CC BY
10CZU: [616.24-002.5]
PARTICULARITATILE PACIENTILOR CU TUBERCULOZA, PIERDUTI DIN SUPRAVEGHERE
Serghei CIOBANU,
IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Summary
Features of patients with tuberculosis lost to follow-up
Despite important measures implemented for the upgrade of diagnostic tools, treatment, follow-up and public communication, the rate of lost to follow-up patients from the Republic of Moldova remains over the European average. The literature review of the national and international studies established that the risk for disease development and treatment outcome are correlated with social determinants, which includes social economic environment, physical environment and individual characteristics of the patient. It was established that patient's insufficient management and reduced support of the civil sector were contributive factors for low therapeutic compliance and high rate of lost to follow-up patients. Psychotherapies and individual approach, based on an adequate information strategy are important measures in the struggle against tuberculosis and improvement of the therapeutic outcome.
Keywords: tuberculosis, treatment, loss to follow-up Резюме
Особенности больных туберкулёзом, прервавших лечение
Несмотря на большие усилия, направленные на модернизацию мер диагностики, лечения, контроля и общественного информирования, уровень больных туберкулёзом, потерянных из наблюдения, в Молдове остаётся выше среднеевропейского. Местные и международные исследования показывают, что риск заболевания и результаты лечения коррелируют с социальными детерминантами, которые включают социально-экономическую, физическую сферы и индивидуальные особенности пациента. Было установлено, что недостаточный подход к пациенту и недостаточная поддержка со стороны гражданского сектора являются одними из факторов, способствующих низкой приверженности к лечению и высоким уровнем больных, потерянных из наблюдения. Психотерапевтические мероприятия и индивидуализированный подход, основанные на надлежащей информационной стратегии, являются важными мерами борьбы с туберкулёзом и оптимизации терапевтического результата.
Ключевые слова: туберкулёз, факторы риска, потерянные из наблюдения
Introducere
Tuberculoza reprezintâ o gravá problemá de sánáta-te publicá, afectând populatia la vârsta maximei activitáti economice si reproductive [31]. Fiind un exemplu clasic de boalá infectioasá corelatá cu determinantii sociali ai sánátátii, tuberculoza este o expresie a inegalitátilor sociale, astfel încât statutul socioeconomic si educational, etnia, rasa, vârsta si sexul, mediul rezidential si tipul de ocupatie reprezintá particularitátile definitorii ale pacientilor cu tuberculozá, conditionând evolutia bolii si rezultatul final [28].
Conform raportului Organizatiei Mondiale a Sánátátii din 2015, Republica Moldova este una dintre tárile regiunii europene a OMS în cadrul cáreia controlul tuberculozei este prioritar si una dintre cele 30 de tári ale lumii cu cea mai mare povará a tuberculozei multidrog-rezistente (TB-MDR) [25]. Conform Anuarului Statistic al Sistemului de Sánátate din 2016, incidenta globalá (care include cazurile noi si recidivele) a tuberculozei în 2015, în republicá, a constituit 83,0 cazuri la 100.000 populatie.
Evaluarea rezultatelor tratamentului antituberculos în 2014 la pacientii tratati pentru tuberculozá prezump-tivá sau confirmatá sensibilá a stabilit o ratá a succesului terapeutic de 82,6%, iar la pacientii tratati pentru TB-MDR - o ratá de 50%. Rata pacientilor pierduti din supraveghe-re în 2014 a constituit 4,9% în republicá, iar rata esecului terapeutic - 3,2% [7]. Mortalitatea conditionatá de pro-gresarea tuberculozei în 2015, în Chisináu, a constituit 8,9 cazuri la 100.000 populatie. Ponderea bolnavilor cu tuberculozá testati la markerii HIV a constituit 94,7% în republicá, iar ponderea infectiei HIV depistatá la cazurile noi si recidive - 8,1% [8]. Pacientii pierduti din suprave-ghere si cei care au evoluat în esec terapeutic reprezintá ponderea cea mai mare, care conduce la reducerea indi-catorului eficientei terapeutice.
Scopul cercetárii a constat în studierea resurse-lor stiintifice autohtone si internationale cu privire la particularitátile pacientilor cu tuberculozá pierduti din supraveghere si metodele de preventie a abandonului tratamentului antituberculos.
Rezultate si discutii
Conform recomandárilor OMS, transpuse în Progra-mul National de Control al Tuberculozei, au fost întreprin-se actiuni importante de control al bolii prin aplicarea standardelor internationale în modernizarea másurilor de diagnostic, tratament, supraveghere si comunicare
publica [17, 23]. Însâ, în pofida tuturor mâsurilor în-treprinse pentru a optimiza rezultatul tratamentului antituberculos, în Republica Moldova rata succesului tratamentului cazurilor noi râmâne mult sub obiec-tivul de 85% recomandat de OMS [2].
Analiza cercetârilor autohtone si a celor internationale stabileste clar faptul câ tuberculoza reprezintâ un exemplu clasic de boalâ infectioasâ corelatâ cu determinantii sociali ai sânâtâtii [28]. Conform ghidului OMS, principalii factori determinanti ai sânâtâtii sunt: mediul social, mediul economic, mediul fizic si caracteristicile individuale ale per-soanei [31].
