CC BY
8SPITALUL FÄRÄ DURERE -UN NOU CONCEPT DE MANAGEMENT AL DURERII ACUTE (partea I)
Adrian BELÂI, Natalia BELÂI,
Universitatea de Stat de Medicinä §i Farmacie Nicolae Testemitanu
Summary
Pain free hospital - an original concept of acute pain management (part I)
The article represents an original concept of acute pain management, named „Pain Free Hospital". The concept was couched after hard study of literature, special traineeships in the field of pain management in several French university hospitals, and after discussions with co-authors of French National Program of Pain Management (2002-2005 and 2006-2010). In the first part are presented the essence of the problem and the excerpts from actual legal frames of Republic of Moldova, from where is possible to start to realise the concept „ Pain Free Hospital". There are presented, argued and explained the ten principles of pain management, formulated within the issued concept.
Key-words: management, pain, regulation, principles, quality, policies.
Резюме
Больница Без Боли - оригинальный концепт менеджмента острой боли (часть I)
Статья представляет оригинальный концепт менеджмента острой боли в медицинских учреждениях больничного типа, названный «Больница Без Боли». Концепт был сформулирован вследствие изучения литературных данных, прохождения практической стажировки в нескольких университетских больницах Франции в данной области и проведения бесед с некоторыми соавторами Французской Национальной Программы по Борьбе с Болью (2002-2005 и 2006-2010 г. г.). В первой части представляется сущность проблемы менеджмента боли и цитируются законодательные тексты Республики Молдова, на основание которых возможна реализация концепта «Больницы Без Боли». Аргументированы и объяснены те 10 принципов борьбы с болью, которые были сформулированы в рамках представленного концепта.
Ключевые слова: менеджмент, боль, законодательство, принципы, качество, политика.
Introducere
Chiar dacá mai multe cúrente filosofice §¡ culturale au pus demult in discutie fenomenul durerii, o abordare medi-calá cu adevárat §tiintificá a problemei a inceput abia in anii '70 ai sec. XX. Orice lucrátor medical se confruntá in fiecare zi cu durerea pacientilor. ín fata acestei situatii, actiunile individuale sau in echipá, intreprinse in incercarea de a solutiona problema, se tergiverseazá deseori din cauza deficientelor de gestiune. Pentru a se organiza, sunt necesare un cadru reglementar, un pachet de recomandári, standarde, ghiduri in domeniul managementului durerii, precum §i metode de gestiune a calitátii.
Fárá indoialá, sub presiunea societátii, implicit a mass-me-diei, managementul durerii va deveni foarte curand un subiect din ce in ce mai important §i in Republica Moldova.
Cercetárile autohtone au identificat o insatisfactie fatá de tratamentul durerii in spitale, exprimatá de 72% din pacienti. Fiecare al treilea pacient lua in automedicatie analgezice, pentru a-§i calma durerea dupá interventia chirurgicalá, su-plimentar celor prescrise de medic. lar 80% din respondent au salutat ideea amplasárii in spital a unui punct de informare cu privire la durere [1].
Cercetárile au depistat, de asemenea, §i carente majore in managementul durerii la nivelul personalului medical [2, 3]. Medicii §i asistentele medicale, desigur, depun toate efor-turile care depind de dan§ii pentru a-§i indeplini misiunea cat mai bine. Totu§i, cuno§tintele acumulate in ultimii 20 de ani in domeniul medicinei §i in cel al calitátii nu au beneficiat de o difuziune suficient de importantá. Or, focalizarea atentiei asupra gestiunii calitátii managementului durerii s-a datorat nu numai motivelor umanitare, ci §i observatiilor cá o analgezie adecvatá amelioreazá conditia clinico-biologicá §i psihologicá a pacientilor, cre§te calitatea asistentei medicale §i scade costurile globale de spitalizare [4].
Calitatea managementului durerii este unul dintre cei mai important §i relevanti parametri de performantá a asistentei medicale in general, precum §i de maturitate a reformelor democratice dintr-un stat [5]. Din dorinta de a ne aduce contributia la ameliorarea calitátii asistentei medicale §i, in special, in domeniul managementului durerii, am elaborat, sub egida Societátii pentru Studiul §i Combaterea Durerii din Republica Moldova, un concept de ameliorare a calitátii managementului durerii acute in institutiile medicale, numit Spital Fárá Durere {fn versiune completó - pe site-ul www.never-pain.org). Stipulárile cele mai importante din acest concept le prezentám in capitolul de fatá.
