CC BY
29
Оглядова стаття = Review article = Обзорная статья
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.111352
Вибуховi переломи грудного та поперекового вiддiлу хребта (частина перша): огляд л^ератури
Радченко В.О.1, Попсуйшапка К.О.1, Бабалян Ю.О.2, Тесленко С.О.1
1 Вщдтення шструментальноТ та малошвазивноТ хiрургiТ хребта, 1нститут патологи хребта та суглобiв iм. проф. М.1. Ситенка НАМН УкраТни, Харкiв, УкраТна
2 Нейрохiрургiчне вщдтення, Харкiвська обласна клiнiчна лiкарня - Центр екстреноТ медичноТ допомоги та медицини катастроф, Харюв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 03.10.17. Прийнята до публ/кацИ 23.11.2017.
Адреса для листування:
Тесленко Серпй Олександрович, вддлення инструментально! та мало 'швазивнЫ х/рурп/ хре бта, 1нститут патологи хребта та суглоб1в ¡м. проф. М.1. Ситенка, вул. Пушк1нська, 80, Харк1в, УкраУна, е-таН: [email protected]
Мета роботи - узагальнити ^торичш та сучасш погляди на дiагностику, класифкаци та лкування вибухових переломiв грудного та поперекового вщдту хребта.
Сучасний погляд на дiагностику, класифкаци та прогнозування переб^у вибухових переломiв грудного та поперекового вщдту хребта враховуе, перш за все, морфолопю та механогенез ушкодження. Термши надання хiрургiчноí допомоги залежать вщ загального стану постраждалого та його невролопчного статусу. Також дуже важливо враховувати дан анамнезу хвороби, а саме чи збереглись рухи в юн^вках безпосередньо тсля травми. На нашу думку, це е дуже важливою ознакою подальшого переб^у захворювання. У своíй роботi ми орiентуемось на класифiкацiю F.Magerl, а для вибору тактики хiрургiчного втручання використовуемо класиф^ашю Denis F. у модифкаци McCormack T. Сучасна хiрургiчна класифiкацiя е достатньо досконалою, але вона не враховуе наявшсть невролопчно!' симптоматики, а лише зазначае можлив^ть кiфотичноí деформацií без урахування можливост ротацiйних перемiщень. Отримання нових знань в галузi бiомеханiки та морфологи вибухових переломiв хребта дозволить удосконалити дiагностику та класифiкацií ушкоджень. Ключовi слова: грудний вддл хребта; поперековий вддл хребта; вибуховий перелом; диагностика; класиф/кац/я; л/кування.
Украшський нейрохiрургiчний журнал. 2017;(4):10-7.
Burst fractures of the thoracolumbar spine (Part I): literature review
Vladimir A. Radchenko 1, Konstantin A. Popsuyshapka 1, Yuriy A. Babalyan 2, Sergii A. Teslenko 1
1 Department of Instrumental and Minimally Invasive Spine Surgery, Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology, Kharkiv, Ukraine
2 Neurosurgical Department, Kharkiv Regional Clinical Hospital - Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine, Kharkiv, Ukraine
Received, October 03, 2017. Accepted, November 23, 2017.
Address for correspondence:
Sergii A. Teslenko, Department of Instrumental and Minimally Invasive Spine Surgery, Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology, Pushkinskaya St., 80, Kharkiv, Ukraine, e-mail: mdteslenko@gmail. com
The aim of the work was to generalize historical and modern views on the diagnosis, classification and treatment of burst fractures of the thoracolumbar spine.
Current approach to the diagnosis, classification and prediction of the course of burst fractures of the thoracolumbar spine takes into account primarily the morphology and mechanical origin of the damage. The timing of surgical care depends on the general condition of the patient and his neurological status. It is also very important to take into account the history of the disease, namely whether movements were stored in the limbs right after the injury. In our opinion, this is a very important sign of the further course of the disease. Given a large range of classifications in our work we focus on the classification of F. Magler, and we use Denis F. classification in the McCormack T. version when choosing tactics for surgical intervention. The existing surgical classification is quite perfect, but it does not take into account the presence of neurological symptoms, but only the possibility of kyphotic deformation, without considering the possible rotational displacements. The gaining new knowledge in the field of biomechanics and morphology of burst vertebral fractures will improve the diagnosis and classification of damages. Key words: thoracic spine; lumbar spine; burst fracture; diagnosis; classification; treatment.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2017;(4):10-7.
© Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Бабалян Ю.О., Тесленко С.О., 2017
Взрывные переломы грудопоясничного отдела позвоночника (часть первая): обзор литературы
Радченко В.А.1, Попсуйшапка К.А.1, Бабалян Ю.А.2, Тесленко С.А.1
1 Отделение инструментальной и малоинвазивной хирургии позвоночника, Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины, Харьков, Украина
2 Нейрохирургическое отделение, Харьковская областная клиническая больница - Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, Харьков, Украина
Поступила в редакцию 03.10.17. Принята к публикации 23.11.2017.
Адрес для переписки:
Тесленко Сергей Александрович, отделение инструментальной и малоинвазивной хирургии позвоночника, Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко, ул Пушкинская, 80, Харьков, Украина, e-mail: [email protected].
Цель работы - обобщить исторические и современные взгляды на диагностику, классификацию и лечение взрывных переломов грудопоясничного отдела позвоночника.
Современный взгляд на диагностику, классификацию и прогнозирование течения взрывных переломов грудопоясничного отдела позвоночника учитывает, прежде всего, морфологию и механогенез повреждения. Сроки оказания хирургической помощи зависят от общего состояния потерпевшего и его неврологического статуса. Также очень важно учитывать данные анамнеза болезни, а именно сохранились ли движения в конечностях непосредственно после травмы. На наш взгляд, это является очень важным признаком дальнейшего течения заболевания. В своей работе мы ориентируемся на классификацию F.Magerl, а при выборе тактики хирургического вмешательства используем классификацию Denis F. в модификации McCormack T. Существующая хирургическая классификация является достаточно совершенной, но она не учитывает наличие неврологической симптоматики, а лишь возможность кифотической деформации без учета возможности ротационных перемещений. Получение новых знаний в области биомеханики и морфологии взрывных переломов позвоночника позволит усовершенствовать диагностику и классификацию повреждений.
