CC BY
11Sergiu CIOBANU,
IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc
Summary
Risk factors of treatment drop up/loss to follow-up of tuberculosis patients
The reduced antituberculous treatment success rate is associated with the high rate of patients lost to follow-up. The aim was to study the clinical, radiological, microbiological, microbiological, social, economic, and epidemiological factors of the patients who were lost to follow-up and to identify the groups of patients with high risk for lost to follow-up. A selective, descriptive and retrospective study was conducted which included 2 samples: 1) 394 tuberculosis patients successfully treated; 2) 272 tuberculosis patients lost to follow-up. Results: men and young people had an increased risk of loss to follow-up; persons having economically vulnerable state, associated with the absence of the insurance policy, or detention history, migrants are the major risk groups for lost to follow-up due to the barriers to accessing the primary health care. Patients treated for TB-MDR, with a previous therapeutic lost to follow-up and addressed directly to specialized health care institutions are the groups with high risk due to the particularities of treatment and therapeutic incompliance. Consequently, the high proportion of the severe, extensive forms, localized in both lungs and microscopic positive for acid-fast bacilli, are the indicators of the epidemiological danger given by the patients in the healthy population. Recommendations: social support, educational interventions and withdrawal techniques of harmful habits are methods to reduce the risk of loss to follow-up required to be realized in all patients with tuberculosis.
Keywords: tuberculosis, risk factors, loss to follow-up Резюме
Факторы риска прерывания лечения у больных туберкулёзом
Сниженная эффективность противотуберкулезной терапии коррелирует с высоким показателем пациентов, потерянных из наблюдения во время лечения. Цель состояла в изучении клинических, радиологических, микробиологических, а также социально-экономических и эпидемиологических факторов у пациентов, прервавших лечение, и идентификации группы пациентов с высоким риском прерывания лечения. Было проведено выборочное, описательное и ретроспективное исследование, включавшее 2 группы: 1) 394 пациента успешно вылеченных; 2) 272 больных туберкулезом, прервавших, а затем повторно включенных в лечение. Результаты: повышенный риск отказа от продолжения лечения выявлен у мужчин молодого возраста, у лиц, имеющих экономически уязвимый статус, связанный с отсутствием страхового полиса, или бывших в местах заключения, а также у мигрантов в связи с трудностью доступа к первичной медицинской помощи. Пациенты, получавшие лечение по поводу ТБ-МЛУ, и раннее прервавшие это лечение и обратившиеся повторно непосредственно в специализированные учреждения здравоохранения, составляют также группы повышенного риска из-за особенностей терапии и низкой приверженности к лечению в прошлом. Таким образом, эти группы больных, имеющие повышенный процент распространённых, бациллярных форм туберкулёза, представляют высокую эпидемиологическую опасность для населения.
Рекомендации: социальная поддержка, образовательные программы и отказ от вредных привычек являются одними из методов снижения риска прерывания лечения, которые должны быть использованы для всех больных туберкулезом лёгких.
Ключевые слова: туберкулез, факторы риска, потерянные из наблюдения
Introducere
Tuberculoza reprezin-tá o povará pentru sánáta-tea publicá a Republicii Moldova, iar tara se aflá printre cele 30 de state ale lumii cu cea mai inaltá povará a tuberculozei mul-tidrogrezistente [15]. La 15.09.2015 au fost adoptate 16 noi Obiective de Dezvoltare Durabilá (ODD) ale Mileniului, orientate spre eradicarea completá a sáráciei si a inagalitátilor, guvernanta democraticá, protectia planetei si asigu-rarea prosperitátii pentru toti [9]. Abordarea com-prehensivá a tuberculozei a avut lor in cadrul mai multor obiective durabile, precum: 1 - eradicarea sáráciei extreme si a foamei,
6 - combaterea HIV/SIDA, malariei si tuberculozei,
7 - asigurarea dezvoltárii durabilitátii comunitátii (tinta - imbunátátirea pro-gramelor nationale de sanitatie, de tuberculozá s.a.), 8 - crearea parteneri-atului global in dezvoltare, demonstreazá amploarea activitátilor in combaterea bolii [8]. Ca un ráspuns la ODD, Organizatia Mondi-alá a Sánátátii a adoptat Strategia End TB, care are ca scop reducerea cu 80% a incidentei paná in 2030, comparativ cu 2015 [12].