Cadrul legal actual $i cel de perspectiva privind ameliorarea combaterii durerii
Orice concept, program sau initiativä de schim-bare se bazeazä pe un anumit cadru legal. Fundaméntele legale (sub formä de extrase) existente, care au tangentä cu combaterea durerii §i de care ne-am condus la elaborarea conceptului Spital Fárá Durere, sunt prezentate in tabelul 1.
Se pare, totu§¡, cä o lege privind durerea nu numai cä este indispensabilä pentru Republica Moldova, ci §i stringentä, avand in vedere perspectiva (inevitabilä) de integrare in Uniunea Europeanä a tärii noastre. Drept exemplu poate servi Franta, care a ela-
borat §¡ a adoptat, incepand cu anul 1998, un pachet de leg¡ care reglementeazá managementul durerii, ¡ar ulterior, in baza acestor leg¡, au fost elaborate un Plan National de Luptá Contra Durerii (1998-2000) §¡ douá Programe Nationale de Luptá Contra Durerii (2002-2005 §i 2006-2010) [6-10].
Un prim pas in acest sens a fost fácut §i in Republica Moldova in 2009, cand a fost argumentatá necesitatea dezideratului mentionat mai sus §¡ propuse modificári in reglementárile actuale cu privire la cre§terea disponibilitátii §i facilitarea accesului pacientilor la analgezicele opioide in scopul calmárii durerii [11, 12].
Tabelul 1
Fundamente legale (extrase) pentru Programul SpitalFárá Durere
Legea Republicii Moldova nr. 263-XVI din 27 octombrie 2005 Cu privire la drepturile responsabilitátile pacientului
(MonitorulOficial, 30 decembrie 2005, nr. '176-181, p. I)
Articolul 5. Drepturile pacientului
Pacientul are dreptul la:
d. reducere a suferintei atenuare a durerii, provocate de o imbolnävire §i/sau interventie medicalä, prin toate metodele mijloa-cele legale disponibile, determinate de nivelul existent al §tiintei medicale de posibilitätile reale ale prestatorului de servicii de sänätate; informatii exhaustive cu privire la propria sänätate, metodele de diagnostic, tratament recuperare, profilaxie, precum §i la riscul potential eficienta terapeuticä a acestora; g. informatii cu privire la prestatorul de servicii de sänätate, profilul, volumul, calitatea, costul modalitatea de prestare a serviciilor respective;
p. ingrijire terminalä, demnä de o fiintä umanä.
Articolul 10. Asigurarea dreptului pacientului de participare la luarea deciziilor de sanatate
(1) Toate deciziile cu caracter economic, administrativ sau social, care au o influentä sau un impact potential asupra stärii de sänätate a populatiei, la nivel national sau local, vor fi luate tinandu-se cont de opinia publicä.
Articolul 11. Asigurarea dreptului pacientului la informare
(4) Prestatorii de servicii de sänätate asigurä accesul nelimitat al pacientului, al reprezentatului sau legal (al rudei apropiate) la in-formatia privind propriile date medicale, la rezultatele la dosarele cu investigatii, la tratamentele ingrijirile primite, cu eliberarea unui rezumat in scris la externare. Pacientul poate obtine copia oricärei pärti din propriile date dosare medicale in modul stabilit de Ministerul Sänätätii §i Protectiei Sociale.
(7) Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sä nu fie informat de a alege o altä persoanä care sä fie informatä in locul säu.
Legea Republicii Moldova nr. 264-XVI din 27 octombrie 2005 Cu privire la exercitarea profesiunii de medic
(Monitorul Oficial, 23 decembrie 2005, nr. 172-175, p. I, art. 839)
Articolul 5. Continutul activitatii de medic
(1) Activitatea de medic include:
b) promovarea educatiei pentru sänätate;
d) perfectionarea calitätilor profesionale acumularea de experientä medicalä;
e) activitatea de instruire in institutive medicale de pregätire preuniversitarä, universitarä postuniversitarä.
(2) Medicul, indiferent de forma de proprietate a institutiei medicale in care activeazä, poate conlucra cu organizatii profesionale §i ob?te§ti din domeniul sänätätii publice, cu parteneri sociali, cu autoritäti publice.
Articolul 7. Respectul fata de fiinta umana
(1) Sänätatea omului reprezintä valoarea supremä cu caracter personal social.
(2) Medicul este obligat, prin utilizarea tuturor capacitätilor cuno?tintelor profesionale, sä contribuie la protejarea sänätätii populatiei, sä combatä orice formä de cruzime injosire a demnitätii umane, pästrand respectul fatä de fiinta umanä.
