Rolul şi importanţa farmacologului clinician în optimizarea farmacoterapiei Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

MANAGEMENT ÎN SÁNÁTATE

ROLUL §I IMPORTANTA FARMACOLOGULUI CLINICIAN ÎN OPTIMIZAREA FARMACOTERAPIEI

Victor GHICAVÎI, Lucia JURCAN, Lilia PODGURSCHI,

Catedra Farmacologie §i Farmacologie clinicä, USMF Nicolae TestemiÇanu

Summary

Role and importance of clinical pharmacologist in optimization of pharmacotherapy

The main objective of clinical pharmacology is to promote the rational use of medicines. According to this goal the Ministry of Health of Republic of Moldova promotes implementation of Clinical Pharmacology Service in Public Health Institutions, which goal is to improve pharmacotherapy and to optimize drugs expenditure. The main role in this process plays clinical pharmacologist-specialist with rigorous medical and pharmacological education which enables him to evaluate administration of drugs. In recent decades pharmaceuticals industry elaborated a huge number of medicines, including biological products, with a great efficacy, but it has also can increased the risk of appearance of unexpected side effects. Thus, nowadays, the main task of clinical pharmacologists is correct selection of drugs - therapy should be individualised, tailored to the needs of the concrete patient.

Keywords: clinical pharmacologist, pharmacotherapy, optimization.

Резюме

Роль и значение клинического фармаколога в оптимизации фармакотерапии

Главная задача клинической фармакологии - это содействие рациональному использованию лекарственных средств. В целях оптимизации фармакотерапии Министерство Здравоохранения Республики Молдова рекомендует внедрение службы клинической фармакологии в государственных медико-санитарных учреждениях страны. Основным направлением является оптимизация рациональной фармакотерапии, снижение и обдуманное перераспределение денежных средств на медикаментозное лечение. Основная роль в этом процессе принадлежит врачу - клиническому фармакологу - специалисту с высшим образованием, с двойной подготовкой: в области фармакологии и практической медицины. В условиях, когда мировая фармацевтическая промышленность производит тысячи лекарств, в том числе биологически активные лекарства, с высокой степенью эффективности, но и c повышенным риском непредвиденных побочных реакций, значение и роль клинического фармаколога не оговаривается. В настоящее время основная область деятельности клинического фармаколога заключается в правильном отборе лекарственных препаратов для лечение конкретного пациента.

Ключевые слова: клинический фармаколог, фармакотерапия, оптимизация.

Introducere

Farmacología clinicä, ca discipliné nouä, a apärut în mijlocul sec. XX, în urma dezvoltärii vertiginoase a industriei farmaceutice si apari{iei pe piaÇâ a unui numär imens de medicamente noi, din diverse grupe farmacoterapeutice. Rolul medicului-farmacolog clinician este în continuä crestere, dat fiind faptul cä:

- numärul medicamentelor este în continuä crestere;

- polipragmazia si politerapia sunt foarte räspändi-te;

- reacÇiile adverse ale medicamentelor si complicarle tratamentului medicamentos duc deseori la un final tragic;

- promovarea medicamentelor devine tot mai in-sistentä si chiar agresivä;

- prescrierea, livrarea si utilizarea medicamentelor urmäresc adesea scopuri de profit, si nu curative;

- medicamentele sunt elaborate si fabricate în condi{ii ce nu corespund standardelor, sunt ne-conforme sau chiar contrafäcute;

- reglementarea asisten{ei farmacoterapeutice este complexä si dificilä;

- atitudinea fa{ä de medicament, fa{ä de procesul farmacoterapeutic trebuie sä fie responsabilä si în conformitate cu standardele de tratament si protocoalele clinice.

Probleme ale terapiei medicamentoase si recoman-dàri în vederea solufionàrii acestora

Prin no{iunea de probleme ce {in de utilizarea pre-paratelor medicamentoase se subîn{elege oricare eve-niment apärut în timpul tratamentului medicamentos la pacientul concret, eveniment care, real sau potential, poate complica ob{inerea efectului terapeutic optim [5, 6, 7]. Problemele de bazä ce {in de administrarea preparatelor medicamentoase (PM) sunt:

- utilizarea PM färä indica{ii;

- selectarea incorectä a preparatului si a dozelor (doze subterapeutice sau supradozare);

- consecin{e nefavorabile în urma interac{iunii medicamentoase, inclusiv cu bäuturi si alimente;

- reac{ii adverse medicamentoase (RAM) - inefica-citatea PM;

- abuz de medicamente;

- nerespectarea regimului medicamentos / lipsa complean{ei;

- greselile specialistilor din domeniul medicinei în repartizarea si administrarea PM [2, 3, 7].

