CC BY
20- MANAGEMENT IN SÁNÁTATE
CZU: 614.253:161-03-07-08
EVALUAREA ACTIVITÁTII MEDICULUI DE FAMILIE IN PROCESUL DEZVOLTÁRII DINAMICE A ASISTENTEI MEDICALE PRIMARE
Natalia ZARBAILOV,
Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
Summary
Evaluation of the family doctor's activity in the process of dynamic development of primary health care
Since 1988, the Government of the Republic of Moldova has been reforming primary health care for the purpose of protecting and strengthening the health of the population, achieving the greatest possible well-being of people with rational use of available resources. The dynamic development of primary health care for almost 30 years has facilitated the application of various approaches to the activities of the family doctor. Search for an optimal organization model of the primary health care based on the family physicians' practice continues and new approaches to financing are proposed by the National Health Insurance Company. The indicators, which can be used to monitor the effectiveness ofthepractice of family doctors, remain poorly investigated.
Keywords: family doctor, activity, primary health care, development
Резюме
Оценка деятельности семейного врача в процессе динамического развития первичной медицинской помощи
Начиная с 1988 г. Правительство Республики Молдова осуществляет реформирование первичной медико-санитарной помощи с целью охраны и укрепления здоровья населения, достижения максимально возможного благополучия людей при рациональном использовании доступных ресурсов. Динамическое развитие первичной медико-санитарной помощи на протяжении почти 30 лет способствовало применению различных подходов к деятельности семейного врача. Поиск оптимальной модели организации первичной медико-санитарной помощи на основе практики семейного врача продолжается и новые подходы к финансированию предложены Национальной Компанией Страхования в Медицине. Остаются малоизученными показатели, используя которые возможно проводить мониторинг эффективности практики семейных врачей.
Ключевые слова: семейный врач, деятельность, первичная медицинская помощь,развитие
Introducere
Declaratia de la Alma-Ata (1978) este primul document la nivel international care a recomandat tuturor guvernelor„ (...) sá formuleze politici nationale, strategii si planuri de actiune, sá lanseze si sá sustiná asistenta medi-calá primará ca parte a unui sistem national cuprinzátor de sánátate si in coordonare cu alte sectoare". ín acest scop, Guvernul Republicii Moldova a demonstrat vointá politicá, a mobilizat resursele tárii si cele externe si a initiat procesul de reformare a asistentei medicale primare (AMP), cu intro-ducerea practicii medicale bazate pe o nouá specialitate, cum este Medicina de familie [1]. Procesul a inceput in anul 1988, si cátre anul 2003 medicina de familie a devenit singurul model de ingrijire a sánátátii populatiei la nivelul primar al sistemului de sánátate [2].
Introducerea asigurárilor obligatorii in mediciná la nivel national in 2004 a consolidat pozitia medicilor de familie, permitandu-le sá-si realizeze pe deplin functiile esentiale - functia de prim contact al pacientului cu sistemul de sánátate si functia de portar, ce are ca scop utilizarea rationalá a resurselor existente [3, 4]. ín confor-mitate cu Strategia de dezvoltare a sistemului de sánátate in perioada 2008-2017, in scopul controlului, optimizárii si eficientizárii resurselor primare de ingrijire a sánátátii, ridicárii calitátii serviciilor medicale prestate populatiei si imbunátátirii rezultatelor in domeniu, in 2010 a fost emis ordinul Ministerului Sánátátii cu privire la asistenta medi-calá primará [6, 7].
ín prezentul studiu am evaluat abordárile aplicate pentru evaluarea activitátii medicului de familie in procesul dezvoltárii dinamice a asistentei medicale primare in Republica Moldova.
Material si metode
Pentru atingerea scopului propus am studiat un sir de documente (legi, hotárari ale guvernului, ordine ale Ministerului Sánátátii) care au reglementat activitatea medicului de familie din 1998 paná in prezent. ín articol au fost incluse doar datele relevante.