Odatá cu demararea evenimentelor globale asociate anilor '90, reduce-rea finantárii programelor de promovare a sánátátii
publice, reducerea mâsurilor de suport al paturilor vulnerabile si extinderea epidemicâ a TB-MDR a con-tribuit la recrudescenta indicatorilor epidemiologici si la reducerea eficacitâtii terapeutice [1]. Astfel, rata redusâ a succesului terapeutic înregistrat în ultimul deceniu: 2005 - 62%, 2010-2013 - 62%, 2015 - 76% (cohorta pacientilor cu TB-MDR exclusâ si 50% în cohorta pacientilor cu TB-MDR), asociatâ unei rate înalte a pacientilor pierduti din supraveghere: 2005 - 10,9%, 2010 - 7,9%, 2015 - 5,2%, au determinat revenirea în actualitate a cercetârilor de identificare a factorilor predictivi ai abandonului tratamentului, actualmente redefinit ca „pierderea din supraveghere a pacientului " [1], care a constituit scopul studiului. Obiectivele au constat în studierea particularitâtilor clinice, radiologice, microbiologice, precum si a factorilor de risc biologici, sociali, economici, epi-demiologici ai bolnavilor pierduti din supraveghere, comparativ cu cei ai pacientilor tratati cu succes, si identificarea grupurilor bolnavilor cu risc de pierdere din supraveghere.
Materiale si metode
A fost efectuat un studiu de tip selectiv, descriptiv si retrospectiv, în care au fost incluse douâ esantioane: esantionul pacientilor tratati cu succes (inclusiv tratament încheiat si vindecat) -esantionul cu succes terapeutic (EST), format din 394 de bolnavi de tuberculozâ, înregistrati în perioada 1.01.2015-31.12.2015 în institutiile medico-sanitare ale municipiului Chisinâu, si esantionul pacientilor pierduti din supraveghere - (EPDS), format din 272 de bolnavi de tuberculozâ înregistrati în perioada 1.01.2010-31.12.2016 în institutiile medico-sanitare republicane, care au întrerupt tratamentul antitu-berculos mai mult de douâ luni, în consecintâ au fost calificati ca ,,pierduti din supraveghere", apoi reintrodusi în tratament în cadrul subdiviziunilor clinice ale Institutului de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc. Pierderea din supraveghere a fost stabilitâ prin întreruperea tratamentului antituberculos mai mult de douâ luni.
În cadrul studiului au fost evaluate datele obtinute la examinarea fisei de observatie clinicâ a bolnavului si a formularului nr. 089 1/e Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit de caz nou/recidivâ de tuberculozâ activâ si de reîncepere a tratamentului. Cazurile au fost investigate conform Protocolului clinical national Tuberculoza la adult - 123. Prelucrarea matematico-statisticâ a materialului a fost efectuatâ prin verificarea cantitativâ si calitativâ, mai apoi s-a procedat la repartizarea materialului în grupâri simple si grupâri complexe.
Pentru a identifica puterea de influentâ a fac-torului de risc asupra exodului s-a calculat raportul
probabilitätilor (engl. Odds Ratio), riscul relativ (engl. Risk Ratio), rata de probabilitate (engl. Likelihood ratio) si riscul atribuibil (Attributible Risk). Gradul riscului a fost stabilit in functie de valoarea OR, care a determinat un nivel mic pentru OR=1,1-1,5, mediu OR=1,6-2,5, mare OR>2,6. lerarhia riscurilor a fost stabilitä conform valorii descrescande a riscului atribuibil.
Rezultate si discutii
Analizand particularitätile biologice ale bolnavilor esantionati, am constatat cä in ambele esantioane au predominat bärbatii, cu raportul bär-bati/femei=2,78/1 in EST si 3,86/1 in EPDS. Analiza comparativä a demonstrat cä ponderea bärbatilor in ambele esantioane a fost statistic semnificativ mai mare decat a femeilor, iar comparand esantioanele intre ele, am constatat o pondere nesemnificativ mai mare a bärbatilor in esantionul bolnavilor pierduti din supraveghere.