MANAGEMENT

ÎN SÄNÄ TA TE

Conform datelor OMS, cauzele principale ale apari{iei problemelor ce {in de tratamentul medicamentos sunt: încâlcarea regimului de tratament si a regulilor de utilizare; calitatea PM necorespun-zâtoare standardelor; administrarea neargumentatâ si autotratamentul. În ultimii ani, în lume creste numârul cazurilor de lipsâ a eficacitâ{ii PM, care cel mai des sunt cauzate de administrarea preparatelor falsificate, contrafâcute.

Conform unor surse de specialitate, în 3-16,9 % cazuri se comit erori la prescrierea medicamentelor bolnavilor spitalizaÇi si aproximativ 2% din prescrip{iile medicale sunt potential periculoase pentru sânâtatea pacientului [1, 2, 3, 6]. Cazurile de înrâutâ{ire a stârii sânâtâtii în urma utilizârii medicamentelor au con-stituit aproximativ 3-10% din adresârile la medic si spitalizâri [3, 4, 7]. În {ârile dezvoltate, reactiile adverse medicamentoase sunt una dintre cauzele principale ale decesului [5, 8]. RAM duc la înrâutâ{irea calitâÇii vieÇii pacien{ilor, la pierderea încrederii în medic si la nerespectarea regimului de dozare (compliant joasâ), fapt ce poate deveni cauza ineficacitâ{ii tratamen-tului medicamentos. În unele cazuri, RAM pot imita maladia, necesitând investiga{ii suplimentare, si pot prelungi tratamentul [3, 4, 10].

În acelasi timp, multiple investiga{ii efectuate în diverse {âri au demonstrat câ o parte mare din RAM (20-70%) ce complicâ tratamentul si cer cheltuieli mari pot fi evitate [5, 6, 8, 11]. În SUA, în anul 2000 cheltuielile pentru lichidarea consecin{elor efectelor adverse la pacien{ii care s-au adresat ambulatoriu au atins limita de 177,4 miliarde de dolari. Aceste sume pot fi comparate cu cele cheltuite pentru tratamentul patologiilor cardiovasculare si al diabetului zaharat. De aceea, cresterea inofensivitâ{ii tratamentului medicamentos va permite nu numai evitarea numârului mare de decesuri si invalidizâri, dar si distribuirea ra{ionalâ a bugetului ocrotirii sânâtâ{ii, eliberând sume suplimentare pentru profilaxia si tratamentul maladiilor ce necesitâ medicamente contemporane costisitoare.

Actualmente, în Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor autorizate pentru utilizare în Republica Moldova, sunt incluse peste 6 mii de produse medicamentoase. Astfel, problema selectârii preparatelor eficiente, calitative si inofensive, precum si utilizarea corectâ si ra{ionalâ a acestora a devenit în ultimii ani una din cele mai stringente în activitatea instituÇiilor curative. În acest scop, este necesar de implementat cele mai eficiente si stiin{ific argumentate metode bazate pe dovezi, pe studii farmacoeconomice si farmacoepidemiologice, dar care necesitâ cunostin{e si deprinderi practice speciale.

În vederea soluÇionârii problemelor existente si prevenirii complica{iilor tratamentului medicamen-

tos, Ministerul Sânâtâtii al Republicii Moldova pro-moveazâ implementarea Serviciului Farmacologie Clinicâ în IMSP (institutiile medico-sanitare publice) din {arâ, principala directe fiind optimizarea farma-coterapiei si reducerea sau redistribuirea judicioasâ a cheltuielilor pentru tratamentul medicamentos. Rolul de bazâ în acest proces îi revine medicului-farmacolog clinician - specialist cu studii superioare, cu pregâtire dublâ: în domeniul farmacologiei si în cel a medicinei practice. În condi{iile în care industria farmaceuticâ mondialâ produce zeci de mii de medicamente, inclusiv preparate biologic active, cu un înalt grad de eficacitate, dar si cu un risc sporit de reac{ii adverse neasteptate, rolul farmacologului clinician este indiscutabil.