Ключевые слова: грудной отдел позвоночника; поясничный отдел позвоночника; взрывной перелом; диагностика; классификация; лечение.
Украинский нейрохирургический журнал. 2017;(4):10-7.
Вступ. Сучасний погляд на лкування вибухових переломiв грудного та поперекового вщдшу хребта залежить, в першу чергу, вщ морфологи ушкодження та невролопчного статусу, вщ загального стану постраж-далого, умшь та навичок хiрурга. Хiрургiчне лкування ушкоджень хребта формувалося зпдно з еволюцмним розвитком хiрургií взагалк Так, впровадження в хiрурriч-ну практику загального знеболювання та використання антибютиюв спонукали розвиток хiрургií хребта, i в першу чергу, хiрургií ушкоджень. Подальший розвиток технолопй в медицин постшно удосконалюе хiрургiчнi втручання, скорочуе ''х термш, зменшуе крововтрату i травмування м'яких тканин [1].
Вибуховий перелом тта хребця - це травматичне ушкодження хребта, тд час якого т^о хребця вибухае, або вибухае зi змщенням тд впливом високоенергетичного осьового стискання (ЫдЬ|-еп-егду) та характеризуеться вщцентровою екструзiею фрагмен^в з проникненням юсткових фрагмен^в в превертебральш тканини або в хребтовий канал [2-4]. Невролопчш прояви можуть бути вщсутш (неускладнений ВП), або виникають безпосередньо в момент травми та можуть прогресувати з часом (ускладнений ВП) [2-4]. ВП, зпдно класиф^ацп АО, бувають iзольованi з штактним задшм опорним комплексом або в комбшаци з ушкодженням заднього опорного комплексу з д^тракщею або ротащею [1-4].
Мета роботи - узагальнити ^торичш та сучасш погляди на дiагностику, класифкаци та л^ування вибухових переломiв грудного та поперекового вщдту хребта.
Ешдемюлопя, мехашзм та еволющя
класифшацш вибухових переломiв
ВП грудного та поперекового вщдшу е найбтьш розповсюдженими з уах ушкоджень хребта та спинного мозку. Переломи грудного та поперекового вщдту хребта складають приблизно 10% вщ уах переломiв скелета у дорослих [2]. Ушкодження грудного i поперекового вщдшу хребта зус^чаються найчаспше порiвняно з iншими локалiзацiями i складають 40-60% вщ усiх ушкоджень хребта [2]. Бтьшнсть ушкоджень грудного та поперекового вщдшу хребта пов'язана iз так званою «високою енергетичшстю», що зросла в останнi роки, як i кiлькiсть тяжких ушкоджень хребта, як потребують хiрургiчного лiкування. Дуже часто тяжк ушкодження хребта зустрiчаються в умовах полiтравми. Найбiльш типовим варiантом травмування е падiння з висоти або дорожньо-транспортна пригода [2]. За даними етдемюлопчних дослщжень, переломи грудного та поперекового вщдшу хребта зус^чаються найчастiше у найбiльш працездатному вщ^ а саме у 20-40 роюв. Середнiй в^ пацiентiв - 32,1+1,3 роки. Близько 20-30% з уах ушкоджень грудного та поперекового вщдту хребта е ускладненими та призводять до стшко' втрати працездатностк Близько 60-70% переломiв грудного та поперекового вщдшу хребта е нестабтьними, що також призводить до тривало' втрати працездатностi. Хворi з переломами грудного та поперекового вщдту хребта у бiльшостi випадюв лiкуються у стацiонарi, i середня тривалють лiжко-дня складае 28 дiб. З усiх випадкiв ушкоджень грудного та поперекового вщдту хребта швалщшсть протягом першого року складае приблизно 80%,
Стаття м'1стить рисунки, як! вдображаються в друкован'1Й верси у в'дт'/нках срого, в електронн'1Й — у кольор'1.
упродовж другого року - 70%, упродовж трьох роюв i бтьше - 52,3% [2].
Перше у свт видання, присвячене ушкодженням хребта, вийшло в 1929 р. гид редакцieю L. Bohler [5]. В монографií запропоновано першу класифiкацiю ушкоджень хребта, визначено основы клЫчш форми ушкоджень, запропоновано метод репозици з ппсо-вою фiксацieю [5]. Бiльшiсть тогочасних науковшв визнавали труднощi в розробцi класифкаци, яка б говнiстю вiдговiдала на ва питання. Головнi труднощi полягали в тому, що на вщмшу вiд переломiв кiсток кiнцiвок перелом хребта призводить до розвитку де-формацш навiть пiсля консолiдацií перелому. L. Bohler видтяв 5 титв ушкоджень: 1) компресiйний перелом тта хребця; 2) флексiйно-дистракцiйне ушкодження; 3) екстензшш переломи з ушкодженням передньо!' та задньоí поздовжньо' зв'язки та дуг хребця; 4) ушкодження, спричинеш напруженням зсуву; 5) торсшш ушкодження [5].
Першими почали дослщжувати отршсть хребта E.A.Nicoll у 1949 р. i Watsons-Jones у 1943 р. Watsons-Jones першим увiв концепшю нестабiльностi i розподiлив ва ушкодження на стабiльнi i нестабтьш [6,7].