Determinantii sociali nu conduc doar la contrac-tarea infectiei tuberculoase, la amplificarea severitâtii boli, ci si la inegalitatea în acordarea serviciilor de îngrijiri de câtre sistemul de sânâtate, care într-un final se râsfrâng asupra evolutiei si rezultatului terapeutic [5]. A fost stabilit câ declinul valului epidemic al tuberculozei a fost conditionat mai mult de ameliorarea conditiilor sociale si economice ale populatiei, decât de progresele clinice în domeniul respectiv [28]. De asemenea, ameliorarea statului nutritional al populatiei, nivelul igienic al conditiilor de trai si de muncâ au contribuit la progrese mult mai evidente în lupta contra tuberculozei, decât programele de sânâtate tintite în special asupra luptei cu tuberculoza [26].
Conform estimârilor OMS, actualmente bolile asociate sârâciei - tuberculoza, infectia HIV, malaria si infectiile sexual transmisibile - constituie 45% din morbiditatea târilor cu venit redus (low income countries), iar tuberculoza si infectia HIV alcâtuiesc 18% din morbiditatea generalâ a populatiei aces-tor regiuni [28]. De asemenea, OMS a constatat câ desi infectiile netransmisibile se extind epidemic în regiunile defavorizate economic, bolile infectioase continuâ sâ ameninte grav sânâtatea publicâ la nivel global din cauza abordârii insuficiente a sârâciei, ignorantei, inegalitâtii de sexe si urbanizârii rapide si necontrolate. Aceste particularitâti, asociate cu insta-bilitatea economicâ a târilor cu povarâ tuberculoasâ înaltâ, pun în pericol reusitele obtinute anterior si conduc la cresterea intensitâtii provocârilor vizând sânâtatea populatiei în secolul XXI [30].
În aceastâ ordine de idei, trecerea în revistâ a literaturii aratâ importanta componentei sociale a domeniului ftiziologiei. Caracterul social este de-monstrat prin ponderea înaltâ a bolnavilor fârâ politâ de asigurare medicalâ obligatorie, incapacitatea lor de integrare în câmpul de muncâ, prezenta multi-plelor comorbiditâtilor si a deprinderilor nocive cu impact asupra productivitâtii economice si stârii de sânâtate [5, 20, 21, 22].
Moldova este o tarâ ce se confruntâ cu un feno-men de emigrare în masâ a cetâtenilor. Timpul sederii
peste hotare, domeniul în care activeazä migrantul moldovean si accesibilitatea serviciilor medicale se evidentiazä în diagnosticul timpuriu si se reflectä asupra rezultatului tratamentului antituberculos. Migratiunea este consideratä o provocare mare pentru aderenta terapeuticä, conferind un risc major pentru pierderea din supraveghere a pacientului cu tuberculozä [12, 20].
Un grup socialmente epidemiologic extins în spatiul Europei de Est cu risc major pentru pierderea din supraveghere sunt detinutii si persoanele care au fost încarcerate în institutiile de corectie, apoi eliberate [27]. Ca urmare a discontinuitätii mäsurilor terapeutice, dar si a dezintegrärii sociale a persoane-lor eliberate din detentie, rata pierderii din supraveghere este maltä. Cauzele pierderii din supraveghere pe parcursul tratamentului antituberculos la detinuti si persoanele eliberate din detentie sunt: absenta mäsurilor aplicate pentru mentinerea aderentei; absenta unui loc de trai stabil; dezintegrarea socialä; lipsa politei de asigurare; incapacitatea de reintegrare în câmpul de muncä; conditiile asociate colaborärii insuficiente cu departamentele de sänätate locale în vederea continuärii tratamentului în conditii de ambulatoriu; activitätile planice de integrare socialä post-eliberare necalitative, cauzate de barierele ce tin de pacient (absenta locului de trai, neangajarea în câmpul muncii, utilizarea de alcool si droguri, infectia HIV) [27].
În pofida faptului cä tratamentul tuberculozei se efectueazä sub stricta supraveghere a personalului medical angajat de institutia penitenciarä, închisoa-rea fiind locul ideal pentru tratamentul tuberculozei, rata abandonului este mare. Factorii determinanti ai abandonului tratamentului administrat în institutiile de corectie sunt: vârsta tänärä a detinutului; statutul jos de instruire; consumul de tutun, alcool si droguri; durata mare a detentiei; suprafata micä alocatä unui detinut [27].
Deprinderile nocive cu caracter social si cu impact major asupra riscului pierderii din supraveghere sunt: consumul cronic de alcool, tabagismul, utilizarea drogurilor intravenoase [12]. Consumul abuziv de alcool (> 40 ml/zi bärbati; > 20 ml/zi femei) sau prezenta tulburärilor asociate consumului de alcool determinä riscul sporit pentru boli respiratorii infectioase: tuberculozä, pneumonii comunitare, pneumonii cu germeni gramnegativi. Abandonul tratamentului antituberculos, recidiva timpurie si decesul sunt mai frecvente la consumatorii de alcool, deoarece procesul specific evolueazä cu necrozä pulmonarä extinsä, pneumonii prin suprainfectie, septicemie si empiem [6, 22].