Rolul si funcfiile medicului-farmacolog clinician

Farmacologul clinician, medic de specialitate, se perfec{ioneazâ atât în domeniul probemelor generale, ce {in de terapia medicamentoasâ, cît si în probleme mai înguste, ce {in de selectarea si uti-lizarea corectâ a preparatelor la unele categorii de pacien{i (gravide, copii, bâtrâni). Cunostin{ele vaste în domeniul farmacologiei si al medicinei practice îi permit sâ în{eleagâ mecanismul apari{iei reac{iilor adverse medicamentoase; sâ determine influen{a maladiei de bazâ si a celei asociate asupra riscului de dezvoltare a RAM, poten{ialul de interac{iune a preparatelor medicamentoase si interac{iunea dintre medicament, plante medicinale, alimente, bâuturi etc. Totodatâ, farmacologul clinician poate acorda ajutor consultativ medicului în selectarea PM pentru pacientul concret, luând în considera{ie particularitâ{ile individuale ale pacientului, poate da recomandâri pentru ajustarea dozelor, efectuarea monitoringului terapeutic si indicarea investigârilor suplimentare de laborator.

Astfel, medicul-farmacolog clinician, fiind foarte bine informat despre actualitâ{ile în domeniul me-dicamentului, trebuie nu numai sâ depisteze erorile farmacoterapeutice, dar si sâ discute cu medicii po-sibilele câi de combatere si prevenire a acestora. În multe {âri, medicul-farmacolog clinician este figura centralâ în sistemul de farmacovigilen{â, în care acti-veazâ împreunâ cu medici si farmacisti. Atât medicul, cât si farmacistul conlucreazâ cu medicul-farmaco-log clinician în managementul medicamentos, dar nicidecum nu-l pot substitui, deoarece farmacistii nu pot diagnostica RAM, dar pot sâ le raporteze, pe când medicii pot sâ acorde un ajutor adecvat în diagnosticarea, raportarea, combaterea si profilaxia acestora.

Conform prevederilor Ordinului MS RM nr. 97 din 02.04.1999 Cu privire la aprobarea Regulamentului si includerea specialitâpi „medic-farmacolog clinician"

MANAGEMENT ÎN SÄNÄTATE

în institu¡iile medicale ale Republicii Moldova, ale Ordinului MS RM nr. 100 din 10.03.2008 Cu privire la Normativele de personal medical, anexa nr. 3 Nor-mativele de personal medical pentru asistenta medi-calâ spitaliceascâ în institupile medicale republicane, municipale si raionale, precum si ale Ordinului MS RM nr. 120 din 05.05.2009 Cu privire la modificarea si completarea ordinului MS RM nr. 100 din 10.03.2008, farmacologul clinician, de rând cu multe alte obli-ga{iuni de serviciu, are si câteva activitâ{i referitoare la domeniul de supraveghere si farmacovigilen{â, precum sunt:

• Controlul efectuârii farmacoterapiei ra{ionale în sec{iile institu{iilor medicale.

• Asigurarea colectârii oportune a informa{iei cu privire la reac{iile adverse ale medicamentelor. La diferite nivele ale activitâ{ii de farmacovigi-

len{â, medicul-farmacolog clinician poate îndeplini diverse func{ii. Un câmp vast de activitate în domeniul studierii si profilaxiei RAM ale remediilor medica-mentoase îl reprezintâ spitalele, unde farmacologul clinician poate si trebuie sâ:

• activeze în cadrul comitetului de întocmire a formularului farmacoterapeutic, în scopul se-lectârii PM eficiente, accesibile si inofensive;

• elaboreze, împreunâ cu clinicienii, restric{ii la utilizarea remediilor medicamentoase poten{ial periculoase; restric{iile se pot referi la comparti-mentul indica{iilor, dozelor nictimerale maxime si de curs, la calificarea specialistilor cârora le este permisâ prescrierea preparatelor cu risc toxic înalt;

• elaboreze recomandâri scrise pentru utilizarea corectâ a remediilor medicamentoase „pro-blematice" si tabele de interac{iuni poten{ial periculoase ale medicamentelor;

• participe la întocmirea standardelor de trata-ment locale în condi{iile institu{iei medicale;

• efectueze controlul indica{iilor în spital si sâ consulte medicii în selectarea si utilizarea PM în condi{ii dificile;

• evalueze utilizarea preparatelor poten{ial toxi-ce, iar la depistarea problemelor - sâ aducâ la cunostin{a personalului medical si sâ propunâ solu{ii eficiente (ajustarea dozelor, suspendarea administrârii, reevaluarea interac{iunilor medi-camentoase poten{ial periculoase etc.);

• informeze personalul medical despre monito-ringul international al RAM, despre excluderea preparatelor de pe pia{a farmaceuticâ sau inclu-derea restric{iilor asupra utilizârii lor în alte {âri;

