficatä în peste 65% cazuri la bärbati si în peste 40% cazuri la femei cu vârsta cuprinsä între 60 si 79 de ani. Calcificärile pot fi vizualizate atât la radiografie, cât si la TC;
- deplasarea traheii spre dreapta, din cauza dimensiunilor mai mari ale arcului aortic cu aterosclerozä, mimând o masä mediastinalä;
- aspectul de "trahee in teacá de sabie" sau "tra-hee-iatagan" este caracterizat de o ingustare transversá excesivá in portiunea intratoracicá a traheii {figura 2) si de un diametru sagital márit {cu un raport diametru sagital : diametru coronar ce depáseste 2:1). De obicei, apare la pacientii cu boalá pulmonará obstructivá cronicá si se considerá cá ingustarea este le-gatá de sechestrarea aerului in lobii superiori emfizematosi, tusea cronicá si degenerarea cartilaginoasá. Traheea cu aspect de iatagan a fost descrisá la circa 5% din varstnici si aproa-pe in exclusivitate la bárbati, deseori asociatá cu osificarea inelelor. Diagnosticul diferential include compresiunea prin masa mediastinalá extratrahealá, traheobronhopatia osteocondro-plasticá, amiloidoza, policondrita recidivantá si traheea in teacá de sabie la pacientii cu cifozá excesivá;
- ingrosarea peretilor bronsici din cauza depune-rilor de colagen, precum si dilatarea lumenului bronhiilor, pot fi manifestári ale "plámanului senil";
- la varstnici, fenomenul de "air trapping" este mai extins [18].
Figura 2. HRCTcutiei toracice efectuatá la un pacientde 68 de ani (cunoscut cu BPOC, diabetzaharat, cardiopatie ischemicá, hipertensiune arterialá) demonstreazá deformarea traheii sub formá de teacá de sabie (A - ságeata albá), determinatá atât de sindromul de hiperinflatie pulmonará, cât si de degenerarea inelelor traheale deter-minatá de várstá. Ingustarea lumenului pe toatá portiunea endotoracicá a traheii (C) poate fi vizualizatá si pe radiografía în incidentá posteroanterioará (E). Fost fumátor cu un indice al fumátorului de 40 pachet/an, a supor-tat tuberculozá pulmonará la vârsta de 60 de ani, cu recidivá la 62 de ani (în ambele cazuri cu tulpini sensibile). Pe radiografie se vizualizeazá diminuarea transparentei în câmpurile pulmonare inferioare bilateral, multiple aderente pleuro-diafragmatice si pleuro-pericardice, sinusurile costofrenice obliterate, explicate prin îngrosarea pleurei (E). La examenul prin TC se vizualizeazá clar sectoare de calcificare a pleurei (A-D, "calusuri pleurale" -ságetile negre), dar si prezenta bronsiectaziilor cilindrice care ar putea fi omise pe radiografie.
Printre leziunile imagistice asociate bronsiectaziilor, la populatia vârstnicâ au fost descrise impactarea mucoidä, atelectazii si fenomenul de "air trapping". Severitatea sindromului obstructiv identificat la unii pacienti vârstnici cu bronsiectazii se coreleazä cu extinderea bronsiectaziilor si grosimea peretilor bronsici [19].
Imunitatea compromisä si ineficienta clea-rance-ului mucociliar cu acumularea secretiilor endobronsice la vârstnici pot cauza lezäri ale com-ponentelor tisulare ale peretilor bronsici ca urmare a infectiilor severe sau recurente. Procesul inflamator persistent si fibroza subiacentä pot conduce la dis-torsionarea mecanicä a bronhiilor [13, 16, 20].
Colabarea cäilor aeriene mari si impactarea mucoidä nu au demonstrat o corelatie puternicä cu disfunctia ventilatorie de tip obstructiv in studiile publicate [21]. Traheobronhomegalia poate fi iden-tificatä in unele boli congenitale (sindromul Mouni-er-Kuhn, sindromul Marfan, sindromul Ehler-Danlos) [22, 23] sau poate fi dobanditä (fibrozä pulmonarä in lobii superiori, emfizem, fibrozä chisticä, policondritä recidivantä, aspergilozä bronhopulmonarä alergicä, bronsiectazii) [24]. Deseori, acesti pacienti sunt asimptomatici sau prezintä simptome cauzate de infectiile respiratorii recurente si de bronsiectazii.
