CC BY
10
Оглядова стаття = Review article = Обзорная статья
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.113533
Вибуховi переломи грудного та поперекового вщдЫв хребта (частина друга): огляд л^ератури
Радченко В.О.1, Попсуйшапка К.О.1, Бабалян Ю.О.2, Тесленко С.О.1
1 Вщдтення шструментальноТ та малошвазивноТ хiрурпТ хребта, 1нститут патологи хребта та суглобiв iм. проф. М.1. Ситенка НАМН УкраТни, Харкiв, УкраТна
2 Нейрохiрургiчне вiддiлення, Харкiвська обласна клiнiчна лкарня - Центр екстреноТ медичноТ допомоги та медицини катастроф, Харюв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 30.10.2017 Прийнята до публ/кацИ 12.01.2018
Адреса для листування:
Тесленко Серпй Олександрович, вщдлення инструментально! та мало/нвазивно/ х/рурп/ хре бта, 1нститут патологи хребта та суглоб1в ¡м. проф. М.1. Ситенка, вул. Пушк1нська, 80, Харк1в, УкраУна, е-таН: mdteslenko@gmail.com
Сучасний погляд на л1кування вибухових переломив нижньогрудного та поперекового в1дд1л1в хребта визначаеться морфолопею ушкодження, невролопчним статусом, загальним станом потерптого, уподобаннями та навиками х1рурга. При л1куванн1 ушкодження типу А (за класиф1кац1ею Мадег1) з фрагментац1ею тта хребця до 50% за зображенням заднього опорного комплексу використовувують консервативний метод л1кування, проте, з прогнозованою залишковою деформац1ею хребта. Використання х1рурпчних метод1в л1кування забезпечуе адекватну корекц1ю деформаци хребта та хороший функц1ональний результат вже в ранньому тсляоперацшному пер1од1.
При л1куванн1 ушкодження типу АВ (за класиф1кац1ею Мадег1) з фрагментац1ею т1ла хребця до 50%, ушкодженням заднього опорного комплексу та задньоТ поздовжньоТ зв'язки, стенозом хребтового каналу до 50%, без ушкодження коршця дуги можливо використовувати коротку задню транспедикулярну ф1ксац1ю, переважно 6-гвинтову, без передньоТ реконструкции проте, з можливим ризиком втрати корекци. При ушкодженн1 типу А3.3, А3.1, А3.2 за к1лькост1 бал1в за LSS понад 7, з тяжким невролопчним дефщитом або без нього, найбтьш корисним е використання довгоТ 8-гвинтовоТ фксаци.
При л1куванн1 повного неускладненого вибухового перелому тта хребця типу А3.3 методом вибору е передня декомпреая та передшй спондилодез. Реконструкц1я трьох колон хребта з використанням заднього доступу мае переваги перед передньозадшм тдходом, лише у потерптих при вибухових переломах з ротац1ею (тип АС), повними або частковими невролопчними симптомами.
бдиноТ думки, щодо використання р1зних метод1в ф1ксацп немае, це спонукало нас до проведення власного дослщження в цьому напрямку. Ключовi слова: грудний в/дд/л хребта; поперековий в/дд/л хребта; вибуховий перелом; диагностика; класиф/кац/я; л/кування
Укра'|нський нейрохiрургiчний журнал. 2018;(1):19-27
Burst fractures of the thoracolumbar spine (Part II): literature review
Vladimir A. Radchenko 1, Konstantin A. Popsuyshapka 1, Yuriy A. Babalyan 2, Sergii A. Teslenko 1
1 Department of Instrumental and Minimally Invasive Spine Surgery, Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology, Kharkiv, Ukraine
2 Neurosurgical Department, Kharkiv Regional Clinical Hospital - Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine, Kharkiv, Ukraine
Received: 30 October 2017 Accepted: 12 January 2018
Address for correspondence:
Sergii A. Teslenko, Department of Instrumental and Minimally Invasive Spine Surgery, Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology, 80 Pushkinskaya Str., Kharkiv, Ukraine, e-mail: mdteslenko@gmail. com
The modern view on the treatment of burst fractures in the lower thoracic and lumbar spine depends on the morphology of the damage and the neurological status, the general condition of the patient, and the surgeon's preferences and skills. The treatment of A-type damages with vertebral body fragmentation up to 50% and the whole posterior support complex (by Margel classification), a conservative treatment method can be used, but with a predictable development of residual deformation of the spine. The use of surgical methods provides a good correction of spine deformity and gives a good functional result already in the early postoperative period. The type AB injuries with vertebral body fragmentation up to 50%, with damage to the posterior support complex and posterior longitudinal ligament, with spinal stenosis up to 50%, without damage to the root of the arch (by Marerl classification) could be treated by a short posterior transpedicular fixation, preferably with 6 screws, without anterior reconstruction, but with a possible risk of loss of correction.
For damages of types A3.3, A3.1, and A3.2 with an LSS score over 7 without a severe neurological deficit or with it, a long 8-screw fixation is the most useful. In the treatment of a complete uncomplicated burst fracture of the vertebral body of A 3.3 type, anterior decompression and anterior spondylodesis is the method of choice in the treatment of this pathology.
Reconstruction of the three columns of the spine from the posterior approach has advantages over the anteroposterior one only in patients with burst fractures with rotation (AS type) with complete or partial neurologic symptoms. There is no unanimity regarding the use of different methods of fixation, which actuate to carry out our own research in this area.
Key words: thoracic spine; lumbar spine; burst fracture; diagnosis; classification; treatment
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2018;(1):19-27
© Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Бабалян Ю.О., Тесленко С.О., 2018
Взрывные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника (часть вторая): обзор литературы
Радченко В.А.1, Попсуйшапка К.А.1, Бабалян Ю.А.2, Тесленко С.А.1
1 Отделение инструментальной и малоинвазивной хирургии позвоночника, Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины, Харьков, Украина
2 Нейрохирургическое отделение, Харьковская областная клиническая больница - Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, Харьков, Украина
Поступила в редакцию 30.10.2017. Принята к публикации 12.01.2018.
Адрес для переписки:
Тесленко Сергей Александрович, отделение инструментальной и малоинвазивной хирургии позвоночника, Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко, ул. Пушкинская, 80, Харьков, Украина, e-mail: mdteslenko@gmail.com.
