CC BY
555
В.В. Поворознюк, I.B. Паньшв
ВЗЛеМОЗВ'ЯЗОК ДЕФ1ЦИТУ bitämihy d З1 ЗНИЖЕНОЮ ФУНКЦ1СЮ ЩИТОПОД1БНО1 ЗЛЛОЗИ
Державнаустанова «1нститут геронтологи 1мен1 Д.Ф. ЧеботарьоваНАМН Украгни», Кигв
ВСТУП
Дефщит в^амшу Э - глобальна проблема охо-рони здоров'я. Понад 1 млрд. людей в усьому свт зазнають дефiциту або недостатностi в^амшу Э [1]. Сьогоднi медична громадськкть все ще недостат-ньо пошформована про негативний вплив на здоров'я людини цього дефiциту та необхщнкть досягнення адекватного рiвня вiтамiну Э у кровi [2]. Вивчення ролi вiтамiну Э тривае з часу його вщ-криття на початку XX стол^тя як звичайного в^ами ну аж до виявлення його ролi стерощного прогор-мону [3]. Встановлено, що вiтамiн Э впливае на функци iмунноí системи поряд iз вiдомим його зна-ченням для гомеостазу каль^ю та розвитку ккт-ково-м'язово' системи [3]. З'ясовано, що дефщит в^амшу Э поеднуеться з автоiмунними захворю-ваннями, включаючи ревмато'дний артрит, систем-ний червоний вовчак, хворобу Крона, розаяний склероз i цукровий дiaбет 1-го типу, а додаткове призначення вiтaмiну Э зaпобiгaе 'х мaнiфестaцГ'' або розвитку [4]. ^м того, встановлено, що хворi на тирео'дит Хaшiмото, як aвтоiмунну пaтологiю щитоподiбно''' залози (ЩЗ), мали зниниженi рiвнi вiтaмiну Э у кровi [5].
Вiтaмiн Э надходить у кровообiг приеднаним до Э-зв'язуючого бiлкa, гiдроксилюеться у печшц до 25(ОН)Э, а потiм у нирках перетворюеться на активний метабол^ 1,25-дигiдроксивiтaмiн Э -1,25(ОН)2Э, або кальцитрюл [6]. Визнаним шди-катором статусу забезпечення в^амшом Э е вмкт у сировaтцi 25(ОН)Э [7]. Згщно iз сучасними реко-менда^ями [8], дефiцит вiтaмiну Э визначаеться як рiвень 25(0Н)0, менший вщ 20 нг/мл (50 нмоль/л), недостатысть вiтaмiну Э - як рiвень 25(0Н)Э, що становить 21-29 нг/мл (50,1-74,9 нмоль/л). Рiвень 25(ОН)Э понад 75,0 нмоль/л розглядаеться як нор-мальний, а показник, нижчий вщ 25 нмоль/л, свщ-чить про тяжкий дефщит в^амЫу Э [8].
Слщ пiдкреслити, що i вп"амш Э, i гормони ЩЗ зв'язуються з рецепторами стеро'дних гормонiв. Наявысть певних генiв рецептора вiтaмiну Э зумов-люе схильнiсть до розвитку aвтоiмунно''' тиреощноТ патологи (дифузного токсичного зоба, aвтоiмунного
тиреощиту). Тому за феТ патологи важливим е стан системи BÍTaMÍHy D [9]. BiTaMiH D реалiзуе свiй ефект шляхом зв'язування з рецептором BÍTaMÍHy D (VDR) й активаци VDR-чутливих геыв. Встановлено, що полiморфiзм гена VDR асоцмовано з aвтоiмyнною тиреощною патолопею [9].
Мета роботи - встановити взаемозв'язок мiж зниженою фyнкцiею ЩЗ i дефщитом вiтaмiнy D.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Пiд спостереженням перебували 90 осiб, якi постiйно мешкають в умовах йодно'Т недостат-ност (м. Коломия, 1вано-Франювсько''' облaстi) та дали письмову згоду на участь у дослщженш, проведеному в перюд вщ липня 2013 до червня 2014 р. Обстежених оаб розподтили на двi основнi групи.