Riscul crescut pentru abandonul tratamentului antituberculos este conferit de particularitatea soci-
almente-dezadaptatá a bolnavului alcoolic: somajul, absenta locului stabil de trai, frecventarea localuri-lor cu incidentá mare a surselor de infectie (baruri, adáposturi, institutii de corectii), deficit nutritional, boli asociate alcoolismului (depresie psihicá, boli ale tractului gastrointestinal, neoplazii) [1]. Totodatá, consumatorii cronici de alcool au un risc crescut pentru abandon din cauza infectiei mai frecvente cu suse drogrezistente si prin suprainfectie pe parcursul tratamentului antituberculos, care adaugá provocá-rile asociate unui tratament de lungá duratá, agravat de o pondere maltá a efectelor adverse. Utilizatorii de droguri intravenoase sunt un grup de risc major atât pentru infectia HIV, cât si pentru tuberculozá, în pofida tuturor interventiilor de reducere a riscurilor, de educare, informare si mentinere a aderentei la tratamentul antituberculos [2, 20].
Studiul grupelor cu risc pentru abandonul tratamentului antituberculos a stabilit ponderea substantialá a bárbatilor, datoritá structurii prepon-derent masculine a populatiei socialmente deza-daptate [20, 21]. Multiple cercetári confirmá faptul cá predictorii pierderii din supraveghere sunt: sexul masculin, vârsta tânárá, domiciliul rural, nivelul socioeconomic redus al pacientului si a familiei acestuia, asociat în mare másurá cu precaritatea conditiilor de viatá [2, 11, 20, 21]. Este important nivelul de studii al capului familiei în tárile cu inegalitate de sexe pentru stabilirea deciziei de continuare a tratamentului membrilor familiei afectate de boalá [3].
Femeia în vârstá reproductivá este cu mult mai vulnerabilá la nmbolnávirea de tuberculozá datoritá multiplelor conditii asociate vârstei: sarciná, lactatie, întretinerea familiei numeroase, dependenta financiará, incapacitatea de integrare în câmpul de muncá, care sunt factori demonstrativi ai precaritátii sociale [4]. Studiile de specialitate au demonstrat un risc major în populatia femininá tânárá prin: nivelul redus de informare si educare, frica fatá de efectele teratogene, bariere geografice si absenta unui suport familial pe durata aflárii în tratament [5].
Atât studiile autohtone, cât si cele internationale au constatat cá abandonul terapeutic este cel mai frecvent la persoanele fárá loc de trai, concentrate în marile asezári urbane cu o densitate maltá a populatiei [14]. În aceastá subgrupá populationalá predominá pacientii cu bariere majore în accesul la asistenta medicalá: absenta vizei de resedintá, istoric de detentie, absenta sursei de venit, prezenta comorbiditátilor grave, precum infectia HIV, narcomania, consumul de alcool, patologiile respiratorii asociate tabagismului [14]. Gravitatea situatiei epidemiologice în rândul persoanelor fárá loc de trai este conditionatá de ponderea maltá a bolnavilor cu diagnostic stabilit post-mortem [11]. În pofida faptu-
lui cá aceastá populatie este in atentia administrate publice locale si a serviciilor de sánátate publicá, precaritatea socialá si dificultatea abordárii lor au con-stituit impedimente majore in asigurarea depistárii, tratamentului si ingrijirilor. Pericolul epidemiologic creat de persoanele fárá loc de trai este demonstrat prin rata inaltá a sursei de infectie stabilitá, precum si prin aria largá de vagabondaj [14].
Factorii determinanti ai compliantei la tratament si aspectele psihologice ale pacientului cu tuberculozá. ín spatiul regional sud-european, problema abordárii centrate pe pacient rámane a fi actualá si acutizatá de reformele sistemului de sánátate public [30]. ín concordantá cu politicile de sánátate publicá, au fost elaborate si impuse pentru implementare másuri de reducere a riscurilor prin instruirea si educatia populatiei privind executarea practicilor sánátoase, cresterea abilitátilor personale de depásire a problemelor financiare si includerea persoanelor cu risc in activitátile retelelor de sprijin social al páturilor nefavorizate [30].
Unul dintre factorii determinant ai exodului pacientului reprezintá complianta terapeuticá [18]. Complianta la tratament este definitá ca modalitatea prin care pacientul respectá tratamentul prescris [18, 24]. Noncomplianta este definitá ca esecul sau refuzul autonom al pacientului de a se conforma regulilor, prescriptiilor sau recomandárilor medicale [19, 24]. Ca diagnostic de nursing, nonaderenta terapeuticá reprezintá comportamentul persoanei ce nu corespunde cu planul de ingrijiri medicale prestabilit de prestatorul profesionist. ín cazul in care comportamentul persoanei nu este totalmente sau este doar partial aderent la planul de promovare a sánátátii, aceasta determiná un risc major de inefi-cacitate sau eficacitate partialá a planului terapeutic [18, 19, 24].