Principiile de luptá contra durerii a unui Spital Fárá Durere
Pentru asigurarea unei înalte calitäti a manage-mentului durerii, au fost elaborate 10 principii care,
odatâ adóptate §¡ aplícate în practica cotidianâ, vor transforma institutia medicalâ din una ,,obi§nuitâ" în una fârâ durere. Aceste principii sunt prezentate în tabelul 2.
Tabelul 2
Cele 10 principii de luptá contra durerii a unui Spital Fárá Durere
1. Conducerea Spitalului Fàrà Durere este implicatà activ prin promovarea unei politici institutional eficiente ce vizeazà mana-gementul durerii;
2. Spitalul Fàrà Durere dispune de o structurà specialà, ce are misiunea asiguràrii managementului durerii;
3. Spitalul Fàrà Durere asigurà instruirea personalului medical În domeniul durerii;
4. Spitalul Fàrà Durere asigurà informarea çi educarea pacientului atât sub formà scrisà, cât çi oralà;
5. În Spitalul Fàrà Durere personalul medical detecteazà durerea În mod activ çi o documenteazà;
6. În Spitalul Fàrà Durere personalul medical utilizeazà zilnic mijloacele de autoevaluare a durerii;
7. În Spitalul Fàrà Durere este asiguratà trasabilitatea evaluàrii çi eficientei tratamentului durerii; B. În Spitalul Fàrà Durere informatia referitoare la durere este elaboratà çi utilizatà În comun;
9. În Spitalul Fàrà Durere durerea este tratatà În baza protocoalelor scrise çi validate;
lG. În Spitalul Fàrà Durere se asigurà un proces continuu de ameliorare a calitàtii managementului durerii.
În cele ce urmeazà, vom explica pe scurt indis-pensabilitatea çi importanta principiilor enuntate.
Principiul 1. Conducerea Spitalului Fárá Durere este implicatá activ prin promovarea unei politici institutional eficiente ce vizeazá managementul durerii
Existà trei bariere În lupta contra durerii: barie-ra de nivel administrativ, bariera de nivel medical (tratamente empirice, rezultate nedocumentate, rezistenta fatà de noi cunoçtinte etc.) çi bariera de nivel pacient (nedeclararea durerii, anumite credinte, superstitii, specificul educational-cultural ç. a.).
Bariera de nivel administrativ În lupta contra durerii este, din motive lesne de Înteles, În majoritatea absolutà a cazurilor, trecutà cu vederea. Însà anume
de aici porneçte valul schimbàrii practicilor, a culturii, de aici se determinà performantele, se garanteazä rezultatele çi se mentine durabilitatea calitàtii.
Contributia administratiei spitaliceçti la ame-liorarea calitàtii managementului durerii Începe prin elaborarea çi promovarea unei politici institutional eficiente, ce vizeazà managementul durerii. În linii mari, politicà institutional se poate reda prin câteva cuvinte-cheie: organizare de structuri, formalizare de proces, asigurarea trasabilitàtii çi controlului proce-selor, instruirea personalului. Existenta unei politici institutional cu privire la durere trebuie comunicatä publicului fie prin intermediul web-site-ului institu-tiei, fie prin editarea unui pliant, aflat permanent În acces liber (tabelul 3).
Tabelul 3
Model de scrisoare de angajament a directiei spitalului privind promovarea unei politici institutionale eficiente, ce vizeazá managementul durerii
Stimatä doamnä, Stimate domn,
Ati ales spitalul nostru pentru acordarea asistentei medicale de care aveti nevoie. Veti fi acompaniat(ä) pe toatä durata spitalizärii de cätre echipele medicale cele de ingrijire, care i$i vor da toatä sträduinta sä vä trateze sä vä ofere servicii de calitate.
Una dintre misiunile esentiale ale personalului medical paramedical este un tratament cat mai eficient al durerii. In acest scop, spitalul nostru a aderat la Programul de Asigurare a Calitätii Managementului Durerii Spital Färä Durere, care garanteazä o conlucrare atentä, o atitudine deosebitä, o informare corectä, un diagnostic rapid o eficientä maximalä a tratamentului durerii resimtite de Dvs.
Durerea nu este o fatalitate. Durerea se previne se trateazä. Este posibil de a trata durerea Dvs. De aceea, in spitalul nostru intreg personalul §i-a luat angajamentul sä calmeze durerea Dvs. sä vä ofere orice informatie utilä in acest sens.
Din simplul motiv cä ne deosebim de alte spitale.