Figura 3. Diverticule traheale (sagetile albe) identificate la un pacientde 71 de ani cu BPOCsiinfectiipulmonare recurente. Imaginile TC sectiune axiala in fereastra mediastinala (A) si parenchimatoasa (B) demonstreaza prezenta chisturilor aericeparatraheale multiple (unele cu lumen comunicant cu traheea) la niveluljonctiuniicervicotoracice pe peretele posterolateral drept al traheii. Remarcam prezenta bulelor emfizematoase si a opacitatilor grosiere in banda cu ingrosarea pleurei apical bilateral (B). Lumenul traheii comprimat de arcul aortic si ganglionul limfatic paratraheal calcificat (sechela a infectiei tuberculoase tratate la varsta de 35 de ani, C- sagetile negre). Imaginile in sectiune coronara (C) sisagitala (D) prezinta semne de emfizem, ingrosaripleurale cu festoane ce se intindspre parenchimul pulmonar si bronsiectazii cilindrice (sagetile gri).
Traheobronhomalacia, bronsiectaziile si multi-plele diverticule traheobronsice sunt printre mani-festárile identificate frecvent la pacientii vârstnici cu traheobronhomegalie congenitalá sau dobánditá. Diverticulele traheale dobândite mai des îsi au ori-ginea la nivelul peretelui posterolateral al traheii, la nivelul jonctiunii cervicotoracice (figura 3), dar pot fi prezente la diferite nivele ale traheii si ale bronhiilor
principale [25, 26, 27]. Uneori pot atinge dimensiuni mari, necesitând interventii chirurgicale pentru a fi rezolvate. Au ca mecanism subiacent hernierea mu-coasei prin locurile de rezistentá micá ale peretelui bronsic sau traheal ca urmare a cresterii presiunii intraluminale, mai frecvent identificate la pacientii cu tuse cronicá. Diagnosticul diferential va include faringocelul, diverticulul Zenker, hernia pulmonará
apicalä, emfizemul paraseptal sau bulele emfizema-toase. Optiunile de tratament sunt influentate de simptome, värstä, starea generalä de sänätate. La vârstnici, din cauza fragilitätii acestora si a simptome-lor mai putin severe, se evitä tratamentul chirurgical, acesta fiind indicat pacientilor simptomatici tineri.
Traheomalacia poate fi tntälnitä la unii pacienti vârstnici cu bronsiectazii, infectiile cronice recurente fiind un factor de risc pentru dezvoltarea atrofiei fi-brelor elastice din partea membranoasä a traheii si a flaciditätii cartilajului de suport traheal, ce cauzeazä
colapsul câilor aeriene în expir. Pacientii vârstnici cu traheomalacie frecvent sunt simptomatici, cu dispnee si wheezing. Modificâri similare pot surve-ni si la nivelul bronhiilor principale, caracterizând traheobronhomalacia (figura 4). MDCT a toracelui efectuatâ în inspir/expir este consideratâ metoda de electie [28, 29] pentru diagnostic (prezenta semnului "încruntârii"[30]) si cuantificarea severitâtii colapsu-lui (usoarâ - reducerea lumenului în expir cu 50-74%, moderato - reducerea cu 75-99%, severâ - reducerea cu 100% [29]).
Figura 4. Leziuni ale câilor aeriene si evolutia acestora în timp la o pacientâ primar diagnosticatâ cu bronsiectazii la vârsta de 69 de ani (2015). Remarcâm calcificarea cartilajelor traheale, a bronhiilor principale, dar si a peretilor bronhiilor cu lumen dilatat la nivelul lobului mediu si al segmentelor linguale, care au progresat peste 2,5 ani, cu dezvoltarea bronsiectaziilor chistice si extinderea ariilor de atelectazii cicatriciale din drenajul ineficient al secretiilor bronsice (E-F, G-H). Aspectul traheii în sectiunile axiale din imaginile C, D este sugestivpentru traheo-bronhomalacie la un vârstnic cu infectii pulmonare recurente.
