Particularităţile organizatorice ale serviciului de asistenţă medicală primară în municipiul chişinău Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

PARTICULARITATILE

>

ORGANIZATORICE ALE SERVICIULUI

DE ASISTENTA MEDICALA PRIMARA

>

ÎN MUNICIPIUL CHI§INAU

Constantin ETCO, Galina BUTA

Universitatea de Stat de Medicina çi Farmacie Nicolae Testemitanu

Summary

Organizational features of primary health care service in Chisinau municipality

The data regarding existing structure of the primary health care system in Chisinau municipality are presented in this publication comparison with the regions of the Republic of Moldova and in the reorganization under the implementation of mandatory health care insurances. A meta-analysis has been carried out of existing legal documents establishing organizational and activity principles of public medical sanitary institutions within primary health care system.

Organizational particularities of the PHC (Primary Health Care) service in Chisinau Municipality, as well as the impact of implementation on the mandatory health care insurances have been underlined in 3 focus groups with participation of 63 specialists in family medicine and I and II degree managers. The list of impediments has been developed. The lack of comprehensive assessment criteria of the relevant sector activity within the local health system and quantitative estimation of the quality implies a high degree of subjectivity in estimations, inducing uncertainties in decisions related to improvement measures and error correction.

Key words: organizational features of PHC, family medicine, mandatory health care insurances.

Резюме

Об организационных особенностях первичной медицинской службы в муниципии Кишинэу.

В настоящей статье представлены данные о действующей структуре первичной медицинской службы в муниципии Кишинэу в сравнение с таковой и районах Республики Молдова и её реорганизация в условиях внедрения обязательного медицинского страхования. Был проведен мета-анализ законодательной базы регламентирующей принципы организации и деятельности учреждений первичной медицинской службы.

В работе 3 фокус-групп, с участием 63 семейных врачей и менеджеров I и II уровня, были выявлены организационные особенности первичной медицинской службы в муниципии Кишинэу, а также влияние внедрения обязательного страхования в медицине. Был выявлен список факторов, которые затрудняют их деятельность. Отсутствие критериев для комплексной оценки деятельности первичной медицинской службы и для количественной оценки качества оказанных услуг, способствует повышению доли субьективизма проводимых экспертных оценок, снижая эффективность принятых мер по оптимизации деятельности и исправлению ошибок.

Ключевые слова: организационные особенности первичной медицинской службы, семейная медицина.

Introducere

Asistenta medicalá primará (AMP) pre-supune un sistem de servicii medicale bine organizat si accesibil pentru populatie [1, 6, 7, 12, 14-16]. Medicii de familie sunt cei care coordoneazá si supravegheazá nu numai tratamentul pacientului, ci si alte activitáti, ca profilaxia, serviciile de reabilitare, informare etc. [1, 3, 9, 10, 18]. ín activitatea medicului de familie (MF) este necesar sá fie implicatá si comunitatea, deoarece problemele sánátátii sunt nu numai problemele medicilor si ale sec-torului de ocrotire a sánátátii, ci si ale intregii societáti [1, 3-6, 15].

AMP a fost structuratá organizatoric pentru a cuprinde intreg spectrul de servicii la nivel de ambulatoriu, luand in consideratie schimbárile produse in sistemul national de sánátate: acordarea serviciilor prin interme-diul medicului de familie, care are rolul de „gate keeper" sau „portar" al intregului sistem de sánátate in conditiile asigurárilor obligatorii de asistentá medicalá (AOAM). Organizarea corectá a serviciilor este una dintre cele mai sigure cái de imbunátátire a calitátii lor si a satisfactiei pacientilor [4, 5, 6, 8, 18].

ín actualul studiu ne-am propus drept scop sá evidentiem particularitátile de organizare a serviciului AMP din mun. Chisináu.

Material si metode

Pentru a atinge scopul scontat, am recurs la metaanaliza legislatiei in vigoare, care regle-menteazá principiile de organizare si activitate a IMSP de AMP. Am utilizat metodele de cer-cetare: calitativá, grupul-tintá in investigatia socialá [3], interviuri si chestionare [17].