Rezultate si discutii
O descriere amplá a obligatiunilor profesionale ale medicului de familie efectuatá pentru prima datá o gásim in Ordinul Ministerului Sánátátii nr. 163 din 21.05.1998 refe-ritor la continuitatea reformelor asistentei medicale primare pe principiul medicului de profil general/de familie. I ndicii de bazá ai activitátii medicului de practicá generalá/medicului
de familie, conform Regulamentului medicului de profil general (de familie) din documentul nomina-lizat [8], au inclus:
1. Mortalitatea copiilor.
2. Mortalitatea la domiciliu (indeosebi a persoa-nelor apte de muncá).
3. Complicatiile morbiditátii (se cer descifrate).
4. Nivelul de spitalizare.
5. Complicatiile perioadei perinatale, la nastere si postnatale survenite in urma inoportunitátii asistentei medicale primare.
6. Examinárile si másurile profilactice:
a) profilul oncologic;
b) tuberculoza;
c) imunizarea (planificatá, vaccinárile, revac-cinárile etc.);
d) maladiile venerice si SIDA.
Conform regulamentului mentionat, indicii nominalizati reflectá doar activitátile de bazá ale medicului de practicá generalá/medicului de familie, coreland cu cei statistici, solicitati oficial de Biroul de statisticá medicalá.
O perioadá de aproape 10 ani a fost necesará pentru a pregáti trecerea de la practica medicalá asiguratá in grup de cátre medicul-internist si medi-cul-pediatru in colaborare cu medicul obstetrician-ginecolog. Fondarea Catedrei Medicina de Familie in cadrul Universitátii de Stat de Mediciná si Farmacie, in anul 1997, a fost o catalizare a implementárii prac-ticii medicului de familie gratie fortificárii procesului de calificare a medicilor si educatie vocationalá prin instruirea de trei ani in rezidentiat. Astfel, in timp relativ scurt, cátre anul 2003, modelul asistentei medicale primare bazat pe activitatea medicului de familie a devenit unic la scará nationalá. Accentul in dezvoltarea sistemului de sánátate in acea perioadá a fost pus pe accesibilitatea serviciilor medicale acordate populatiei.
Introducerea sistemului national de asigurare in mediciná a fost o trecere a asistentei medicale la o nouá treaptá de dezvoltare, care a permis extinderea pachetului de servicii acordate de echipa medicului de familie. ín plus, accentul de pe accesabilitatea si disponibilitatea serviciilor medicale din anul 2004 a fost trecut pe asigurarea serviciilor medicale de cali-tate. íncepand cu anul 2007, in sistemul de sánátate s-au dezvoltat un numár impunátor de Protocoale clinice nationale si in jur de douá sute de protocoale standardizate ale medicului de familie, introducerea cárora are menirea sá asigure cresterea continuá a calitátii asistentei medicale.
Extinderea atributiilor si a drepturilor medicilor de familie in cadrul asigurárilor in mediciná a impus necesitatea revizuirii documentelor ce reglementau asistenta medicalá primará. Astfel, dupá revizuirea
regulamentelor în vigoare, Ministerul Sänätätii a emis Ordinul cu privire la asistenta medicalä primarä în República Moldova [4].
