CC BY
29
Орипнальы дослiдження
Original Researches
УДК 616.711:617.541/.559]-001.5-07-089.881:614.83 DOI: 10.22141/1608-1706.6.19.2018.152215
Радченко В.О., Попсуйшапка К.О.
ДУ «1нститут патологихребта та суглоб/в 1м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра'/'ни», м. Харк/в, Укра!на
Концепщя лкування вибухових переломiв
■ ■ ■ ■ ■ ■ W ■
i переломiв тiл хребцiв i3 дистракщею и ротащею грудного та поперекового вiддiлiв хребта
■ ■ я я я
за принципом залишково! фiксованостi
Резюме. Актуальнсть. Для вир/шення завдання створення концепцИ та алгоритму л/кування перш за все необх/дно розробити робочу класиф/кац/ю, на основi якоi буде побудована концепция. Запропонована класиф/кац/я мае забезпечити виб/р найефективн/ших метод/в л/кування в кожного хворого, що водночас мають бути максимально безпечними i малотравматичними. Класифiкацiйне розпод/лення засновано на дiагностичних ознаках перелом'в тл хребц/в, а саме визначенн/ морфолог/чних факторiв, як призводять до патолог/чних зм/н. Саме виявлення характеру та тяжкост/ ушкодження хребтового сегмента дае можлив/сть передбачувати подальший розвиток деформацИ й оц/нювати ефективн/сть використання певного методу л/кування в конкретн/й кл/нчнй ситуацН. Матерiали та методи. Загальна юльюсть хворих iз травматични-ми ушкодженнями грудного та поперекового в/ддл/в хребта становила 113. Середн/й вк пащеняв — 34,3 року. Чоловiкiв було 67,9 %, жiнок — 32,1 %. Проведено ретроспективне досл/дкення '/стор'/йхвороби, даних кричного обстеження, рентгенолог/чних, КТ, МРТ до i п'/сля л/кування. КритерН включення: неускладнен й ускладнен'/ вибухов/ переломи, переломи т/л хребц/в iз дистракц/'ею й ротац/'ею грудного та поперекового в/ддл/в хребта. Зг/дно з ун/'версальною класиф/'кац/'ею ушкоджень грудного та поперекового в/ддл/в хребта Magerl et al., яка е класифiкацiею AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System, розр/зняють: не-повний вибуховий перелом типу А 3.1 i неповний вибуховий перелом iз розколюванням типу А 3.2, повний вибуховий перелом типу А 3.3, перелом т'/ла хребця типу А з дистракц/'ею типу АВ (тип В 1.2, В 2.3) та перелом т'/ла хребця типа А з ротац/'ею типу АС (тип С 1.3). Залежно вд наявност/ невролопчно! симптоматики пащенпв розпод/лено на тих, хто мав неускладнен/ (74 ос/6; 65,4 %) i ускладнен'/ (39; 34,5 %) ушкодження. Результат. Розроблення класиф'/кацП передбачае анал/з д/агностичних критерИв, а розроблення концепцИ л/кування — анал/з ефективностi певного методул/кування. Запропонована робоча мрурпчна класиф/кац/я створена на основi класиф/кац/й Magerl et al., TLIСS i розпод/лу внутр/шн/х напружень McCormack, а також результат/в власних експериментальних i кл/нчнихдосл/дкень. Внасл/док власних кл/н/ко-експерименталь-нихдосл/дкень доведено, що зi зб/льшенням ступеня руйнування т'/ла хребця зростае величина к/фотичноi' деформацИ на р'/внi ушкодження. Таким чином, величина первинноi' юфотичноi' деформацИ хребта прямо залежить вд ступеня руйнування т'/ла хребця (ступ/нь фрагментацИ). Висновки. Розроблено концепц/ю ль кування пащенпв iз вибуховими переломами та переломами т/л хребц/в iз дистракц/'ею та ротац/'ею, що дае змогу обрати оптимальний метод л/кування на п'/дставi трьох ознак: ступеня фрагментацИ т'/ла хребця, деформування хребта за принципом залишковоi ф'/ксованост'/ та деформуванняхребтового каналу. Ключовi слова: вибуховi переломи; переломи т/л хребц/в; л/кування
Травма
Вступ
Для виршення завдання створення концепци й алгоритму лшування перш за все необхщно розробити робочу класифшацш, на основi яко! буде побудована концепщя. Запропонована класифшащя мае забезпечити вибiр найефектившших методiв лшування в кожного хворого, що водночас мають
бути максимально безпечними i малотравматичними.
На n^craBi анатзу науково! лггератури та власних дослщжень ми дшшли висновку, що в класифшаци мае бути дектька рiвнiв розподту.
