CC BY
10
БЕЗРОДНИЙ В.Б.
Нацюнальний науковий центр «1нститут кардюлоп! iM. акад. М.Д. Стражеска» АМН Украни, м. Кив
ОСОБЛИВОСТ ФУНКЦЮНАЛЬНОГО СТАНУ НИРОК ТА ЙОГО ВЗАвМОЗВ'ЯЗОК З ПОКАЗНИКАМИ ВУГЛЕВОДНОГО ТА ЛОДНОГО ОБМ^В У ХВОРИХ НА ППЕРТОЫЧНУ ХВОРОБУ
Резюме. Метою доЫдження було вивчення взаемозв 'язку м1ж функщею нирок i циркадним ритмом, вуглеводним i лМдним обмшами в пацiентiв i3 гшертошчною хворобою. До^джували 98 пацiентiв без dia6emy з первинною артерiальною гiпертензiею й гтертошчною нефропатiею, ят не одержувалират-ше лкування. Запальний маркер С-реактивний быок визначали за допомогою iмyнохiмiчного аналiзy, концентрацт сечово'1 кислоти в сироватц кровi — ферментативним методом. 24-годинний збiр сечi використовували для обчислення швидкосmi клубочковог фльтрацп (ШКФ). Мтроальбумтурт (МА) визначали в добових зразках сечi. Оцшювали вихiднi параметри лiпiдiв. Хворi з гтертошчною нефро-паmiею мали порушення циркадногоритму, пов'язат зi станом non-dipper i тдвищеною варiабельнiсmю сисmолiчного арmерiального тиску (АТ). Упацiенmiв iз гшертошчною нефропаmiею вiдзначалася знач-на зворотна корелящя мiж ШКФ i середтм сисmолiчним АТ протягом доби, удень i вночi (вiдповiдно r = —0,296, Р < 0,001;r =—0,291, Р < 0,01 ir =—0,358, Р < 0,001), атакожсередтмшчним дiасmолiчним АТ (r = —0,384, Р < 0,001). Значна зворотна корелящя також спостеркалася мiж ШКФ i тдексом HOMA (r = —0,417, Р < 0,001), рiвнями тсулту й глюкози натще (r = —0,248, Р < 0,05; r = —0,397, Р < 0,001 вiдповiдно) й шсулшу через годину тсля проведення перорального тесту mолеранmносmi до глюкози (r = —0,308, Р < 0,001). Шдвищення показнишв сечово'1 кислоти й С-реактивного быка в пацiенmiв iз гтерmензiею було обумовлене нирковою недостатшстю (зниження ШКФ i збльшення рiвня МА). Ушко-дження нирок при гтертензп було пов'язане з порушеннями лМдного обмшу — тдвищеннямрiвня загаль-ного холестерину, лшопротетв низьког щiльносmi й mриглiцеридiв.
Ключовi слова: арmерiальна гтерmензiя, функщя нирок, добове монторування арmерiального тиску, ву-глеводний i лМдний обмши.
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
У хворих з артерiальною г^пертензiею (АГ) нирки не ттьки мають значний вплив на розвиток i прогре-сування захворювання, але е також органом-мшенню, частота ураження якого внаслщок пщвищеного артерь ального тиску (АТ) невпинно зростае останшми роками [1, 16].
У багатьох дослщженнях виявлено залежшсть роз-витку серцево-судинних ускладнень вщ функцю-нального стану нирок. Найбтьш ранньою ктшчною ознакою к ураження е мшроальбумшур1я (МА), яку вважають маркером ендотелiальноl дисфункцц й не-залежним предиктором серцево-судинних ускладнень [5, 14]. Зменшення швидкосп клубочково! фтьтрацй' (ШКФ) також асоцшеться з несприятливим прогнозом. Так, у метааналiзi 14 дослщжень, у яких обстежено 105 872 особи, G. Leoncini та сшвавтори показали, що ШКФ менш нж 60 мл/хв е незалежним предиктором виникнення смерт в загальнш популяцц [12].
Вщомо, що ураження нирок супроводжуеться стабь лiзацiею АТ на бтьш високому рiвнi, розвитком резис-тентностi АГ до л1кування [2, 16]. Особливо важливими
е дат про наявнють супутнк iнсулiнорезистентностi (1Р) та дислiпiдемГi у хворих i3 г1пертензивною нефро-патiею [7, 10]. Залишаеться також вщкритим питання щодо змш вуглеводного та лiпiдного обмш1в у хворих на гiпертонiчну хворобу (ГХ) залежно вщ функцюналь-ного стану нирок. Не встановлеш остаточно причин-но-наслiдковi зв'язки розвитку 1Р та дислшщемц при гiпертензивному ураженш нирок.
Мета дослщження — визначити взаемозв'язок функцюнального стану нирок iз добовим профтем ар-терiального тиску, показниками вуглеводного та лшщ-ного обмшв у хворих на гшертотчну хворобу.