Distribuind pacientii in grupe de varstä, am determinat o repartitie färä devieri semnificative intre esantioanele cercetate. Totusi, s-a constatat predo-minarea grupei de varstä medie a adultului (35-54 de ani) in ambele esantioane, urmatä de grupa de varstä tanärä (18-34 de ani). Comparand datele obtinute cu rezulatele studiilor nationale, a fost demonstrat cä persoanele in varstä aptä de muncä si de reproduce-re activä sunt expuse similar riscului de imbolnävire, precum si riscului de a intrerupe tratamentul [2, 3]. Datele sunt prezentate in tabelul 1.
Tabelul 1
Distributia pacientilor conform indicatorilor de sex, vârstà si demografie
Indicatori ESTn=394 EPDS n=272 P
(P%) (P%)
Bârbati 290 (73,61) 216 (79,41) >0,05
Femei 104 (26,39) 56 (20,58) >0,05
18-34 ani 125 (31,72) 121 (44,48) >0,05
35-54 ani 181 (45,94) 137 (50,37) >0,05
55+ ani 88 (22,33) 14 (5,15) >0,05
Notà. EST - esantionul bolnavilor tratati cu succes, EPDS - esantionul bolnavilor pierduti din supraveghere; P (%) - valori procentuale ale mediei aritmetice.
Evaluând tipul cazului de tuberculozâ, am stabilit câ ponderea cazurilor noi au predominat în esantionul tratat cu succes, iar ponderea pacientilor cu un istoric de abandon terapeutic a predominat în esantionul celor pierduti din supraveghere. Deci, istoricul unui tratament anterior a predominat în EPDS (116 sau 42,65%), comparativ cu EST (105 sau 26,65%), ducând la reducerea compliantei terapeutice si contribuind, în final, la abandonarea tratamentului (tabelul 2).
Tabelul 2
Distributia cazurilorîn functie de istoricul de tratament
Indicatori EST n=394 EPDS n=272 P
(P%) (P%)
Caz nou 289 (73,35) 156 (57,35) <0,01
Recivida 80 (20,35) 49 (18,01) >0,05
Retratament Pierdut din supraveghere 13 (3,29) 52 (19,12) <0,05
E§ec terapeutic 12 (3,04) 15 (5,51) >0,05
Evaluand tipul diagnosticului clinic, am stabi-lit cá ponderea formelor pulmonare printre toate formele diagnosticate a fost covarsitoare in ambele esantioane: 365 (92,64%) in esantionul tratat cu succes fatá de 257 (94,48%) cazuri in esantionul pierdut din supraveghere. Formele severe de tuber-culozá pulmonará, precum cea diseminatá si forma fibrocavitará, au predominat, desi nesemnificativ, in esantionul pacientilor pierduti din supraveghere. Totusi, afectarea ambilor plámani, precum si prezenta destructiunii parenchimatoase au predominat in esantionul pacientilor pierduti din supraveghere. Nu au fost stabilite diferente intre ponderea pacientilor cu localizári extrapulmonare.
Asadar, ponderea mare a pacientilor inclusi in regimuri de tip retratament s-a reflectat asupra severitátii afectárii pulmonare, localizárii in ambii plámani si a condus la reducerea eficacitátii terape-utice, factori citati si in surse international [6, 7, 16] (tabelul 3).
Tabelul 3
Distributia pacientilor conform caracteristicilor radiologice
Parametri EST n=394 EPDS P
(P%) n=272 (P%)
Forme clinice TPI 341 (86,55) 223 (81,98) >0,05
TPD 18 (4,56) 21 (7,72) >0,05
TB generalizata 0 1 (0,36) >0,05
TPFCV 6(1,52) 19 (6,98) >0,05
Localizare si 1 plamân 251 (63,71) 61 (22,42) <0,001
particularitati Ambii plamâni 143 (36,29) 211 (77,57) <0,001
Destructiuni parenchimatoase 108 (27,41) 150 (55,15) <0,001
Localizare ex- Pleurezie 10 (2,54) 3 (1,11) >0,05
trapulmonary Alte forme 19 (4,82) 5 (1,84) >0,05
Nota. TPI - tuberculozá pulmonará infiltrativá, TPD - tuberculozá pulmonará diseminatá, TPFCV - tuberculozá pulmonará fibrocavitará.