Класифшацшне розподтення засноване на дiагноc-тичних ознаках переломiв тш хребщв, тобто на визна-
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Попсуйшапка Костянтин Олекшович, кандидат медичних наук, ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб1в iM. проф. М.1. Ситенка НАМН УкраТни», вул. Пушшська, 80, м. Харш, 61024, УкраТна; e-mail: konstantin.popsuy@gmail.com
For correspondence: K. Popsuyshapka, PhD, Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Pushkinskaya st, 80, Kharkiv, 61024, Ukraine; e-mail: konstantin.popsuy@gmail.com
ченш морфологiчних факторiв, яы призводять до па-тологiчних змш. Саме виявлення характеру та тяжкост ушкодження хребтового сегмента мае передбачувати подальший розвиток деформаци й оцiнювати ефектив-нють використання певного методу лiкування в кон-кретнiй клiнiчнiй ситуаци.
Матерiали та методи
Загальна кiлькiсть хворих i3 травматичними ушко-дженнями грудного та поперекового втдшв хребта становила 113. Проведено ретроспективне дослщжен-ня юторш хвороби, даних клiнiчного обстеження, рентгенолопчних, КТ, МРТ до i пiсля лiкування.
Критерп включення: неускладнеш й ускладненi вибуховi переломи та переломи тт хребцiв i3 дис-тракцiею й ротацiею грудного i поперекового вт-дiлiв хребта. Зпдно з ушверсальною класифiкацiею ушкоджень грудного та поперекового втдшв хребта Magerl et al. [20, 21], яка е класифшащею AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System, роз-рiзняють неповний вибуховий перелом типу А 3.1 i неповний вибуховий перелом iз розколюванням типу А 3.2, повний вибуховий перелом типу А 3.3, перелом тта хребця типу А з дистракщею типу АВ (тип В 1.2, В 2.3) та перелом тта хребця типу А з ротащею типу АС (тип С 1.3).
Середнш вк: пащенпв становив 34,3 року. Чоловтв було 67,9 %, жшок — 32,1 %.
Залежно вт наявностi невролопчно! симптоматики пацiентiв розподiлили на тих, хто мав неускладнеш (74 особи; 65,4 %) й ускладнеш (39; 34,5 %) ушкодження.
Результати та обговорення
Робоча класифiкацiя та концепщя лiкування вибу-хових переломiв i переломiв тiл хребцiв iз дистракщею й ротащею грудного та поперекового втдшв хребта були створеш внаслток аналiзу даних лiтератури [1, 15, 17, 18], експериментальних дослiджень [2—5, 8, 9, 13, 14] та ретроспективного анатзу кшшчного матерiалу [6, 7, 10-12, 16, 19].
Розроблення класифшацп передбачае анаиз дiа-гностичних критерпв, а розроблення концепцп ль кування — аналiз ефективностi певного методу лшу-вання.
Перший рiвень дтення безпосередньо мiститься в назвi класифшаци й е об'ектом вивчення — неповний вибуховий перелом, неповний вибуховий перелом is розколюванням, повний вибуховий перелом, перелом типу А з дистракщею або ротащею.
Запропонована робоча хiрургiчна класифшащя створена на основi класифшацш Magerl et al. [20, 21], TLICS [23] i розподту внутршшх напружень McCormack [22], а також результат власних експериментальних i клiнiчних дослiджень.
В результата власних кшшко-експериментальних дослiджень доведено, що зi збiльшенням ступеня руй-нування тiла хребця зростае величина ыфотично! деформаци на рiвнi ушкодження [3-5, 13, 14]. Отже, величина первинно! ыфотично! деформаци хребта прямо
залежить вiд ступеня руйнування тiла хребця (ступiнь фрагментаци).
Наступне, друге класифiкацiйне дiлення видтяе двi найбiльш важливi ознаки, що можуть iснувати окремо одна вт одно!, що визначають характер деформуван-ня хребта в разi переломiв тiл хребцiв. На нашу думку, перша — ушкодження задшх втдшв хребта, друга — стеноз хребтового каналу. Нами доведено, що ознаки ушкодження задшх втдшв хребта, характер ушкодження, стутнь руйнаци тта хребця та величина ыфотично! деформаци мають значущi кореляци мiж собою i залежать одне вт одного. Цi три ознаки визначають характер деформування хребта i можуть бути об'еднаш
Стеноз хребтового каналу або стутнь стенозу хребтового каналу не залежить вiд величини ыфотично! деформаци та характеру ушкодження тта хребця (доведено тд час власних дослтжень). 1з даних лггерату-ри [1, 15, 17, 18] вiдомi статистично значущi кореляци мiж неврологiчною симптоматикою i ступенем стенозу хребтового каналу.
Таким чином, стутнь стенозу хребтового каналу й ушкодження задшх втдшв хребта е абсолютно вт-окремленими ознаками, що безпосередньо впливають на результат лшування.
Наводимо створену робочу класифшацш переломiв тт хребцiв (вибухових, переломiв тт iз дистракцiею й ротацiею) грудного та поперекового втдшв хребта (табл. 1).
