CC BY
9
Summary
AFFECTION OF TARGET ORGANS UNDER ARTERIA HYPERTENSION: IMPROVEMENT OF DIAGNOSTIC APPROACHES AND THERAPEUTIC MANAGEMENT Murashko N.K.
Key words: arterial hypertension, hypertensive encephalopathy, impairment of cerebral blood flow, therapy.
The paper represents the theoretical generalization and new approach in solving the real-world problem of hypertensive encephalopathy in patients with arterial hypertension (II stage). There have been determined the causes and peculiarities of its development based on the complex study of clinical and neurological data, biochemical, instrumental, and neurovisualized findings, as well as the researching of peripheral blood cell apoptosis. We developed and improved the methods of its diagnostics, established the characteristics of the clinical course, elaborated and estimated pharmacotherapy and other types of corrections. According to the results of the arterial pressure (AP) day monitoring the peculiarities of dynamic properties of systolic and diastolic arterial pressure fluctuations have been revealed. It has been found out the estimation of AD dynamic properties allows to distinguish either the variants of relatively favorable or extremely unfavorable course of the disease (e.g. considerable increased AP at night and the increasing in morning AP growth), in spite of the stages of hypertensive encephalopathy. Prescription of combined therapy to the patients with arterial hypertension (II stage) including ATP inhibitors and calcium antagonists (Ekvator), Atorvastatine and Kavintone allows to obtain the target AP level in the patients and to normalize the lipid metabolism at the end of the 6 months of observation.
УДК: 616.127-005.8 + 616.12.-008.331.1
ВЗАЕМОЗВ'ЯЗОК М1Ж PIBHEM 1НСУЛ1НУ ТА ФАКТОРОМ НЕКРОЗУ ПУХЛИН-а У ХВОРИХ НА АРТЕР1АЛЬНУ ППЕРТЕНЗ1Ю В ПОЕДНАНН1 З МЕТАБОЛ1ЧНИМ СИНДРОМОМ ТА ПОСТ1НФАРКТНИМ КАРД1ОСКЛЕРОЗОМ.
Оринчак М.А., Вакалюк I.I.
1вано-Франшський нацюнальний медичний уыверситет
В po6omi наведет результаты обстеження 38 хворих на АГ в поеднант з МС та посттфаркт-ним кардюсклерозом. Було проведено загальноклнчне та антропометричне обстеження, ПГТТ з паралельним визначення рiвня глтемп (глюкозооксидазний метод) i рiвнiв ендогенного тсулту, ФНП-а в крoвi (iмунoферменmний метод) i показника HOMA-IR. Встановлено, що важксть пе-ребку АГ у хворих з МС та посттфарктним кардюсклерозом обумовлена ттенсивтстю iнсу-лiнoрезисmенmнoсmi з компенсаторною гiперiнсулiнемieю. Kрiм того, перебк захворювання характеризуется активащею мтрозапалення судин з тдвищенням вм^ту в крoвi ФНП-а, що знаходиться в прямш кореляцшнш залежнiсmi з рiвнем тсултемп та показником HOMA-IR.
Ключов1 слова: артер1альна ппертензт, метаболнний синдром, пухлин-а.
Вступ
На сьогодшшнш день артер1альна ппертенз1я (АГ) е досить поширеною медичною та соц1аль-но-економ1чною проблемою, в розвитку яко'Г провщне мюце займае цта низка патолопчних чинниш. Саме вони значно пришвидшують роз-виток та прогресування ¡шем1чноТ хвороби сер-ця. До них належать: ¡нсулшорезистентнють, компенсаторна ппершсулшем1я, атерогенна ди-слтщем1я, вюцеральне ожиршня, активац1я пе-рекисного окиснення лтщ1в, ¡мунне запалення.
Останшм часом науковщ всього св1ту зверта-ють особливу увагу на роль ¡мунного запалення в розвитку серцево-судинноТ патологи. Зокрема, проведено чимало дослщжень, як1 виявили тю-ний взаемозв'язок м1ж маркерами системного запалення та ризиком виникнення серцево-судинноТ патологи [4, 6].