La baza Strategiei DOT (Directly Observed Treatment), aplicate in tratamentul pacientului cu tuberculozá, stá tratamentul sub directá observare pe toata durata lui [28, 30, 32]. ín caz cá se neglijeazá acest principiu, rata abandonului creste de zece ori. ín cazul tuberculozei, cea mai utilizatá strategie pentru combaterea noncompliantei este supervizarea directá a administrárii terapiei standardizate. Desi, conform Programului, sunt elaborate si propuse spre implementare másurile de supraveghere a tratamentului, studiile nationale atestá cá mai mult de douá treimi din pacienti nu sunt supravegheati in momen-tul administrárii tratamentului antituberculos in faza de continuare efectuatá in conditii de ambulatoriu [15]. Absenta unui supervizor al tratamentului antituberculos favorizeazá neregularitatea prizelor, intreruperi de sine státátoare ale tratamentului, care in consecintá determiná abandonul definitiv [15].
Pentru eficientizarea controlului tratamentului antituberculos, OMS recomandâ, prin intermediul Strategiei End TB, ca tratamentul antituberculos sâ fie integrat într-un program centrat pe pacient, care sâ includâ suportul psihologic, social, financiar si alimentar al bolnavului de tuberculozâ. De asemenea, pentru târile cu venit redus sunt recomandate programe de efectuare a tratamentul antituberculos în orice loc unde poate fi gâsit bolnavul: colt de stradâ, bar, serviciu, domiciliu, si la orice orâ convenabilâ acestuia [30].
Tratamentul antituberculos se asociazâ cu un grad înalt de noncompliantâ terapeuticâ datoratâ multiplelor cauze ce conditioneazâ întreruperile voluntare ale tratamentului. Majoritatea sunt determinate de dezinformarea sau de lipsa de educare a pacientului cu privire la: necesitatea efectuârii continue a tratamentului antituberculos; durata îndelungatâ a tratamentului corespunzâtor spectru-lui de sensibilitate (180 de zile pentru tratamentul tuberculozei prezumptiv sau confirmate sensibile si peste 540 zile pentru tratamentul tuberculozei drogrezistente); barierele geografice pânâ la serviciul specializat ce oferâ tratament si nu în ultimul rând stigmatizarea pacientului [1]. Distanta mare dintre locul de domiciliu al bolnavului de tuberculozâ si furnizorul de tratament antituberculos este conside-ratâ a fi în relatie directâ cu neaderenta la tratament [18, 24].
Implementarea supravegherii videoasistate a efectuârii tratamentului antituberculos în târile cu venit înalt a diminuat semnificativ inconvenientele tratamentului direct observat si a crescut aderenta bolnavului de tuberculozâ [25]. Unele particularitâti ale tratamentului creeazâ un risc major de întrerupe-re voluntarâ: ameliorarea rapidâ a simptomatologiei sindromului de intoxicatie sub actiunea tratamentului antituberculos în cursul fazei intensive; numârul mare de medicamente si comprimate administrate; necesitatea medicatiei injectabile pe durata fazei intensive, precum si frecventa înaltâ a efectelor adverse [21].
Trialurile clinice efectuate în târile cu incidentâ joasâ si resurse financiare mari au demonstrat câ pentru reducerea noncompliantei, tratamentul tuberculozei trebuie integrat în programele centrate pe pacient, care acordâ suport moral, social si financiar, ajustat profilului pacientului [30]. Strategiile de promovare a aderentei la tratamentul antituberculos trebuie sâ tinteascâ factorii si barierele care împiedicâ aderenta: comportamentul conflictual, neîntelegerile lingvistice, stilul de viatâ, absenta lo-cului de trai, dependenta de alcool si droguri, bolile mentale si conditiile psihologice premorbide [5].
De obicei, pacientul cu tuberculozâ are diferite valori, principii de viatâ, opinii asupra sânâtâtii si asu-
pra prestatorului de servicii de sânâtate [1]. Se atestâ frecvent o atitudine negativâ, care este agravatâ de prezenta relatiilor conflictuale între partenerii planu-lui de servicii de sânâtate. Totodatâ, s-a demonstrat câ absenta resurselor financiare, a suportului familial, abilitâtii psihice, stabilitâtii psihice determinâ incapa-citatea pacientului de a se conforma cu obiectivele prestabilite, predispunând câtre abandonul terape-utic. Subestimarea puterii psihice, aparitia efectelor adverse ale medicamentelor antituberculoase, absenta ameliorârii clinice de asemenea conduc spre noncompliantâ sau spre refuzul pacientului de a se conforma planului de îngrijiri [1].
Luând în consideratie dreptul persoanei de a refuza tratamentul, este necesarâ confirmarea faptului câ persoana incriminatâ în nonaderentâ are suficiente cunostinte si resurse psihologice de a semna acordul de refuz al continuitâtii tratamentului antituberculos [23]. Totusi, vigilenta clinicâ asupra pacientului cu abandon voluntar al tratamentului, precum si a persoanelor din focarul familial trebuie sâ fie mentinutâ pânâ la exodul final al pacientului [23].