Pacientii au fost evaluati conform particularitátilor managementului cazului, tipului personalului medical implicat în depistarea paci-entului sau în reincluderea în tratament si statutul microbiologic al sputei în momentul initierii terapi-ei. A fost stabilit cá ponderea pacientilor depistati ca bolnavi simptomatici si readusi în tratament a fost semnificativ mai mare în esantionul bolnavilor
tratati cu succes, iar ponderea celor care s-au adresat la sectia de internare, evitand asistenta medicalá primará, a fost mai mare in esantionul bolnavilor pierduti din supraveghere.
Stabilind ponderea pacientilor identificati prin examenul grupurilor cu risc sporit de imbolnávire, am determinat cá ponderea celor depistati de cátre medicul de familie a fost mai mare in EST, iar ponderea celor depistati de specialist - in EPDS, desi diferente concludente nu au fost atestate. Deci, managementul stadardizat al cazului, utilizand al-goritmul recomandat de Protocolul national, duce la tratarea cu succes, ceea ce demonstreazá si sursele stiintifice internationale [10, 11], (tabelul 4).
Tabelul 4
Particularitatile de depistare si statutul microbiologic al sputei la initierea tratamentului antituberculos
Parametri EST n=394 EPDS n=272 P
(P%) (P%)
AMP -medicul de familie Depistat de MF ca simp-tomatic 143 (36,29) 73 (26,83) <0,01
Depistat de MF prin metoda activa 70 (17,76) 35 (12,87) >0,05
AMP - Depistat de specialist ca simptomatic 51 (12,94) 31 (11,39) >0,05
specialist Depistat de specialist prin metoda activa 27 (6,85) 23 (8,45) >0,05
Spitalizare Adresare directa pentru spitalizare 75 (19,04) 107 (39,34) <0,001
Altele Alte cai de depistare 28 (7,11) 3 (1,11) >0,05
Microbiologic Microscopic pozitiv 92 (23,35) 149 (54,78) <0,001
Culturi pozitive 82 (20,81) 156 (57,35) <0,01
MDR-TB 25 (6,34) 79 (29,04) <0,001
GeneXpert Sensibil 124 (31,47) D/A -
MTB/Rif Rezistent 20 (5,08) D/A -
Nota. AMP - asistentá medicalá primará, MF - medic de familie, D/A - date absente.
Evaluând statutul microbiologic al pacientului la initierea terapiei, a fost stabilit cá microbiologic pozitiv a fost fiecare al doilea pacient reinclus în tratament dupá pierdere din supraveghere si doar fiecare al cincilea din cei tratati cu succes. Rata pacientilor cu tuberculozá multidrogrezistentá a fost semnificativ mai mare în EPDS. Astfel, tinta va fi abordarea pacientilor pierduti din supraveghere, din cauza pericolului epidemiologic pe care-l prezintá acestia pentru populatie [5, 7, 9], (tabelul 4).
Factorii de risc evaluati tin de particularitátile nivelului educational si economic, de apartenenta la anumite grupuri cu risc sporit: comorbizii, persoane cu contact tuberculos, istoric recent de migratie, isto-ric de detentie, consumatori de alcool, precum sunt citate în surse autohtone si internationale [2-6, 13].
Pacientii au fost evaluati conform nivelului de instruire si repartizati în grupurile: studii primare si studii medii incomplete; studii medii complete
(studii medii generale); studii medii speciale; studii superioare. Am determinat cä, desi studii medii complete sau diplomä de bacalaureat a posedat fiecare al treilea pacient din totalitatea celor evaluati, studiile primare si medii incomplete au predominat semni-ficativ in esantionul bolnavilor tratati cu succes, iar studiile medii speciale - in esantionul bolnavilor care au abandonat anterior tratamentul.