Фактор некрозу пухлин-а (ФНП-а) - прозапа-льний циток1н, що приймае активну участь в ре-гуляцИ' ¡мунних та запальних реакцш. Його синтез та секретя в1дбуваеться активованими л1м-
пост1нфарктний кардюсклероз, г1пер1нсул1нем1я, фактор некрозу
фоцитами, моноцитами, макрофагами та ¡ншими кл1тинами ¡мунно'Г системи [1]. До основних ефе-кт1в цього гормонопод1бного ¡муномодулятора вщносять здатн1сть сприяти розвитку г1пертроф1| мюкарда та ремоделюванню екстрацелюлярно-го матриксу у в1дпов1дь на б1омехан1чний стрес [5, 9]. Внасл1док зв'язування ФНП-а з в1дпов1д-ними рецепторами на поверхш ядерних кп1тин, утворюеться мультимолекулярний комплекс, що запускае подальший мехаызм ¡мунно'1 реакц1|. Проте, залишаються недостатньо вивченими зм1ни р1вня ФНП-а в кров1 в залежност1 в1д показника ¡нсулшеми у хворих на АГ в поеднаны з метабол1чним синдромом (МС) та пост1нфаркт-ним кард1осклерозом, що \ обумовило мету на-шого досл1дження.
Мета дослщження. Виявити взаемозв'язок м1ж р1внями ФНП-а та ендогенного ¡нсулшу (Е1) в кров1 у хворих на АГ в поеднанш МС та посттфарктним кардюсклерозом.
Матер1али 1 методи досл1дження Було обстежено 38 хворих на АГ (34 чоловки;
* Представлено фрагмент науково-docnidHoi роботи з державним фмансуванням "Оптим/зац/я л/кування apmepianbHoi' ai-пертензп шляхом двох-трьох компонентного застосування антигтертензивних 3aco6ie першо)'л1нП' та cmamuHie у хворих на apmepianbHy гтертензю р1зного генезу", № держреестрацп 0107U002614, в рамках реал1зацп „Програми профтактики i лжування артер1альноГгтертензп в УкраТнГ.
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
4 жшки), середнш BiK - (56,79±7,78) poKiB, як1 1,52 роки тому перенесли ¡нфаркт мюкарда, що бу-ло документально пщтверджено позитивними бюлопчними маркерами (тропонш I), результатами електрокардюграф1чного та ехокардюгра-ф1чного дослщжень. Д1агноз АГ верифкували на основ! типово1 кшычноТ картини, величини офю-ного артер1ального тиску (AT) та добового MOHi-торування AT (ДМАТ), вщповщно до рекоменда-цш ввропейського товариства артер1альноТ ri-пертензп та ввропейського товариства кардюло-rii в 2007 poqi (ESH/ESC) [7].
BciM хворим було проведено загальноклУчне та антропометричне обстеження (picT, вага). На-явнють абдомшального ожиршня оцшювали за ¡ндексом маси тта (IMT) кг/м2 та окружнютю тали (ОТ) см.
Оцшку вуглеводневого обмшу проводили за допомогою перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ) з паралельним визначенням р1вня глюкози глюкозооксидазним методом та ендо-генного ¡нсулшу (EI) в KpoBi ¡муноферментним методом. Анал1з результате ПГТТ проводили за наступними показниками:
- збережена толерантнють до глюкози (NGT: Normal Glucose Tolerance) - р1вень глюкози натще <5,6 ммоль/л, через 2 години п1сля навантаження - <7,8 ммоль/л;
- порушена толерантнють до глюкози (IFG/IGT: Impaired Fasting Glucose/Impaired Glucose Tolerance) - р1вень глюкози натще в межах >5,6, але <7,0 ммоль/л, через 2 години пюля навантаження - >7,8, але <11,1 ммоль/л;
- цукровий д1абет 2 типу - р1вень глюкози натще >7,0 ммоль/л, через 2 години пюля навантаження >11,1 ммоль/л [3].
1нсулшорезистентнють визначали за показни-ком HOMA-IR натще [8] та пюля навантаження: р1вень ¡нсулшу натще або п1сля ПГТТ(мкОд/мл)*р1вень глюкози натще або пюля ПГТТ (ммоль/л)/22,5.
1муноферментний анал1з EI та ФНП-а проводили на ¡муноферментному анал1затор1 PR 2100 (SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR, France), Ha6ip ф1рми HUMAN Sex-depend test, тест «Elisa», Germany.
За р1внем El XBopi були под1лен1 на 3 групи. До 1 групи ввшшло 11(28,95%) хворих з р1внем EI в межах норми до i п1сля навантаження глюкозою (4-20 мкОд/мл); до 2 групи -18(47,37%) хворих з реактивною г1пер1нсул1нем1ею: EI натще в межах норми, через 2 години пюля навантаження глюкозою - >20 мкОд/мл; до 3 групи - 9(23,68%)
хворих ¡з спонтанною ппершсулшем1ею: EI натще та через 2 години пюля навантаження - >27 мкОд/мл. Контрольну групу склали 10 здорових oci6.