Nicoll на пiдставi дослщження 166 переломiв хребта у 152 шахтарiв за перiод 1939-1945 рр. роз-подiлив всi переломи хребта на чотири типи: 1 тип
- передня клиноподiбна компреая; 2 тип - бiчнa кли-ноподiбнa компресiя; 3 тип - переломовивихи; 4 тип
- iзольовaний перелом дуги хребця. Визначивши роль aнaтомiчних структур у формуванш рiзних титв пере-ломiв, Nicoll вказав на таю структури, як тто хребця, мiжхребцевий диск, дуговiдростковi суглоби та жовта i мiжостистa зв'язки. Саме мiжхребцевий диск вiн виз-начив як центр рухового сегмента хребта i вказав на стабтьний i нестaбiльний характер ушкодження [6]. Стабтьними ушкодженнями вiн вважав ушкодження без руйнування мiжхребцевого диска i мiжостистоí зв'язки, а до нестaбiльних вщносив ушкодження з дефектами м'якотканинних структур [6].
Holdworth розглядав проблему нестабтьност хребта з позицií двох колон [7]. З того часу ця кон-цепшя набула дуже широкоí популярностi. Згiдно неí, передня колона складаеться з тiлa хребця i мiжхреб-цевого диска. Задню колону вш назвав "задшм л^а-ментозним комплексом", який складаеться iз дуговщ-росткових суглобiв, мiжостистих, надостистих i жовтоí зв'язок. За його теорiею, саме зaднiй комплекс мае найважливше значення в стaбiльностi хребта [8].
У 1976 р. T.E. Whitesides переглянув ва види ушкоджень з позици мехaнiзму травми i сформулював поняття стaбiльностi хребтового сегмента.
Стабтьним е хребет, що може протистояти передам aксiaльним навантаженням ттами хребцiв i мiжхребцевим диском та протидiяти зaднiм силам розтягнення i ротaцiйним деформaцiям, за рахунок чого збер^ати рiвновaгу хребта у вертикальному положены без прогресування юфозу та розвитку невро-логiчноí симптоматики [8]. Також Whitesides порiвняв хребет з пiдiймaльним краном, а саме: конструкшя, що протидiе стискуванню тiлaми хребцiв i мiжхребцевими дисками (передня опора), вщповщае стрiлi крана, а дуги хребшв i зв'язки (задня опора), виконуючи роль стяжки, вщповщають тросам крана [7,8].
З другоТ половини 1970-х poKiB широке вико-ристання комп'ютерноТ томографiï в клЫчшй практицi дало змогу по-новому оцшити CTpyKTypHi змiни при переломах хребта. За допомогою зображення в ак-сiальнiй проекцiï дало можливють бiльш детально вив-чити стан хребтового каналу, особливо в тих випад-ках, де стеноз каналу на рентгенограмах неможливо передбачити. Аналiз даних комп'ютерно!' томографп став основою подальшо' розробки класифiкацiй.
У 1983 р. Louis запропонував концеп^ю " потрш-но' опори " [9].
В той же час в 1984 р. Denis [10,11] запропонував триколонну теор^ нестабтьносп хребта (рис. 1). О^м передньо' та задньо' колони вiн увiв термiн «середня колона, або середнiй остеолiгаментозний комплекс», який формуе задня частина тта хребця, задня частина мiжхребцевого диска, задня поздовжня зв'язка, кореш дуг. Саме ушкодження середнього ос-теол^аментозного комплексу е ключем до нестабтьносп хребта. Також автор розподтив нестабiльнiсть за ступенями. Так, перший стутнь нестабiльностi вiн визначив у разi iнтактноï середньо' колони, але другий та третш ступенi нестабтьносп не мали ч^ко' диференцiацiï. Проте в такому виглядi ця класифкашя залишалась основною упродовж десяти роюв.
Залежно вiд ураження колон, переломи грудного та поперекового вщдту хребта супроводжуються механiчною або неврологiчною симптоматикою. Нестабтьшсть I ступеня - мехашчна нестабiльнiсть - характеризуеться патологiчною рухом^тю хребта
Рис. 1. Триколонна теорiя нестабiльностi хребта за Denis: передш, середнi та заднi колони. AF (annulus fibrosus) - фiброзне ктьце; SSL (supraspinous ligament) - надостна зв'язка; PLL (posterior longitudinal ligament) - задня поздовжня зв'язка; ALL (anterior longitudinal ligament) - передня поздовжня зв'язка [10].
на piBHi ушкодження та прогресуванням деформаци у вщдаленому перюдК Нестабтьшсть II ступеня - невролопчна нестабiльнiсть - характеризуеться ураженням спинного мозку та його елемен^в юстко-вими фрагментами ушкодженого хребця вщразу пiсля травми або появою мiелопатií у вiддаленому перiодi у зв'язку з розвитком деформаци. Нестабтьшсть III ступеня - це поеднання мехашчно' та невролопчно' нестабтьностк Вс ушкодження хребта Denis розподЬ лив на компресшш ушкодження, вибуховi переломи, ушкодження за типом «seat-belt» («ремшь безпеки») та переломовивихи хребта. Вибуховi переломи в кла-сифiкацií Denis (1984) вщображено таким чином: тип А - перелом обох замикальних пластинок тт хреб^в; тип В - перелом верхньо' замикально' пластинки тта хребця; тип С - перелом нижньо' замикально' пластинки тта хребця; тип Д - перелом з роташею; тип E - перелом бiчноí частини тта хребця. Але водночас i ця класиф^ашя мала деяк недолiки [11]. Перш за все, мова йшла про ушкодження юсткових структур, а ушкодження зв'язок належним чином не були враховаш. Деяк автори розкритикували термш "середня колона", вказуючи на те, що вiн е довiльним i не е анi анатомiчною, аш функцiональною одиницею. Концепцiя "трьох колон" була побудована на аналiзi акаальних зрiзiв комп'ютерно' томографи i була максимально спрощена до правила, що ушкодження середньо' та задньо' колон призводять до нестабтьност хребта. У класиф^ацп вiдсутня кiлькiсна рiзниця мiж ступенями нестабiльностi хребта. Але незважаючи на деякi недолiки, ця класифкашя до сьогоднi дуже широко використовуеться у св^овш практицi [10].