Pentru evidentierea particularitátilor de organizare si a impactului implementárii AOAM in activitatea sectorului medical primar au fost organizare trei grupuri-tintá, cu participarea a 63 de specialisti in medicina de familie, manageri de nivelele I si II, precum si medici-cursanti cu functii de conducere de la Facultatea de Perfectionare a Medicilor a USMF Nicolae Testemitanu.

Rezultate si discutii

Un prim pas in cercetarea actualá a constat in evaluarea nivelului de dezvoltare a sistemului medical primar din Republica Moldova, la etapa implementárii asigurárilor obligatorii de asistentá medicalá.

Reforma AMP s-a efectuat in conformitate cu prevederile Conferintei OMS privind reforma siste-melor de sánátate de la Ljubljana, Slovenia, 17-20 iunie 1996, care au stat la baza elaborárii Conceptiei reformara sistemului asistentei medicale din Republica Moldova in conditiile economice noipentru anii 19972003 (HG nr. 668 din 17 iulie 1997). Atunci cand s-a proiectat reforma, primul gand a fost ca beneficiarii ei sá fie atat pacientii, cat si medicii, asistentele medicale, managerii etc., adicá toti actorii din serviciul medical primar.

Primul pas important in reorganizarea sistemului medical a fost fácut prin adoptarea Legii nr. 1585-XIII Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenta medicalá din 27 februarie 1998. Asadar, AOAM in RM reprezintá principalul sistem de finantare a ocrotirii si promovárii sánátátii populatiei, care ga-ranteazá acordarea unui pachet de servicii medicale de bazá.

AOAM functioneazá ca un sistem unitar, pe baza principiilor de solidaritate in colectarea si utili-zarea fondurilor, alegerea liberá de cátre asigurati a medicului de familie, a IMSP, acordarea unui pachet de servicii medicale de bazá, in mod echitabil si nediscriminatoriu, oricárui asigurat si transparenta activitátii sistemului de asigurári.

Actualmente, activitatea sectorului primar de asistentá medicalá este legiferatá prin prevederile urmátoarelor documente: Legea ocrotirii sánátátii nr. 411 din 1995; Strategia nationalá de dezvoltare pe anii2008-2011; Strategia de dezvoltare a sistemului de sánátate pe perioada 2008-2017; Politica Nationalá de Dezvoltare 2007-2021; Programul de activitate al Guvernului Integrarea Europeaná: Libertate, Democratie, Bunástare pe anii 2010-2014; Ordinul MS nr. 404 Cu privire la delimitarea juridicá a asistentei medicale primare la nivel raional, Strategia de dezvoltare a Asistentei Medicale Primare (2010) si Ordinul MS Cu privire la Asistenta Medicalá Primará (2010).

Asistenta medicalá primará se desfásoará la nivelul oficiilor de sánátate (OS), oficiilor medicului de familie (OMF), centrelor de sánátate (CS), cen-trelor medicilor de familie (CMF) si al AMT (in mun. Chisináu).

ín urma implementárii AOAM, au apárut un sir de tendinte pozitive, cum ar fi sporirea volumului de finantare, adresári mai frecvente ale populatiei la medic, asigurarea cu medicamente integral sau partial compensate in cazul anumitor patologii sau

stâri de sánátate, conform prevederilor Programului Unic al AOAM.

Reforma sistemului medical a schimbat filozofia de abordare a acestui domeniu. Principala directie devine profilaxia. Respectám, astfel, un principiu nu numai de viatá, ci si de management: profilaxia îmbolnâvirilor este întotdeauna mai eficientâ decât tratamentul. Noua doctrinâ adoptatâ de reforma sistemului ocrotirii sânâtâtii a dezvoltat douâ alte directii esentiale - schimbarea principiului de alocare a resurselor financiare si modificarea viziunii asupra rolului medicinei primare.

Mâsurile de consolidare realizate în mun. Chisinâu se referâ, în special, la particularitâtile de organizare a AMP si urmeazâ a fi studiate în scopul argumentârii stiintifice a sistemului nou-creat.

Prezentarea graficâ a particularitâtilor organi-zatorice ale AMP din raioanele republicii si din mun. Chisinâu, cu suprapunerea principiilor de finantare, este redatâ în figura 1 (pag. 7).