Концепщя (лат. conceptio — розумшня) — це система поглядiв на те чи шше явище. Концепщя визначае стратепю дiй. Алгоритм — це послтовшсть дiй для отримання мети. В рамках нашо! роботи йдеться про концепцш та алгоритм л^вання вибухових перело-мiв i переломiв тiл хребцiв iз дистракщею й ротащею. Концепщя та алгоритм л^вання засноваш на робочiй класифшаци переломiв тiл хребцiв грудного та поперекового втдшв. Класифшащя створена на основi трьох ознак — ступет фрагментаци тла хребця, деформаци хребта за принципом залишковог фiксованостi (порушен-ня стабшьностг) та деформаци хребтового каналу. На-початку дiагноз встановлюеться на основi класифшаци Magerl et al. [20, 21]. Дал1 встае питання, як лкувати цих хворих. Будь-яка концепщя будуеться на систе-матизаци найбiльш iнформативних ознак i !х градацiй, яы впливають на результат лiкування хворого. Система нових знань (концепщя) будуеться на анал1з1 отрима-них результатiв лшування.
Створення концепци лiкування переломiв тт хреб-цiв грудного та поперекового втдшв хребта не мож-ливе без урахування невролопчно! симптоматики. Анал1з динамiки неврологiчно! симптоматики показав Г! можливють змiнюватись. В результатi ретроспективного аналiзу доведено, що хворi з частковою невроло-гiчною симптоматикою типу В, С, D за шкалою ASIA в разi хiрургiчного лшування можуть мати сприятли-вий результат. Хворi з бiльш тяжкою невролопчною симптоматикою типу В, С мають найбшш ефектив-не втновлення протягом року. Хворi з невролопчною симптоматикою типу D найбшш ефективно втнов-
люються в першi два тижнi тсля операци, а у подаль-шому поступове вiдновлення йде протягом року. Хворi з ознаками повного порушення провщносп спинного мозку за шкалою ASIA типу А гад час анал1зу показали найменш позитивну динамшу.
Отже, всi хворi з невролопчною симптоматикою по-виннi бути проопероваш якомога швидше, особливо хворi, яы мають неповну неврологiчну симптоматику типу В, С.
В рамках концепци нами розроблено термши надан-ня хiрургiчно! допомоги хворим iз вибуховими переломами та переломами тл хребцiв типу А з дистракщею й ротацiею грудного та поперекового вщдшв хребта (табл. 2).
Об'ем декомпреси хребтового каналу визначаеть-ся ступенем стенозу. За власними дослщженнями, деяи хворi при вибуховому переломi не мали стенозу хребтового каналу. Хворi зi ступенем стенозу до 10 % зi збереженими коршнями дуг отримували успiшне як хiрургiчне, так i консервативне лiкування.
Подальше дослщження розмiрiв хребтового каналу (низька ефективнють лiгаментотаксису, довгий про-цес природного ремоделювання хребтового каналу) довело, що наявнiсть абсолютного стенозу хребтового каналу потребуе видтення фрагмента задньо-верхньо! частини тiла хребця.
Оцiнку ефективност хiрургiчного лiкування за озна-кою «стеноз хребтового каналу» проводили у хворих шсля лiкування та у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi. Ефективнiсть кожного методу л^вання ви-значали в кожнш градаци ознаки «стутнь вщновлення просвiту хребтового каналу»: 0 — хребтовий канал не вщновлюеться або вщновився мшмально; 1 — незна-чне вiдновлення просвiту хребтового каналу (до 10 %);
2 — вщновлення просвпу хребтового каналу на 30 %;
3 — вщновлення хребтового каналу понад 30 %, або по-вне вщновлення хребтового каналу. В результат дано-го анал1зу ми впевнено можемо стверджувати, що той або iнший метод л^вання бiльш корисний у конкрет-нiй градаци.
Метод комбiнованого передньо-заднього спондило-дезу на 360 градушв та метод 3-колонно1 реконструкци хребтового каналу за своею методикою передбачають практично повне вщновлення просвiту хребтового каналу. В зв'язку з цим ощнювали результати хiрургiчно-го л^вання в групах хворих, де процес вщновлення просвiту хребтового каналу вщбувався внаслiдок лиа-ментотаксису та природного ремоделювання хребтового каналу.