Статистичну обробку отриманих результате проводили за допомогою програмного забезпе-чення - табличного процесора «Microsoft Excel» та пакета прикладних програм «STATISTICA» v. 6.0, StatSoft, USA. Оцшку в1рог1дност1 розход-ження середн1х величин проводили за допомогою парного ^критер1я Стьюдента. Достов1рними вважались показники при р<0,05.
Результати та ix обговорення
У BCix обстежених хворих було виявлено 2 i 6i-льше кл1н1чних компонент1в МС. Зокрема, у BCix хворих величина офюного AT становила >130/85 мм рт. ст., що розц1нювалось як недостатнш контроль AT [2].
Другим обов'язковим компонентом МС вважа-еться наявн1сть абдом1нального ожир1ння [7]. В результат! анал1зу антропометричних показник1в у BCix хворих було виявлено надм1рну масу т1ла або абдом1нальне ожиршня. Зокрема, у хворих 1 групи IMT становив (27,36±5,18) кг/м2, ОТ -(100,18±14,55) см; в 2 rpyni IMT - (27,83±2,94) кг/м2, ОТ - (102,67±8,57) см; в 3 rpyni IMT (32,22±3,11) кг/м2, ОТ - (106,22±9,90) см.
Bifln0BiflH0 до рекомендац1й Американського д1абетичного центру 2006 (ADA Position Statement on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) [2] р1вень глюкози в KpoBi натще та пюля навантаження глюкозою знаходився в межах норми у BCix na^eHTiB i в середньому скпа-дав (5,74±0,66) ммоль/л та (5,50±1, 18) ммоль/л в1дпов1дно. Проте анал1з ¡ндив1дуальних показ-ник1в свщчить про тенденц1ю до зб1льшення piB-HiB глюкози як натще так i п1сля навантаження (р>0,05) у хворих ¡з реактивною та спонтанною ппершсулшем1ею (табл. 1).
Р1вень El натще (табл. 1) у хворих 1 та 2 групи коливався в межах норми (р<0,05), в 3 rpyni -виявився пщвищеним майже в 3 рази пор1вняно з контролем (р<0,05), що розцшювалось нами як прояв спонтанно! ппершсулшеми.
Р1вень El п1сля навантаження у хворих 1 групи залишався в межах норми, в 2 rpyni - виявився збтьшеним майже в 3 рази (реактивна rinepiH-сулшем1я), а в 3 rpyni - в 3,5 рази (спонтанна ri-першсулшем1я) пор1вняно з контролем (p<0,05). Отже, у 71,05% випадках було виявлено rinepiH-сул1нем1ю, що св1дчить про наявнють ¡нсул1норе-зистентност1 (IP) [7] - третш компонент МС.
Таблиця 1
Показники ПГТТ в залежностi eid р!вня El.
Показник контроль 1 група (n=11) 2 група (n=18) 3 група (n=9)
Глюкоза натще, ммоль/л 5,21±0,48 5,48±0,62 5,70±0,68 6,16±0,42
Глюкоза пюля ПГТТ, ммоль/л - 4,94±0,65 5,54±1,28 6,10±1,10
EI натще, мкОд/мл 15,69±4,66 11,67±2,76 11,43±3,85 26,90±7,91*
EI п1сля ПГТТ, мкОд/мл - 11,32±5,03 31,42±6,81* 35,38±9,24*
Примаки: n - к1льк1сть обстежених; * - достов1рнють 3MiH пор1вняно з контролем (р<0,05).
Загальновизнаним показником 1Р вважаеться ¡ндекс НОМА-!К [8]. Серед обстежених хворих виявлено неоднозначш змши показника НОМА-!К в залежносп вщ р1вня Е1 в кров1 натще. У вах хворих ¡ндекс НОМА-!К виявився натще пщви-щеним пор1вняно з контролем, але в р1знш м1р1 (табл. 2). Зокрема, у хворих 1 групи показник мав тенденцш до збтьшення \ виявився вищим на 27% пор1вняно з контролем (р>0,05). В 2 \ 3 трупах показник НОМА-!К натще перевищував р1вень в контрол1 вщповщно на 44% та 76% (р<0,05), що розцшювалось нами як доказ наяв-носп 1Р у хворих ¡з реактивною та спонтанною ппершсулшем1ею.