Pe lângâ unitâtile medicale din structura Mi-nisterului Sânâtâtii, existâ si institutii medicale care apartin altor ministere cu activitâti specifice (MAI, Cancelaria de Stat).

Pentru o elucidare mai relevantâ a particula-ritâtilor asistentei medicale acordate populatiei în conditiile actuale, am considerat oportun de a investiga opinia medicilor privind actul medical acordat în cadrul AMP. În figura 2 sunt prezentate cele mai importante impedimente în activitate. Datele respective au fost obtinute în baza rezultatelor anchetârii, activitâtii grupurilor-tintâ.

Pornind de la sloganul „Cadrele hotârâsc totul", estimarea managementului resurselor umane este indispensabilâ pentru studiul efectuat. În perioada cercetatâ, în toate institutiile medicale municipale din sectorul AMP activau 553,5±5,19 medici si 558,3±8,10 asistente medicale.

Gradul de asigurare a sectorului AMP din mun. Chisinâu cu cadre medicale este de 7,1±0,06 medici de familie si 7,1±0,09 asistente medicale la 10 mii populatie, comparativ cu gradul de asigurare la nivel national de 5,6±0,07 medici de familie si 15,5±0,19 asistente la 10 mii locuitori.

Analiza comparativâ a ratei de asigurare a populatiei cu medici si specialisti cu studii medii speciale din sectorul AMP ne demonstreazâ câ în perioada implementârii AOAM fluctuatia cadrelor medicale cu studii superioare si medii în mun. Chisinâu este un fenomen mai putin exprimat, în comparatie cu nivelul mediu republican, si nu iese din limitele normei - M±2m (figura 3). Situatia existentâ poate fi consideratâ suficientâ pentru satisfacerea accesului populatiei la îngrijirile medicale primare.

Figura 1. Evaluarea comparativâ a organizaraserviciului AMP.

Nerespectarea exactâ a prevederilor proto coalelor clinice

Dublarea activitâtilor m/f si m/s, a in vestigatiilor clinice si paraclinice etc.

Lipsa de comunicare dintre medici si manageri, precum si a comisiilor multidisciplinare de evaluare a activitâtii medicilor de familie

Lipsa responsabilitâtii pentru sânâta-tea individualâ (ca urmare lucrâtorii medicali poartâ râspundere nu numai pentru lucrul efectuat sau neefectuat pentru pacient, ci si pentru comporta-mentul neadecvat al pacientului)

Conlucrarea defectuoasâ dintre medical de familie si asistentele medicale (medicul efectueazâ multe activitâti improprii).

Pacientii nu se prezintâ în-totdeauna în sala de triaj (ca urmare sporeste volumul de lucru efectuat de medicul de familie)

Lipsa postului de asistentâ medicalâ coordonatoare în unele IMSP (ca urmare - spori-rea volumului de lucru efectuat de medicul de familie)

Cele mai importante activitâti nu sunt unificate (în diferite sectoare ale mun. se lucreazâ diferit)

Figura 2. Impactul reformelor asupra activitátii AMP.

Fluctuatia cadrelor este mai intensivá printre spe-cialistii cu studii medii si constituie 85,5±19,52 persoane anual versus 24,8±10,34 medici anual (p<0,05).

Despre nivelul profesional inalt al lucrátorilor medicali din sectorul medical primar ne vorbe§te faptul cá 72,6% medici §¡ 72,5% asistente medicale posedá categoriile I §i superioará de calificare medicalá.

Estimarea accesibilitátii serviciilor medicale primare

Conform datelor disponibile pe pagina\web a CNAM, numárul de persoane asigurate variazá de la

an la an si constituie în medie 503050,8 ±14799,41 persoane în mediul urban si 69472,2±31540,24 persoane în cel rural al municipiului, ceea ce constituie o acoperire de 81,1±6,76% si 79,7±4,08% corespunzâ-tor pentru aceste medii. Numârul de asigurati înscrisi pe lista unui medic de familie se ridicâ în medie la 1500±100,2 pacienti.