Sumand totalitatea pacientilor cu un nivel redus de scolarizare, care a inclus persoanele färä studii, persoanele cu studii primare si medii incomplete, fatä de grupul cu studii medii generale complete si speciale, nu am determinat diferente semnifi-cative intre esantioane. Deci, informarea continuä a pacientilor despre semnele bolii si necesitatea administrärii unui tratament complet trebuie sä fie distribuitä tuturor, indiferent de nivelul de educatie obtinut (tabelul 5).
Tabelul 5
Distributia pacientilor conform nivelului de instruire
Indicatori ESTn=394 (P%) EPDS n=272 (P%) P
Studii primare / medii incomplete 86 (21,83) 9 (3,31) <0,001
Studii medii generale 137 (34,77) 81 (29,79) >0,05
Studii medii speciale 141 (35,78) 147 (54,04) <0,001
Studii superioare 28 (7,11) 31 (11,39) >0,05
Färä studii 2 (0,51) 4 (1,47) >0,05
Tuberculoza este o maladie care afecteazä orice clasä socialä, tnsä persoanele pauperizate prezintä un risc mai mare de infectie si tmbolnävire, având si o dificultate majorä de finalizare optimä a trata-mentului antituberculos [9, 11, 14]. Evaluând statutul social-economic al pacientilor esantionati, am constatat cä bolnavii neangajati, deci färä sursä finan-ciarä proprie de existentä, respectiv färä protectie medico-socialä, au predominat în esantionul celor pierduti din supraveghere, iar persoanele angajate si salariate - în esantionul tratat cu succes. Persoanele cu sursä financiarä conventionalä au predominat nesemnificativ în esantionul tratat cu succes. Luând în consideratie totalitatea persoanelor economic vulnerabile (neangajati, invalizi si pensionati), am constatat predominarea lor în esantionul pacientilor pierduti din supraveghere: 254 (93,38%) versus 274 (69,54%), p<0,001.
Sumând totalitatea persoanelor neangajate, färä politä de asigurare medicalä obligatorie si asistentä socialä, si a celor angajate, invalizi, pensionati - cu politä de asigurare medicalä obligatorie si asistentä socialä, am identificat cä persoanele färä protectie medico-socialä au predominat semnificativ în EPDS.
Astfel, s-a demonstrat cä este obligatoriu de acordat suport financiar tuturor bolnavilor de tuberculozä, indiferent de stagiul de muncä si cotizatie, pentru finalizarea completä a tratamentului specific. Datele sunt prezentate în tabelul 6.
Tabelul 6
Evaluarea statutului socioeconomic si a prezentei protectiei medico-sociale
Indicator ESTn=394 EPDS P
£ (P%) n=272 (P%)
M Angajat 98 (24,87) 18 (6,62) <0,001
Asigurat 152 (38,58) 38 (13,97) <0,001
Neangajat 220 (55,84) 234 (86,03) <0,001
a Ö Pensionat 31 (7,87) 4 (1,47) >0,05
Invalid 23 (5,84) 16 (5,88) >0,05
> Neasigurat 242 (61,42) 234 (86,03) <0,001
Apreciind factorii de risc de îmbolnâvire si apartenenta pacientilor la grupurile cu risc desemna-te în Protocolul clinic national, am analizat urmâtoa-rele criterii: factorii epidemiologici (contactul tuberculos) si medico-biologici (infectia HIV, tratamentul cronic imunosupresiv, afectiuni psihiatrice si sechele posttuberculoase) si anumite particularitâti cu risc sporit, precum: istoricul de migratie, de detentie, deprinderile nocive cu risc sporit. Am constatat o pondere înaltâ a pacientilor cu tabagism activ în ambele esantioane si o predominare semnificativâ a consumului de alcool sau a alcoolismului cronic în EPDS. Rata redusâ a persoanelor care au fost în contact tuberculos demonstreazâ calitatea nesa-tisfâcâtoare a anchetei epidemiologice. Persoanele cu istoric de detentie sau de migratie în ultimul an au predominat în EPDS. Desi ponderea persoanelor comorbide a fost similarâ în ambele esantioane, rata bolnavilor co-infectati HIV a fost de douâ ori mai mare în EPDS (tabelul 7).