Група I: 60 хворих на первинний ппотиреоз (24 чоловки - 40% i 36 жЫок - 60%) вком 48,8±5,4 року. Дiaгноз гiпотиреозy пiдтверджено медичною докyментaцiею обстежених.
Група II: контрольна група, яка включала 30 практично здорових оаб (13 чолов^в - 43,3% i 17 жЫок - 56,7%) вком 45,2±6,7 року. Вони не перебували пщ диспансерним спостереженням з приводу будь-яких хроычних захворювань, не мали патологй' ЩЗ в анамнезу а також не отримували препара^в в^амшу D.
Обстеження вах включених до дослiдження осiб мктило: вивчення скарг, даних анамнезу, кл^чний огляд, визначення рiвнiв тиреотропно-го гормону (ТТГ), втьного тироксину (вТ4), втьно-го трийодтиронiнy (вТ3). Для визначення рiвня 25(OH)D у сироватц кровi використовували елект-рохемiлюмiнесцентний метод. Це дослщження проводили за допомогою апарата Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Ымеччина) з використанням тест-систем Cobas.
З метою статистично''' ощнки резyльтaтiв використовували критерш Стьюдента (граничне значен-ня 0,05), кореляцшний aнaлiз згiдно з критерiем Пiрсонa, дисперсiйний aнaлiз. Результати наведено у виглядi Me±SD. Використане програмне забезпе-
12
Клiнiчнa ендокринологiя та ендокринна хiрyргiя 3 (48) 2014
чення - пакет прoграм Statists B.G© StatSoft, Inc. 19B4-2GG7.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Середы значення вмкту в сирoватцi 25(OH)D, ioнiзoванoгo каль^ю, пoказникiв фyнкцioнальнoгo стану ЩЗ у двox групах oбстежениx наведенo у таблиц 1. Не встанoвленo вiрoгiднoï рiзницi мiж групами вiднoснo вку та статi.
Bикoристoвyючи критерiй Стьюдента для пoрiвняння пoказникiв двox груп, ми встанoвили, щo вмiст 25(OH)D у сирoватцi був вiрoгiднo нижчим у пащен^в iз гiпoтиреoзoм, ыж у кoнтрoльнiй грyпi (р<G,G5).
Пoрiвняння пoказникiв у xвoриx рiзнoï стат пoказалo, щo рiвнi 25(OH)D були несyттевo зниже-ними у ж^к iз гiпoтиреoзoм (р>G,G5; табл. 2).
Bстанoвленo вiрoгiднy рiзницю рiвнiв iorn-зoванoгo кальцiю у сирoватцi крoвi мiж двoма групами oбстежениx (р<G,G5), прoте вoни не виxoдили за межi референтниx значень (1,15-1,27 ммoль/л). У пацiентiв iз гiпoтиреoзoм рiвень ioнiзoванoгo каль-цiю був дещo зниженим у жiнoк, натомкть рiзниця не дoсягла сгатистичнoï значyщoстi (р>G,G5; табл. 2).
Cирoваткoвий вмкт ТТГ був вiрoгiднo вищим у xвoриx на гiпoтиреoз пoрiвнянo з oсoбами гант-
рoльнoï групи (р^^Я. Аналiзyючи пoказники ТТГ у груп з гiпoтиреoзoм залежнo вiд стат^ ми не вия-вили вiрoгiднoï рiзницi мiж йoгo величинами у чoлoвiкiв i жiнoк (р>G,G5).
Серед oбстежениx кoнтрoльнoï групи вiрoгiднi пoзитивнi ^реляци бyлo встанoвленo мiж вмктом 25(OH)D i рiвнем ioнiзoванoгo кальщю (r=G,762, р<G,G5), вT3 (r=G,59B, р^^5). З iншoгo бoкy, oтрима-нo вiрoгiднy негативну кoреляцiю мiж вмктом 25(OH)D i ТТГ (r=-G,5B9, i невiрoгiднy
кoреляцiю з в^ (r=G,G45, р>G,G5).