Populatia geriatricä, in toate grupele etnice, indiferent de sex, reprezintä cel mai mare rezervor al infectiei tuberculoase, inclusiv in tärile dezvoltate [31, 32, 33]. Varstnicii au un risc mai mare de reactivare a infectiei latente, precum si de infectare cu M. tuberculosis din cauza bolilor cronice asociate, malnutritiei, precum si a mecanismelor imunologice si de clearance mucociliar periclitate. Cäile aeriene centrale sunt raportate a fi implicate in peste 40% cazuri de tuberculozä pulmonarä, prin räspandire limfaticä sau localä din ganglionii limfatici mediastinali afectati. Rezolvarea leziunilor de la nivelul bronhiilor, determinate de infectia tuberculoasä, poate evolua diferit de la stricturi la bronsiectazii. Numärul mare de sechele posttuberculoase identifícate la necropsie la populatia varstnicä sugereazä subdiagnosticarea manifestärilor clinice la aceastä grupä de pacienti [31]. Varstnicii au un risc mai mare de a dezvolta forme diseminate din cauza sistemului
imun mai slab. La examenul imagistic prin TC pot fi identificate stenoze, bronsiectazii si calcificäri ale peretilor bronsici, asociate sau nu cu calcificäri ganglionare si parenchimatoase, ce reprezintä o dovadä indirectä a infectiei suportate in trecut.
Managementul pacientilor varstnici cu bronsiectazii nu este unul diferit fatä de celelalte categorii de varstä si include mäsuri pentru clearan-ce-ul cäilor respiratorii, prevenirea unui declin rapid al functiei pulmonare, prevenirea si tratamentul exa-cerbärilor infectioase. Unele dificultäti sunt determinare de asocierea comorbiditätilor si a interactiunilor medicamentoase, incapacitatea de a utiliza de sine stätätor unele dispozitive necesare pentru luarea medicamentelor. Exacerbärile la varstnici necesitä mai des spitalizäri nu doar prin prisma unei forme severe, dar si din lipsa unui suport social si a persoa-nelor ce i-ar putea ajuta, precum si din cauza riscului dezvoltärii delirului acut [34]. La pacientii colonizati
cu Pseudomonas aeruginosa a fost observât un declin mai rapid al functiei pulmonare, un numär mai mare de exacerbäri si spitalizäri. La pacientii vârstnici a fost observatä o ratä mai mare de infectie cu Clostridium difficile [35], ca urmare a administrärii tratamentului antibacterian (în special a celui de lungä duratä în tentativa de eradicare a infectiei cronice). Terapia de lungä duratä cu macrolide de asemenea implicä anumite riscuri la populatia värstnicä, nu doar prin dezvoltarea rezistentelor bacteriene, ci si prin riscul sporit de cardiotoxicitate si ototoxicitate. Antibi-oterapia inhalatoare ar putea fi o optiune pentru pacientii vârstnici, demonstrând mai putine reactii adverse comparativ cu antibioticele sistemice, dar necesitä supraveghere pentru administrarea corectä în functie de dispozitivele inhalatoare utilizate.
Tratamentul chirurgical al bronsiectaziilor include rezectii segmentare, lobare, pulmonectomie si transplantul pulmonar. Lipsesc studii randomizate ce ar demonstra superioritatea tratamentului chirurgical versus cel conservativ, în ghiduri fiind stipulatä recurgerea la tratamentul chirurgical în cazul unor complicatii majore precum hemoptizii mari, pneu-motorace, empiem pleural. Transplantul pulmonar, de obicei, este rezervat pacientilor sub 65 de ani, fiind practicat doar în cazuri aparte în grupa celor peste 70 de ani [36].