Нами також було проведено визначення р1вня показника НОМА-!К через 2 години шсля наван-таження глюкозою. Виявилось, що показник
Динамка показника ИОМА-!Н в умое
НОМА-!К через 2 години в 1 груш ¡стотно не змн нювався, в 2 груш - збтьшувався майже в 5 ра-з1в (р<0,05), в 3 груш - в 6 раз1в пор1вняно з контролем (р<0,05). Отже, збтьшення показника НОМА-!К шсля 2-годинного навантаження глюкозою шдтверджуе наявнють 1Р не ттьки у хворих ¡з спонтанною 1Р, а також \ у хворих ¡з реактивною 1Р.
Враховуючи, що одним ¡з основних компоненте патогенезу АГ \ МС являеться м1крозапален-ня судин, нами проведено дослщження ключовоТ ланки цитомнового каскаду запальноТ реакцЛ -р1вня ФНП-а в кров1 в залежносп вщ концентра-цп циркулюючого Е1 в кров1 (табл. 2). Встанов-лено, що у хворих 1 групи р1вень ФНП-а в кров1 збтьшений на 44% пор1вняно з контролем (р<0,05).
Таблиця 2
ПГТТ та концентрацИ' ФНП-а в залежност/' е/'б р/'еня Е1 в кров!.
Показник контроль 1 трупа (п=11) 2 трупа (п=18) 3 трупа (п=9)
НОМА-!К натще 1,90±0,50 2,41±0,59 2,95±1,24* 7,28±2,32*
НОМА-!К пюля ПГТТ - 2,48±1,13 7,94±3,42* 9,47±3,87*
ФНП-а, пг/мл 2,57±0,70 3,71±1,51* 6,01±3,64* 6,71±4,36*
Примаки: п - ктькють обстежених; * - достов1рнють змЫ поршняно з контролем (р<0,05).
У хворих 2 та 3 груп виявлено збтьшення р1вня ФНП-а в кров1 майже в 2 рази пор1вняно з контролем (р<0,05).
Таким чином, у хворих на АГ ¡з надм1рною ма-сою тта/абдомшальним ожиршням та постшфа-рктним кардюсклерозом р1вень ФНП-а в кров1 збтьшуеться по м1р1 наростання показника НОМА-!К Тому, нами було проведено визначення наявносп кореляцшного зв'язку м1ж р1в-нем ФНП-а в кров1 та показниками 1Р. Встанов-лено, що м1ж р1внем ФНП-а в кров1 та НОМА-!К ¡снуе прямий пом1рний кореляцшний зв'язок (г=0,52783, Р<0,05) (рис. 1).
\ ! ' ! у а
! ^ О о Ь" !
а ! „ а' ^ ./Г
О о 1 Л—""
а
1-
95% сопАаепс е 1
Рис. 1. Кореляцшна залежнють м1ж р1внем ФНП-альфа та показником НОМА-!К
М1ж р1внем ФНП-а та Е1 в кров1 натще також виявлено прямий пом1рний кореляцшний зв'язок (г=0,47185, Р<0,05) (рис.2).
г = 0,47185
-------------1---------1------------
= 00
00 ^^ —
- .^-р- 95% confidence
0 2 4 6 8 10 12 14
|нсулш натще, мкОд./мл
Рис. 2. Кореляцшна залежнють м1ж р1внем Е1 та ФНП-альфа.
Отже, у хворих на АГ ¡з МС та постшфарктним кардюсклерозом ¡нтенсивнють м1крозапалення за показником ФНП-а в кров1 збтьшуеться по м1р1 наростання важкосп 1Р за показниками НОМА-!К та Е1 в кров1 в умовах ПГТТ.
Висновки
1. Для хворих на АГ у поеднанш з МС та пост-¡нфарктним кардюсклерозом характерною е 1Р у 71% випадку.
2. Визначення р1вня Е1 в кров1 та показника НОМА-!К в умовах ПГТТ е високошформатив-ним для верифкацп наявносп 1Р.
3. М1ж р1внем ФНП-а в кров1 та показниками 1Р виявлено прямий пом1рний кореляцшний зв'язок: для ФНП-а/Е1 в кров1 (г=0,47185, р<0,05); для ФНП-а/НОМА-!К (г=0,52783, р<0,05).