Un rol major în asigurarea compliantei pacientului la planul terapeutic îl are capacitatea sistemului de sânâtate si a echipei de îngrijiri medicale de a mentine o relatie bunâ cu recipientul serviciilor prin intermediul pârghiilor recomandate. Factorii negativi care predispun persoana sâ abandoneze tratamentul sunt: serviciile medicale slab dezvoltate, rambursârile neadecvate ale costului transportului, sistemele neadaptate ale distributiei medicamentelor, lipsa cunostintelor si managementul precar al efectelor adverse ale medicatiei prescrise, absenta suportului comunitar al pacientului. Totodatâ, echi-pa medicalâ se confruntâ cu: lipsa stimulentelor pentru performantele clinice, consultatii prea scurte cu pacientul, lipsa cunostintelor despre aderentâ si interventiile de îmbunâtâtire a compliantei pacientului [26, 31].
Particularitâtile psihologice aie pacientului cu tuberculozâ. Studiile psihologice au demonstrat o corelatie strânsâ a îmbolnâvirii de tuberculozâ cu ele-mentele de personalitate ale pacientului. Structura personalitâtii este determinatâ de însusirile sistemului nervos central: putere, mobilitate, echilibru, care au interconexiuni puternice. Cercetârile în domeniul ftiziologiei au demonstrat existenta unei legâturi între temperamentul dinamico-energetic, caracterizat prin izbucniri coleroase, viata dezordonatâ, absenta autocontrolului si autonomiei conduitei la pacientii cu tuberculozâ [1]. Totusi, unii autori considerâ câ persoanele introvertite, cu profunde trâiri interioare, sunt mai predispuse îmbolnâvirii datoritâ reducerii iritabilitâtii, gradului mare de vulnerabilitate psihicâ,
sensibilitate la critica, care in totalitatea lor conduc la reducerea compliantei la recomandárile medicale. Cercetárile actúale au determinat cá totusi ponderea pacientilor extrovertiti in societatea moderná predomina. Acestia se caracterizeazá printr-un caracter ciclotimic, hipomaniacal, psihopatoid, care intrá in conflict cu ambianta socialá, posedá inalte aspiratii sentimentale, economice, politice, financiare si in-cearcá se le realizeze cat mai curand. Respectiv, orice incapacitate de realizare a obiectivelor constituie cauze ale decompensárii psihice si imbolnávirii de tuberculozá [1].
Paná la momentul actual nu au fost stabilite in unanimitate tipurile de structuri psihologice care au impact asupra imbolnávirii si exodului inalt. Totusi, cunoasterea personalitátii premorbide a pacientului cu tuberculozá este importantá pentru elaborarea unei atitudini terapeutice cat mai apropiate de va-lorile spirituale ale individului. Medicul trebuie sá abordeze pacientul prin douá sisteme: longitudinal, prin colectarea minutioasá a anamnezei, si transversal, prin analiza etapelor vietii, antecedentelor ereditare si personale (divort, abandon familial, váduvie) si a particularitátilor afective (surmenaj, conditii psihiatrice, alcoolism, narcomanie, conflicte familiale, deceptii, gelozie) [23].
Studiile asupra pacientilor cu tuberculozá prin intermediul testului Rorschach au demonstrat cá bolnavii prezentau o slabá adaptabilitate afectivá fatá de mediu, expuneau prezenta unui soc psihic, a stresului puternic, a psihotraumelor. Particularitátile constitutiei psihice au determinat instabilitate psi-homotorie de tip hipomaniacal, labilitate afectivá cu o tensiune afectivá de proportii márite, agravatá de reactii reflexe si automatizate [1].
Cunostintele privind tuberculozá si rolul comunicárii pentru cresterea compliantei la tra-tamentul antituberculos. Strategia informativá este una dintre cele mai importante másuri de luptá impotriva tuberculozei, reprezentand un deziderat al sectorului civil [30]. Cadrul actiunilor de informare, comunicare si sensibilizare a opiniei publice a reprezentat unul dintre obiectivele pentru acor-darea asistentei financiare provenite din fondurile international [15]. Acestea aveau ca obiective elaborarea si desfásurarea campaniilor de comunicare pe tema tuberculozei, destinate populatiei generale; elaborarea materialelor de informare si diseminarea acestora in populatia generalá; organizarea campaniilor de informare in mediul rural si in grupele populationale defavorizate; organizarea seminare-lor cu mass media, in vederea abordárii problemei tuberculozei; organizarea activitátilor de advocacy pentru implicarea factorilor de deciziile la nivel local si central, cu scopul de acordare a sprijinului in reali-
zarea activitátilor de control al tuberculozei [26].