Современный взгляд на лечение взрывных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника определяется морфологией повреждения, неврологическим статусом, общим состоянием пострадавшего, навыками хирурга. При лечении повреждения типа А (по классификации Magerl) с фрагментацией тела позвонка до 50%, сохранении заднего опорного комплекса используют консервативный метод лечения, но с прогнозируемой остаточной деформацией позвоночника. Применение хирургических методов лечения обеспечивают адекватную коррекцию деформации позвоночника и хороший функциональный результат уже в раннем послеоперационном периоде.
При лечении повреждения типа АВ (по классификации Magerl) с фрагментацией тела позвонка до 50%, повреждением заднего опорного комплекса и задней продольной связки, стенозом позвоночного канала до 50%, без повреждения корешка дуги можно использовать короткую заднюю транспедикулярную фиксацию, преимущественно 6-винтовую, без передней реконструкции, но с возможным риском утраты коррекции. При повреждении типа А3.3, А3.1, А3.2 с количеством баллов по LSS более 7, с тяжелым неврологическим дефицитом или без него, наиболее полезно использование длинной 8-винтовой фиксации. При лечении полного неосложненного взрывного перелома тела позвонка типа А3.3 методом выбора являются передняя декомпрессия и передний спондилодез.
Реконструкция трех колонн позвоночника с применением заднего доступа имеет преимущества по сравнению с переднезадним подходом, только у пострадавших при взрывном переломе с ротацией (тип АС), полным или частичными неврологическими симптомами.
Единого мнения относительно использования различных методов фиксации нет, это побудило нас провести собственное исследование в этом направлении.
Ключевые слова: грудной отдел позвоночника; поясничный отдел позвоночника; взрывной перелом; диагностика; классификация; лечение
Украинский нейрохирургический журнал. 2018;(1):19-27
Вступ
У тепершнш час ^нують рiзнi тдходи до лку-вання вибухових переломiв нижньогрудного та по-перекового вщдЫв хребта. Деяк фахiвцi в лкуванш вибухових переломiв використовують консервативш методи л^ування, шшм - здшснюють спондилодез на 360° (переднш та заднш), зменшуючи протяжшсть шструментаци. Проте, не в уах кликах е умови для виконання операцш з використанням переднього доступу, i не завжди стан потерптого дозволяе ви-конувати таю операци. Деяк фахiвцi бтьш схильш до хiрурпT хребта з використанням заднього доступу, проте, i тут виникають суперечностк Насамперед, це протяжшсть шструментаци, можлив^ть корекци деформаци з застосуванням заднього доступу, усу-нення травматичного стенозу хребтового каналу. Отже, единоТ думки щодо л^ування ускладненого i неускладненого ушкодження хребта немае.
Мета: узагальнити юторичш й сучасш погляди на дiагностику, класиф^ашю та методи л^ування вибухових переломiв грудного та поперекового вщ-дЫв хребта.
Основним методом л^ування вибухових переломiв грудного й поперекового вщдЫв хребта е хiрургiчний, хоча деяк автори [1-4] не виключають можлив^ть використання консервативних методiв. З консервативних методiв застосовують лiжковий режим протягом 2 тиж, тсля чого накладають гiпсовi пов'язки або жорстк реклiнуючi ортези [5]. За даними проспективного дослщження [1], потерптим з вибуховим переломом тт хребшв нижньогрудного та поперекового вщдЫв хребта за збереженого заднього комплексу (що тдтверджено даними МРТ) проводили консервативне лкування. Оцшювали кут юфозу, саптальний шдекс, вщсоток стискання тта хребця. Вщразу тсля травми величина юфотичноТ деформаци становила у середньому 16,5°, тсля корекци - 5°, через 3 мю лкування - до 17°. Втрата корекци становила 12°. Ва пашенти тсля лкування задоволеш результатом, вщновлена працездатшсть. Таким чином, неушкоджений заднш комплекс не може запоб^ти втрат корекци деформаци при нехiрургiчному л^уванш, величина деформаци залишаеться на рiвнi початковоТ. Iншi автори наводять результати нехiрургiчного лiкування ушкоджень типу
Стаття м'1стить рисунки, як! вдображаються в друкован'1Й верси у в'дт'/нках срого, в електронн'1Й — у кольор'1.
В за Denis ^6yxoBi переломи) [2]. Потерпшим прове-дене консервативне л^ування. Юфотична деформашя вiдразу пiсля корекцií значно покращилась, проте, з часом збтьшувалась (до 6,4°). Пiсля лiкування у хворих не спостер^али погiршення невролопчного статусу, вiдзначена позитивна динамiка. Автори вва-жають, що консервативне лкування е ефективним та безпечним за деяких форм вибухових переломiв.
Таким чином, проведення консервативного лку-вання дозволило у бшьшост хворих досягти задовшь-ного функцiонального результату, незважаючи на втрату корекцií кiфотичноí деформаци до 12° та наяв-шсть залишково!' деформацií хребта (табл. 1) [1,2].
Аналiзуючи данi лiтератури, ми дшшли висновку, що при л^уванш вибухових переломiв тiл хребцiв можна використовувати консервативш методи, ба-жано у потерптих без неврологiчного дефщиту, за умови збереження заднього опорного комплексу (що тдтверджено даними МРТ, та КТ), кута кiфозу до 30° [1-3].
У деяких досл^женнях [4] порiвнювали ре-зультати консервативного та оперативного л^у-вання хворих з використанням коротко' задньо! ф^сацп. Критерiями вiдбору були хворi з одно-рiвневим ушкодженням ThXI-LIt без невролопчних симптомiв, дислокацií дуг та суглобiв. Використання коротко' ф^сацп забезпечувало бiльш ефективну корекцiю юфозу та ранне знеболювання, проте, функцюнальний результат лiкування аналогiчний такому консервативного лкування.