Conform volumului serviciilor medicale incluse în Programul Unic al AOAM, anual sporeste accesul populatiei la asistenta medicalâ primarâ si cea spe-cializatâ, iar institutiile medicale municipale lârgesc posibilitâtile efectuârii examinârilor clinice si paracli-

Figura 3 Dinamica ratei de asigurare o populatiei cu medici de familie si asistente medicale în perioada 2004-2010.

nice necesare pentru stabilirea corectä a diagnosticu-lui, asigurând bolnavii cu preparate medicamentoase compensate si partial compensate.

În perioada de activitate a institutiilor medicale municipale În conditiile AOAM, numärul anual de vizite efectuate În sectorul medical primar este de 455G974,4±396B3,72, dintre care 53,4±G,54% - la medicii de familie si 46,6±G,54% - la medicii-speci-alisti. Numärul de vizite ale unei persoane asigurate s-a märit de la 6,B În anul 2GG5 pânä la 7,G În anul 2G1G, fiind În crestere progresivä, ceea ce confirmä accesul populatiei asigurate la asistenta medicalä conform principiului programärii. În institutiile medicale primare din municipiu se efectueazä un volum de lucru mai mare comparativ cu institutiile din raioanele republicii, fapt confirmat prin compa-rarea valorii raportului numärului de vizite efectuate al unui locuitor, inclusiv de o persoanä asiguratä (p<G,G5) (figura 4). Evident cä acest volum de activitate atrage dupä sine si cheltuieli mai sporite pentru prestarea serviciilor medicale populatiei.

7 б,б б,б

б s

ш

S 4 >

3 2 1 0

I I

б,7 б'9 б'9 б,7_бб б,8 7¡1_б,9 7 7

lili I I б3 I

П

2004 2005 200б 2007 2008 2009 2010 Nr. vizite? ale unui locuitor

2004 2005 200б 2007 2008 2009 2010 Nr. vizite ale unuilocuitor asigurat

Tabloul structural al mijloacelor financiare care În totalitatea lor formeazä bugetul global al institutilor medicale municipale În perioada datä practic râmâne neschimbat, cu unele fluctuatii procentuale Într-o directie sau alta. Ponderea cea mai considerabilä revine mijloacelor alocate de la CNAM+MS (79,4±3,G9%), urmatä apoi de mijloacele financiare extrabugetare (1G,3±2,33%), de cele din bugetele locale (5,3±1,56%) si alte surse (5,1±1,4B%) (figura S).

Figura 4. Numárul de vizite efectuate în sectorul AMP în perioada 2004-2010.

Figura 5. Structura alocârilor în bugetul global al IMSP municipale.

Astfel, suma bugetului global executat pe par-cursul perioadei de observatie asigurà de a majora-rea volumului de servicii medicale prestate.

Evaluarea sistemului de asistentá medicalá primará din mun. Chisinàu, în comparatie cu cel raional, pune în evidentà urmàtoarele particularitàti:

- Este prima unitate teritorial-administrativà (UTA) care a promovat reforma descentralizàrii, prin crearea a 14 CS autonome la finele anului 2003;

- Este unica (UTA) care are structurà de asocia-tie medicalà teritorialà, cu asistentà medicalà primarà si asistentà medicalà specializatà de ambulatoriu;

- Numàrul de populatie deservità de AMT este neuniform si variazà în limitele 120-180 mii persoane. Numàrul lucràtorilor medicali, de asemenea, este considerabil. Cele mentionate creeazà deficiente organizatorice si în comunicare între manageri si angajati;

- Institutiile medicale primare din mun. Chisinàu sunt mai frecvent evaluate de diverse comisii: institutional^ ministeriale, ale Directiei sànàtàtii municipale si Centrului Municipal de Sànàtate Publicà etc.;

- Statistica oficialà documenteazà solicitarea exagerat de frecventà a consultatiei medicilor de familie, medicilor-specialisti si efectuarea investigatilor paraclinice de càtre pacienti, deoarece sunt asigurate maximal accesul si conlucrarea dintre medicii-specialisti;

8

s

- Pe acelasi caz de boalä pacientii consulta mai multi medici, conform prevederilor Programului Unic al AOAM, totodata efectuând si consultari contra plata. Aceasta particularitate se datoreaza, pe de o parte, respobsabilitatii sporite privind sänätatea individuala, iar pe de alta parte - ne-încrederii depline în medicul de familie;