У 1994 р. F.Magerl [12] AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System [3,4,13,14] запропонував унiверсальну класифiкацiю ушкоджень хребта (Рис. 2.). Ця класифкашя е результатом десятирiчноí роботи багатьох вчених i заснована, перш за все, на морфолопчнш характеристицi ушкоджень, на механiзмi ушкоджень i тяжкост руйнування кiсткових та зв'язкових структур. Перевагою цiе' класиф^аци е те, що вона виокремлюе три основнi клiнiчнi форми ушкоджень: компресшш, дистракцшш, ротацiйнi. Кожна кл^чна форма мае групи, а кожна група мае тдгрупи.
ВП у цш класифiкацií вiдображенi як неповш, неповнi з розколюванням та повш ВП, що вiдповiдае
типу А, також це дистракцшш ушкодження типу АВ
- ушкодження задньоТ колони (переважно юсткових структур) у комбшаци з переломом тта хребця типу А. Також ВП супроводжуються ротацшними ушкоджен-нями, а саме повним ВП типу А з ротац1ею (тип С 1.3). Зпдно ц1еТ класиф1кац1Т будь-яке ушкодження може бути вщнесено до визначеного типу [12-14].
Дiагностика та вибiр методiв лшування
вибухових переломiв хребта
Передоперац1йна д1агностика мае включати кл1н1ко-невролог1чне обстеження, рентгенолопчне та комп'ютерно-томограф1чне обстеження. Магштно-резонансне дослщження не е обов'язковим, але е достатньо шформативним для в1зуал1заци нервових структур, визначення наявност1 та розповсюдженосп крововиливу. Кл1н1чний огляд сл1д починати з аналЬ зу скарг хворого на бть у хребт1, на зменшення або в1дсутн1сть функци к1нц1вок, наявн1сть парестез1й. П1д час клш1чного обстеження постраждалого укладають на б1к, виявляють наявн1сть деформац1й хребта (най-част1ше зустр1чаеться к1фотична деформац1я), б1ль п1д час пальпац1Т, розширення м1жостистого пром1жку. Вс1м постраждалим, у яких в анамнез! мае м1сце падш-ня з висоти, сл1д виконати рентгенограф1ю грудного та поперекового вщдту хребта. З метою визначення характеру та ступеня ушкодження хребта необхщно провести повне невролопчне обстеження на основ! загальних м1жнародних настанов та класиф1кацш ушкоджень хребта I спинного мозку.
Невролопчне обстеження. П1д час огляду постраждалого оцшюють рухову та чутливу функц1ю, шши компоненти невролог1чного статусу мають другорядне значення. Таким чином виявляють р1вень, ступшь I тип ушкодження нервових структур [15].
Якщо функц1ю деяких м'яз1в визначити не вдаеть-ся за рахунок шших обставин (наприклад перелом к1нц1вки), це обов'язково потр1бно зазначити в протокол! дослщження. При наявност1 тяжких супутн1х ушкоджень - переломи к1нц1вок, ушкодження пле-чового сплетення, струс або забш головного мозку, як1 заважають провести невролопчне дослщження
- потр1бно провести обстеження тзшше, в процес1 надання допомоги.
Оцшку чутливоТ функц1Т проводять, використову-ючи методику Кигана по 28 дерматомам по л1вому та правому боку тулуба. П1д час досл1дження чутливосп
Рис. 2. Класифiкацiя ушкоджень грудного та поперекового вщдту хребта Magerl et all. у 1994., яка е класифiкацieю AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System. Тип A - компресшш; тип В - дистракцшш; тип С - ротацшш ушкодження [2].
визначають реакщю на укол або легке торкання. Таке дослщження оцшюють за трибальною шкалою: 0 - вщсутшсть чутливостi, 1 - порушення чутли-востi (гiпо-гiперестезiя); 2 - нормальна чутливiсть. Додатково оцшюють реакщю на глибокий тиск i м'язово-суглобове вщчуття. У такому разi вщзнача-ють ïx вщсутшсть, часткове або повне збереження. Стандартно на юнщвках м'язово-суглобове вiдчуття визначають на першому пальцi нижньоï юнщвки з обох бокiв.
Оцiнку рухово!' чутливостi визначають по клю-чових м'язах в 10 парних мютомах [15]. Дослщження проводять в напрямi зверху-вниз. Параметри м'язово!' сили оцшюють за шестибальною шкалою: 0 - вщсут-нiсть руxiв (плегiя); 1 - вiзуально або пальпаторно визначають скорочення м^в; 2 - активы рухи, не здатш протистояти силi гравiтацiï; 3 - активнi рухи, здатш протистояти силi гравiтацiï; 4 - активы рухи в повному об'ем^ як можуть протистояти помiрному опору; 5 - активнi рухи в повному об'ем^ якi можуть протистояти сильному опору.
Для оцшювання невролопчного статусу Американською асоцiацieю ушкодження спинного мозку (American Spinal Injury Association (ASIA)) з метою максимальноï стандартизаци результатiв огляду в 1982 р. запропонована Шкала оцшки чутливоï та руxовоï функцiï при травмi хребта i спинного мозку. Шкала неодноразово допрацьовувалася за участю мiжнародниx профтьних товариств та тсля черговоï редакцiï була прийнята як МНжнародш стандарти для неврологiчноï класиф^аци травми спинного мозку (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured (ISNCSCI)). Остання редакшя вiдбулася у листопадi 2015 р. [16]. В якост критерiïв стану спинного мозку використаш м'язова сила, тактильна i больова чутлив^ть.