Хiрургiчнi методи лiкування вибухових переломiв хребта мають досить довгу ^торю Однi з перших конструкцш для фiксацií хребта запропонованi П. Харршгтоном у 1947 р. [6]. Ц металевi пристроí мали вигляд гачюв i стрижнiв i були запропоноваш для лiкування сколiотичноí хвороби. Запропоноваш численш модифiкацií цього пристрою, що допов-нювали його, зокрема, дротовий остеосинтез за Luque, трансламшарний остеосинтез, остеосинтез за Jacobs, остеосинтез за Drummond. Цi методи хiрурги використовували протягом тривалого часу, проте, наявшсть деяких недолiкiв, а саме, неможлив^ть повного усунення деформацií, нестшккть при ротацiйнiй деформацií, фiксацiя численних сегмен^в, частi переломи стрижнiв та вивих гачюв, погiршували результати л^ування. В нашiй краíнi в той час досить
широко використовували pi3HOMaжтнi ф^сатори-стяжки, зокрема, Цивьяна-PaMixa, Школьшкова-Селiванова та iH. [7,8].
Наступним видом фiксаторiв, що широко використовували в спшальноТ хiрургií, були пластини, якi фксували за остистi вiдростки. У 1953 р. F. Holdsworth i A. Hardy здшснили фiксацiю з використанням двох металевих пластин, як закртили на остистих вiдростках трьома болтами. У 1963 р. Willaams удосконалив цей метод ф^саци, застосувавши пластини з отворами у виглядi прорiзiв i прокладками з виТмками. На думку авторiв, цi пластини забезпечували надшну фiксацiю, що дозволяло ранню активiзацiю хворих. Проте, в найближчому тсляоперацшному перiодi у хворих виникали переломи пластин та остистих вщростюв з подальшим прогресуванням деформацiТ хребта [5,7,8].
У мiру накопичення знань в галузi бiомеханiки хребта, вивчення патогенезу перелому з використанням КТ, появи ефективних засобiв протим^робноТ профшактики почав активно розвиватися напрямок мiжхребцевого спондилодезу з використанням ало-трансплантатiв [7]. З того часу вщбуваеться постiйне вдосконалення iмплантатiв, що використовують для мiжхребцевого спондилодезу («mesh», «cage» тощо), зокрема, пристроТв для створення первинного опорного комплексу. Ц iмплантати представляють металевий армований каркас рiзноТ форми та розмiрiв, що ств-падае з розмiрами дефектiв, який заповнюють ауток-юткою, вiн мае досить жорстку отршсть i забезпечуе сприйнятливi умови для формування переднього спондилодезу. Використання передшх спшальних систем з моноакаальних гвинтiв та стрижнiв з поперечними стяжками забезпечуе бтьш надiйну первинну стабтЬ зацiю, проте, потребуе значного збшьшення обсягу хiрургiчного втручання, супроводжуеться бтьшою крововтратою, при видiленнi передньо^чноТ поверхнi тiл хребцiв. У тепершнш час розробленi досконалi системи для використання передньо^чного доступу, що попереджають втрату корекцiТ деформацiТ, ерозiю судин, псевдоартроз, проте, ц хiрургiчнi втручання е досить складними для хiрурга [7].
Поряд з ^нуванням переднього спондилодезу, який виконували лише в окремих клшках, було пот-рiбне хiрургiчне втручання для широкого використання у повсякденнш практицi, метод, досить простий у
Таблиця 1. Результати консервативного лкування вибухових переломiв.
Автори Кшь- KiCTb хворих Критерм вiдбору Кут деформаци, ° Втрата корек-ЦП, ° Кл^чний результат
до корек-цп шсля корекцп шсля л^ кування
A. Alanay i ствавт. [1] 15 Неушкоджений заднiй комплекс 16,5 5 17 12 У всiх хворих працездатшсть вiдновлена, пацiенти задоволенi результатом
M. Tezer i ствавт. [3] 16 Тип В (за Denis) 19,9 — 23,4 — Задовтьний
Dai Li-Yang [2] 127 Тип В (за Denis) LSS-5,3 (92 хв), 7,0 (35 хв) 11,9 1 6,4 (вщ 2 до 31) 5,4 Болю немае - у 43, iнодi бiль - у 47, помiрний бiль - у 22, сильний бть - у 12, сильний постшний бiль - у 3
використанш, мало травматичний, що забезпечував би репозишю та стабЫза^ю, з мЫмальною втратою корекци. Першим кроком у цьому напрямку було використання дорзальних пластин з гвинтами, що проходили ^зь корн дуг в тто хребця. Цю технiку вперше розробив i впровадив у практику R. Roy-Camill [9]. На вщмшну вiд конструкцiй з опорою на остист вщрост-ки, остеосинтез з використанням дорзальних пластин забезпечував кращу стабшьшсть завдяки застосуван-ню транспедикулярних гвинтв. Цей метод успiшно використовуе бiльшiсть хiрургiв в усьому свт, незва-жаючи на деякi недолки, а саме, неможливiсть репо-зици перелому, можливiсть проходження гвинта ^зь суглоб з подальшим формуванням нестабтьност^ розбiжностi мiж отворами пластин i анатомiчними структурами хребцiв. Проте, техшка, запропонована R. Roy-Camill, була початком революцшного напрямку у вертебральнiй хiрургiï - транспедикулярноТ фiксацiï хребта. Суть фксаци - проведення крiзь коршь дуги гвинта, з'еднання гвинтiв за допомогою стрижнiв або, як за методом Roy-Camill, пластин. Застосування вузлiв кртлення дозволяе управляти транспедикулярними гвинтами в уах площинах i перемщувати гвинти на необхiдну вiдстань. Метод забезпечуе повне вщновлення нормально!' анатомiчноï форми хребцiв, хребтового каналу завдяки л^аментотаксису i повноцiнну первинну стабшьшсть. Можливють опосередкованого вiдновлення просвiту хребтового каналу е дуже важливою властив^тю транспедикулярних конструкцiй. За свiжого перелому характерне розташування фрагментiв, цiлiснiсть задньоТ поздовжньоТ зв'язки у бiльшостi спостережень дозволяють частково або повнiстю в^новити просвiт хребтового каналу. У бтьшосл потерпiлих хiрургiчне втручання завершують юстковою ауто-або алопластикою з використанням ккткових трансплантатiв або кiстковоï крихти. Можливе здшснення спонгiопластики шляхом введення в тто ушкодженого хребця юстковоТ крихти або бiодеградуючого матерiалу [7].