Indicatorii de bazä ai activitätii medicului de familie, descrisi în profesiograma medicului de familie în versiunea revizuitä, sunt:
a) numärul de pacienti aflati pe lista medicului de familie;
b) structura demograficä a populatiei;
c) numärul copiilor, inclusiv în primul an de viatä;
d) numärul femeilor gravide luate în evidentä, inclusiv pänä la 12 säptämäni;
e) rata imunizärii populatiei;
f) monitorizarea dezvoltärii fizice si psihomotorii a copilului, inclusiv îndeplinirea indicatorilor de calitate;
g) volumul si calitatea activitätilor de profilaxie primarä si secundarä a stärilor cu impact major asupra morbiditätii si mortalitätii;
h) volumul si calitatea activitätilor de îngrijire an-tenatalä, supravegherea gravidelor si a läuzelor;
i) volumul si calitatea activitätilor de planificare a familiei;
j) morbiditatea populatiei înregistrate pe listä,
inclusiv structura morbiditätii; k) morbiditatea prin maladii socialmente conditi-onate;
l) rata de depistare timpurie a proceselor cance-
roase, a tuberculozei; m) evidenta, supravegherea si organizarea trata-mentului pacientilor cu maladii cronice si acute; n) implementarea si supravegherea pacientilor conform Protocoalelor clinice nationale si celor standardizate ale medicului de familie; o) mortalitatea generalä, inclusiv în värstä aptä de
muncä si la domiciliu; p) mortalitatea infantilä si cea maternä; r) nivelul si structura invaliditätii primare; s) corectitudinea organizärii si completärii docu-
mentatiei medicale primare; t) rata de depistare timpurie a cazurilor de violen-
tä în familie; u) rata cazurilor spitalizate în mod urgent; v) planuri individuale elaborate privind tratamen-tul supravegheat la domiciliu, inclusiv pentru persoanele nedeplasabile, îngrijirile medicale, inclusiv paliative, la domiciliu; w) satisfactia pacientului de serviciile prestate de medicul de familie.
Programa! Unic de asigurári obligatorii în mediciná, aprobat în anul 1998, de asemenea a fost supus, pe parcursul anilor, unor modificäri ce au dus la testarea si implementarea normelor metodologice pentru aplicarea lui anualä începând cu 2011 [5, 6]. Primul document cu privire la normele
metodologice de aplicare a Programului Unic de asigurári obligatorii in mediciná nu continea careva indicatori de activitate a medicului de familie [7]. ín urmátorii ani [9], pentru a mobiliza medicii de familie intru prestarea serviciilor de calitate populatiei, au fost introduse urmátoarele tipuri de indicatori: indicatori de proces / „per serviciu" si indicatori de rezultat.
Indicatorii de proces /„per serviciu" au cuprins cateva domenii, in special:
• Indicatorul I. Prevenirea, depistarea timpurie si supravegherea maladiilor: cardiovasculare, oncologice, diabet zaharat, tuberculozá;
• IndicatorulII. Supravegherea gravidei;
• Indicatorul III. Supravegherea copilului in primul an de viatá.
Indicatorii de rezultat au inclus:
1) rata adultilor cu hipertensiune arterialá a cáror tensiune este sub control in anul de raportare constituie 25% din numárul total al adultilor cu hipertensiune arterialá;
2) rata persoanelor din grupurile-tintá cárora li s-a efectuat testul citologic Babes-Papanicolau in anul de raportare constituie 85% din numárul total al femeilor planificate pentru acest test citologic in anul de raportare;
3) rata gravidelor supravegheate de cátre medicul de familie conform standardelor in vigoare in anul de raportare constituie 85% din numárul total al gravidelor la care sarcina s-a finalizat cu nasterea in anul de raportare;
4) rata copiilor supravegheati de cátre medicul de familie conform standardelor in vigoare in anul de raportare constituie 85% din numárul total al copiilor care au implinit 12 luni in anul de raportare.
Ca parte a asigurárilor obligatorii in mediciná in Moldova, una dintre formele de finantare, impreuná cu plata pe cap de locuitor, a fost plata bonusurilor pe baza evaluárii performantei. De-a lungul perioa-dei anterioare, in medicina de familie au fost testate douá modele de platá pentru serviciu: tratamentul episodic al bolilor acute si al cazurilor de exacerbare a bolii cronice intr-un spital de zi si plata pentru indicatorii de performantá ai calitátii muncii. Ambele modele si-au gásit locul in sistemul de sánátate.