Pentru a räspunde cat mai adecvat la cerintele Dvs. a fi in pas cu ultimele tendinte in chestiunea datä, spitalul nostru se aflä in evolutie continuä. Dacä doriti sä ne ajutati sä fim mai buni, comunicati-ne impresiile, dar sugestiile Dvs. Pentru aceasta, vä rugäm sä completati chestionarul de satisfactie, pe care l-ati primit la internarea Dvs., sau in sectie. Vä dorim insänäto^ire cat mai grabnicä!
Cu respect,
directorul spitalului (semnätura)
Principiul 2. Spitalul Fárá Durere dispune de o structura specialá, ce are misiunea asigurárii ma-nagementului durerii
Aceastá sectiune nu se refera la Clinicile de Evaluare §¡ Tratament a Durerii - structuri multidisciplinar independente, cu rol de acordare a asistentei medicale pacientilor suferinzi de durere cronicá de diversá origine, de instruire §i cercetare, ci doar la acele structuri ce asigurá managementul durerii acute la nivel de (orice) institutie medicalá.
Actualmente existá douá modele de organizare a luptei cu durerea acutá într-o institutie medicalá: modelul-tip Serviciu (Clinicá) de Durere Acutá (rás-pândit în tárile anglo-saxone) §i modelul-tip Comisie de Luptá Contra Durerii (de ex., Franta).
Clinica sau Serviciul de Durere Acutá este o unitate functionalá independentá, ce dispune de spatiu fizic propriu, de paturi de spitalizare, personal calificat §i dotári tehnice corespunzátoare, care functioneazá în regim non-stop (24/7) §i asigurá pe întreg spatiul institutiei medicale analgezia pacientilor postoperatoriu §i a celor traumatizati. Serviciul este, de obicei, afiliat Departamentului de Aneste-zie-Terapie Intensivá §i e condus de un medic-anes-tezist, care posedá tehnici de anestezie neuraxialá §i locoregionalá; tot aici, activeazá medici-rezidenti în anestezie-terapie intensivá §i asistente medicale care posedá competenta certificatá privind evaluarea §i tratamentul durerii. Serviciul de Durere Acutá efectu-eazá întreg spectrul de tehnici analgezice: anestezie loco-regionalá cu plasarea (eco-ghidatá) de cateter perineural (inclusiv utilizarea de pompe elastomerice), analgezie neuraxialá (PCEA sau continuá), tehnici de analgezie secventiale sau PCA, prescrie regimuri analgezice medicamentoase adaptate, inclusiv destinate perioadei de dupá externare.
Costurile de întretinere ale unui asemenea serviciu sunt mari. Modelul francez de organizare a luptei contra durerii reprezintá un model mult mai ieftin §i, totodatá, foarte eficient pentru managementul calitativ al durerii acute. Anume acest model a fost luat ca bazá la elaborarea conceptului Spitalului Fárá Durere, ce va fi descris mai jos.
Principiul 3. Spitalul Fárá Durere asigurá instruirea personalului medical în domeniul durerii
Deficitul de cuno§tinte teoretice §i practice în domeniul luptei cu durerea este caracteristic tárilor care nu au implementat (mcá) un program de asigurare a calitátii în managementul durerii. În consecintá, de exemplu, doar 2 studenti din anul 5 de la mediciná, dintre cei 150 testati, au enuntat definitia durerii dupá IASP - singura definitie validatá §i acceptatá pretutindeni în lume, fárá exceptie; doar 1 pacient din 5 este tratat conform palierelor OMS de analgezie;
doar fiecare al treilea pacient beneficiazá de o asociere corectá de analgezice. În deficitul de cuno§tinte î§i are fundamentul cea de a doua barierá în lupta cu durerea: nivelul personalului medical - tratamente empirice, rezultate nedocumentate, rezistenta fatá de noile performante în domeniu etc.
Prin urmare, asigurarea instruirii personalului medical în domeniul durerii devine obligatia moralá (când, oare, §i legalá?) a oricárei institutii medicale. În acest scop, este indispensabilá cooperarea cu structurile ce pot asigura un proces didactic calitativ: Universitatea de Stat de Mediciná §i Farmacie Nicolae Testemitanu (e necesará, msá, crearea unui modul EMC de Combatere a Durerii), Societatea pentru Studiul §i Combaterea Durerii din Moldova (§coala de Management al Durerii). Instruirea în domeniul durerii trebuie recunoscutá, certificatá §i creditatá cu puncte EMC.