În cadrul Programului au fost elaborate si im-plementate multiple metode de atragere a pacientului la tratamentul indicat, care includ: consilierea si educarea pacientului si a membrilor familiei sale, asistenta socialá, acordarea indemnizatiilor pentru incapacitatea temporará de lucru pe toatá durata tratamentului, organizarea tratamentului în conditii optime pentru pacient, acordarea stimulentelor ma-teriale (produse alimentare) sau financiare [24]. În pofida stimulentelor oferite, impactul acestor tehnici centrate pe pacient asupra ratei succesului nu a fost perceput, deoarece aceste interventii au variat în timp [13]. În consecintá, rezultatul terapeutic a fost dependent de forma clinico-radiologicá a tubercu-lozei, de categoria socialá a pacientului, de mediul de resedintá (rural sau urban) si de latenta depistárii cazului nou [20, 21, 22].
S-a constatat o responsabilitate scázutá a bolna-vilor de tuberculozá recipienti ai stimulentelor care au abandonat tratamentul antituberculos. Subesti-marea respectului fatá de sine, familie si societate, agravat si de stigma pe care o manifesta comunitatea fatá de bolnavul de tuberculozá si familia acestuia, a diminuat atât adresarea bolnavului la serviciile prestatoare de asistentá medicalá, cât si complianta acestuia la tratamentul antituberculos [15].
Studiul national efectuat cu scop de evaluare a cunostintelor, atitudinilor si practicilor a constatat cá majoritatea covârsitoare a respondentilor bolnavi de tuberculozá au cunoscut date generale despre boalá, simptomatologie, cáile de transmitere, Ínsá au demonstrat un grad redus de încredere cá boala este vindecabilá. Pacientii au ráspuns direct, afirmând stigma din partea comunitátii, si au calificat boala ca stereotipul unei morbiditáti a páturilor margina-lizate. Respondentii au afirmat o fricá de a prezenta comunitátii cá sunt bolnavi din varia motive: pier-derea locului de muncá, a relatiilor comunitare si familiale, care au fost agravate mai ales în mediul urban. Aproximativ o jumátate din cohorta studiatá au afirmat lipsa de informare despre boalá din partea colaboratorilor medicali si o informare amplá în cadrul spoturilor publicitare televizate, urmate de radio, brosuri si presa scrisá. Studiul a confirmat prezenta unei proportii substantiale a pacientilor cu conceptii gresite despre adresabilitate si principiile generale ale tratamentului antituberculos [15].
Comunicarea cu pacientul determiná motivatia lui de a adera la tratamentul recomandat. Multipli factori asociati dezinformárii pacientului cauzeazá incomplianta terapeuticá. Acestia sunt diferentiati în factori ce tin de pacient, de tratament, de boala pro-priu-zisá si de relatia pacient - personalul medical. Cei mai variati, dar si semnificativi, sunt factorii de tin
de pacient. Stresul, cunostintele reduse privind sem-nele bolii si importanta continuitätii tratamentului, neacceptarea diagnosticului de tuberculozä, uitarea consecutivitätii prizelor medicamentoase, lipsa per-ceperii eficacitätii terapeutice, convingerile negative privind efectele adverse, lipsa perceperii pericolului epidemiologic asupra celor din jur, neacceptarea supravegherii direct observate a folosirii medicatiei, consultatiile rapide cu personalul medical, cu tente frustrante, nerespectarea confidentialitätii, asociate anxietätii fatä de serviciile de sänätate, complexita-tea tratamentului si stigma cauzatä de boalä - toate acestea determinä reducerea compliantei si, într-un final, abandonul terapeutic [5].
Un rol major în asigurarea continuitätii tratamentului îi revine specialistului referent, care va acorda o atentie sporitä informärii pacientului în stadiul timpuriu al bolii care, fiind oligosimptomatic, va avea perceptia inutilitätii terapeutice, precum si pacientilor în stadiile avansate, terminale, cu simptomatologie persistentä în pofida tratamentului administrat [23]. Suportul material asociat comunicärii verbale cu pacientul a fost stabilit ca un factor predispozant al unei evolutii terapeutice favorabile. Informarea si educarea continuä trebuie sä fie tintitä asupra pacientilor cu istoric anterior de abandon al tratamentului, persoanelor dependente de alcool si droguri, persoanelor cu afectiuni psihice, emotionale, susceptibile la influenta pacientilor cu perceptii negative, persoanelor cu relatii slabe cu personalul medical si trisorilor, care urmäresc alte scopuri decât vindecarea personalä [18].
Strategiile de nrnbunätätire a compliantei se axeazä pe educatie individualä, întruniri publice si campanii realizate de mass media. Cunostintele reduse sau eronate ale pacientului pot fi nrnbunätätite prin instruirea lui cu ajutorul mijloacelor audio-video în institutiile specializate pe care pacientul le frecven-teazä [13]. Studii epidemiologice au demonstrat cä asigurarea unei indemnizatii financiare pacientilor care deja se confruntä cu excludere socialä, profesio-nalä si familialä reprezintä un argument major pentru acestia în continuarea tratamentului [2].