Povara in crestere a bolilor a dus la faptul cá sectiunea Asistentamedicaláprimará din Programul Unic a suferit schimbare anual si noile responsabi-litáti au fost incredintate medicului de familie in fiecare an. ín conformitate cu hotárarea Guvernului din 2016, Ministerul Sánátátii si Compania Nationalá de Asigurári in Mediciná anual, intr-o perioadá de 2 sáptámani dupá aprobarea de cátre Parlament a Legii cu privire la fondurile asigurárii obligatorii medica-
le, vor stabili nevoile populatiei pentru servicii de sänätate, corelate cu sistemul de sänätate, în cadrul fondului obligatoriu de asistentä medicalä aprobat pentru anul respectiv. Conform aceluiasi regulament, ar trebui sä fie aprobate si publicate criteriile pentru încheierea contractelor cu institutii medicale în cadrul sistemului de asiguräri obligatorii în medicinä si normele metodologice de aplicare a Programului Unic de asigurári obligatorii în mediciná pentru anul respectiv [10, 11, 12].
În special, în conformitate cu recenta aprobare a documentului, primii zece indicatori care mäsoarä activitatea echipei medicului de familie se referä la prevenirea, depistarea timpurie si monitorizarea bolilor cardiovasculare si a diabetului zaharat. Alte criterii se referä la depistarea timpurie a cancerului de sân, cancerului de col uterin si cancerului de colon; managementul pacientilor cu tuberculozä, îngrijirea prenatalä, îngrijirea si supravegherea copiilor. Asa-dar, au fost dezvoltate trei sectiuni - trei grupuri de indicatori, care întrunesc 26 de subindicatori, dintre care 18 privesc activitatea preventivä a medicului de familie, care se reflectä direct în titlu. Cele trei sectiuni mentionate includ:
• Indicatorul I. Prevenirea, depistarea timpurie si monitorizarea bolilor;
• Indicatorul II. Observarea femeilor gravide;
• Indicatorul III. Observarea copiilor în primul an de viatä.
Astfel, echipa din AMP are în obligatiune urmä-toarele interventii de preventie primará: prescrierea de acid folic si suplimente cu fier pentru femeile gravide; administrarea profilacticä a vitaminei D copiilor în primul an de viatä; punerea în aplicare a programelor de vaccinare.
În prevenirea secundará sunt urmäriti indicatorii: determinarea nivelului de zahär din sânge la pacientii cu vârsta peste 40 de ani; în caz de risc, calcularea riscului cardiovascular la persoanele cu vârste cuprinse între 40 si 65 de ani färä complicatii cardiovasculare; efectuarea la femei a examenului citologic; screeningul pentru patologia de sân; oferirea testelor de screening în timpul sarcinii si copilului în primul an de viatä.
Prevenirea tertiará include: mentinerea si tra-tarea persoanelor care suferä de diabet zaharat si hipertensiune arteriala conform Protocolului clinic national, sub supravegherea unui medic de familie, precum si educatia pacientului în conformitate cu Programul Scoalapacientului cu hipertensiune arteriala, cei nou-diagnosticati cu hipertensiune arterialä, în conformitate cu Scoala pacientului cu diabet zaharat, persoane nou-diagnosticate cu diabet zaharat.
Procedura de calcul al realizärilor obiectivelor în etapa actualä a devenit o piaträ de încercare pentru
echipa de medici de familie si a necesitat clarifi-cäri suplimentare, pentru a rezolva problema [13]. Urgenta problemelor si dificultätilor de atingere a indicatorilor este determinatä nu numai de cantita-tea si varietatea domenilor de cunostinte medicale, ci într-o mäsurä mai mare de absenta activitätilor de monitorizare si evaluare automatizate, ceea ce creeazä o povarä suplimentarä în procesul raportärii si contabilizärii.
O "piaträ de încercare" rämäne si promovarea unui stil de viatä sänätos, care se realizeazä prin consiliere motivationalä si alte activitäti intensive, consumatoare de energie, care implicä costuri de timp, de personal medical, care mcä nu s-a încadrat pe deplin în lista sarcinilor de zi cu zi ale medicului de familie si necesitä unele abordäri inovatoare.