Значну роль у розвитку транспедикулярноТ фксаци вiдiграли дослiдження F. Magerl i ствав-торiв [10]. Був запропонований споаб остеосин-тезу хребта, для якого використовували стрижш Шанца, що вводили в сумiжнi хребц i здiйснювали дистракцiю або компреаю одночасно. На пiдставi запропонованоТ морфолопчноТ класифiкацiï дослщ-ження F. Magerl сформулював основний принцип хiрургiчного лкування ушкоджень хребта - протидiï д^чим навантаженням (принцип пiдйомного крана) - силам розтягування протидiе компресiя, а силам компресп протидiе розтягування. У тепершнш час розробленi й використовують конструкцп як для внутрiшньоï, так i зовшшньоТ фiксацiï. Внутрiшня транспедикулярна ф^сашя знайшла бiльш широке використання. Пюля загоення рани за внутршньоТ транспедикулярноТ фiксацiï можливе ефективне проведення реабШтацм хворих. Незважаючи на устшне використання транспедикулярних конструкцiй, Тм притаманш деякi недолiки, а саме травматичшсть та технiчна складнiсть встановлення, можлив^ть лише одномоментноТ корекцiï деформацiï не в повному обсяз^ фiксацiя неушкоджених сумiжних сегментiв. Вiдкрите проведення транспедикулярних
гвин^в не виключае виникнення ускладнень та помилок, зокрема, некоректного проведення гвинтв, частота якого досягае 34% [11]. Некоректне положен-ня гвинтв це, насамперед, Тх потрапляння в хребто-вий канал та мiжхребцевий отвiр; з ускладнень - це перелом гвинтв та стрижнiв, резорбшя кiстковоï тка-нини навколо гвинтв. Однiею з важливих складових е висока вартсть транспедикулярних конструкцiй. Осктьки всi переломи хребта виникають раптово i в бшьшосп ситуацiй потребують екстреного виконан-ня хiрургiчного втручання, необхщно забезпечувати потерпiлих конструкцiями за рахунок держави.
У тепершнш час основним хiрургiчним методом, що найбтьш широко використовують, як ортопе-ди, так, i нейрохiрурги, е фксашя з використанням транспедикулярних конструкцiй. Проте, не виршеш питання необхiдностi використання мiжхребцевоï опори, протяжностi iнструментацiï, необхщност здiйснення кiстковоï пластики, вiдновлення просв^у хребтового каналу.
Вибiр методу хiрургiчного втручання залежить вщ багатьох чинникiв, проте, основою вибору методу лкування е морфолопчна класифiкацiя за F. Magerl i ствавторами (рис. 1) [10,11], що передбачае пос-лiдовнiсть вибору методу л^ування. З хiрургiчних класифiкацiй найбтьшоТ уваги заслуговують шкала оцiнювання тяжкосп ушкодження грудного та поперекового вщдЫв хребта TLICS [12] i класифкашя розподiлу внутрiшнiх напружень LSC (рис. 2) [13].
Шкала TLICS запропонована у 2005 р. A.R. Vaccaro та ствавторами, передбачае оцшку тяжкосп ушкодження хребта за ктьюстю балiв за трьома ознаками:
- мехашзм ушкодження:
компресiя - 1 бал, вибухове ушкодження - 1 бал, наявшсть локального сколюзу понад 15° - 1 бал, роташя - 3 бали, дистракшя - 4 бали;
-невролопчш порушення:
вщсутш - 0 балiв, ушкодження коршця - 2 бали, повне ушкодження спинного мозку - 2 бали, неповне ушкодження спинного мозку - 3 бали, ушкодження кшського хвоста - 3 бали;
- ушкодження заднього опорного комплексу:
без ушкодження, часткове ушкодження - 2 бали,
повне ушкодження - 3 бали.
Автори рекомендують консервативне лкування за ктькосп балiв до 3, вщ 3 до 5 балiв - на розсуд хiрурга, бтьше 6 балiв - рекомендоване хiрургiчне втручання [12].
Також при виборi тактики лкування дуже широко використовують класифкашю розподту внутршшх напружень (Load Sharing Classification - LSC) T. Mc Cormack (рис. 2) [13], за якого вс ушкодження роз-подiленi за такими ознаками: ступшь фрагментацiï тiла хребця, ступшь травматичного стенозу хребтового каналу, можливють корекци деформаци. Кожну ознаку, що характеризуе вибуховий перелом, розподшяють на три групи за ступенем ушкодження (легкий, середнш, тяжкий). Для визначення загальноТ тяжкосп перелому використовують Оцшку розподту внутршшх напружень (Load Sharing Score - LSS): ушкодження легкого ступеня (A Little, B Minimal, C Little) - 1 бал, середнього (A More, B Spread, C More) - 2 бали, тяжкого (A Gross, B Wide, C Most) - 3 бали [13].
На думку авторiв, використання класиф^ацш Мадег1, LSS i TLIСS найбiльш корисне при л^уванш та прогнозуваннi перебiгу вибухових переломiв. Рекомендують використовувати коротку шструментацю насамперед, у потерпiлих молодого вку, яким потрiбна велика кiлькiсть рухiв, з кiлькiстю балiв за LSS 7 i менше та типу А3.1, А3.2, А3.3 без невролопчного дефщиту. При ушкодженнях типу А3.3, А3.1, А3.2 з кшьюстю балiв за LSS бiльше 7 без тяжкого невролопчного дефщиту найбшьш корисним е здiйснення довгоТ iнструментацií. При оцшц стану потерпiлого за класиф^ащю TLIСS, за наявностi ушкодження заднього комплексу та присутност в механiзмi ушкодження вибухового перелому або
вибухового перелому з дистракшею i роташею, слiд використовувати довгу iнструментацiю [14-20]. ОсобливоТ уваги потребуе оцiнка тяжкост стану потерпiлих за наявностi невролопчних симптомiв з використанням шкали TLIСS. Так, за цiею класифiкацiею в невролопчному статусi неповнi неврологiчнi симптоми (нижнш парапарез) або ушкодження юнського хвоста за кiлькiстю балiв оцшюють вище, нiж у потерпiлих при ушкодженш спинного мозку у виглядi плегiТ. Отже, саме хворi з неповними невролопчними симптомами або ушкодженням кiнського хвоста мають перевагу в лкуванш порiвняно з iншими хворими.