Concluzii
Pacientii vârstnici au o pondere importantä în grupa pacientilor adulti cu bronsiectazii, boala fiind mai severä odatä cu avansarea în vârstä. Eva-luarea imagisticä implicä cunoasterea anumitor particularitäti la vârstnici pentru a evita confuziile dintre evolutia fiziologicä legatä de vârstä si modifi-cärile patologice. Cumulul de comorbiditäti, severita-tea afectiunii principale, dificultätile de compliantä, de monitorizare a terapiei si asistenta paliativä pot influenta evolutia si prognosticul bolii, vârstnicul fiind foarte fragil.
Bibliografie
1. Maggi S., Marzari C., Crepaldi G. Epidemiologia dell'invecchiamento. In: Radiología geriatrica. 2006, Springer Milan, pp. 13-20.
2. Quint J.K., Millett E.R., Joshi M., et al. Changes in the incidence, prevalence and mortality of bronchiectasis in the UK from 2004 to 2013: a population-based cohort study. In: Eur. Respir. J. 2016, vol. 47(1), pp. 186-193.
3. Bellelli G., Chalmers J.D., Sotgiu G., et al. Characterization of bronchiectasis in the elderly. In: Respir. Med. 2016, nr. 119, pp. 13-19.
4. Chalmers J.D., Goeminne P., Aliberti S., et al. The bronchiectasis severity index. An international derivation and validation study. In: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014, vol. 189(5), pp. 576-585.
5. Cesari M., Calvani R., Marzetti E. Frailty in Older Per-
sons. In: Clin. Geriatr. Med. 2017, vol. 33(3), pp. 293303.
6. Clegg A., Young J., Iliffe S., et al. Frailty in elderly people. In: Lancet. 2013, vol. 381(9868), pp. 752-762.
7. Goeminne P.C., Nawrot T.S., Ruttens D., et al. Mortality in non-cystic fibrosis bronchiectasis: a prospective cohort analysis. In: Respir. Med. 2014, vol. 108(2), pp. 287-296.
8. Loebinger M.R., Wells A.U., Hansell D.M., et al. Mortality in bronchiectasis: a long-term study assessing the factors influencing survival. In: Eur. Respir. J. 2009, vol. 34(4), pp. 843-849.
9. Dent E., Kowal P., Hoogendijk E.O. Frailty measurement in research and clinical practice: A review. In: Eur. J. Intern. Med. 2016, nr. 31, pp. 3-10.
10. Gao Y.H., Guan W..J, Liu S.X., et al. Aetiology of bronchiectasis in adults: A systematic literature review. In: Respirology. 2016, vol. 21(8), pp. 1376-1383.
11. Munteanu O., Botnaru V., Rusu D., et al. Non CF-bronchiectasis in a Moldovan population: Etiologic, radiological, microbiological and functional profile. In: European Respiratory Journal. 2016, vol. 48(suppl. 60), p. 2557.
12. Pasteur M.C., Helliwell S.M., Houghton S.J., et al. An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. In: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000, vol. 162(4, pt 1), pp. 1277-1284.
13. McGuinness G., Naidich D.P., Leitman B.S., et al. Bronchiectasis: CT evaluation. In: Am. J. Roentgenol. 1993, vol. 160(2), pp. 253-259.
14. Jung K.J., Lee K.S., Kim S.Y., et al. Low-dose, volumetric helical CT: image quality, radiation dose, and usefulness for evaluation of bronchiectasis. In: Invest. Radiol. 2000, vol. 35(9), pp. 557-563.
15. Matsuoka S., Uchiyama K., Shima H., et al. Broncho-arterial ratio and bronchial wall thickness on highresolution CT in asymptomatic subjects: correlation with age and smoking. In: Am. J. Roentgenol. 2003, vol. 180(2), pp. 513-518.
16. Hartman T.E., Primack S.L., Lee K.S., et al. CT of bronchial and bronchiolar diseases. In: Radiographics. 1994, vol. 14(5), pp. 991-1003.
17. Lynch D.A., Newell J., Hale V., et al. Correlation of CT findings with clinical evaluations in 261 patients with symptomatic bronchiectasis. In: Am. J. Roentgenol.
1999, vol. 173(1), pp. 53-58.