Concluzii
1. Dezvoltarea asistentei medicale primare pe baza practicii medicului de familie este o cäutare constantä a formelor de evaluare a activitätii acestuia. Astfel, ultima versiune a criteriilor pentru contractarea furnizorilor de asistentä medicalä primarä include: prevenirea, depistarea timpurie si monitorizarea bolilor car-diovasculare si a diabetului zaharat; depistarea timpurie a cancerului de sân, a cancerul de col uterin, cancerului de colon, de rând cu mana-gementul pacientilor cu tuberculozä, îngrijirea prenatalä, îngrijirea si supravegherea copiilor.
2. Rämän putin studiati parametrii de monitorizare relevanti pentru evaluarea eficacitätii practicii medicilor de familie.
Bibliografie
1. Ababii I. $.a. Dezvoltarea medicinei de familie în República Moldova. În: Materialele Congresului II al Medicilor de familie din Republica Moldova, 2006, p. 3-8.
2. Ababii I. $.a. Strategia de dezvoltare a sistemului de sànàtate. În: Sänätate Publicä, Economie $i Management în Medicinä, 2007, nr. 6, p. 21-26.
3. Legea Parlamentului Republicii Moldova cu privire la asigurarea obligatorie de asistentä medicalä, nr. 1585 din 27.02.1998. În: Monitorul Oficial, nr. 38-39 din 30.04.1998, art. 280.
4. Ordinul Ministerului Sänätät ii nr. 627/163 din
09.09.2010 despre aprobarea Regulamentului cu privire la înregistrarea populatiei în institutia medico-sanitarâ ce presteazâ asistentâ medicalâ primarâ în cadrul asigurârû obligatorii de asistentâ medicalâ. În: Monitorul Oficial, nr. 65-68 din 22.04.2011, art. 323.
5. Ordinul Ministerului Sánátátii cu privire la Asistenta Medicaiá Primará din Republica Moldova, nr. 695 din 13.10.2010.
6. Hotárárea Guvernuiui Republicii Moldova cu privire la aprobarea Programului Unic al asigurârû obligatorii de asistentâ medicalâ, nr. 1387 din 10.12.2007. În: Monitorul Oficial, nr. 198-202 din 21.12.2007, art. 1443. http://iex.justice.md/viewdoc.php?action=vie w&view=doc&id=326302&iang=1
7. Ordinul Ministerului Sánátátii privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2011 a Programului Unic al asigurârii obligatorii de asistentâ medicalâ, nr. 348 /56-A.
8. Ordinul Ministerului Sánátátii referitor la continuitatea reformeior asistentei medicale primare pe principiui medicului de profil general / de familie, nr. 163 din 21.05.1998.
9. Ordinul Ministerului Sánátátii privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Programului Unic al asigurârii obligatorii de asistentâ medicalâ, nr. 1490/672 din 29.12.2014.
10. Hotárárea Guvernuiui Republicii Moldova nr. 714 din 06.06.2016 privind modificarea $¡ compietarea Hotá rârii Guvernuiui nr. 1387 din 10 decembrie 2007. În: Monitorul Oficial, nr. 157-162 din 10.06.2016, art. 776.
11. Ordinul Ministerului Sánátátii privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 201б a Programului Unic al asigurârii obligatorii de asistentâ medicalâ, nr. 1015/674 din 29.12.2015. În: Monitorul Oficial, nr. 13-19 din 22.01.2016, art. 84. http://lex. justice.md/viewdoc.php?action=view&view=doc&i d=362822&lang=1
12. Ordinul Ministerului Sánátátii privind aprobarea Criteriilor de contractare a institutiilor medico-sanitare în cadrul sistemului asigurârii obligatorii de asistentâ medicalâ pentru anul 2017, nr. 1076/720А din 30.12.2016.
13. Ordinul Ministerului Sánátátii cu privire la indicatorii de performantá în Asistenta Medicaiá Primará, nr. 247/125A din 28.03.2017.
Prezentat la 11.05.2017.
Natalia Zarbailov,
USMF Nicolae Testemitanu, bd. Stefan cei Mare 165, MD-2004, e-mail: natalia.zarbailov@usmf.md, tel. + (373) 69 48 14 81