Пщ час оцiнки м'язовоï сили максимальна сума балiв для 10 сегмен^в кожного боку дорiвнюe 50, а сумарна з обох боюв - 100 балiв (рис. 3). Вибiр даних мiотомiв пов'язаний з тим, що вони найбтьш доступ-нi для оцiнювання в положены хворого на спиш, а також ч^ко визначенi iннервацieю спинномозковими нервами. Для мiотомiв, клiнiчне дослiдження яких ускладнено (CI-CIV, TII-LI, SII-V), вважаеться, що ïx чутливiсть у вщповщних дерматомах еквiвалентна руxовiй. Додатково визначають функшю зовнiшнього сфiнктера прямоï кишки на пiдставi його скорочення при пальцевому дослщженш. Даний дiагностичний тест дозволяе вiдрiзнити повне ушкодження спинного мозку вщ часткового.
Додатково можливе визначення функцп м'язiв дiафрагми (за рентгенограмою), дельтоподiбного м'яза, м'язiв передньоï черевноï стiнки, групи згина-чiв i привiдниx м'язiв стегна. 1хня функцiя може бути оцiнена як вщсутня, часткова i повна.
За результатами огляду стан хворого оцшюеться за Шкалою ушкоджень ASIA (ASIA Impairment Scale (AIS)) (рис. 3) [16], засновано: на шкалi Frankel.
A = Повне ушкодження. Жодна чутлива чи рухова функшя не збережеш в крижових сегментах S4-S5.
B = Чутливе неповне. Збережена чутлив^ть, але вщсутня рухова функщя в сегментах нижче рiвня ушкодження, включаючи S4-S5.
C = Рухове неповне. Збережена рухова функшя на бтьшост крижових сегмен^в з довтьним скоро-ченням ануса або патент вiдповiдае критерiям чутли-вого неповного статусу i менше половини ключових м'язових функцш нижче рiвня ушкодження мають м'язову силу > 3 балiв.
D = Рухове неповне. Принаймш половина або бтьше ключових функцш м^в нижче рiвня ушкодження м'язовою силою > 3 балiв.
E = Норма. Рухова i чутлива функци збережеш.
Рентгенолопчт ознаки нестаб'мьност грудного та поперекового в'щдшу хребта (критерп White and Panjabi, 1990 [17]):
- передш вщдти зруйноваш (2 бали);
- задш вщдти зруйноваш (2 бали);
- ушкодження реберно-хребтових суглобiв (1 бал);
- змщення в саптальнш площинi бтьше 2,5 мм (2 бали);
- кутове змщення бiльше 5° (2 бали);
- загроза навантаження хребта (1 бал).
Загальний результат бтьше 5 балiв свщчить про
нестабтьне ушкодження хребта.
Рентгенолог'1чн'1 ознаки нестаб'1льност'1 поперекового в'щд'шухребта (критерп White and Panjabi, 1990 [17]):
- передш вщдти зруйноваш (2 бали);
- задш вщдти зруйноваш (2 бали);
- згинання-розгинання: саптальне змщення бтьше 4,5 мм або кутове змщення бтьше 15° (2 бали);
- згинання-розгинання: саптальне ротацшне змщення бтьше 15° LII- LIV; LIV- LV - 20°; LV- SI - 25° (2 бали);
- залишкове саптальне змщення бтьше 4 мм (2 бали);
- залишкове кутове змщення бтьше 22° (2 бали);
- ушкодження кшського хвоста (3 бали);
- загроза навантаження хребта (1 бал).
Загальний результат бтьше 4 балiв свщчить про
нестабтьне ушкодження хребта.
Магн^но-резонансна томографiя
Метод заснований на реестраци електромагштного випромшювання, що випускаеться протонами тсля ïx збудження радючастотними iмпульсами в постшному магштному полi. Випромiнювання протонами енерги у виглядi електромагнiтниx коливань вщбуваеться паралельно з процесом релаксацiï - поверненням протошв в початковий стан на нижнш енергетичний рiвень. Контрастшсть зображення тканин на томограмах залежить вщ часу, необxiдного для релаксаци протонiв: Т1 - часу поздовжньоï i Т2 - часу поперечное релаксацiï. Дослiдження в режимi Т1 дае бiльш точне уявлення про анатомiчнi структури мозку (бiле, ара речовина), в той час як зображення, отримане при дослщженш в режимi Т2, бiльшою мiрою вiдображае стан жидкiсноï речовини (води) в тканинах [18].
- Струс спинного мозку при МРТ дослщженш в режимi Т1 i Т2 не виявляеться,
- Забш спинного мозку характеризуеться збть-шенням iнтенсивностi сигналу в режимi Т2, i ппош-тенсивним сигналом режимi Т1.
Muscle Function Grading
0 = total paralysis
1 = palpable or visible contraction
2 = active movement, full range of motion (ROM) with gravity eliminated
3 = active movement, full ROM against gravity
4 = active movement, full ROM against gravity and moderate resistance in a muscle specific position
5 = (normal) active movement, full ROM against gravity and full resistance in a functional muscle position expected from an otherwise unimpaired person
5* = (normal) active movement, full ROM against gravity and sufficient resistance to be considered normal if identified inhibiting factors (i.e. pain, disuse) were not present NT = not testable (i.e. due to immobilization, severe pain such that the patient cannot be graded, amputation of limb, or contracture of > 50% of the normal ROM)
Sensory Grading
0 = Absent
1 = Altered, either decreased/impaired sensation or hypersensitivity
2 = Normal
NT = Not testable
When to Test Non-Key Muscles:
In a patient with an apparent AIS B classification, non-key muscle functions more than 3 levels below the motor level on each side should be tested to most accurately classify the injury (differentiate between AIS B and C).
ASIA Impairment Scale (AIS)
Movement
Shoulder: Flexion, extension, abduction, adduction, internal and external rotation Elbow: Supination
Elbow: Pronation Wrist: Flexion
Finger: Flexion at proximal joint, extension.