Неповний вибуховий перелом (А3.1) (рис. 1А) найбшьш характерний для грудного та поперекового
Рис. 1. Види вибухових переломiв грудного та поперекового вщдЫв хребта за класифкашею Мадег1 [11]. А - А3.1, неповний вибуховий перелом; Б - А3.2, вибуховий перелом з розколюванням; В - А3.3, повний вибуховий перелом; Г - В1.2, задне ушкодження зв'язкового апарату в поеднанш з переломом тша хребця типу А; Д - С1.3, повний вибуховий перелом типу А з роташею.
Рис. 2. Класифнкашя розподту внутршшх напружень (Load Sharing Classification - LSC) [13]. A - фрагмента^я тта. Little (1) - дроблення менше 30% в саптальнш проекцií за даними КТ; More (2)
- дроблення вщ 30 до 60%; Gross (3) - дроблення понад 60%; B - змщення фрагмент. Minimal (1)
- мЫмальне змщення в акаальнш проекцií за даними КТ; Spread (2) - змщення принаймш на 2 мм менше шж на 50% поперечного зрiзу тта хребця; Wide (3) - змщення принаймш на 2 мм бтьш шж 50% поперечного зрiзу тта хребця; C - можливiсть корекци деформацií. Little (1) - корекшя кiфозу менше 3° на бiчних знiмках; More (2) - корекшя кiфозу вiд 3° до 9°; Most (3) - корекшя юфозу 10° i бiльше.
вiддiлiв хребта, характеризуемся багато фрагментарним ураженням верхньоТ частини тiла хребця, нижня його частина залишаеться iнтактною. Це ушкодження дуже часто супроводжуеться переломам задньоТ частини тiла хребця з наявшстю заднього верхнього кiсткового фрагмента, стенозом хребтового каналу рiзного ступеня. Показанням до хiрургiчного лiкування е наявшсть кiфотичноТ деформацiТ понад 10°, фрагментащя тiла хребця понад 30%, стеноз хребтового каналу вщ 2 мм до 50% його просв^у. За такого ушкодження рекомендують використання транспедикулярного методу ф^сацп [5]. Саме таю хворi без неврологiчних симптомiв найбтьш суперечливi щодо вибору методу лкування. Деякi автори пропонують використовувати у них консервативш методи лiкування; шшл - коротку задню iнструментацiю [3,4]. Дослщники порiвнювали ефективнiсть застосування 4-гвинтовоТ короткоТ фiксацiТ та 6-гвинтовоТ ф^сацп з включенням ушкодженого сегмента [21,22]. Критерiями включення у дослiдження були iзольованi вибуховi, неускладненi переломи ты хребцiв з сагiтальним iндексом понад 15°, втратою висоти тiла хребця не бтьше 50%. На думку авторiв, застосування короткоТ транспедикулярноТ ф^сацп пов'язане з високою частотою рентгенолопчноТ недостатностi (втрата корекцiТ понад 10°), а додаткове використання транспедикулярних гвин^в не забезпечуе втрату корекци [21,22]. ПротилежноТ думки дотримуються автори [19], яю провели мультицентрове рандомiзова-не проспективне дослщження. Критерiями включення були розрив задньоТ поздовжньоТ зв'язки, ушкодження заднього комплексу, юфоз понад 20°, стеноз хребтового каналу до 50%, ушкодження тта хребця до 50%. Хворих з ушкодженням коршця дуги не включали у дослщження. Автори стверджують, що у потерптих з такими переломами включення в шструменташю гвинта в зламаний хребець забезпечуе кращу ко-рекцiю юфозу та полiпшення стабiльностi хребта. Використання довгоТ 8-гвинтовоТ транспедикулярноТ фiксацiТ у таких хворих забезпечувало бтьш ефек-тивну корекцiю деформацiТ i бтьш надшну стабЫза-цiю. Транспедикулярну ф^сашю здiйснювали на два хребця вище i на два хребця нижче зони ушкодження (8-гвинтова фiксацiя). Встановивши конструкцт, здiйснювали корекцiю кiфотичноТ деформаци шляхом тиску на ТТ верхiвку. Обов'язковим е встановлення деротацiйного поперечного стягування. Вщновлення анатомiчного просвiту хребтового каналу, можливо, вщбуваеться завдяки л^аментотаксису [5].
Вибуховий перелом з розколюванням (А3.2) (рис. 1Б), як i попередня група, е найбтьш частою формою ушкодження. I саме таю ушкодження викликають найбтьши суперечносп серед фахiвцiв. Цi ушкодження характеризуются такими змiнами: одна половина хребця, частше верхня, вибухае, iнша - розколюеться в сантальному напрямку. Дуга або остистий вщросток розколюються вертикально. Такий вид ушкодження е найбтьш нестабтьний, часто супроводжуеться невролопчним дефщитом. Л^ування таких хворих хiрургiчне. Показанням до транспедикулярного остеосинтезу е наявшсть ю-фотичноТ деформацiТ понад 11°, фрагменташя тiла хребця 30-60%, стеноз хребтового каналу вщ 2 мм
до 50% його просв^у. Бшьшмсть авторiв рекомен-дують використовувати транспедикулярний метод лкування на два хребця вище i на два хребця нижче зони ушкодження (8-гвинтова фiксацiя). Встановивши конструкцю здiйснюють корекцiю кiфотичноТ деформаций За наявностi неврологiчних симптомiв викону-ють ламiнектомiю [5]. Також необхщно аналiзувати морфологiчнi та клiнiчнi особливост ушкодження за класифiкацiею TLIСS. За шею класиф^ащею, перелом з розколюванням за мехашзмом ушкодження е вибуховим, дуже часто супроводжуеться ушкодженням заднього л^аментозного комплексу, за наявност неповних невролопчних симптомiв або неврологiчних розладiв з рiвня кiнського хвоста потребуе термшового хiрургiчного втручання. Аналiз даних л^ератури свiдчив, що використання довгоТ транспедикулярноТ фiксацiТ е найбiльш ефективним методом ф^саци хребта, насамперед, у хворих за кшькост балiв за шкалою LSS бiльше 7 [16,17]. Проте, деяк дослiдники стверджують, що у потерпших з вибуховими переломами т^а хребця до 50%, ушкодженням заднього опорного комплексу можливе використання короткоТ задньоТ транспедикулярноТ фiксацiТ, переважно 6-гвинтовоТ, без передньоТ реконструкцiТ, проте, з можливою втратою корекци до 10° [16]. Величина втрати корекци при вибухових переломах також залежить вщ тяжкосп ушкодження. Рентгенолопчш результати значно кращi пiсля довгоТ шструментаци, а функцiональний результат в обох групах (як за довгоТ, так i короткоТ фксаци) однаково позитивний.