Рiвень ioнiзoванoгo кальщю мав негативну вiрoгiднy кoреляцiю iз вмiстoм TТГ (r=-G,4G, р<G,G5). З iншoгo бoкy, вiн не мав вiрoгiднoгo кoреляцiйнoгo зв'язку з в^ i вT4. Bстанoвленo вiрoгiднi пoзитивнi ^реляци мiж вмiстoм 25(OH)D i рiвнями ioнiзoва-нoгo кальцiю (r=G,477, р<G,GG5) i вT3 (r=G,564, р^^Я, а такoж вiрoгiднy негативну гареля^ю з рiвнем TТГ (r=G,4B9, р^^! у xвoриx на гiпoтиреoз. Щoдo рiвнiв ioнiзoванoгo кальцiю в крoвi визначе-нo негативну вiрoгiднy гареля^ю iз вмiстoм ТТГ (r=-G,461, р^^), а такoж вiрoгiднi пoзитивнi ^реляци з пoказниками вT3 i в^ (r=G,475, р<G,G5).
Biтамiн D вдомий йoгo oснoвним ефектoм для кiсткoвoгo метабoлiзмy та мiнеральнoгo гoмеoста-зу, а нещoдавнo бyлo встанoвленo, щo йoгo дефiцит
Характеристика обстежених (Me±SD)
Таблиця 1
Показник Група I Група II р
Стать 24 чoл. 36 жiн. 13 чoл. 17 жiн. >0,05
Biк, рoки 4B,B±5,4 45,2±6,7 >0,05
25(OH)D, нмoль/л 21,7±1,1 27,3±1,2
Kальцiй ioнiзoваний, ммoль/л 1,16±G,G2 1,22±G,G2 <0,05
ТТГ, мкOд/мл B,26±1,72 2,16±G,41
вТ3, пг/мл 1,08±0,09 2,94±G,37
вТ4, нг/дл G,64±G,26 1,69±G,21
Примтка:р - вipогiднiсmь pÍ3Hu^з контролем.
Таблиця2 Показники 25(ОНШ, iонiзованого кальцiю i ТТГ у хворих на гшотиреоз залежно вщ статi (Ме±SD)
Показник Чоловiки, n=24 Жiнки, n=36 р
25(OH)D, нмoль/л 22,9±1,2 2G,7±1,4 >G,G5
Kальцiй ioнiзoваний, ммoль/л 1,19±G,G2 1,16±G,G2 >G,G5
ТТГ, мкOд/мл B,G9±1,64 B,37±1,B2 >G,G5
Kлiнiчна ендoкринoлoгiя та ендoкринна xiрyргiя 3 (4B) 2G14
13
асощюеться, KpiM остеопорозу, з такими захворю-ваннями, як, наприклад, серцево-судинна патолопя, рак, шфекцп, ожирiння [10].
^îm того, вiтамiн D справляе iмуномодулюючий вплив i вiдiграе важливу роль у патогенезi авто-iмунних захворювань [9]. Сьогоднi проведено лише дектька дослiджень з метою встановлення взае-мозв'язку мiж рiвнем вп"амшу D i гiпофункцiею ЩЗ. 1снують суперечливi данi щодо впливу дефщиту вiтамiну D на механiзми розвитку ппотиреозу або визначення цього дефщиту як наслщку самого гiпотиреозу.
В УкраУш протягом останнього десятирiччя ве-деться вивчення частоти недостатностi та дефщиту в^амшу D, але проведене нами дослщження е одним iз перших, присвячених встановленню взае-мозв'язку мiж вмiстом вiтамiну D, юшзованого кальцiю та зниженою функцiею щитоподiбноï за-лози.