4. Перспективним е вивчення змши показниш ¡нсулшорезистентносп та м1крозапалення шд впливом комплексного лкування ¡з включениям бета-адреноблокатор1в та статишв.
14
4
г = 0,52783
10
15
20
25
30
35
40
45
50
НОМА-1К
BÎCHÈK Укpaïнcъкoï ме0ичног' cm омшполо г in ног' auadeMiï
Лгтература.
Скибчук В.А. 1нсулшорезистентнють та системне запа-лення у хворих на гострий ¡нфаркт мюкарда i цукровий д1абет 2-го типу: кпУчне значения // Укр. мед. часопис. -2007. - 2 (58). - III-IV. - С. 72-77.
Свщенко е.П., Багрш А.е., Сна Л.М., Коваленко В.М., Коваль С.М., МеллЫа I.M., Пол1вода С.М., CipeHKO Ю.М., См1рнова 1.П. Рекомендацп' украТнського товариства кар-дюлопв з профтактики та лкування артер1ально!' rinep-тензм // 1нститут кардюлогп АМН Укра'ши ¡м. М.Д. Стра-жеска. - КиТв. - 2004. - С. 83-84.
ADA Position Statement on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. - 2006. - 28. - P. 4348.
Azra M., Feely J. Arterial stiffness is related to systemic inflammation in essential hypertension // Hypertension. -2005. - № 46. - P. 1118-1122.
Bautista L.E., Veram L.M., Arenas I.A., Gammara G. Independent association between inflammatory markers (C-
reactive protein, interleukin-6, and TNF-a) and essential hypertension // J. Hum. Hypertension. - 2005. - № 19. - P. 149-154.
Grander D.N., Vowinkel T., Petnehazy T. Modulation of the inflammatory response in cardiovascular disease // Hypertension. - 2004. - Vol. 43. - P. 924-931. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Tack Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P.1462-1536. Mattews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S. et all. Homeostasis model assessment: insulin resistance and p-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man // Diabetologia. - 1979. - N. 28. - P.412-419. Sack M.N., Smith R.M., Opie L.N. Tumor necrosis factor in myocardial hypertrophy and ischemia - an anti-apoptosis perspective // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 45. - P.688-695.
Реферат
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ УРОВНЕМ ИНСУЛИНА И ФАКТОРОМ НЕКТОЗА ОПУХОЛЕЙ-а У БОЛЬНЫХ НААРТЕРИАЛЬНУЮ ГИПЕРТЕНЗИЮ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ. Орынчак М.А., Вакалюк И.И.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, метаболический синдром, постинфарктный кардиосклероз, гиперинсулинемия, фактор некроза опухолей- а.
В роботе приведены результаты обследования 38 больных на АГ в сочетании с МС и постинфарктным кардиосклерозом. Было проведено общее клиническое и антропометрическое обследование, ПГТТ с параллельным определением уровня гликемии (глюкозооксидазный метод) и уровней ендогенного инсулина, ФНО-а в крови (имуноферментний метод) и показателя HOMA-IR. Установлено, что тяжесть течения АГ у больных с МС и постинфарктним кардиосклерозом обусловлена интенсивностью инсу-линорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией. Кроме того, течение болезни характеризируется активацией микровоспаления сосудов с повышением уровня в крови ФНО-а, что находится в прямой корреляционной зависимости с уровнем инсулинемии и показателем HOMA-IR.
Summary
CORRELATION BETWEEN THE INSULIN LEVEL AND TUMOR NECROSIS FACTOR-a IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN COMBINATION WITH METABOLIC SYNDROME AND POST-INFARCTION CARDIOSCLEROSIS Orynchak M.A., Vakaliuk I.I.
Key words: arterial hypertension, metabolic syndrome, postinfarction cardiosclerosis, hyperinsulinemia, tumor necrosis factor- a.
38 patients having arterial hypertension (AH) in combination with metabolic syndrome and postinfarction cardiosclerosis were inspected. There was carried the general clinical and anthropometric examination, PGTT with parallel determining of blood glycemia (glucose oxidase method) and endogenous insulin, blood tumor necrosis factor-a (immunoenzyme method) and HOMA-IR index. It has been found out the severity of AH course in patients with metabolic syndrome and postinfarction cardiosclerosis is determined by the intensity of insulin resistance with compensatory hyperinsulinemia. Furthermore, the course of the disease is characterized by the activation of vascular micro-inflammation and increased blood tumor necrosis factor- a, that is in direct correlation to the insulinemia level and HOMA-IR index.