• implementeze programul monitoringului RAM în institu{ia medicalâ si sâ informeze medicii la conferin{ele medicale despre efectele adverse înregistrate; rezultatele monitoringului sâ fie

aplícate în consulta^ si în instruirea medicilor si personalului medical mediu;

• supravegheze activ RAM ale PM utilizate mai des în tratamentul diverselor patologii (anti-histaminice, corticosteroizi etc.);

• urmäreascä în sectia de internare stabilirea di-agnosticului cauzat de complicarle tratamen-tului medicamentos (de exemplu, hemoragiile la administrare AINS etc.);

• colecteze informaba cu subtilitäti din toate surse-le accesibile (de la pacient, rude, medicul curant, din fisa medicalä etc.) pentru întelegerea originii si cauzei dezvoltärii RAM depistate; sä analizeze datele obtinute si sä consulte medicii;

• informeze, conform legislatiei în vigoare, centrele regionale, nationale, republicane etc. de studiu al efectelor adverse despre cazurile grave de RAM;

• explice medicilor importan^ raportärilor spontane despre RAM, pentru asigurarea inofensi-vitätii terapiei medicamentoase si ameliorarea calitätii asistentei medicale.

Conform prevederilor legale mentionate mai sus, se recomandä o unitate de medic-farmacolog clinician la 150 de paturi în stationar sau 500 vizite zilnic la medici ambulatoriu.

Astfel, sarcina principalä a farmacologiei clinice este ameliorarea sänätätii bolnavului prin cresterea inofensivitätii si eficacitätii utilizärii preparatelor medicamentoase, inofensivitatea fiind pusä pe primul plan, deoarece scopul suprem pentru fiecare medic este siguranta si starea de bine a pacientului.

Cu pärere de räu, în practica medicalä zilnicä, în virtutea multor cauze, medicii nu întotdeauna urmeazä acest principiu. Cauza principalä a preju-diciilor aduse de cätre lucrätorii medicali pacientilor cel mai des este nivelul insuficient de cunostinte. Aceasta se referä în special la selectarea si utilizarea corectä a preparatelor medicamentoase. Sporirea eficacitätii si inofensivitätii terapiei medicamentoase este obligatiunea principalä a farmacologilor clinici-eni, cärora le apartine rolul principal în depistarea si profilaxia problemelor ce tin de utilizarea PM.

Practica de peste hotare demonstreazä cä nu este simplu de convins medicii de generatia avansatä de necesitatea de a recurge la ajutorul medicului-farmacolog clinician, care activeazä în domeniul asigurärii farmacoterapiei rationale. În legäturä cu aceasta, este rezonabil ca fiecare clinicä sä beneficieze de propriul consultant în farmacologia clinicä, iar clinicienii vor putea apela în situatiile complicate, cînd medicii suspectä medicamentul în aparitia complicatiilor sau nu pot determina care preparat concret a putut sä provoace RAM. Cazurile consultate de medicul-farmacolog clinician prezintä,

MANAGEMENT ÎN SÁNÁ TA TE

de regulä, interes si poate fi utilizat în publica{ii si în instruirea medicilor.

Implementarea programului de monitorizare a RAM în institu{iile medicale permite ob{inerea datelor comparative despre frecven{a dezvoltärii efectelor adverse la utilizarea preparatelor generice si a alternativelor terapeutice si elaborarea reco-mandärilor cu referire la întocmirea formularelor farmacoterapeutice institu{ionale si nationale, cu includerea celor mai eficiente si inofensive medicamente si excluderea preparatelor potential pericu-loase. Aceste date urmeazä sä fie luate în considerare si în procesul de achizi{ii publice centralizate ale medicamentelor, în vederea evitärii irosirii surselor bugetare pe medicamente ineficiente, dubioase sau chiar periculoase.

Farmacologilor clinicieni universitari le revine un rol deosebit în domeniul activitä{ii de informare si instruire, al elucidärii problemei inofensivitä{ii terapiei medicamentoase atât printre specialistii sistemului de sänätate, cât si în rândurile popula{iei. Educarea atitudinii vigilente si participarea activä a medicilor la monitorizarea reac{iilor adverse la medicamente, precum si diagnosticarea corectä a complica{iilor farmacoterapeutice, depind în mare parte de nivelul de pregätire universitarä si postu-niversitarä a acestora.