Principiul 4. Spitalul Fárá Durere asigurá infor-marea §i educarea pacientului atât în scris, cât §i oral
Informarea §i educarea pacientului este un aspect indispensabil procesului curativ. Pentru a beneficia de asistentá medicalá, pacientul intrá în relatii contractuale cu institutia medicalá. Interfata institutie medicalá - pacient este reprezentatá de personalul medical §i nemedical, care realizeazá ne-mijlocit másurile de diagnostic, tratament, îngrijiri, presteazá alte servicii aditionale asistentei medicale (alimentare, transportare etc.). Interactiunea corectá §i cu o eficientá optimá dintre pacient §i institutia medicalá se produce doar în cazul informárii acestuia despre toate aspectele procesului curativ. Numai fiind bine informat, pacientul poate lua decizii corec-te în mod independent §i poate alege din optiunile propuse. Bolnavul deleagá temporar §i partial institutiei medicale dreptul de a presta servicii medicale asupra propriei persoane, deci, decizia informatá devine lege pentru personalul medical.
Obligatia de a informa pacientul nu are doar dimensiuni medico-legale, etice §i morale. Referindu-ne la aspectul combaterii durerii: aproximativ 70% din pacienti exprimá preoperatoriu teamá de durerea postoperatorie. Dacá ei nu sunt informati, vor suferi mult mai frecvent de durere postoperatorie intensá §i rebelá la tratament postoperatoriu. De mentionat, cá o informatie chiar foarte limitatá despre durere este oferitá doar fiecárui al treilea bolnav.
Un pacient informat corect preoperatoriu despre másurile de combatere a durerii, care sunt luate în institutia medicalá datá, va necesita postopera-toriu o cantitate de analgezice opioide mai redusá decât cel neinformat; pacientul informat va fi scutit de numeroase reactii adverse, de tratament corectiv
al reactiilor adverse manifestate, va avea un grad de satisfactie sporit fatä de asistenta medicalä §¡ o duratä de spitalizare redusä.
Cea mai utilä informare pentru bolnav este cea oferitä oral, în timpul discutiei cu medicul §i cu asistentele medicale. O eficientä net superioarä se obtine prin informatia acompaniatä de demonstra-rea unor imagini din sala de operatii §i cea de trezire, de pe traseul pacientului în spital. Asemenea tehnici de informare sunt utilizate în cadrul circuitelor„fast-track" - circuite ce permit reducerea spectaculoasä, de 2-7 ori, a duratei de spitalizare a pacientului operat. Surse alternative de informare sunt pliantele §i broçurile despre durere, aflate în acces permanent, liber §i gratuit în holul §i sectiile institutiei medicale. Un asemenea centru de informare, special elaborat pentru SpitalulFáráDurere, este Punctul Verde (www. neverpain.org/punctulverde.html).
Educarea pacientului constä în familiarizarea lui cu modul de utilizare a scorurilor unidimensionale de evaluare a durerii (SVA, SVN), cu aparatul PCA/PCEA, cu alte dispozitive §i tehnici de calmare a durerii §i încurajarea de a comunica durerea personalului medical imediat ce aceasta începe.
Principiul 5. În Spitalul Fárá Durere personalul medical detecteazá durerea în mod activ §i o do-cumenteazá
Detectarea durerii în mod activ constä în a în-treba pacientul: „Vá doare acum?". Dacä räspunsul este „Da", atunci urmeazä urmätoarele: „Cot de tare vá doare, în repaus sau la macare? Puteti sá-mi arátati pe „rigla durerii"? Dar dupá ce ati luat medicamentul contra durerii?".
Pacientul färä durere va fi întrebat despre exis-tenta ei de cel putin 2 ori pe zi. Bolnavul internat în salonul de trezire va fi întrebat programat despre durere la fiecare orä, cel internat în unitatea de terapie intensivä, dacä este confient - la fiecare 3 ore. Pacientul care acuzä durere va fi evaluat de câte ori va fi necesar, obligatoriu la internarea §i la externarea din sectie, dupä fiecare administrare de analgezic, dupä fiecare comunicare despre durere. Durerea va fi evaluatä atât în starea de repaus, cât §i la mobilizare.
Valorile de intensitate a durerii, exprimate pe SVA sau SVN, se vor nota obligatoriu în fi§a medicalä a pacientului §i/sau în protocolul de analgezie, aflat pe rol. De exemplu: „Pacientul acuzá o durere de 5/10 puncte pe SVA în repaus de 8/10 puncte pe SVA la mobilizare. În consecintá, se prescrie titrarea cu morfiná conform protocolului. Dupá titrare, pacientulnoteazáintensitatea durerii la 2/10 puncte pe SVA în repaus de 4/10 puncte pe SVA - la mobilizare. În total, la §edinta de titrare au fost consumate 8 mg morfiná, sumar la ziua de azi - 22 mg".