Factorii negativi ce tin de tratament includ: complexitatea regimului terapeutic, rata maltä a reactiilor adverse, comorbiditätile si interactiunile medicamentoase, precum si räspunsul clinic slab la medicatia administratä [20]. Evitarea omiterii primirii medicamentelor poate fi prevenitä prin: colaborarea cu familia sau cu persoanele din anturaj, administra-rea preparatelor combinate, folosirea lor într-o prizä unicä si stocarea în cutii speciale [32]. Lipsa motivatiei din partea pacientului de a se supune unui tratament de lungä duratä poate fi evitatä prin informarea lui despre pericolele pe care le implicä noncomplianta
terapeuticâ, dar si prin furnizarea recompenselor si a stimulentelor financiare. Frica de efectele adverse poate fi evitatâ prin informarea pacientului despre tipul lor, mâsurile de prevenire si dieta recomandatâ pentru reducerea riscului aparitiei lor [5].
Factorii care tin de relatia pacient-personal medical includ: lipsa comunicârii, neîncrederea în medic si regimul prescris, lipsa abordârii managementului reactiilor adverse, nerespectarea confidentialitâtii în momentul realizârii anchetei epidemiologice, absenta facilitâtilor pentru pacient [3]. Relatia defici-tarâ între medic si pacient poate fi îmbunâtâtitâ prin: dezvoltarea abilitâtilor personalului medical implicat în comunicarea verbalâ si nonverbalâ cu pacientul, îmbunâtâtirea accesului pacientului la serviciile medicale, optimizarea comoditâtii spatiului unde se realizeazâ tratamentul direct observat si nu în ultimul rând furnizarea suportului social, a stimulentelor si recompenselor pentru pacient în momentul tratamentului direct observat [18].
O atentie majorâ se va acorda dezvoltârii si mentinerii relatiei pacient-personal medical prin aplicarea metodelor psihoterapeutice. Din cauza lip-sei de timp si a tolerantei psihologice, personalul medical nu-si ascultâ pacientii si nu iau în consideratie sentimentele si emotiile lor. Pentru aceasta este necesar de acordat un timp suficient, cu scopul de a întelege nevoile pacientului, intervievarea lui prin anumite scale psihologice. Nivelul redus de comunicare dintre pacient si personalul medical poate fi diminuat prin informarea si educarea pacientului printr-un limbaj simplu, evitând termenii specifici [24].
Studiile economice au demonstrat cresterea raportului cost-beneficiu si a eficientei terapeutice a interventiilor ieftine centrate pe pacient, care vizeazâ cresterea compliantei. De asemenea, au demonstrat câ în pofida tratamentului gratuit, pre-cum si a beneficiului major în asigurarea vindecârii, acestea nu îmbunâtâtesc complianta pacientilor cu tendintâ depresivâ, nemultumire, cu externalizarea învinovâtirii si cu responsabilitate redusâ [1].
Metodele moderne de educare si informare eficiente implementate în târile cu experientâ în abordarea centratâ pe pacientul sunt trimiterea SMS-urilor si mesajelor de tip reminder, unde se specificâ data venirii la tratament si componenta terapeuticâ, precum si mâsurile de pedepsire dacâ pacientul nu vine la tratament [25]. Cercetârile au demonstrat impactul major al mâsurilor de sprijin din partea autoritâtilor publice locale si a politiei, rolul angaja-mentului scris de revenire zilnicâ pentru tratament, sprijinul comunitâtii (voluntarilor, familiei, vecinilor) în supravegherea tratamentului, precum si rolul indemnizatiilor conventionale acordate pacientilor neasigurati medical [30].
Asadar, am stabilit cá másurile de stimulare a compliantei la tratamentul antituberculos trebuie sá fie luate ín functie de particularitátile pacientilor, atitudinea, obisnuintele si opiniile lor cu privire la boalá, tratament si personalul medical implicat, dinamica organismului si statutul endocrin.
Concluzii
1. Tuberculoza rámane o provocare pentru sistemele de sánátate cu o abordare terapeuticá suboptimalá a pacientului.
2. Rata inaltá a succesului terapeutic, apropiat de obiectivul stabilit de Program, nu reflectá situatia realá, deoarece a fost exclusá cohorta pacientilor cu tuberculozá drogrezistentá.
3. Mecanismul precar de abordare a pacientu-lui si suportul redus din partea sectorului civil sunt unii dintre factorii ce conditioneazá complianta terapeuticá joasá si rata mare a pacientilor cu tuberculozá pierduti din supraveghere.
4. Particularitátile depresive ale pacientilor cu tuberculozá trebuie sá fie abordate prin interventii psihoterapeutice individualizate.
5. Strategia de informare reprezintá cea mai importantá másurá de luptá impotriva tuberculozei. Comunicarea eficientá cu pacientul se reflectá asupra rezultatului terapeutic.
Bibliografie
1. Alexandrescu I., Blumenfeld S., Volosievici I. Psihicul bolnavului de tuberculozá pulmonará. Ed. Esculap, 1981.
2. Anibarro L., Liresb J.A., Iglesiasc F. et al. Factores sociales de riesgo para la falta de cumplimiento terapéutico en pacientes con tuberculosis en Pontevedra. In: Gac. Sanit., 2004; nr. 18(1), p. 38-44.