Метод 6-гвинтово1 фiксацií безпосередньо пiсля хь рурпчного втручання забезпечив середне вщновлен-ня просвггу хребтового каналу на рiвнi 2,1 ± 2,7 %, що
Таблиця 1. Робоча класиф1кац1я перелом'в тл хребц1в (неповний вибуховий перелом, неповний вибуховий перелом 1з розколюванням, повний вибуховий перелом, перелом типу А з дистракц!ею або рота^ею) грудного та поперекового в'1дд'т'1в хребта за принципом залишковоI ф!ксованост! хребта
Деформащя хребта за принципом залишково'Г фшсованосл (порушення стабшьносп) Деформашя хребтового каналу
I — зады в^ти хребта неушкоджен (пружно-пластична деформашя хребта з фрагменташею тла хребця pi3Horo ступеня та формуванням остаточно) деформацИ); II — ушкодження л^аментозних структур (пластична контрольована деформашя хребта з фрагменташею тла хребця рiзного ступеня та розри-вом мжостистихзв'язок, прогресуюча в сагiтальнiй площинiдо 10°); III — ушкодження задых BiAqrniB хребта з дистракщею (пластична некон-трольована деформашя хребта з компре^йним переломом типу А та переломом дуг, розривом зв'язок, розширенням мiжламiнарного простору, кутом юфозу не менше нiж 13°, неконтрольовано прогресуюча в сагiтальнiй площинi); IV — ушкодження задых вщд^в хребта з рота^ею (пластична неконтро-льована деформашя хребта з фрагменташею тла хребця рiзного ступеня, розривом зв'язок, роташйним змiщенням хребта, переломом дуг, неконтрольовано прогресуюча в у&х площинах) 0 — стеноз вщсутнм; + — стеноз до 30 % зi збережен- ням кореыв дуг iз фрагменташею тша хребця до 30 %; ++ — стеноз до 60-70 %; +++ — стеноз понад 60-70 % або абсолютний стеноз хребтового каналу (на розсуд хiрурга)
0 — невролопчна симптоматика вщсутня 1 — неповна невролопчна симптоматика 2 — повна невролопчна симптоматика Ушкодження в умовах пол^равми
Вщстрочено Термшово (першi 24 години) Термшово або вщстрочено, зважаю-чи на стан хворого або техычне забезпечення хiрургiчного втручання Вщстрочено або термшово при неповнш невролопчнш симптоматиц^ якщо не юнуе загрози втальним функ^ям оргаызму
Таблиця 2. Оцнка тяжкост ушкоджень хребта та терм1ни надання х1рург1чно/ допомоги
припадае на градацiю ознаки «вщновлення просвпу хребтового каналу до 5 %» (мiнiмальне вiдновлення просвiту хребтового каналу або хребтовий канал не в!д-новився) (табл. 3).
Метод 8-гвинтово! фшсаци у бiльшостi хворих (50 %) забезпечив збтьшення розмiрiв хребтового каналу на 10 %, а саме в градаци ознаки «незначне вщновлення просвiту хребтового каналу». У 27,7 % хворих за раху-нок 8-гвинтово! фшсаци практично не змшились роз-мiри хребтового каналу i середнiй розмiр вiдновлення становив 0,3 ± 1,3 %. У 23,3 % хворих корекщя стенозу хребтового каналу внаслщок лiгаментотаксису в!д-булась у середньому приблизно на рiвнi 20 %. Отже, метод 8-гвинтово! фшсаци був найбiльш ефективним у вщновленш просвiту хребтового каналу, шж метод 6-гвинтово! фiксацi! (табл. 3).
Далi процес вiдновлення хребтового каналу мае пе-ребiг внаслщок природного ремоделювання хребтового каналу i не залежить вiд протяжност конструкци.
Власнi клiнiко-експериментальнi дослiдження за-лишково! фiксованостi хребта при вибухових переломах довели важливiсть оцшки ступеня ушкодження за-днiх в!ддшв хребта.
Далi, згiдно з розробленою класифiкацiею, е ознака, що визначае характер деформування хребта, — «ушкодження задшх в!ддшв хребта». Саме стан задшх в!ддь лiв хребта визначае залишкову фiксованiсть хребцевих сегментав при вибухових переломах; коли зруйновано
тiло хребця, включаючи його задню частину, зали-шаеться оцiнити стан заднього ыстково-зв'язкового комплексу.
Ефективнiсть того чи шшого методу лiкування ви-значаеться можливютю конструкци забезпечити ко-рекцш деформаци. Так, метод 6-гвинтово! фшсаци забезпечив корекцiю деформацГ! в бшьшосп хворих (53 %) у градаци ознаки «в!д 0 до 12 градушв». Серед-ня величина корекци деформацГ! становила 4,4 ± 1,3 градаци. Достатньо висоы показники корекци метод 6-гвинтово! фшсаци показав серед хворих у градаци «корекщя деформаци в!д 13 до 21 градуса» (табл. 3).
У хворих, яы лшувались методом 8-гвинтово! фш-саци, найкращий результат корекц!! кiфотично! деформаци був у градаци «стутнь корекц!! 9—15 граду-сiв». Середнш ступiнь корекц!! у цiй градаци становив 11,6 ± 1,8°. Достатньо добрий результат метод 8-гвин-тово! фшсаци забезпечив у градацiях «в!д 16 до 21°» (середнiй рiвень корекц!! — 18,1 ± 2,10°) та в градаци «понад 21°» (середнш рiвень корекц!! — 26,4 ± 4,5°). Ми можемо впевнено стверджувати, що метод 8-гвинтово! фшсаци достатньо ефективно корегуе кiфотичну де-формацiю хребта (табл. 4).
Метод комбшованого передньо-заднього спондило-дезу на 360 градушв забезпечував корекцiю деформаци на рiвнi методу 8-гвинтово! фшсаци, вiдрiзняючись у градац!! ознаки «понад 21°» (середнш рiвень корекц!! — 31,8 ± 12,5°) (табл. 4).