Прогноз л^ування за неускладненого ушкодження сприятливий, за ускладненого - вщносно сприятливий.
Повний вибуховий перелом (А3.3) (рис. 1В) характеризуеться багатофрагментарним ураженням, коли все тшо хребця «вибухае». Хребтовий канал, як правило, звужений фрагментами задньоТ стшки тша хребця, перелом супроводжуеться невролопчними порушеннями. Лкування - хiрургiчне. При ушкодженнi на рiвнi нижньогрудного та поперекового вщд^в хребта рекомендовано виконувати передню декомпреаю у виглядi корпоректомiТ з вщновленням передньоТ мiжтiловоТ опори - переднш спондилодез. Одним з нaйбiльш ефективних та устшних методiв, який, проте, потребуе певних навиюв хiрургa, а також е економiчно витратним, е передня декомпреая та переднiй спондилодез. За даними л^ератури, реконструкцiя передшх вiддiлiв хребта е методом хiрургiчного лiкувaння нестaбiльних вибухових переломiв хребта, в тому чи^ з ушкодженням трьох колон хребта, кшьюсть бaлiв за шкалою LSS понад 7 [15,20,23]. МЛжхребцеву опору вiдновлюють за допомогою вертикальних кейджiв рiзноТ модиф^ацп. Також при вибухових переломах використовують передньо^чш спiнaльнi системи з поперечним стягуванням [15,23]. При використанш цих систем можливе виконання лише переднього спондилодезу. Якщо не використовують передньо^чш системи, виконання переднього спондилодезу доповнюють короткою задньою транспедикулярною ф^сащею (спондилодез на 360°). Цей метод найбыьш ефективний у потерпших без невролопчних симптомiв, проте, за наявност стенозу хребтового каналу
понад 60%. У потерпших при вибуховому переломi тша хребця не виключена можлив^ть виконання заднього транспедикулярного остеосинтезу шляхом 8-гвинтовоТ ф^саци. За наявност неврологiчних симптомiв виконують лaмiнектомiю [5].
Задне ушкодження зв'язкового апарату в поеднан-н'1 з переломом тша хребця типу А (В1.2) (рис. 1Г). Таке поеднання вщзначають, якщо поперечна в^ь згинального моменту ствпадае з в^сю задньоТ стшки тша хребця. Це ушкодження супроводжуеть-ся поперечним розривом задньоТ колони хребта з компресшним ушкодженням тша хребця типу А. Це ушкодження е найбшьш частим в структурi уах уск-ладнених ушкоджень хребта. Лкування таких хворих хiрургiчне. Саме ця морфолопчна форма передбачае використання майже вах методiв лiкувaння, ^м короткоТ задньоТ фiксaцiТ. Вибiр методу л^ування залежить вiд переваг та навиюв хiрургa. За класи-фкащею TLIСS задне ушкодження зв'язкового апарату в поеднанш з переломом тша хребця типу А за мехашзмом ушкодження е вибуховим з дистракшею, обов'язково супроводжуеться ушкодженням заднього л^аментозного комплексу i дуже часто ускладнюеться невролопчними розладами. Залежно вщ загального стану потерпшого та наявносп й тяжкосп невроло-гiчних симптомiв таким хворим показане термiнове або вщстрочене хiрургiчне втручання. Виконують як довгу задню транспедикулярну ф^сащю, комбшова-ний спондилодез на 360°, так i реконструкцiю трьох колон хребта з використанням заднього доступу. Найбшьш часто використовують транспедикулярний остеосинтез на два хребця вище i на два хребця нижче зони ушкодження (8-гвинтова ф^сащя). Встановивши конструкщю, здшснюють корекщю юфотичноТ деформaцiТ. За наявносп невролопчних симптомiв виконують лaмiнектомiю. При виникненш грубих неврологiчних симптомiв, вираженого стенозу хребтового каналу внаслщок компреси зaднiм фрагментом тiлa хребця, неможливост усунення стенозу шляхом л^аментотаксису, виконують резек-цiю заднього фрагмента тша хребця або всього тша хребця з замщенням його телескотчним кейджем - трьохколонна реконструкцiя хребта з використанням заднього доступу [14,24]. В лiтерaтурi декшька повщомлень присвяченi цiй методицi. Автори дшшли висновку, що застосування одноетапного заднього хiрургiчного доступу з корпоректомiею та задшм мiжхребцевим спондилодезом е вaрiaнтом лiкувaння вибухових переломiв хребта, проте, тшьки у ретель-но в^браних потерпiлих. Метод використовували лише у хворих за повних або часткових невролопчних симптомiв. На думку aвторiв, метод триколонноТ реконструкцiТ з використанням заднього доступу у хворих з невролопчними симптомами е безпечним та ефективним методом лкування, переваги порiвняно з передньо-задшм тдходом [24]. При фрагментаци тiлa хребця понад 70%, стенозi хребтового каналу понад 60% просв^у можливе виконання двохетапного хiрургiчного втручання (360°) - передньоТ декомпреси у виглядi корпоректомiТ з вщновленням мiжтiловоТ опори - переднього мiжтiлового спондилодезу та задньоТ короткоТ транспедикулярноТ фксаци. Прогноз лiкувaння за неускладненого ушкодження сприятливий, ускладненого - несприятливий.