Pe parcursul a 14 ani de la aprobarea Ordinului MS RM nr. 97 din 02.04.1999 Cu privire la aprobarea Regulamentului si includerea specialitâpi„medic-far-macolog clinician"în instituyale medicale ale Republicii Moldova, au fost pregäti{i 50 de medici-farmacologi clinicieni, msä, cu regret, în IMSP activeazä doar vreo 10 persoane. Motivul nerncadrärii acestora în practica spitaliceascä reiese din confundarea func{iilor farmacologului clinician cu cele ale farmacistului care activeazä în farmacia spitaliceascä.

Astfel, medicul-farmacolog clinician, fiind repartizat la institu{ia medicalä, este rnsärcinat cu atribu{iile si responsabilitä{ile de serviciu ale farmacistului, din care motive ei nu se re{in la locul dat de muncä. Din aceste considerente, se cer activitä{i comune, colaborarea specialistilor din diferite do-menii, inclusiv si în activitatea institu{iilor abilitate sä activeze în domeniul medicamentului. De ase-menea, trebuie consolidatä si activitatea celor trei domenii: farmacia, farmacologia clinicä si medicina practicä, constientizând cä deciziile si hotärärile aprobate de cätre autoritä{ile de reglementare în domeniul medicamentului stau la baza procesului didactic universitar, a perfec{ionärii continue a medicilor si farmacistilor, a activitä{ii tuturor insti-tu{iilor medicale.

Cresterea nivelului competen{ei lucrätorilor medicali si al farmacistilor în problemele complica{i-ilor tratamentului medicamentos trebuie asigurat în

cursul de instruire a studenfilor si ulterior a medicilor prin includerea în programul de instruire a farmaco-vigilenÇei, ca parte componentâ a farmacoepidemi-ologiei si farmacologiei clinice.

Totodatâ, finem sâ menfionâm câ în competen-fa medicului-farmacolog clinician se încadreazâ si elaborarea unui Îndrumar de Bunâ Practicâ de Farma-covigilenfâ, ce ar semnifica, pe de o parte, încâ un pas spre solufionarea problemei legate de depistarea, raportarea si analiza profesionalâ a reacÇiilor adverse si a complicafiilor tratamentului medicamentos, iar pe de altâ parte, ar servi drept câlâuzâ în activitatea de farmacovigilenfâ pentru to^i specialistii implicafi în domeniul medicamentului: producâtorii de medicamente, reprezentanfele companiilor farmaceutice, medicii, farmacistii, autoritâÇile de reglementare în domeniul medicamentului, si nu în ultimul rând -pacienfii.

Concluzie

Asadar, medicul-farmacolog clinician râmâne veriga de legâturâ între toate nivelele asistenfei medicale, precum si între medicament si pacient, iar farmacologia clinicâ si farmacoterapia rafionalâ trebuie sâ ocupe locul meritat în sistemul de sânâtate din farâ.

Bibliografie

1. Bates D.W. et al. Incidence of adverce drug events and potential adverce drug events: Implications for prevention. In: JAMA, 1995; vol. 274, p. 29-34.

2. Brian L. Strom Pharmacoepidemiology, third edition, 2000.

3. Hepler C.D. et al. Opportunities and responsibilities in pharmaceuticacare. In: Am. J. Hosp. Pharm., 1990; nr. 47, p. 533-543.

4. Lombardi T.P. et al. Promotion of a Safe Medication Environment: Focus on the Elderlyand Rezidents of Long-term Care Fasilities. In: Medscape Pharmacists, nr. 2(1), 2001.

5. Ghicavîi V. $i alfii. Medicamentele §i utilizarea lor raÇionalâ. Chijinâu, 2004.

6. Ghicavîi V. $¡ alfii. Farmacologia clinicâ, CEPM al USMF, Chijinâu, 2009.

7. Ghicavîi V. $i alfii. Medicamentul: beneficiu §i prejudiciu. Chijinâu, 2009.

8. Ghicavîi V. Serviciul farmacologie clinicâ în institu¡ia de sânâtatepublicâ (curativâ). Chijinâu, 2011.

9. Ghicavîi V. $i alfii. Medicamentele - baza farmacotera-piei rationale. Chijinâu, 2013.

10. Ghicavîi V. $i alfii. Actualitatea implementârii §i fortificârii sistemului de farmacovigilenÇâ. În: Acad-emos, nr. 1 (28), Chijinâu, 2013.

11. Ghicavîi V. $i alfii. Medicina personalizatâ - medicina viitorului. În: Academos, nr. 3 (30), Chijinâu, 2013.

Prezentat la 02.12.2013