Таблиця 3. Середнй ступнь корекци псля операци в р!зних градациях ознаки «стеноз»
Метод лшування 0-5 % 6-10 % 11-30 % > 30 %
Метод 6-гвинтово! фксаци 2,1 ± 2,7 % п = 5 - - -
Метод 8-гвинтово! фксаци 0,3 ± 1,3 % п = 5 10,0 ± 0,0 % п = 9 19,0 ± 3,9 % п = 4 -
КомбЫований передньо-заднш спондилодез на збо градусiв Передбачае практично повне вщ-новлення просвiту хребтового каналу Передбачае практично повне вщ-новлення просв^ хребтового каналу Передбачае практично повне вщ-новлення просв^ хребтового каналу Передбачае практично повне вщ-новлення просв^ хребтового каналу
3-колонна реконструкцiя хребта iз заднього доступу Передбачае практично повне вщ-новлення просв^ хребтового каналу Передбачае практично повне вщ-новлення просв^ хребтового каналу Передбачае практично повне вщ-новлення просвiту хребтового каналу Передбачае практично повне вщ-новлення просв^ хребтового каналу
Метод лшування CTyniHb кiфозу пiсля травми
0-8° 9-15° 16-21° > 21°
Метод 6-гвинтово! фiксацi! (M ± SD)° 4,4 ± 1,3 n = 10 11,8 ± 2,1 n = 4 18,0 ± 1,5 n = 3
Метод 8-гвинтово! фiксацi! (M ± SD)° 5,6 ± 2,2 n = 16 11,6 ± 1,8 n = 25 18,1 ± 2,10 n = 7 26,4 ± 4,5 n = 7
Комбiнований передньо-заднiй спондилодез на 3б0 градусiв (M ± SD)° - 12,6 ± 2,2 n = 11 17,5 ± 2,3 n = 6 31,8 ± 12,5 n = 5
3-колонна реконструкцiя хребта iз заднього доступу (M ± SD)° - - 18,0 ± 2,2 n = 4 30,0 ± 6,4 n = 1
Таблиця 4. Середнй ступнь корекци в р!зних градациях ознаки «юфоз»
Подальша розробка концепци лiкування повнiстю враховувала всi дослiдження, проведенi в попередшх роздiлах.
Розроблена нами концепцiя л^вання хворих пе-редбачае вибiр методу лшування вибухового перелому тiла хребця (табл. 5).
Принципи концепци лкування хворих гз вибуховими переломами та переломами тш хребщв з дистракщею й ротащею грудного та поперекового в1ддш1в хребта:
1. Деформащя хребта виникае шд час руйнуван-ня тша хребця, безпосередньо в момент травми i залежить вш и iнтенсивностi. При ушкодженнi за-дшх вiддiлiв хребта при подальшому навантаженш буде вiдбуватися прогресування деформацп хребта. Стушнь стенозу хребтового каналу не залежить вш ступеня руйнацп тша хребця i величини ыфотично! деформацп.
2. Хворi з неповним вибуховим переломом т1ла хребця, без стенозу хребтового каналу (або зi стенозом хребтового каналу до 10 %), без ушкодження зв'язок заднього вщщлу хребта можуть лiкуватись консерва-тивним методом.
3. Хворi з пружно-пластичною деформацiею хребта та пластичною контрольованою деформацiею хребта повиннi л^ватись за рахунок «коротковажшьно!» фшсацп хребта (6-гвинтова фiксацiя або комбшова-ний передньо-заднш спондилодез на 360 градушв) або «довговажшьно!» 8-гвинтово1 фшсацп.
4. Хворi з пластичною неконтрольованою деформа-цiею хребта (переломи т1ла хребця з дистракщею або ротацiею) повинш лiкуватись за рахунок «довговажшьно!» 8-гвинтово! фшсацп з можливим поеднанням iз мiжхребцевим спондилодезом (комбiнований пере-дньо-заднiй спондилодез на 360 градушв або 3-колонна реконструкцiя хребта iз заднього доступу).
5. Хворим 3i стенозом хребтового каналу до 60—70 % проводить непряму декомпресш хребтового каналу за рахунок лиаментотаксису та природного ремоделю-вання хребтового каналу.
6. Хворим 3i стенозом хребтового каналу понад 60— 70 % (критичний стеноз) проводить пряму декомпресш хребтового каналу.
За запропонованою концепщею оцiнюються озна-ки та !х градаци, зпдно з класифiкацiею переломiв тiл хребщв (вибухових, iз дистракцiею й ротащею) проводить вибiр методу л^вання. В данiй концепцii ознака «характер деформування хребта» вшповшае за збере-ження рiвноваги в зонi операци i в той же час перед-бачае вибiр найбiльш рацiональноi' конструкцii по про-тяжностi.
В градаци ознаки I (пружно-пластична деформащя хребта з фрагментащею тша хребця р1зного ступеня та формуванням остаточног деформаци) i градаци II (пластична контрольована деформащя хребта з фрагментащею тша хребця р1зного ступеня та розривом мж-остистих зв'язок, прогресуюча в сагтальног площин до 10) перевага вщдаеться «коротковажшьним» методам лкування (6-гвинтова фшсащя або комбшований пе-редньо-заднш спондилодез на 360°) або методу довго! 8-гвинтово! фксаци.