18. Lee KW., Chung S.Y., Yang I., et al. Correlation of aging and smoking with air trapping at thin-section CT of the lung in asymptomatic subjects. In: Radiology.
2000, vol. 214(3), pp. 831-836.
19. Roberts H.R., Wells A.U., Milne D.G., et al. Airflow obstruction in bronchiectasis: correlation between computed tomography features and pulmonary function tests. In: Thorax. 2000, vol. 55(3), pp. 198-204.
20. Hansell D.M. Thin-section CT of the lungs: the Hinterland of normal. In: Radiology. 2010, vol. 256(3), pp. 695-711.
21. Sheehan R.E., Wells A.U., Copley S.J., et al. A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis. In: Eur. Respir. J. 2002, vol. 20(3), pp. 581-587.
22. Beigelman C., Howarth N.R., Chartrand-Lefebvre C., et al. Congenital anomalies of tracheobronchial branching patterns: spiral CT aspects in adults. In: Eur. Radiol. 1998, vol. 8(1), pp. 79-85.
23. Munteanu O., Chesov D., Onea L., et al. Pictorial essay in bronchiectasis: diagnosis and beyond. In: Pneumologie. 2018, vol. 67(3), pp. 108-118.
24. Acar T., Bayraktaroglu S., Ceylan N., et al. Computed tomography findings of tracheobronchial system diseases: a pictorial essay. In: Jpn J. Radiol. 2015, vol. 33(2), pp. 51-58.
25. Polverosi R., Carloni A., Poletti V. Tracheal and main bronchial diverticula: the role of CT. In: Radiol. Med. 2008, vol. 113(2), pp. 181-189.
26. Kim H.Y.., Lee K.H., Kim Y.J., et al. Incidental Paratra-cheal Air Cysts on Thoracic CT and Their Association with Chronic Inflammatory Lung Disease. In: Biomed. Res. Int. 2017, nr. 2017, p. 8740635.
27. Munteanu O., Volosciuc I., Rusu D., et al. Paratracheal air cysts in patients with non-CF bronchiectasis. In: European Respiratory Journal. 2018, vol. 52 (suppl. 62), p. PA2671.
28. Lee E.Y., Litmanovich D., Boiselle PM. Multidetector CT evaluation of tracheobronchomalacia. In: Radiol. Clin. North Am. 2009, vol. 47(2), pp. 261-269.
29. Gilkeson R.C., Ciancibello L.M., Hejal R.B., et al. Tracheobronchomalacia: dynamic airway evaluation with multidetector CT. In: Am. J. Roentgenol. 2001, vol. 176(1), pp. 205-210.
30. Boiselle P.M., Ernst A. Tracheal morphology in patients with tracheomalacia: prevalence of inspiratory lunate
and expiratory "frown" shapes. In: J. Thorac. Imaging. 2006, vol. 21(3), pp. 190-196.
31. Zevallos M., Justman J.E. Tuberculosis in the elderly. In: Clin. Geriatr. Med. 2003, vol. 19(1), pp. 121-138.
32. Rajagopalan S., Yoshikawa T.T. Tuberculosis in the elderly. In: Z. Gerontol. Geriatr. 2000, vol. 33(5), pp. 374-380.
33. Piergallini T.J., Turner J. Tuberculosis in the elderly: why inflammation matters. In: Exp. Gerontol. 2018, nr. 105, pp. 32-39.
34. BTS statement on criteria for specialist referral, admission, discharge and follow-up for adults with respiratory disease. In: Thorax. 2008, vol. 63 (suppl. 1), pp. 1-16.
35. Asempa T.E., Nicolau D.P. Clostridium difficile infection in the elderly: an update on management. In: Clin. Interv. Aging. 2017, nr. 12, pp. 1799-1809.
36. Biswas R.S., Alarcon D., Walia R., et al. Is There an Age Limit to Lung Transplantation? In: Ann. Thorac. Surg. 2015, vol. 100(2), pp. 443-451.
Oxana Munteanu, conferentiar universitar, Departamentul Medicina Interna, USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 069010766,
e-mail: oxana.munteanu@usmf.md