Оцiнку вмiсту вiтамiну D та юшзованого каль^ю здiйснено у хворих на ппотиреоз у порiвняннi з групою практично здорових оаб. У проведеному дослщженш не встановлено вiрогiдного зниження вмкту 25(OH)D у кровi жiнок порiвняно з чоловками в обох групах обстежених, що вщповщае результатам iнших дослщниюв [11]. Лише окремi автори [12] повщомляють про вiрогiдно нижчий рiвень вiтамiну D у жiночiй популяцп порiвняно з чоловiчою, проте визначення вмiсту вiтамiну D у хворих на ппотиреоз не проводилося.
^iM того, у даному дослщженш встановлено, що вмкт в^амшу D та iонiзованого кальфю е ви рогiдно нижчими у хворих на ппотиреоз порiвняно з контрольною групою. Виявлено вiрогiдний пози-тивний взаемозв'язок мiж вмiстом в^амшу D i рiвнями iонiзованого каль^ю в обох групах обстежених. Водночас виявлено негативну корелящю вмкту в^амшу D та iонiзованого кальщю з рiвнями ТТГ. Цi результати дають можливiсть припустити iснування вiрогiдного взаемозв'язку мiж дефiцитом вiтамiну D i ппотиреозом.
Нашi результати не суперечать попередшм дослiдженням, якi показали, що частота недо-статностi вп"амшу D у хворих на тирео'щит Хашiмото (92%) е значно вищою, нiж у здоровiй популяцп (63%, p<0,0001) [13]. R. Byron [14] вивчав вплив дефщиту в^амшу D на ЩЗ в експеримент та повщомив, що нестача цього в^амшу провокуе зниження тирео'щноУ функцп.
Два мехашзми дають можливiсть пояснити низьк рiвнi вiтамiну D у хворих на ппотиреоз. По-перше, низькi рiвнi вiтамiну D можуть бути спри-
чиненими зниженою абсорбцiею вiтамiну D iз кишечника. По-друге, органiзм належним чином не активуе вп"амЫ D [9]. Причому в шших дослщженнях також встановлено низький рiвень в^амшу D у пацiентiв iз пщвищеною функцiею ЩЗ (хворобою Грейвса) [15]. Пщкреслюеться, що вiтамiн D i гор-мони ЩЗ зв'язуються зi схожими рецепторами стероУдних гормонiв.
Вп"амЫ D пригнiчуе вироблення Th, поляризую-чого цитокiну (11-12) i непрямим чином змшюе поляризацiю T-^тин вiд Th1 у напрямку Th2 фенотипу. У CD4+ ^^тиннш вiдповiдi вiтамiн D безпо-середньо пригшчуе продукцiю Th1 цитокiнiв (IL2 i IFN-c) i збтьшуе вироблення Th2 цитокiну (Il-4) [16]. Полiморфiзм гена VDR i статус вп"амшу D асоцшо-вано з рiзними автоiмунними хворобами [17].
Нещодавнi дослщження продемонстрували роль в^амшу D за хвороби Грейвса. По-перше, в^амш D мае стосунок до полiморфiзму таких гешв, як ген VDR i ген зв'язуючого бтка вiтамiну D, асоцшованих iз хворобою Грейвса. ^iM того, дефiцит вiтамiну D модулюе ппертиреоз, шду-кований iмунiзацiею рецептора тиреотропшу у мишей BALB/c. По-трете, аналог в^амЫу D пригнiчуе запальш вiдповiдi в людських клiтинах ЩЗ i T-клiтинах [18].
З шшого боку, проведенi в Нщерландах до-слiдження показали, що дефщит в^амшу D не асоцiюеться з раншми стадiями порушення iмунноУ вщповщ за тиреоУдноУ патологй' [19].
Певш обмеження проведеного нами дослщ-ження стосуються незначноУ кiлькостi обстежених, аби дшти висновку про безпосереднiй вплив статусу в^амшу D на патогенез ппотиреозу. Тому не-обхщш подальшi проспективнi клiнiчнi дослiдження для встановлення безпосереднього значення вп"а-мшу D у пацiентiв iз ппотиреозом.
ВИСНОВКИ
1 У хворих на первинний ппотиреоз вмкт в^а-мшу D вiрогiдно нижчий (21,7±1,1 нмоль/л), шж у практично здорових оаб (27,3±1,2 нмоль/л; р<0,05).