Повний вибуховий перелом типу А з ротац/'ею (С1.3) (рис. 1Д) - найбтьш тяжке ушкодження хребта з ycix вибухових переломiв, характеризуемся ушкоджен-ням вах опорних колон хребта, вiдрiзняеться наявшстю як юфотичноТ, так i ротацшноТ деформаци. Таким потерптим показане хiрургiчне лiкування. Згiдно класифкаци TLICS, це ушкодження за мехашзмом е вибуховим переломом з роташею, обов'язково супроводжуеться ушкодженням заднього л^аментозного комплексу. Залежно вiд стану потерптих, наявностi й тяжкостi невролопчних симптомiв показане термЬ нове або вщстрочене хiрургiчне втручання. Оскiльки ва цi ушкодження мають загальний морфолопчний субстрат, принципи Тх хiрургiчного лкування схожi. У бiльшостi потерпiлих ц ушкодження супроводжу-ються грубими невролопчними симптомами, тому, на нашу думку, найбтьш корисним методом лкування е триколонна реконструкшя з використанням заднього доступу. Здшснення довгоричаговоТ фiксацiï забезпечуе бтьш ефективне усунення ротацшного змiщення. Деякi хiрурги рекомендують виконувати трьохетапне хiрургiчне втручання з використанням двох достутв: 1-й етап - встановлення транспедикулярних гвин-тiв на два хребця вище i на два хребця нижче зони ушкодження, далi виконують корекцiю деформацiï з використанням дистракци, деротацiï, тиску на вер-хiвку деформаци; 2-й етап - вщновлення передньо!' мiжтiловоï опори з дистракшею по передньому контуру - переднш спондилодез; 3-й етап - компреая по задньому контуру. Деякi автори застосовують лише довгу задню 8-гвинтову фiксацiю. Прогноз лкування за ускладненого ушкодження несприятливий.
На пiдставi аналiзу даних л^ератури та власного досвiду ми склали таблицю рекомендованих способiв фiксацiï залежно вщ тяжкостi та морфологiï ушкодження (табл. 2).
Ця таблиця е наслщком аналiзу рiзних ппотез та власноï думки i не е остаточною рекомендацiею щодо використання рiзних способiв остеосинтезу, це питання потребуе подальшого дослiдження.
Висновки.
1. Сучасний погляд на лкування вибухових пере-ломiв нижньогрудного та поперекового вщд^в хребта
залежить, насамперед, вщ морфологiï ушкодження та неврологiчного статусу, стану потерптого, уподобань i навиюв хiрурга. При лiкуваннi ушкоджень типу А (за класифкашею Magerl) з фрагменташею тiла хребця до 50% та збереженим задшм опорним комплексом використовують консервативний метод л^ування, проте, з прогнозованою залишковою деформашею хребта. Використання хiрургiчних методiв л^уван-ня, зокрема, коротко! 4- або б-гвинтово! фiксацiï забезпечуе адекватну корекцiю деформаци хребта та хороший функцюнальний результат вже у ранньому тсляоперацшному перюдК
2. При лiкуваннi ушкоджень типу АВ (за класи-фiкацiею Magerl) з фрагменташею тiла хребця до 50%, ушкодженням заднього опорного комплексу та задньоï поздовжньоï зв'язки, стенозом хребтового каналу до 50%, без ушкодження коршця дуги мож-ливе використання коротко! задньоï транспедикуляр-ноï фiксацiï, переважно 6-гвинтово1, без передньоï реконструкцiï, проте, з можливим ризиком втрати корекци. Включення в шструменташю гвинта в зла-маний хребець забезпечуе кращу корекцiю кiфозу та полтшення стабiльностi хребта. Використання дови^ транспедикулярноï фiксацiï забезпечуе ефективнiшу корекшю деформацiï i надiйнiшу стабiлiзацiю.
3. При ушкодженнях типу А3.3, А3.1, А3.2 з кть-юстю балiв за LSS понад 7 з тяжким невролопчним дефiцитом або без нього, найбтьш корисним е використання довго! 8-гвинтовоï фiксацiï.
4. Передня декомпреая та переднiй спондилодез iзольовано або в поеднаннi з короткою транспедику-лярною фiксацiею е ефективним методом лкування ускладнених та неускладнених вибухових переломiв за ктькост балiв за LSS бiльше 7. Реконструкшя пе-реднiх вiддiлiв хребта забезпечуе статистично значу-ще покращення сагiтального контуру. При лiкуваннi повного неускладненого вибухового перелому тта хребця типу А3.3 методом вибору е передня декомпреая та переднш спондилодез.
5. Реконструкщя трьох колон хребта з використанням заднього доступу мае переваги порiвняно з передньозадшм тдходом, показана лише у ретельно в^браних потерптих з вибуховими переломами з
Таблиця 2. Вибiр методу л^ування вибухових переломiв.
Magerl / Denis LSS балiв Невролопчш прояви Методи лтування
А3.1 / А, В 4-6 Неускладнеш Консервативне лкування Коротка ф^сащя
А3.2 / А, В 4-6 Неускладнеш Коротка фксащя Довга фiксацiя
А3.3 / А, В 4-6 Неускладнеш Коротка фксащя Довга ф^сащя
7-9 Ускладнеш Довга ф^сащя з ламiнектомiею Передня декомпресiя, переднiй спондилодез
В1.3 / В 4-6 Неускладнеш Довга фiксацiя Коротка задня ф^сащя, переднiй спондилодез
7-9 Ускладнеш Довга ф^сащя з ламiнектомiею Коротка задня ф^сащя, переднiй спондилодез
С1.3 / С, D, Е 7-9 Ускладнеш Задня корпоректомiя з транспедикулярним та мiжхребцевим спондилодезом Довга ф^сащя з ламiнектомiею та видаленням юсткових фрагментiв з хребтового каналу.
ротацieю (тип АС), повними або частковими невро-лопчними симптомами.
6. За даними мета-аналiзу, у тепершнш час не-маe eдиноï думки щодо використання рiзних методiв фiксацiï, численнi суперечливi питання в проблемi остеосинтезу хребта спонукають до проведення по-дальших дослщжень в цьому напрямку.
References
1. Alanay A, Yazici M, Acaroglu E, Turhan E, Cila A, Surat A. Course of nonsurgical management of burst fractures with intact posterior ligamentous complex: an MRI study. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Nov 1;29(21):2425-31. doi: 10.1097/01. brs.0000143169.80182.ac. PubMed PMID: 15507806.