- În structura serviciului de AMP a mun. Chisinau actualmente activeaza 14 CS autonome ale su-burbiilor Chi^inäului, 4 CS private (CME Sancos, CSF Galaxia, Pro San §i Sfântul Pantelemón), 5 AMT cu 5 CCD §¡ 12 CMF, care presteaza servicii de asistenta medicala primara §i servicii medicale specializate de ambulatoriu;

- Mun. Chisinau are, la moment, cele mai avanta-joase conditii de libera alegere a medicului de familie §i a institutiei medicale, aceasta având un impact indirect asupra sporirii performantelor medicilor §i a concurentei dintre institutiile medicale;

- Totodata, o deosebire esentiala este ca în muni-cipiu activeaza organizatii nongivernamentale (ONG), care presteaza servicii medicale si care colaboreaza eficient cu institutiile din AMP;

- Contributia Societatii Stiintifice de Medicina de Familie si Management la dezvoltarea AMP pentru beneficiul pacientilor este semnificativa. Gradul de pregatire a lucratorilor medicali §i asigurarea cu cadre medicale în municipiu sunt net superioare celor din republica;

- În baza institutiilor medicale municipale activeaza Catedrele Clinice ale USMF Nicolae Testemitanu;

- Se remarca o stabilitate în activitatea directori-lor: 5 directori de AMT au fost numiti în functie în anii 1990, 1991, 1995 si 1998;

- În mun. Chisinau exista o retea extinsa de farmacii comunitare, ceea ce indiscutabil favo-rizeaza accesul la medicamente, inclusiv la cele compensate si partial compensate.

Desi alocarile la buget cresc progresiv, gradul de acoperire cu medicamente a necesitatilor po-pulatiei mun. Chisinau înregistreaza o micsorare a cheltuielilor pentru medicamente, de la 15.3% în anul 2005 pâna la 12,5% în anul 2010. Aceste date ne demonstreaza clar ca cheltuielile la compartimen-tele mentionate nu pot asigura calitatea serviciilor prestate la nivelul Protocoalelor Clinice, conform standardelor medico-economice.

În anii 2006-2010, în institutiile medicale municipale au fost prescrise în medie 356102,8±122570,77 si, respectiv, 53938,0±23496,02 retete.

Analiza activitatii centrelor de sanatate autonome din suburbiile mun. Chisinau, în dinamica anilor 2004-2010, a demonstrat cresterea performantei

conducatorilor CS în ceea ce priveste dirijarea si utilizarea surselor financiare acumulate. Finantarea directa a CS a contribuit nemijlocit la gestionarea mai eficienta a surselor financiare acumulate, prestarea serviciilor medicale calitative si în volum adecvat, cu asigurarea economiei reale la diferite articole, în special la serviciile comunale, care au dat posibilitatea ca sursele financiare economisite sa fie orientate spre ameliorarea bazei tehnico-materiale a institutiilor medicale.

Un alt factor important în aspectul gestionarii rationale a resurselor este si costul medicamentelor pentru tratament în conditii de ambulatoriu, subiect decisiv pentru mentinerea mai multor pacienti în cadrul AMP si al asistentei specializate de ambulatoriu, precum si pentru reducerea presiunii fluxului de pacienti asupra serviciului spitalicesc.

În figura 6 sunt prezentate sumele alocate pentru medicamentele compensate si partial compensate, necesare tratamentului în conditii de ambulatoriu. Tinând cont de nivelul inflatiei, am considerat oportuna estimarea sumelor alocate în unitati conventionale, dolari SUA, pentru a obtine cifre estimative pe plan international. În dinamica se remarca cresterea sumei de aproximativ 2 ori.

Figura 6. Sumele alocate pentru medicamentele compensate si partial compensate necesare tratamentului in conditii de ambulatoriu in mun. Chisinau.