2 Встановлено вiрогiдну позитивну кореляцiю мiж вмiстом в^амшу D та iонiзованого кальцiю з рiвнем гормонiв щитоподiбноУ залози, а також негативну вiрогiдну кореляцiю з рiвнем ТТГ.
3 Дефiцит в^амшу D вiрогiдно корелюе з тяж-кiстю гiпотиреозу, що визначае необхщнкть додаткового призначення вiтамiну D. Скриншг дефiциту вiтамiну D i каль^ю рекомендуеться для всiх пацiентiв iз гiпотиреозом.
14
Клiнiчна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя 3 (48) 2014
flITEPATyPA
1. HollickM.F., Chen T.C. Vitamin D deficiency a worldwide problem with health consequences // Am. J. Clin. Nutr.
- 2008. - Vol. 87. - P. 10805-10868.
2. Naeem Z. Vitamin D deficiency - an ignored epidemic // Int. J. Health Sci. (Qassim). - 2010. - Vol. 4 (1). - P. 5-6.
3. DelucaH.F. Evolution of our understanding of vitamin D // Nutr. Rev. - 2008. - Vol. 66 (10). - P. 73-87.
4. BaekeF., TakiishiT., KorfH. et al. Vitamin D: modulator of the immune system // Curr. Opin. Pharmacol. - 2010. -Vol. 10 (4). - P. 482-496.
5. Tamer G., Arik S., Tamer I., Coksert D. Relative vitamin D insufficiency in Hashimoto's thyroiditis // Thyroid. -2011. - Vol. 21 (8). - P. 891-896.
6. Lips P. Vitamin D physiology // Prog. Biophys. Mol. Biol.
- 2006. - Vol. 92 (1). - P. 4-8.
7. Holick M. Vitamin D: photobiology, metabolism, mechansim of action, and clinical applications. 5th ed. Washington DC: Humana Press; 2003.
8. Qamar J., Khan M.D., Carol J., Fabian M.D. How I treat vitamin D deficiency // J. Oncol. Pract. - 2010. -Vol. 6 (2). - P. 97-101.
9. Friedman Theodore C. Vitamin D deficiency and thyroid disease. www.goodhormonehealth. com/VitaminD.
10. Vilarrasa N., Vendrell J., Maravall J. et al. Is plasma 25(OH) D related to adipokines, inflammatory cytokines and insulin resistance in both a healthy and morbidly obese population? // Endocrine. - 2010. - Vol. 38 (2). -P. 235-242.
11. Elsammak M.Y., Al-Wossaibi A.A., Al-Howeish A., Alsae-ed J. High prevalence of vitamin D deficiency in the sunny Eastern region of Saudi Arabia: a hospital-based study // East Mediterr. Health J. - 2011. -Vol. 17 (4). - P. 317-322.
12. Naeem Z., Al Mohaimeed Abdul Rahman, Khalil F.S. et al. Vitamin D status among population of Qassim Region, Saudi Arabia // International Journal of Health Sciences, Qassim University. - 2011. - Vol. 5, № 2.
13. Kivity S., Agmon-Levin N., Zisappl M. et al. Vitamin D and autoimmune thyroid diseases // Cellular and Molecular Immunology. - 2011. - Vol. 3 (8). - P. 43-47.
14. Byron R. Low vitamin D contributes to thyroid problems // Health news. - 2008.
15. Yasuda T., Okamoto Y., Hamada N. et al. Serum vitamin D levels are decreased and associated with thyroid volume in female patients with newly onset Graves' disease // Endocrine. - 2012 May 1; [Epub ahead of print].
16. Baeke F., Takiishi T., Korf H. et al. Vitamin D: modulator of the immune system // Curr. Opin. Pharmacol. - 2010. -Vol. 10 (4). - P. 482-496.