Tabelul 7
Structura grupurilor cu risc sporit de îmbolnâvire
Indicator ESTn=394 (P%) EPDS n=272 (P%) P
Tabagism activ 256 (64,97) 193 (70,95) >0,05
Consum cronic de alcool 34 (8,63) 70 (25,74) <0,001
Contact tuberculos 27 (6,85) 19 (6,98) >0,05
Migratie 44 (11,16) 70 (25,73) <0,001
Istoric de detentie 3 (0,76) 56 (20,58) <0,001
Comorbiditäti 98 (24,88) 72 (26,47) >0,05
Infectia HIV 19 (4,82) 25 (9,19) >0,05
Apreciind sintetic particularitätile cazurilor ce favorizeazä evolutia spre întreruperea tratamentului,
am grupat caracteristicile cu impact negativ asupra rezultatului terapeutic. Luand in consideratie predo-minarea seminificativä a pacientilor inclusi in retra-tement in esantionul pierdut din supraveghere, am stabilit cä istoricul anterior de tratament a constituit un factor de risc mare.
Adresarea directä la sectia de internare, evitand asistenta medicalä primarä, precum si istoricul anterior al tratamentului antituberculos au constituit factori de risc mediu. Factorii de risc sociali, precum absenta politei de asigurare, au prezentat un risc major, iar vulnerabilitatea economicä, stabilitä prin lipsa unui loc de muncä, a constituit un factor de risc mediu. Printre particularitätile cu risc epidemiologic am stabilit cä istoricul de detentie a constituit un risc major pentru abandonul terapeutic. Cu un impact mai redus, desi apreciat ca factor de risc mare, s-a prezentat consumul cronic sau abuziv de alcool. Migratia a fost stabilitä ca factor de risc inalt, desi intr-o pondere mai redusä decat ceilalti factori epidemiologici.
Apreciind ierarhia factorilor identificati, conform ponderii acestora am stabilit ordinea lor: istoricul de detentie, infectia cu suse drogrezistente, care necesi-tä un tratament de lungä duratä, consumul cronic de alcool, istoricul recent de migratie, adresarea directä a pacientului la sectia de internare, istoricul anterior al tratamentului antituberculos, statutul economic vulnerabil si absenta politei de asigurare.
Tabelul 8
Factorii de risc de pierdere din supraveghere a pacientilor cu tuberculozá
Factori Indicatori statistici AR
P LR RR OR %
Istoricul terapeutic Anterior tratati 1,6E-5 18,44 1,37 2,04 37,51
Factori social-economici §omaj 0 35,64 1,46 2,89 30,08
Absenta politei 0 75,31 1,71 5,51 28,61
Consum cronic alcool 0 35,27 1,87 3,66 66,43
Migratie 1,6E-6 23,67 1,67 2,76 56,62
Istoric de detentie 0 86,77 2,667 33,79 96,31
Factori intrinseci Adresare la sectia de ' internare 0,0001 15,04 1,32 1,89 51,61
TB-MDR 0 63,82 2,12 6,04 78,18
Nota. P - valoare calculata conform testului Pearson, LR - likelihood ratio, RR - riscul relativ, OR - odds ratio; AR - riscul atribuibil.
Evaluand factorii dependent de boala propriu-zisä, am constatat cä tuberculoza drogrezistentä,
prin durata indelungata a tratamentului, a constituit un factor de risc major pentru intreruperea terapiei antituberculoase.
Concluzii
1. Pierderea din supraveghere si finalizarea tratamentului cu succes au fost constatate in proportii fara diferente semnificative la barbati si la persoanele cu varsta tanara, economic si reproductiv activa.
2. Statutul economic vulnerabil, asociat cu absenta politei de asigurare si a protectiei sociale, au constituit factori de risc major si nu au fost influentati de statutul de educatie al pacientilor.
3. Grupurile cu risc sporit de imbolnavire au fost slab reprezentate, din cauza calitatii nesatisfa-catoare de depistare si de profilaxie a tuberculozei.
4. Particularitatile epidemiologice cu risc, pre-cum istoricul de detentie si migratia, au constituit factori de risc major pentru pierderea din supraveghere.
5. Desi istoricul terapeutic anterior si evitarea unei abordari standardizate au fost factori de risc mediu, includerea pacientului in tratamentul pentru tuberculoza drogrezistenta a constituit un factor major pentru intreruperea acestuia.