Thumb: Flexion, extension and abduction in plane of thumb
Finger: Flexion at MOP joint
Thumb: Opposition, adduction and abduction perpendicular to palm
Finger: Abduction of the index finger Hip: Adduction Hip: External rotation
Hip: Extension, abduction, internal rotation Knee: Flexion
Ankle: Inversion and eversion Toe: MP and IP extension
Hallux and Toe: DIP and PIP flexion and abduction Hallux: Adduction
Root level C5
C6 C7 C8
T1
L2 L3 L4
A = Complete. No sensory or motor function is preserved in the sacral segments S4-5.
B = Sensory Incomplete. Sensory but not motor function d below the neurological level and includes the sacral s S4-5 (light touch or pin prick at S4-5 or deep anal pressure) AND no motor function is preserved more than three levels below the motor level on either side of the body.
C = Motor Incomplete. Motor function is preserved at the most caudal sacral segments for voluntary anal contraction (VAC) OR the patient meets the criteria for sensory incomplete status (sensory function preserved at the most caudal sacral segments (S4-S5) by LT, PP or DAP), and has some sparing of motor function more than three levels below the ipsilateral motor level on either side of the body.
(This includes key or non-key muscle functions to determine motor Incomplete status.) For AIS C - less than half of key muscle functions below the single NLI have a muscle grade > 3.
D = Motor Incomplete. Motor incomplete status as defined above, with at least half (half or more) of key muscle functions below the single NLI having a muscle grade 2 3.
E = Normal. If sensation and motor function as tested with tie ISNCSCI are graded as normal in all segments, and the patient had prior deficits, then the AIS grade is E. Someone without an initial SCI does not receive an AIS grade,
Using ND: To document the sensory, motor and NLI levels, the ASIA Impairment Scale grade, and/or the zone of partial n (ZPP) when they are unable to be determined d on the examination results.
Steps in Classification
The following order is recommended for determining the classification of individuals with SCI.
1. Determine sensory levels for right and left sides.
The sensory level is the most caudal, Intact dermatome for both pin prick and light touch sensation.
2. Determine motor levels for right and left sides.
Defined by the lowest key muscle function that has a grade of at least 3 (on supine testing), providing the key muscle functions represented by segments above that level are judged to be intact (graded as a 5). Note: in regions where there is no myotome to test, the motor level is presumed to be the same as the sensory level, if testable motor function above that level is also normal.
3. Determine the neurological level of injury (NLI)
antigravity (3 or more) muscle function strength, provided that there is normal (intact) sensory and motor function rostrally respectively The NLI is the most cephalad of the sensory and motor levels determined in steps 1 and 2.
4. Determine whether the injury is Complete or Incomplete.
If voluntary anal contraction = No AND all S4-5 sensory scores = 0 AND deep anal pressure = No, then injury is Complete. % injury is Incomplete.
5. Determine ASIA Impairment Scale (AIS) Grade: Is injury Complete? If YES, AIS=A and can record
ZPP (lowest dermatome or myotome on each side with some preservation)
NO
L5 S1
amïrican Spinal iniurv Association
INTERNATIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURY
ISCtfS
Is injury Motor Complete? If YES, AIS=B
NO I (Nonvoluntary anal contraction OR motor function
w more than three levels below the motor level on a given side, if the patient has sensory incomplete classification)
Are at least half (half or more) of the key muscles below the neurological level of injury graded 3 or better? NO I YES
1 »1
IS=C AIS=D
AIS=C
If sensation and motor function is normal In all segments, AIS=E
Note: AIS E is used in foflow-up testing when an individual with a doeumented SCI has recovered normal lunotion. If at Initial testing no deficits are found, the of: the ASIA Impairment Scale does not apply.
Рис. 3. МНжнародш стандарти для невролопчноТ класифнкаци травми спинного мозку (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured (ISNCSCI)) вщ АмериканськоТ асощацм ушкодження спинного мозку (American Spinal Injury Association (ASIA) та МНжнародного товариства спинного мозку (International Spinal Cord Society (ISCoS)) [16].
- Крововилив у спинний мозок - ппоштенсивний сигнал у Т2-зображеннях. У тдгострому перiодi з часом в осередках крововиливу з'являеться гемоси-дерин. Ц змши сигналу прогресують у спинномозко-вих гематомах вiд периферiï до центру i полягають в появi пперштенсивного сигналу довкола центру, який виглядае iзоiнтенсивним в Т1 зображеннях i ппоштенсивним у Т2-зображеннях.
- Повний розрив спинного мозку на МРТ характеризуемся наявшстю дефекту анатомiчноï структури мозку з заповненням його жидюсною середою, яка в режимi Т2 визначаеться iнтенсивним бтим сигналом, i гiпоiнтенсивним сигналом в режимi Т1. Кукси спинного мозку виглядають пперштенсивним сигналом в Т 2 режимк
- Перелом тта хребця характеризуемся лiнiйним МР-сигналом, слабкопперштенсивним або iзоiнтен-сивним в Т2 та Т1 режимах. У перiодi консолiдацiï перелому сигнал посилюеться в обох режимах. Пперштенсивний сигнал в режимах "Т2-ВИ" та "Т1-ВИ" в термiн загоення е ознакою крововиливу або iмбiбiцiï тта хребця.
- Ушкодження заднього л^аментозного компле-ку та мiжxребцевого диску виглядае як порушення ц^сносп фiброзного кiльця або зв'язки з штенсивним бiлим сигналом в Т2 режимi [18]. Цiлiснiсть заднього лiгаментозного комплексу потрiбно розглядати вра-ховуючи морфолопю ушкодження загалом (рентге-нологiчне, компьютерно-томографiчне дослiдження i неврологiчний статус хворого) i ттьки пiсля цього визначати стратегiю лiкування [19].