Doar detectarea activà, urmatà de documenta-rea durerii poate asigura un management calitativ al sindromului algic; documentarea asigurà argu-mentarea prescriptiei de analgezic, alegerea unui protocol sau constatarea (documentatà, dovedità!) a e§eculu¡ altui protocol de analgezie. Documentarea este conditia selectàrii tehnicii analgezice celei mai eficiente, mai rentabile, care provoacà un minim de reactii adverse §i complicatii.
Principiul 6. În Spitalul Fárá Durere personalul medical utilizeazá zilnic mijloacele de autoeva-luare a durerii
Acest principiu este continuarea logicà a celui precedent. Utilizarea ocazionalà sau doar la pacientii „selecti"a mijloacelor de autoevaluare a durerii (SVA, SVN) nu se referà la Spitalul Fárá Durere. Respectarea acestui principiu reflectà un nivel înalt de culturà institutional. Cel mai bun parametru care demon-streazà respectarea acestui principiu este prezenta unei „rigle" SVA sau SVN cu semne de „uzurà" pe masa de lucru a medicului sau în buzunarul halatului asistentei medicale.
Principiul 7. În Spitalul Fárá Durere este asiguratá trasabilitatea evaluárii §i eficientei tratamentului durerii
Odatà internat, pacientul trece consecutiv printr-o serie de servicii §i sectii, de exemplu: am-bulanta - sectia de internare - laboratoare §i diagnostic - sectia chirurgie - salon terapie intensiva - bloc operator - salon terapie intensivà - sectia chirurgie - externare. Foarte probabil, una din acuzele lui este durerea, majoritatea manoperelor §i procedurilor de diagnosticare sunt dureroase, in-terventia chirurgicalà, transportarea, monitorizarea invazivà a functiilor vitale, de asemenea, sunt surse intense de durere §i disconfort. La fiecare etapà, în fiecare sectie durerea pacientului trebuie evaluatà §i documentatà (vezi principiile 4, 5, 6). Fiecare sectie, unitate aplicà un protocol de tratament al durerii. De obicei, fiecare etapà urmàtoare de asistentà medicalà nu ia în consideratie terapia efectuatà pânà la ea, cu atât mai mult analgezia. În rezultat, pacientul este analgizat cu diverse medicamente, în doze §i combinatii necuantificate §i cu efectele necunoscute.
Aici se reveleazà importanta principiului trasa-bilitàtii evaluàrii §i eficientei tratamentului durerii. În Spitalul Fárá Durere toate sectiile §i unitàtile functionale aplicà un pachet de protocoale de analgezie unificate, elaborate, discutate §i acceptate de comun acord. În orice document medical sau în fi§a de observatie, care mentioneazà etapele circuitului intra §i interspitalicesc al pacientului, se poate gàsi
cu u§urintá sectiunea ce demonstreazá faptul másu-rárii intensitátii durerii, medicamentelor §i dozelor prescrise §¡ administrate În consecintá, evaluarea eficientei tratamentelor cu vizá analgezicá. Astfel, fiecare unitate functionalá urmátoare, care va primi pacientul, va cunoa§te totul despre procesul de combatere a durerii la acest pacient §i va fi capabilá sá-l continue În cele mai bune conditii de calitate §i securitate. Pe ^ngá aspectele pur medico-biolo-gice, asigurarea trasabilitátii tratamentului durerii oferá parametri medico-economici §i manageriali importanti.
Principiul 8. În Spitalul Fárá Durere informatia referitoare la durere este elaboratá fi utilizatá în comun
Activitatea cotidianá genereazá informatie care poate prezenta interes atât la scara Întregii institutii medicale, cât §i pentru fiecare participant la procesul de prestare al serviciilor medicale. Disponibilitatea unui câmp informational comun, ce contine un set de materiale §i informatii unificate (de exemplu, manualul de protocoale, parametrii de eficientá §i securitate pentru fiecare protocol, referentialul, dosarul electronic al pacientului etc.) garanteazá asigurarea unei Înalte calitáti a managementului durerii.