В градаци ознаки III (пластична неконтрольована деформащя хребта з переломом типу А з розривом .зв'язок, переломом дуг, розширенням мiжламiнарного простору, кутом Kiфозу не менше 13, неконтрольовано прогресуюча в сагтальног площиш) та IV (пластична неконтрольована деформащя хребта з фрагментащею тыа хребця р1з-ного ступеня, зрозривом зв'язок, ротацшним змщенням хребта, переломом дуг, неконтрольовано прогресуюча в уах площинах) перевага вщдаеться лише «довговажшь-ним» методам лшування.
Таблиця 5. Концепщя л1кування пац1ент1в iз переломами тл хребц1в (вибухових, переломiв тл iз дистракщею й ротац!ею) грудного та поперекового вiддЛiв хребта
Характер деформування хребта Характер деформування хребтового каналу Методи лшування
I 0 Консервативне л^вання Консервативне л^вання
I + Коротка 6-гвинтова фксащя Консервативне л^вання
II 0 Коротка 6-гвинтова фксащя Довга 8-гвинтова фксащя
II + Коротка 6-гвинтова фксащя Довга 8-гвинтова фксащя
I, II ++ Довга 8-гвинтова фксащя (рекомендований) Комбшований короткий передньо-заднм спондилодез на 360градуав
I, II +++ Комбшований короткий передньо-заднм спондилодез на 360 градуав Комбшований короткий передньо-заднм спондилодез на 360градуав
III, IV ++ Довга 8-гвинтова фксащя (в разi невролопчно! симптоматики — ламшектс^я) Довга 8-гвинтова фксащя (в разi невролопчно! симптоматики — ламiнектомiя)
III, IV +++ Комбшований довгий передньо-заднм спондилодез на 360 градуав (ASIA тип Д, С) 3-колонна реконструкщя хребта iз заднього доступу (ASIA тип В, А)
Ознака «стушнь стенозу хребтового каналу» вщ-повiдаe за вибiр методу вщновлення просвiту хребтового каналу. При ступеш стенозу до 60—70 % звуження просвпу хребтового каналу перевага вщ-даеться непрямим методам декомпресп. При стенозi хребтового каналу понад 60—70 % (абсолютний стеноз хребтового каналу) перевага вщдаеться прямим методам декомпресп'.
Висновки
Розроблено концепцш лшування пацieнтiв з ви-буховими переломами та переломами тiл хребщв iз дистракцieю й ротацieю, що дае змогу обрати опти-мальний метод лiкування на пiдставi трьох ознак: сту-пеня фрагментацй' тла хребця, деформування хребта за принципом залишково'' фiксованостi та деформування хребтового каналу.
Конфлжт штереив. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано'' статтi.
Список Лтератури
1. Попсуйшапка К.О. Метаанал1з pe.^bmamie лжу-вання вибухових nереломiв нижньогрудного та попере-кового eiddrne хребта // Ортопедия, травматология и протезирование. 2016; 4(605): 134-142. doi: 10.15674/0030598720164134-142.
2. Попсуйшапка К.О., Ашукта Н.О., Радченко В.О. Визначення ролi збагаченого тромбоцитами фiбрину в процеа регенераци дефекту тыа хребця (експеримен-тальне до^дження) // Ортопедия, травматология и протезирование. 2017; 3(608): 32-38. doi: 10.15674/003059872017332-38.
3. Попсуйшапка К.О., Картнський М.Ю., Попов A.I., Субота I.A., Тесленко С.О. Клшко-експериментальш ко-реляцнрозвитку залишково'1 деформацн хребта за умов вибухових переломiв грудопоперекового вiддiлу// Ортопедия, травматология и протезирование. 2017; 4 (609): 49-56. doi: 10.15674/0030-59872017449-56.
4. Попсуйшапка К.О., Картнський М.Ю., Тесленко С.О., Картнська О.Д., Попов AI. Залишкова фксова-шсть хребтових сегментiв при вибухових переломах грудопоперекового вiддiлу хребта // Травма. 2017; 18(4): 46-52. doi: 10.22141/1608-1706.4.18.2017.109348.
5. Попсуйшапка К.А., Тесленко С.А, Яресько A.B., Krishninappa Vijai. Сравнительный анализ показателей при физическом и математическом моделировании взрывного перелома грудопоясничного отдела позвоночника // Травма. 2016; 17(3): 92-98. doi: 10.22141/16081706.3.17.2016.75786.
6. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Тесленко С.О. Aналiз функщонального стану хребта за умов хiрургiчного лкування вибухових переломiв грудного та поперекового вiддiлiв // Ортопедия, травматология и протезирование. 2018; 2(611): 5-12. doi: 10.15674/0030-5987201825-12.
7. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Тесленко С.О. Результати переб^ регенераци тыа хребця при хiрургiч-ному лтуванш вибухових переломiв грудного та попере-
кового вiддiлiв хребта // Травма. 2018; 19(2): 64-71. doi: 10.22141/1608-1706.2.19.2018.130656.
8. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Яресько О.В. До^дження напружено-деформованого стану моделi хребта за рьзномаштних методик хiрургiчного лту-вання вибухових переломiв грудопоперекового вiддiлу (частина друга) // Ортопедия, травматология и протезирование. 2017; 2(607): 6-13. doi: 10.15674/00305987201726-13.
9. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Яресько О.В. До^дження напружено-деформованого стану моделi хребта за р^номаштних методик хiрургiчного лкування вибухових переломiв грудопоперекового вiддiлу (частина перша) // Ортопедия, травматология и протезирование. 2017; 1(606): 27-33. doi: 10.15674/0030-59872017127-33.
10. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Чекрижев Д.О., Тесленко С.О. Результати консервативного лкування та використання методу короткоI транспедикулярноИ фжсацн в разi вибухових переломiв грудного i поперекового вiддiлiв хребта // Ортопедия, травматология и протезирование. 2018; 1(610): 19-28. doi: 10.15674/003059872018119-28.
11. Радченко В.А., Попсуйшапка К.А Современные подходы к хирургическому лечению повреждений позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование. 2009; 3:89-92. doi: 10.15674/0030-59872009389-92.
12. Радченко В.А., Попсуйшапка К.А Спондилодез при повреждениях позвоночника //Травма. 2011; 12(1).
13. Радченко В.А, Попсуйшапка К.А, Карпинский М.Ю., Карпинская Е.Д., Тесленко С.А. Экспериментальное исследование модуля упругости препарата грудопоясничного отдела позвоночника свиньи // Травма. 2016; 17(6): 91100. doi: 10.22141/1608-1706.6.17.2016.88623.
14. Радченко В.А, Попсуйшапка К.А, Карпинский М.Ю., Карпинская Е.Д., Тесленко С.А. Экспериментальное моделирование взрывных переломов грудопоясничного отдела позвоночника // Травма. 2017; 18(2): 46-52. doi: 10.22141/1608-1706.2.18.2017.102558.
15. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Тесленко С.О. Сучасний погляд на лтування вибухових переломiв грудопоперекового вiддiлу хребта (огляд лтератури) // Травма. 2017; 18(6): 152-161. doi: 10.22141/1608-1706.6.18.2017. 121194.
16. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Тесленко С.О. Аналiз розмiрiв хребтового каналу i динамки неврологiч-но1 симптоматики при хiрургiчному лжуванш вибухових переломiв грудного та поперекового вiддiлiв хребта // УкраЧнський нейрохiрургiчний журнал. 2018; 2: 47-60. doi: 10.25305/ ин1.127792.
17. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Бабалян Ю.О., Тесленко С.О. Вибуховi переломи грудного та поперекового вiддiлу хребта (частина друга): огляд лтератури // УкраЧнський нейрохiрургiчний журнал. 2017; 4: 10-17. doi: 10.25305/ип/'.111352.
18. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Бабалян Ю.О., Тесленко С.О. Вибуховi переломи грудного та поперекового вiддiлу хребта (частина перша): огляд лтератури // УкраЧнський нейрохiрургiчний журнал. 2018; 1: 19-27. doi: doi.org/10.25305/unj.113533.
19. Радченко В.О., Попсуйшапка К.О., Федотова 1.Ф., Сренко О.А., Фе^на 1.В. Особливостiмагнторезонансног томографа у в1зуал1зацн вибухових переломiв нижньогруд-ного та поперекового вiддiлiв хребта // Международный медицинский журнал. 2017; 23(2): 55-59.
20. Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations // European Spine Journal. 2009; 19(S1): 2-7. doi: 10.1007/s00586-009-1114-6.
21. Aebi M, Arlet V., Webb J. AO spine manual principles and techniques // Thieme. 2007; 1: 663.
22. McCormack T., Karaikovic E, Gaines R.W. The load sharing classification of spine fractures // Spine. 1994; 19(15): 1741-1744. doi: 10.1097/00007632-19940800000014.
23. Vaccaro A.R., Lehman R.A., Hurlbert R.J., Anderson P.A., Harris M., Hedlund R. A new classification of thoracolumbar injuries //Spine. 2005; 30(20): 2325-2333. doi: 10.1097/01.brs.0000182986.43345.cb.
OmpuMaHO 06.09.2018 ■
Радченко В.А., Попсуйшапка К.А.
ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Концепция лечения взрывных переломов и переломов тел позвонков с дистракцией и ротацией грудного и поясничного отделов позвоночника по принципу остаточной фиксированности
Резюме. Актуальность. Для решения задачи создания концепции и алгоритма лечения прежде всего необходимо разработать рабочую классификацию, на основе которой будет построена концепция. Предложенная классификация должна обеспечить выбор наиболее эффективных методов лечения у каждого больного, одновременно максимально безопасных и малотравматичных. Классификационное распределение основано на диагностических признаках переломов тел позвонков, а именно определении морфологических факторов, приводящих к патологическим изменениям. Именно выявление характера и тяжести повреждения позвоночного сегмента позволяет предвидеть дальнейшее развитие деформации и оценивать эффективность использования определенного метода лечения в конкретной клинической ситуации. Материалы и методы. Общее число больных с травматическими повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника составило 113. Средний возраст пациентов — 34,3 года. Мужчин было 67,9 %, женщин — 32,1 %. Проведено ретроспективное исследование историй болезни, данных клинического обследования, рентгенологических, КТ, МРТ до и после лечения. Критерии включения: не-осложненные и осложненные взрывные переломы и переломы тел позвонков с дистракцией и ротацией грудного и поясничного отделов позвоночника. Согласно универсальной классификации повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника Magerl et al., которая является классификацией AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System, различают: неполный взрывной перелом типа А 3.1 и неполный взрывной перелом с раскалыванием типа А 3.2,
полный взрывной перелом типа А 3.3, перелом тела позвонка типа А с дистракцией типа АВ (тип В 1.2, В 2.3) и перелом тела позвонка типа А с ротацией типа АС (тип С 1.3). В зависимости от наличия неврологической симптоматики пациентов распределили на тех, кто имел несложные (74 человека; 65,4 %) и осложненные (39; 34,5 %) повреждения. Результаты. Разработка классификации предполагает анализ диагностических критериев, а разработка концепции лечения — анализ эффективности определенного метода лечения. Предложенная рабочая хирургическая классификация создана на основе классификаций Magerl е! а1., TLIСS и распределения внутренних напряжений МсСогтаск, а также результатов собственных экспериментальных и клинических исследований. В результате собственных клини-ко-экспериментальных исследований доказано, что с увеличением степени разрушения тела позвонка растет величина кифотической деформации на уровне повреждения. Таким образом, величина первичной кифотической деформации позвоночника напрямую зависит от степени разрушения тела позвонка (степень фрагментации). Выводы. Разработана концепция лечения пациентов с взрывными переломами и переломами тел позвонков с дистракцией и ротацией, которая позволяет выбрать оптимальный метод лечения на основании трех признаков: степени фрагментации тела позвонка, деформирования позвоночника по принципу остаточной фиксированности и деформирования позвоночного канала.
Ключевые слова: взрывные переломы; переломы тел позвонков; лечение
V.O. Radchenko, K.O. Popsuyshapka
State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
The concept of treatment of burst fractures and vertebral fractures with distraction and rotation of the thoracic and lumbar spine according to the principle
of residual fixation
Abstract. Background. To solve the task of creating a concept choice of the most effective treatment methods in each patient, and algorithm of treatment, it is necessary, first of all, to develop which at the same time should be as safe and less traumatic as a working classification, on the basis of which the concept will possible. Classification distribution is based on diagnostic signs be constructed. The proposed classification should provide the of vertebral fractures, namely the identification of morphological
factors leading to pathological changes. Identification of the nature and severity of damage to the spine segment allows predicting further development of deformation and assessing the effectiveness of a particular method of treatment in a particular clinical situation. Materials and methods. The total number of patients with injuries of the thoracic and lumbar spine was 113. The average age of patients was 34.3 years. Men were 67.9 %, women — 32.1 %. A retrospective study was conducted on the history of the disease, namely, data from clinical examination, radiological, computed tomography, magnetic resonance imaging before and after treatment. Inclusion criteria: uncomplicated and complicated burst fractures and vertebral fractures with distraction and rotation of the thoracic and lumbar spine. According to the universal classification of thoracic and lumbar injuries by Magerl et al., which is the AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System, an incomplete burst fracture type A3.1 and incomplete burst split fracture type A3.2, a complete burst fracture type A3.3, fracture of the vertebral body type A with distraction type AB (type B1.2, B2.3) and vertebral fracture type A with rotation type AC (type C1.3). Depending on the presence of neurological symptoms, pa-
tients were divided into those who had uncomplicated (n = 74; 65.4 %) and complicated (n = 39; 34.5 %) injuries. Results. The development of classification involves the analysis of diagnostic criteria, and the concept of treatment — the analysis of the effectiveness of a particular method of treatment. The proposed working surgical classification is based on the classifications of Magerl et al., TLICS and McCormack internal stress distribution, as well as the results of own experimental and clinical studies. As a result of own clinical and experimental studies, it has been proved that increasing the degree of vertebral body destruction increases kyphotic deformity at the level of damage. Thus, the value of the primary kyphotic deformity of the spine directly depends on the degree of vertebral body destruction (degree of fragmentation). Conclusions. The concept of treatment of patients with blast fractures and fractures of vertebral bodies with distraction and rotation is developed, which allows to choose the optimal method of treatment based on three features — the degree of vertebral body fragmentation, deformity of the spine on the principle of residual fixation and deformity of the spinal canal. Keywords: burst fractures; vertebral fractures; treatment