Sumele pentru procurarea medicamentelor compensate in perioada 2006-2010 alcatuiesc in medie 12469442(1±5568815(04 lei in AMT §i 1682795(4±887705(89 lei in CS. Tn ceea ce priveste asigurarea pacientilor cu medicamente compensate, 77(1% (461) din medicii intervievati sunt de parerea ca oferta acopera cererea, 13,6% (81) considera ca acoperirea este partíala, iar 8,4% (50) opineaza ca necesarul nici pe departe nu este acoperit.

Managerii considera ca acoperirea cu medicamente compensate atinge cifra de 85,0% (34). Acest indicator este mai inalt printre medicii de familie (88,5%) si net inferior printer medicii-specialisti -51,9% (95).

Cu totul alt tablou se atestâ în privinta asigurârii gratuite si partial gratuite cu medicamente: 68,6% (839) din persoane au beneficiat de medicamente compensate, 20,1% (246) nu au beneficiat, iar 10,2% (125) au beneficiat partial de medicamente compensate. Cel mai înalt grad de satisfacere a cererii de medicamente compensate este caracte-ristic pentru bolnavii grupei de vârstâ 41-50 de ani (17,6%), urmati de cei cu vârsta cuprinsâ între 31 si 40 de ani (15,6%) si cei de 51-60 ani (14,6%). La spo-rirea calitâtii serviciilor medicale acordate, inclusiv în sectorul medical primar, contribuie si motivarea personalului medical, care poate fi mâsuratâ direct prin remunerarea muncii.

Media salariului lunar la finele anului 2010 pentru medicii de familie din municipiu a constituit 4165,0 lei, pentru asistentele medicale de familie -3205,0 lei, iar pentru medicii-specialisti în conditii de ambulatoriu - 4358,0 lei.

În figura 7 vom prezenta salariul mediu al medi-cilor de familie angajati în AMP din republicâ, versus mun. Chisinâu.

Figura 7. Salariul mediu la o functie ocupatá de medicul de familie angajat in AMP, in lei (anii 2003-2010).

Datele prezentate demonstreazá clar cointere-sarea tinerilor specialist de a se angaja Tn activitatea profesionalá in sectorul rural, pentru care este carac-teristicá o lipsá semnificativá de cadre medicale.

ín continuare prezentám rezultatele unui son-daj sociologic al 598 de medici din sectorul medical primar al mun. Chi§ináu refertor la salarizare. Se constatá un decalaj in opinia medicilor referitor la motivarea materialá pentru activitate - numai 7,7% (47 persoane) sunt satisfácuti de márimea salariului, partial satisfácuti - 19,4%, pe cind 72,6% (434 persoane) considerá valoarea salariului sub nivelul de satisfactie, deoarece nu corespunde nici a§teptárilor §¡ nici efortului depus.

Pentru organizarea eficientâ a sistemului de sânâtate este important, din punctul de vedere al managementului contemporan, sâ evaluâm repar-tizarea resursele financiare si existenta criteriilor pentru estimarea cantitativâ a calitâtii serviciilor medicale acordate. În aceastâ ordine de idei am totalizat unele rezultate ale implementârii AOAM, care sunt prezentate în figura 8.

Figura 8. Indicii dinamicii alocârii si distribuirii resurse-lor financiare în sectorul AMP din mun. Chisinâu.

Referitor la finantare, trebuie de mentionat faptul câ în conditiile de majorare a alocârilor pentru AMP, se constatâ o sporire considerabilâ a salariului mediu al MF si reducerea cheltuielilor pentru între-tinerea institutiilor, pe fundal de majorare continuâ a tarifelor, ceea ce duce la deteriorarea mijloacelor fixe si crearea conditiilor de muncâ insalubre.

Considerâm important de a atentiona câ salariul mediu al MF a crescut de circa 3,5 ori în comparatie cu anul de referintâ. Valoarea raportului dintre salariul mediu în sfera bugetarâ si salariul mediu în AMP râmâne practic la acelasi nivel.

Concluzii

1. Actualul sistem municipal de sânâtate, care s-a format ca urmare a reorganizârii esalona-te, a devenit eficient în dirijare si capabil de a supravietui în conditiile social-economice complicate.

2. Mâsurile organizatorice realizate treptat, pe etape, în procesul demarârii reformelor au creat premise favorabile pentru implementa-rea principiului acordârii asistentei medicale primare populatiei prin intermediul medicului de familie.