Personalul medical va aplica logica multidisci-plinaritátii, comunicând §i celorlalti actori implicati informatia obtinutá despre durerea pacientului, va asigura Înregistrarea informatiei date §i va facilita accesul la aceastá informatie, În scopul optimizárii deciziei medicale §i continuitátii asistentei medicale. Continuitatea managementului durerii dupá trans-ferul pacientului dintr-o sectie (unitate, institutie) În alta sau dupá externare este asiguratá prin transmi-terea informatiilor despre durere §i tratamentele cu vizá analgezicá speciali§tilor urmátori.
În timpul adunárilor (§edintelor) clinice, efectuate la nivelul sectiilor (unitátilor functionale) ale institutiei medicale, managementul durerii va fi evocat sistematic pe ordinea de zi §i va face obiectul unei concluzii (decizii) exprimate În scris. În documentele ce constituie dosarul pacientului trebuie sá existe o procedurá specialá, ce permite asigurarea continuitátii §i calitátii managementului durerii la 1GG% din pacienti dupá transferul lor În altá sectie (institutie).
Principiul 9. În Spitalul Fárá Durere durerea este tratatá în baza protocoalelor scrise fi validate
De ce se insistá la elaborarea protocoalelor institutional, În general, §i la cele de management al durerii, În special?
În farmacia oricárei institutii medicale sunt disponibile permanent numeroase medicamente
cu vizá analgezicá. Un studiu efectuat În Republica Moldova comunicá despre 18G de asocieri posibile Între analgezice Într-o singurá institutie medicalá [3]. Este lesne de Înteles cá eficienta §i siguranta ma-joritátii asocierilor dintre analgezice nu au fost Încâ studiate §i putem obtine, empiric, un larg spectru de efecte: sinergice (benefice), aditive (fárá interes clinic) §i antagoniste (nedorite), plus un risc sporit de complicatii §i reactii adverse. Nu avem dreptul sá supunem pacientul la un risc sporit, când existá alternative mai sigure §i mai eficiente. De asemenea, nu avem dreptul sá discriminám bolnavii prin prescriptia empiricá a diverselor asociatii medicamentoase, cu efecte variabile, când ei au beneficiat de acelaçi tip de chirurgie §i au acelaçi statut somatic.
Pentru ameliorarea eficientei managementului durerii, prescriptorii trebuie sá cunoascá §i sá alea-gá modalitátile de tratament cu cons^ái^^^ informat al pacientului. Aceste modalitáti trebuie formalizate sub formá de protocoale stabilite În mod consensual, ce cuprind mai multe optiuni terapeutice, §i sá fie adaptate la diferite conditii clinice. Protocolul mentioneazá În structura sa un prag al durerii care, dacá este atins sau depá§it În urma aplicárii corecte a protocolului, conduce la readaptarea tratamentului. Un protocol de analgezie, aplicat chiar din perioada intraoperatorie, optimizeazá analgezia postoperatorie [13]. Orice protocol de analgezie trebuie sá includá §i elementul profilactic al durerii postoperatorii persistente - un antihiperalgezic. Pentru orice anestezie generalá, executarea protocolului de analgezie postoperatorie Începe În perioada intraoperatorie. Postoperatoriu tratamentele pe cale oralá trebuie privilegiate pe cât posibil. Este imperativ ca În 1GG% din fi§ele de consultatie anestezicá sá fie stipulat un protocol de analgezie postoperatorie, care sá fie adaptat tipului de chirurgie, terenului pacientului, conditiilor locale §i mijloacelor disponibile (tehnice, umane).
Pe ^ngá setul de protocoale de analgezie, trebuie sá existe, cel putin, un protocol scris §i validat, destinat tratamentului efectelor secundare cu impact vital §i nonvital, cauzate de analgezice. Mijloacele ne-cesare tratamentului efectelor secundare cu impact vital §i nonvital, cauzate de analgezicele opioide §i de cele locale, trebuie sá fie imediat disponibile §i adaptate situatiei. Toti pacientii care au suportat efecte secundare cauzate de analgezice trebuie sá beneficieze de executarea unui protocol de tratament al efectelor secundare.
Constrângerile tehnice sau de personal nu pot justifica un tratament antalgic insuficient. Toate pro-tocoalele de terapie a durerii, dacá au fost adoptate de institutia medicalá, trebuiesc utilizate; ele necesitá o reactualizare anualá, pentru a mm^ne valide.