3. Aveyard H. Literature review in health and social care: a practical guide. McGraw-Hill, 2010.
4. Arora V., Gupta R. Tuberculosis and pregnancy. In: Ind. J. Tub., 2003, vol. 50, nr. 13.
5. Bivol S., Turcanu Gh., Mosneaga A. et al. Barriers and facilitating factors in access to health services in the R. Moldova. Chisinau, 2012, 139 p.
6. Caraiani O. Cauzele evolutiei severe a tuberculozei pulmonare in contextul strategiei DOTS. tn: Buletinul Academiei de §tiinte a Moldovei. Chisináu, 2015, nr. 1, p. 230- 236.
7. Centrul National de Management ín Sánátate. Anu-arul statistic al sistemului de sánátate din Moldova. Chisináu, 2016.
8. CNMS. Indicatori preliminari in formá prescurtatá privind sánátatea populatiei si activitatea institutiilor medico-sanitare. Chisináu, 2016.
9. CNMS. Anuarul statistic al sistemului de sánátate din Moldova. 2015.
10. CNMS. Notá informativá privind situatia epidemiologicá a tuberculozei, 11 luni 2016. Chisináu, 2017.
11. Ciobanu S., Lesnic E., Todoriko L. et al. Predictive exogenous conditions for tuberculosis treatment default. In: Туберкулез, легеневi хвороби, ВШ-шфекция. Киев, 2015, № 4, том 22, с. 35-39.
12. Ciobanu A. $.a. Raport de studiu Evaluarea factorilor de rise asociati aderentei la tratament a pacientilor cu tuberculozamultidrogrezistenta inrolatiin tratamentul DOTS-PLUS. Chisinau, 2010, 78 p.
13. Colombani O., Ahmedov S., Blondal K. et al. Raport Evaluarea Programului National de Control al Tuberculozei, 2011-2015.
14. Gupta V., Sugg N., Butners M. Tuberculosis among the homeless - preventing another outbreak thorugh community action. In: N. Engl. J. Med., 2015, vol. 372, p. 1483-1485.
15. Jenkins H., Ciobanu A., Plesca V. et al. Risk factors and timing of default from treatment for non-MDR TB in Moldova. In: Inter. J. Tuberculosis and Lung Diseases, 2013; nr. 17(3), p. 373-380.
16. Etco C., Morosanu M., Capcelea L. Medicina sociala. Indrumari metodice. Chijinau: Editura Poligrafica, 2010, 302 p.
17. Hotararea Guvernului nr. 1160 din 20/10/2016, anexele 1-4. Tn: Monitorul oficial, nr. 369-378, din 28.10.2016, art. 1256.
18. Gheorghiu-Branaru Mihaela. Proiectdeimplementare, monitorizare §i evaluare a unui program de cre^tere a compliantei la tratament a bolnavilor TB. Teza de doctorat. Bucurejti, 2010.
19. Lamandescu B., Popa-Velea O., Simu T. Aspectepsiho-logice privind complianta terapeutica in tuberculoza pulmonara. Tn: Infomedica, nr. 12, 1999.
20. Lesnic E., Ciobanu S., Sajin M. et al. Analysis of risk factors for default and failure among patients with pulmonary tubreculosis under DOTS strategy. Tn: Curierul Medical, 2014, vol. 57, nr. 5, p. 36- 42.
21. Lesnic E. Niguleanu A., Ciobanu S. Predictive factors associated to low treatment outcome: corss sectiobal study. In: The Moldovan Medical Journal, Chisinau, 2017, vol. 60, nr. 2, p. 7-12.
22. Lesnic E., Ustian A., Niguleanu A. et al. Social features of patients with pulmonary TB. In: Туберкулез, легеневi хвороби, ВШ-шфекция. Киев, 2016, nr. 2, vol. 25, p. 36-40.
23. Ministerul Sanatatii. Protocolul Clinical National„Tuberculoza la adulti". Chisinau, 2015.
24. Popa-Velea Ovidiu. Complianta terapeutica§istrategii pentru ameliorarea acesteia. Bucurejti, 2000.
25. Priit K., Curocichin Gh. E-consultation service supporting Moldovan family doctors. Chisinau, 2014, 56 p.
26. Vilc V., Alexandru S., Crudu V. et al. Controlultuberculozei lanivelulasistenteimedicaleprimare. Chisinau, 2015.
27. WHO. Guidelines for the control of tuberculosis in prisons, 1998.
28. WHO. The global plan to stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva, 2011.
29. WHO. Systematic screening for active tuberculosis. Geneva, 2013.
30. WHO. End TB Strategy. Geneva, 2014.
31. WHO. Tuberculosis Report. 2015.
32. WHO. Treatment guidelines for drug resistant tuberculosis. 2016.
Prezentat la 12.09.2017 Serghei Ciobanu, doctorand, IMSP IFP Chiril Draganiuc Tel.: 069064824 e-mail: [email protected]