6. Grupurile pacientilor cu risc major pentru pierderea din supraveghere au fost: bolnavii inclusi in tratament pentru TB-MDR (prin durata de 18-24 de luni), persoanele cu istoric de detentie si migratie (lipsa continuitatii tratamentului post-eliberare sau in tara de emigrare), consumul de alcool pe durata tratamentului (ce duce la lipsa compliantei prin reducerea responsabilitatii) si absenta politei de asigurare (bariera in accesarea serviciilor medicale ambulatorii). Risc mediu au avut grupurile pacientilor cu istoric anterior al tratamentului antituberculos (prin reducerea compliantei) si cu evitarea accesarii serviciilor asistentei medicale primare (din cauza multiplelor bariere).
7. Ca urmare a factorilor implicati, ponderea pacientilor cu procese extinse, localizate in ambii pla-mani si agravate de destructiuni parenchimatoase, a fost covarsitoare in esantionul bolnavilor pierduti din supraveghere.
Recomandari
Suportul social, interventiile educative si tehni-cile de sevraj al deprinderilor nocive sunt metodele de reducere a riscului pierderii din supraveghere, ce trebuie aplicate tuturor pacientilor cu tuberculoza pulmonara.
Bibliografie
1. Centrul National de Management ín Sánátate. Anuarulstatistic alsistemului desánátate din Moldova, 2015.
2. Ciobanu S., Lesnic E., L. Todoriko. et al. Predictive exogenous conditions for tuebrculosis treatment default. In: Туберкулез, легеневi хвороби, ВШ-шфекция. Киев, 2015, № 4 (22), c. 35-39.
3. Lesnic E., Uzdris V., Ciobanu S. Predictors for treatment default among patients with pulmonary tuberculosis. In: Curierul Medical. Chijináu, 2014, nr. 57 ( 4), p. 24- 31.
4. Lesnic E., Ustian A., Niguleanu A. et al. Social features of patients with pulmonary tuberculosis. In: Туберкулез, легеневi хвороби, ВШ-шфекция. Киев, 2016, № 2 (25), c. 36-40.
5. Park S. Predictors of treatment success for multidrug resistant tuberculosis. In: Infect. Chemother., 2016, nr. 48 (4), p. 350-352.
6. Pardeshi G. Time of default in tuberculosis patients on directly observed treatment. In: J. Glob. Infect. Dis., 2010, nr. 2 (3), p. 226-230.
7. Vasydevan K., Jayakumar N. Smear conversion, treatment outcomes and the time of default in registered tuberculosis patients, Southern India. In: J. Clin. Diagn. Res., 2014, nr. 8 (10), p. 10-16.
8. United Nations. The millennium development goals report, 2015.
9. World Health Organization. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings, 1999.
10. World Health Organization. Brief Guide on Tuberculosis Control for Primary Health Care Providers. Geneva, 2004.
11. World Health Organization. Guidelines for the treatment of tuberculosis, 2010.
12. World Health Organization. The global plan to stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva, 2011.
13. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis. Geneva, 2013.
14. World Health Organization. End TB Strategy. Geneva, 2014.
15. World Health Organization. Tuberculosis Report, 2015.
16. World Health Organization. Treatment guidelines for drug resistant tuberculosis, 2016.
Prezentat la 10.06.2017
DIN ÍNTELEPCIUNEA TIMPURILOR
t
• „Daca bolnavului nu li este mai u§or dupa discutia cu me-dicul, acesta nu este medic."
(Vladimir Behterev)
• „Speranta de viata ar create, daca legumele ar mirosi ca §i baconul."
(Doug Larson)
• „Sanatatea este lucrul pentru care inchina prietenii mei inainte de a cadea lati."
(Phyllis Diller)
• „Parerea mea personala este ca cei mai buni medici din lume sunt medicii veterinari. Un medic veterinar nu i§ipoate intreba pacientul de ce sufera... el trebuie sa §tie!
(Will Rogers)
• „Orice boala medicina o extirpa laudabil, / Doar ciubucul, bata-l vina, e microbul incurabil."
(loan Hoda^)