Principiul 10. În Spitalul Fárá Durere se asigurá un proces continuu de ameliorare a calitátii manage-mentului durerii
Evaluarea calitàtii managementului durerii În in-stitutia medicalà se face o datà pe an prin anchetarea pacientilor çi prin auditul practicilor. În acest scop, sunt elaborate çi aplicate chestionare de satisfactie çi de audit. Rezultatele anchetàrii pacientilor çi raportu-lui de audit vor fi difuzate tuturor unitàtilor institutiei medicale çi vor servi pentru elaborarea planului de actiuni anual, care vizeazà ameliorarea calitàtii ma-nagementului durerii.
Aducem sincere multumiri:
- Directiei generale a Clinicii Mutualiste «La Sagesse» din or. Rennes, În special, dlui dr. Denis Roy, conducàtorul Unitàtii de Evaluare çi Trata-ment al Durerii;
- Centrului de Evaluare çi Tratament al Durerii din Spitalul Hôtel-Dieu, parte a Centrului Spitalicesc Universitar Rennes, În special, dlui prof. JeanPierre Estèbe, dlui Patrick Jehanin (secretar general) çi dlui Serge Fleury (anestezist-asistent);
- Spitalului Universitar Angers, În special, dlui prof. Laurent Beydon,
pentru amabilitatea, atentia çi capacitatea de expertizà acordatà la elaborarea programului de gestiune a calitàtii În managementul durerii, descris În cadrul conceptului Spital Fárá Durere, çi pe toatà durata stagiilor noastre practice çi de documentare În domeniu.
Referinte bibliografice
1. A. Belâi, Evaluarea calitátii analgeziei postoperatorii: care ne sunt performantele?, În Curierul Medical, Chiçinàu, 2GGB, nr. б ДОб), p. 77-B1.
2. A. Belâi, N. Belâi, M. Sagaidac, Cât de corect sunt utilizate antiinflamatoarele nonsteroidepentru analgezia postoperatorie?, În Curierul Medical, Chiçinàu, 2GGB, nr. S (3GS), p. 24-27.
3. A. Belâi, A. Clim, A. Solomatin, N. Belâi, Managementul durerii într-o unitate de terapie intensivá: evaluarea
practicii curente, în Analele Çtiintifice ale Universitâtii de Stat de Medicinâ §i Farmacie «Nicolae Testemitanu», Chiçinàu, 2008, editia IX, vol. 4, p. 102-105.
4. A. Belâi, Reabilitarea postoperatorie acceleratâ: mo-delul aeronautic (monografie), Combinatul Poligrafic, Chiçinàu, 2007, 168 p.
5. A. Belâi, Barriers to opioid availability and access in Republic of Moldova. Country Report, in International Pain Policy Fellowship, Pain and Policies Study Group, World Health Organization, Madison, Wisconsin, USA, 2008.
6. E. Vassort, J. Le Gall, Douleur. Programme d'amélioration de la qualité. Mode d'emploi, Ed. Masson, Paris, 2003.
7. N. Lelièvre, Soignants et prise en charge de la douleur: les règles juridiques, Ed. Masson, Paris, 2004.
8. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Le Plan de Lutte Contre la Douleur (1998-2000).
9. Le programme de lutte contre la douleur 2002-2005. www.sante.gouv.fr/htm/actu/douleur/ prog.htm;
10. Ministère de la Santé et des Solidarités. Plan d'amélioration de la prise en charge de la douleur (20062010).
11. A. Belâi, Disponibilitatea §i accesibilitatea analgezice-lor opioide pentru tratamentul durerii: identificarea problemelor §i un plan de actiuni pentru înlâturarea barierelor. Partea I. Status quo. Punctul de pornire, în Sânâtate Publicâ, Economie §i Management în Medicinâ, Chiçinàu, 2009, nr. 2 (29), p. 39-42.
12. A. Belâi, Disponibilitatea §i accesibilitatea analgezice-lor opioide pentru tratamentul durerii: identificarea problemelor §i un plan de actiuni pentru înlâturarea barierelor. Partea II. Terminologie §i texte legislative, în Sânâtate Publicâ, Economie §i Management în Medicinâ, Chiçinàu, 2009, nr. 3 (30), p. 17-22.
13. A. Belâi, S. Cobâletchi, B. Pârgari, Evaluarea calitâtii analgeziei postoperatorii, realizate prin utilizarea unui protocol standardizat, în Buletinul Academiei de Çtiinte a Moldovei, 2007, 1(10), p. 165-169.
Adrian Belâi, dr. în med., conf. univ.,
Catedra de Anesteziologie çi Reanimatologie Vale-
riu Ghereg, USMF Nicolae Testemitanu
tel.: +373 795 794 74; +373 22 21 21 11;
e-mail: adrian_belai@hotmail.com
Prezentat la 25.03.2011