Комп'ютерно-томографiчнi ознаки ушкоджень грудного та поперекового вщдму хребта
Виконання комп'ютерноï томографп при ушкод-женнях грудного та поперекового вщдту хребта е обов'язковим. Вона е найбтьш шформативним методом дослщження при ушкодженнях хребта, дозволяе визначити ступшь i характер ушкодження кiстковоï тканини, а саме визначити ступшь фрагментаци тiла хребця та дозволяе визначити ступшь стенозу хребтового каналу.
Оцшка тяжкост ушкоджень хребта та
вибiр тактики лшування
В 2005 р. Vaccaro A.R. з спiваторами була запропонована класиф^ащя TLICS [20], яка передбачае оцЫювання тяжкостi ушкодження грудного та поперекового вщдту хребта за шкалою балiв за трьома ознаками - мехашзм ушкодження, неврологiя та ушкодження заднього опорного комплексу [19]. Так, при оглядi хворого з використанням шкали TLICS проводять оцшювання тяжкост ушкодження за такими критерiями:
1) мехашзм ушкодження:
- компреая - 1 бал,
- вибуховий характер ушкодження - 1 бал,
- наявшсть локального сколюзу бтьше 15° - 1
бал,
- роташя - 3 бали,
- дистракшя - 4 бали;
2) невролопчний статус:
- без невролопчних порушень - 0 балiв,
- ушкодження коршця - 2 бали,
- повне ушкодження спинного мозку - 2 бали,
- неповне ушкодження спинного мозку - 3 бали,
- ушкодження кшського хвоста - 3 бали;
3) характер ушкодження заднього опорного комплексу:
- без ушкодження, часткове ушкодження - 2 бали,
- повне ушкодження - 3 бали.
Автори цiеï шкали рекомендують консервативне лкування при ктькосп балiв до 3, вщ 3 до 5 балiв
- на розсуд xiрурга, бтьше 6 балiв - рекомендоване xiрургiчне л^ування [20 ].
Також шд час вибору тактики лкування часто використовують класиф^ашю розподту внутршшх напружень. На сьогодш юнуе лише одна xiрургiчна класифкашя, запропонована Mc Cormack в 1994 р.
- класифкашя розподту внутршшх напружень [2123]. Ця класиф^ашя являе собою конкретизацiю класифкаци Denis F., де всi ушкодження розподтеш за такими ознаками: ступшь фрагментаци тта хребця, ступшь травматичного стенозу хребтового каналу та можлив^ть корекци деформаци. Кожна ознака, що характеризуе вибуховий перелом, розподтяеться на три групи i оцшюеться за допомогою балiв. Так, фрагменташя тта хребця розподтяеться на фрагментаци тiла хребця до 30%, фрагментаци 30-60%, фрагментацiю бiльше 60%. Наявшсть вщламюв у хребтовому каналi розподтяеться на стеноз каналу до 2 мм, стеноз до 50% просв^у хребтового каналу, бтьше 50% просв^у хребтового каналу. Можлив^ть корекци кiфотичноï деформаци - корекшя до 3°, вщ 4° до 9°, бтьше 10°. Далi залежно вiд ктькосп балiв обираеться тактика лiкування. Ця класиф^ашя у найбiльш повно характеризуе опорну здатшсть перед-нього комплексу хребта. Таким чином, ва ш класи-фiкацiï базуються на ознаш нестабiльностi. Бiльшiсть ВП е нестабтьними, i вiд ступеня нестабiльностi буде залежати споаб xiрургiчного втручання [21-23].
Прогноз nepe6iry ушкодження
Переломи грудного та поперекового вiддiлу хребта у бтьшосп випадкiв призводять до тривалого порушення функци хребта, нижшх кшшвок, болю та деформацiï. У бтьшосп постраждалих з ускладнени-ми невролопчною симптоматикою переломами грудного та поперекового вщдту хребта (80%) прогноз несприятливий. Наслщком переломiв грудного та поперекового вщдЫв хребта можуть бути невроло-гiчнi ускладнення.
Синдром ушкодження передн/х вддл/в спинного мозку виникае при контузи спинного мозку або його опосередкованому ушкодженш юстковими фрагментами та характеризуеться симптомами парезiв i паралiчiв з гiпестезiею або анестезiею нижче рiвня ушкодження зi збереженням функцiï заднix стовпiв спинного мозку ^брашя, м'язово-суглобова чут-ливють). Прогноз несприятливий навiть пiсля свое-часно виконаноï декомпресiï нервових структур.
Повне ушкодження спинного мозку - це повна втрата руxовоï та чутливоï функци нижче рiвня ушкодження. Можливе збереження функци крижового сплетення, персистуюча перiанальна чутливють, збереження тонусу сфшктера. Прогноз несприятливий.
Сп1'нальний шок - це патофнзюлопчний стан, якш супроводжуеться порушенням моторноТ, сенсорно! та рефлекторноТ функцiТ нижче рiвня ушкодження та виявляеться у виглядi повноТ дисфункцiТ нижче рiвня ураження (в'яла плепя, вiдсутнiсть сухожилкових рефлексiв, ппотожя, гiпотермiя, брадикардiя). Термiн тривалостi 24 години. Прогноз несприятливий.
Синдром конуса. Зустрiчаеться при тораколюм-бальнiй травмк При цьому синдромi у випадку травматичного ушкодження залучаються, о^м спинного мозку, нервовi корiнцi юнського хвоста. Синдром являе собою ураження верхнього та нижнього мото-нейрошв. При неповному ушкодженнi спинного мозку невролопчна симптоматика вiдновлюеться.
Синдром юнського хвоста виникае при ураженш нижче рiвня хребця LI та характеризуеться в'ялими парезами нижшх кiнцiвок, арефлекаею, порушенням функцiТ тазових органiв. Невролопчний стан асимет-ричний,прогноз сприятливий.
Неускладненi ушкодження хребта при правильному л^уванш мають сприятливий прогноз, але пот-ребують тривалого часу л^ування.