3. Serviciul de AMP din mun. Chisináu posedá un sir de particularitáti În comparatie cu cel din raioanele RM.

4. Actualmente finantarea din fondurile CNAM este cea mai considerabilá si a avut un impact pozitiv asupra serviciului AMP.

Bibliografie

1. Ababii I. 5. a., Dezvoltarea medicinei de familie în Republica Moldova. În: Materialele Congresului II al Medicilor de familie din Republica Moldova, 2GG6, p. 3-8.

2. Alfred Bulai, Focus-grupul în investigatia socialâ. Metode decercetarecalitativâ. Bucurejti: Editura Paideia, 2GGG, 119 p.

3. Bivol Gr., Medicina de familie ca specialitate §i crearea ei în Republica Moldova. Ghid practic al medicului de familie. În: Buletin Informativ al MS, FIS $¡ Banca Mondialá IMPACT, nr. 6, Chijináu, 2GG3, p 9.

4. Ciocanu M., Argumentarea directiilor strategice de dezvoltare a sistemului de sânâtate. În: Sânâtate Publicâ, Economie §i Management în Medicinâ. Chijináu 2GG7, nr. 6, p. 27-31.

5. Etco C. 5. a., Aspecte economice ale activitâtii medicului de familie. Chijináu: CEP. „Medicina'; 2002, 12S p._

6. Etco C. 5. a., Managementul serviciilor din sectorul asistentei medicale primare: cheltuieli, eficientâ, cali-tate. Chi5ináu, 2GGG, 139 p.

7. Etco C., Ciobanu M., Problemele medico-economice ale reformârii ocrotirii sânâtâtii cu folosirea metodelor de management. În: Culegerea de materialele ale semi-narului cu medici-organizatori din Câlâra^i. Ch^ináu, 1999, p. 179.

S. Etco C., Buta G., Estimarea multifactorialâ a satisfactiei pacientilor în raport cu calitatea serviciilor medicale.

În: Sânâtate Publicâ, Economie §i Management în Medicinâ, 2GG9, nr. 4, p. 3G-33.

9. Etco C., Buta G., Rolul medicului de familie în promo-varea sânâtâtii. În: Analele §tiintifice ale USMF „Nicolae Testemitanu", editia a X-a, 2GG9, p. 2G9-21S.

1G. Etco C. 5. a., Finantarea în contextul asigurârii calitâtii serviciilor medicale. Ch^ináu, 2GG7, 211 p.

11. Nemerenco A., Implementareametodelormanageriale contemporane în activitatea institutiilor de asistentâ medicalâ primarâ §i a mediului de familie. Ch^ináu: CEP "Medicina" 2G1G, 4G p.

12. Nemerenco A., Activitatea medicului de familie în echipâ - instrument de îmbunâtâtire a calitâtii serviciilor primare de sânâtate. În: Medicina de familie în epoca tehnologiilor-oportunitâti§ilimite. Materialele Conferintei Çtiintifice Internationale. România, Ia5i, 2009, p. 46-47.

13. Savin V., Consolidarea asistentei medicale primare în conditii urbane. Autoref. tezei de dr. În mediciná. Chi5ináu, 2GG3, 22 p.

14. Savin V., Particularitâtile organizârii asistentei medicale primare în conditii urbane. Ch^ináu, 2GG3, 27 p.

15. Savin V., Unele aspecte ale reorganizârii asistentei medicale în municipiul Chiçinâu. În: Analele §tiintifice ale USMF „Nicolae Testemitanu", 2GG1, vol. 2, p. 43-47.

16. Spinei L. 5. a., Epidemiologie §i metode de cercetare. Chi5ináu, 2GG6, 224 p.

17. Tintiuc D. 5. a., Managementul Asistentei Medicale Primare în Republica Moldova, Ch^ináu, 2005, 2SG p.

Prezentat la 15.06.2011 Galina Buta, doctorand, Catedra Economie, Mangement si Psihopedagogie în Medicinâ, USMF N. Testemitanu, Tel: + 069322284, 205215, 268813 Email: galinabuta@yahoo.com