2. Dai LY, Jiang LS, Jiang SD. Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures: a long-term follow-up results with special reference to the load sharing classification. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Nov 1;33(23):2536-44. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181851bc2. PubMed PMID: 18978595.
3. Tezer M, Erturer RE, Ozturk C, Ozturk I, Kuzgun U. Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Int Orthop. 2005 Apr;29(2):78-82. Epub 2005 Feb 16. PubMed PMID: 15714305; PubMed Central PMCID: PMC3474508.
4. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit. Spine (Phila Pa 1976). 2001 May 1;26(9):1038-45. doi: 10.1097/00007632-200105010-00010. PubMed PMID: 11337622.
5. Radchenko VA, Korzh NA. Patologiya pozvonochnika: posobie dlya vrachey. Kiev: Zdorovya Ukrainy; 2013.
6. Harrington PR. The history and development of Harrington instrumentation. by Paul R. Harrington, 1973. Clin Orthop Relat Res. 1988 Feb;227:3-5. doi: 10.1097/00003086198802000-00002. PubMed PMID: 3276423.
7. Ramikh EA. Evolyutsiya khirurgii povrezhdeniy pozvonochnika
v komplekse vosstanovitel'nogo lecheniya. Khirurgiya pozvonochnika. 2004;(1):85-92. Russian. Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=9165740.
8. Shkol'nikov LG, Selivanov VP. Opyt operativnogo lecheniya zakrytykh neoslozhnennykh kompressionnykh perelomov pozvonochnika s primeneniem fiksatora-styazhki. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 1966;(2):19-24. Russian.
9. Roy-Camille R, Roy-Camille M, Demeulenaere C. [Osteosynthesis of dorsal, lumbar, and lumbosacral spine with metallic plates screwed into vertebral pedicles and articular apophyses]. Presse Med. 1970 Jun;78(32):1447-8. French. PubMed PMID: 4913929.
10. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4):184-201. doi: 10.1007/bf02221591. PubMed PMID: 7866834.
11. Aebi M, Arlet V, Webb J. AoSpine Manual: Principles and Techniques, Clinical Applications. Thieme; 2007.
12. Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK, Dvorak M, Schnake K, Bellabarba C, Reinhold M, Aarabi B, Kandziora F, Chapman J, Shanmuganathan R, Fehlings M, Vialle L; AOSpine Spinal Cord Injury & Trauma Knowledge Forum. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 1;38(23):2028-37. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3182a8a381. PubMed PMID: 23970107.
13. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Aug 1;19(15):1741-4. doi: 10.1097/00007632-19940800000014. PubMed PMID: 7973969.
14. Pham MH, Tuchman A, Chen TC, Acosta FL, Hsieh PC, Liu JC. Transpedicular Corpectomy and Cage Placement in the Treatment of Traumatic Lumbar Burst Fractures. Clin Spine Surg. 2016 Jul 14. [Epub ahead of print]. doi: 10.1097/ bsd.0000000000000312. PubMed PMID: 26301730.
15. Zahra B, Jodoin A, Maurais G, Parent S, Mac-Thiong JM. Treatment of thoracolumbar burst fractures by means of anterior fusion and cage. J Spinal Disord Tech. 2012 Feb;25(1):30-7. doi: 10.1097/BSD.0b013e31820bb0a9. PubMed PMID: 21558966.
16. Altay M, Ozkurt B, Aktekin CN, Ozturk AM, Dogan O, Tabak AY. Treatment of unstable thoracolumbar junction burst fractures with short- or long-segment posterior fixation in magerl type a fractures. Eur Spine J. 2007 Aug;16(8):1145-55. doi: 10.1007/s00586-007-0310-5. PubMed PMID: 17252216; PubMed Central PMCID: PMC2200786.
17. Tezeren G, Kuru I. Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture: short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation. J Spinal Disord Tech. 2005 Dec;18(6):485-8. doi: 10.1097/01.bsd.0000149874.61397.38. PubMed PMID: 16306834.
18. Sasso RC, Renkens K, Hanson D, Reilly T, McGuire RA Jr, Best NM. Unstable thoracolumbar burst fractures: anterior-only versus short-segment posterior fixation. J Spinal Disord Tech. 2006 Jun;19(4):242-8. doi: 10.1097/01. bsd.0000211298.59884.24. PubMed PMID: 16778657.
19. Guven O, Kocaoglu B, Bezer M, Aydin N, Nalbantoglu U. The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord Tech. 2009 Aug;22(6):417-21. doi: 10.1097/BSD.0b013e3181870385. PubMed PMID: 19652568.
20. Shi R, Liu H, Zhao X, Liu X, Gong Q, Li T, Liu L, Zeng J, Song Y. Anterior single segmental decompression and fixation for Denis B type thoracolumbar burst fracture with neurological deficiency: thirty-four cases with average twenty-six month follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Apr 20;36(9):E598-605. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181e04b8f. PubMed PMID: 20531068.
21. Alanay A, Acaroglu E, Yazici M, Oznur A, Surat A. Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure? Spine (Phila Pa 1976). 2001 Jan 15;26(2):213-7. doi: 10.1097/00007632-200101150-00017. PubMed PMID: 11154543.
22. Gelb D, Ludwig S, Karp JE, Chung EH, Werner C, Kim T, Poelstra K. Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation. J Spinal Disord Tech. 2010 Jul;23(5):293-301. doi: 10.1097/ BSD.0b013e3181af20b6. PubMed PMID: 20606547.
23. Dai LY, Jiang LS, Jiang SD. Anterior-only stabilization using plating with bone structural autograft versus titanium mesh cages for two- or three-column thoracolumbar burst fractures: a prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jun 15;34(14):1429-35. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181a4e667. PubMed PMID: 19525832.
24. Haiyun Y, Rui G, Shucai D, Zhanhua J, Xiaolin Z, Xin L, Xue W, Gongyi L, Jiankun L. Three-column reconstruction through single posterior approach for the treatment of unstable thoracolumbar fracture. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Apr 15;35(8):E295-302. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181c392b9. PubMed PMID: 20395775.