Висновки. Сучасний погляд на дiагностику, класифiкацiТ та прогнозування переб^у вибухових пе-реломiв грудопоперекового вщдшу хребта враховуе, перш за все, морфолопю та механогенез ушкодження. Термши надання хiрургiчноТ допомоги залежать вщ загального стану постраждалого та його невроло-гiчного статусу. Також дуже важливо враховувати дан анамнезу травми, а саме чи збереглись рухи в кшщвках безпосередньо тсля травми. Це е дуже важ-ливою ознакою подальшого перебiгу захворювання. Серед великого вибору класифiкацiй у своТй роботi ми орiентуемось на класифкашю F.Magerl, а при виборi тактики хiрургiчного втручання використовуемо кла-сифiкацiю Denis F. у модифкаци McCormack T. 1снуюча хiрургiчна класиф^ашя е достатньо досконалою, але вона не враховуе наявшсть неврологiчноТ симптоматики, а лише можлив^ть юфотичноТ деформацiТ, без урахування можливостi ротацшних перемiщень. Отримання нових знань в галузi бiомеханiки та морфологи ВП хребта дозволить удосконалити дiагностику та класифiкацiТ ушкоджень.
References
1. Radchenko VA, Korzh N.A. [Practice on stabilization of the thoracic and lumbar spine]. Kharkov: Prapor; 2001. Russian.
2. Aebi M, Arlet V, Webb J. AoSpine Manual: Principles and Techniques, Clinical Applications. Thieme; 2007.
3. Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J. 2010 Mar;19 Suppl 1:S2-7. doi: 10.1007/s00586-009-1114-6. Epub 2009 Oct 23. Review. PubMed PMID: 19851793; PubMed Central PMCID: PMC2899723.
4. Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK, Dvorak M, Schnake K, Bellabarba C, Reinhold M, Aarabi B, Kandziora F, Chapman J, Shanmuganathan R, Fehlings M, Vialle L; AOSpine Spinal Cord Injury & Trauma Knowledge Forum. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 1;38(23):2028-37. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3182a8a381. PubMed PMID: 23970107.
5. Bohler L. Die Technik der Knochenbruchbehandlung. Vienna: Wilhelm Maudrich Verlag; 1929. German.
6. Nicoll EA. Fractures of the dorso-lumbar spine. J Bone Joint Surg Br. 1949 Aug;31B(3):376-94. PubMed PMID: 18148776.
7. Whitesides TE Jr. Traumatic kyphosis of the thoracolumbar
spine. Clin Orthop Relat Res. 1977 Oct;(128):78-92. doi: 10.1097/00003086-197710000-00011. PubMed PMID: 340100.
8. Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Am. 1970 Dec;52(8):1534-51. PubMed PMID: 5483077.
9. Louis K. Surgery of the spine. Berlin: Springer-Verlag; 1983.
10. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Nov-Dec;8(8):817-31. doi: 10.1097/00007632-198311000-00003. PubMed PMID: 6670016.
11. Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res. 1984 Oct;(189):65-76. doi: 10.1097/00003086-19841000000008. PubMed PMID: 6478705.
12. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4):184-201. doi: 10.1007/bf02221591. PubMed PMID: 7866834.
13. Joaquim AF, Fernandes YB, Cavalcante RA, Fragoso RM, Honorato DC, Patel AA. Evaluation of the thoracolumbar injury classification system in thoracic and lumbar spinal trauma. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jan 1;36(1):33-6. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181c95047. PubMed PMID: 20479700.
14. Pishnamaz M, Curfs I, Balosu S, Willems P, van Hemert W, Pape HC, Kobbe P. Two-Nation Comparison of Classification and Treatment of Thoracolumbar Fractures: An Internet-Based Multicenter Study Among Spine Surgeons. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Nov;40(22):1749-56. doi: 10.1097/ BRS.0000000000001143. PubMed PMID: 26555841.
15. Kolinnz RD. [Diagnosis of nervous diseases]. Moscow: Medicine; 1986. Russian.
16. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured [Internet]. American Spinal Injury Association; 1982 [modified 2015 November; cited 2017 August 11]. Available from: http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/International_Stds_Diagram_ Worksheet.pdf.
17. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. New York: Lippincott; 1990.
18. Kassar-Pullichino VN, Imhof H. [Spinal trauma in the light of diagnostic images]. Moscow: MEDpress-inform; 2009. Russian.
19. Lee JY, Vaccaro AR, Lim MR, Oner FC, Hulbert RJ, Hedlund R, Fehlings MG, Arnold P, Harrop J, Bono CM, Anderson PA, Anderson DG, Harris MB, Brown AK, Stock GH, Baron EM. Thoracolumbar injury classification and severity score: a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci. 2005 Nov;10(6):671-5. PubMed PMID: 16307197; PubMed Central PMCID: PMC2779435.
20. Vaccaro AR, Rihn JA, Saravanja D, Anderson DG, Hilibrand AS, Albert TJ, Fehlings MG, Morrison W, Flanders AE, France JC, Arnold P, Anderson PA, Friel B, Malfair D, Street J, Kwon B, Paquette S, Boyd M, Dvorak MF, Fisher C. Injury of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine: a prospective evaluation of the diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Nov 1;34(23):E841-7. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181bd11be. PubMed PMID: 19927090.
21. Dai LY, Jin WJ. Interobserver and intraobserver reliability in the load sharing classification of the assessment of thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Feb 1;30(3):354-8. doi: 10.1097/01.brs.0000152095.85927.24. PubMed PMID: 15682019.
22. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Aug 1;19(15):1741-4. doi: 10.1097/00007632-19940800000014. PubMed PMID: 7973969.
23. Dai LY, Jiang LS, Jiang SD. Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures: a long-term follow-up results with special reference to the load sharing classification. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Nov 1;33(23):2536-44. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181851bc2. PubMed PMID: 18978595.