17. Ponsonby A.L., Pezic A., Ellis J. et al. Variation in associations between allelic variants of the vitamin D receptor gene and onset of type 1 diabetes mellitus by ambient winter ultraviolet radiation levels: a metaregression analysis // Am. J. Epidemiol. - 2008. -Vol. 168 (4). - P. 358-365.
18. Zhou H., Xu C., Gu M. Vitamin D receptor (VDR) gene polymorphisms and Graves' disease: a meta-analysis // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2009. - Vol. 70 (6). - P. 938-945.
19. Effraimidis G, Badenhoop K., Tijssen J.G., Wiersinga W.M. Vitamin D deficiency is not associated with early stages of thyroid autoimmunity // Eur. J. Endocrinol. - 2012. -Vol. 167 (1). - P. 43-48.
РЕЗЮМЕ
Взаимосвязь между дефицитом витамина D и сниженной функцией щитовидной железы В.В. Поворознюк, И.В. Панькив
Дефицит витамина D является глобальной проблемой здравоохранения. При этом указывается на роль витамина D как иммуномодулятора. Сегодня интенсивно изучается влияние витамина D на течение аутоиммунных заболеваний. Роль витамина D в течении патологии щитовидной железы (ЩЖ) окончательно не выяснена. Цель исследования - изучение взаимосвязей между сниженной функцией ЩЖ и недостаточностью витамина D. Уровень 25(OH)D определен у 60 больных первичным гипотиреозом и у 30 здоровых лиц. Дефицит витамина D устанавливали при его уровне ниже 50 нмоль/л. У всех обследованных определяли тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (свТ4) и свободный три-йодтиронин (свТ3), а также уровень ионизированного кальция в крови. Уровень 25(OH)D в сыворотке крови был достоверно ниже у пациентов с гипотиреозом по сравнению с группой контроля. Его уровень был несколько ниже у женщин, чем у мужчин с гипотиреозом. Уровень кальция в крови был достоверно ниже у пациентов с гипотиреозом в сравнении с лицами контрольной группы. Полученные результаты указывают на тот факт, что больные гипотиреозом страдают от недостаточности витамина D на фоне относительной гипокаль-циемии. Недостаточность витамина D достоверно связана со степенью компенсации гипотиреоза (уровнем ТТГ). Рекомендуется скрининг содержания витамина D и дополнительное назначение препаратов витамина D пациентам с гипотиреозом.
Ключевые слова: дефицит витамина D, гипотиреоз.
SUMMARY Intercommunication between vitamin D deficiency and thyroid hypofunction V. Povorozniuk, I. Pankiv
Vitamin D deficiency is a global health problem, its role as an immune modulator has been recently emphasized. The evidence is increasingly pointing towards vitamin D significant role in reducing the incidence of autoimmune diseases. However, at this
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна xipyp™ 3 (48) 2014
15
time the research on its role in autoimmune and thyroid disease is not conclusive. We aimed to examine the relationship between hypothyroidism and vitamin D deficiency and to clarify the relation between serum calcium levels with hypothyroid disease. Serum 25(OH) D levels were measured in 60 patients with hypothyroidism and 30 healthy subjects, utilizing the spectrophotometric method. Vitamin D deficiency was designated at levels lower than 50 nmol/L. Thyroid-stimulating hormone (TSH), free triiodothyronine (fT3), free thyroxine (fT4) and calcium levels were evaluated in all participants. Serum 25 (OH) D was significantly
lower in hypothyroid patients than in controls. Its level was insignificantly decreased in females than male patients (p>0.05). Serum calcium levels recorded a significant decrease in hypothyroid patients when compared to controls. Patients with hypothyroidism suffered from hypovitaminosis D with hypocalcaemia that is significantly associated with the degree and severity of the hypothyroidism. That encourages the advisability of vitamin D supplementation and recommends the screening for vitamin D deficiency and serum calcium levels for all hypothyroid patients.
Key words: vitamin D deficiency, hypothyroidism.
flama HadxodxeHHn do pedaKU,i'i 13.07.2014 p.
16
KfliHNHa eHflOKpMHOfloria Ta eHflOKpMHHa xipypria 3 (48) 2014