Матерiал i методи
У дослщження включили 98 пацiентiв (47 жшок i 51 чоловiк) iз ГХ II—III стада, пщвищенням АТ 1-2-го ступеня й дисфункцiею нирок (ШКФ 30—89 мл/хв), вь ком 48—73 роки (у середньому 65,8 ± 1,2 року). Крите-р1ями виключення були вторинна АГ, щдекс маси тiла > 30 кг/м2, запальнi процеси нирок, клiнiчнi прояви iшемiчноl хвороби серця, серцева недостаттсть III—
IV функцiонального класу за NYHA, цукровий дГабет, некомпенсоваш захворювання печiнки, складнi пору-шення серцевого ритму, виражена патолог1я клапашв серця та iншi захворювання, що могли б вплинути на результата дослщження.
yciM пацieнтам проводили загальнокшшчне обсте-ження, офiсне вимiрювання АТ, добове монГторування АТ (ДМАТ), визначення мiкро- i макроальбумшури, рiвнiв загального холестерину (ЗХС), холестерину ль попротешгв низько! (ХС ЛПНЩ), дуже низько! (ХС ЛПДНЩ) i високо! (ХС ЛПВЩ) щiльностi, триглще-рид1в (ТГ), 1мунореактивного iнсулiну (IPI), сечово! кислоти та С-реактивного проте!ну (СРП) у плазмi кровi, ШКФ. Базисне обстеження проводили напри-кiнцi 7-денного безмедикаментозного перюду.
ДМАТ виконували за загальноприйнятою методикою апаратом Сardiotens (Meditech, Угорщина). Показ-ники реестрували кожш 15 хв у денний (Гз 6.00 до 22.00) перiод i кожнi 30 хв пщ час ычного сну (iз 22.00 до 6.00). Визначали середне значення систолчного (САТ) та дiастолiчного (ДАТ) АТ за добу, добовий шдекс (Д1) та варiабельнiсть АТ.
Стан функцГ! нирок оц1нювали за рiвнем креати-нiну кровГ, величиною ШКФ та наявшстю мГкро- чи макроальбумшури. ШКФ визначали прямим методом за ктренсом ендогенного креатинiну та розрахунко-вим методом за формулою Кокрофта — Голта. Кон-центрацю СРП у плазмi кровГ визначали за допомо-гою шунотурбщиметричного методу. Для визначення шсулшу застосовували радюГмунний метод. РГвш ЗХС, ХС ЛПВЩ i ТГ визначали ферментативним методом, а ХС ЛПНЩ i ХС ЛПДНЩ розраховували за загальноприйнятою методикою. УсГм пацГентам проводили 2-годинний пероральний глюкозотолерантний тест (ГТТ) з одночасним визначенням рГвня шунореактив-ного шсулгну натще, через 60 i 120 хв шсля прийому 75 мг глюкози.
Для визначення 1Р застосовували шдекс НОМА (Homeostasis Model Assessment), що розраховували за формулою:
Шекс НОМА = глюкоза крот натще (ммоль/л) х х тсулт натще (мкОд/л)/22,5.
КритерГем 1Р вважали значення щдексу НОМА > 3,0.
Результата проведеного дослщження опрацьовува-ли методами варГацшно! статистики.
При поргвняннГ значень за умови нормального розподГлу даних використовували t-критерш Стью-дента. При розподш даних, що вщрГзнялися вщ нормального, достовГрнГсть розбГжностей м1ж середнГми значеннями показникГв оцГнювали за допомогою не-параметричних критерГ1в: для пов'язаних сукупностей
використовували критерГй ВГлкоксона, для незалеж-них — Манна — У!тш. Для визначення наявносп та ступеня взаемозв'язку м1ж парами незалежних ознак використовували параметричний (коефщГент вибГр-ково! кореляцц ПГрсона) кореляцшний аналГз. УсГ значення наведет у виглядГ M ± m, де М — середне зна-чення показника, m — стандартна помилка середньо! величини. РГзницю м1ж сукупностями поргвнюваних даних вважали достовГрною при Р < 0,05.
Результати та Тх обговорення
При обстеженнГ хворих шсля 7-денного безмедикаментозного перюду офюний САТ i ДАТ становили вщ-повГдно 154,8 ± 1,3 мм рт.ст. та 93,2 ± 0,9 мм рт.ст., ШКФ у середньому по групГ — 58,5 ± 1,5 мл/хв, МА — 88,3 ± 5,9 мг/добу. В обстежуваних нами хворих виявлено по-рушення лГпГцного обмГну — рГвнГ ЗХС та ХС ЛПНЩ (вГцповГдно 5,98 ± 0,12 ммоль/л та 3,93 ± 0,12 ммоль/л) перевищували к цГльовГ значення для цих пашенпв.
1з метою вивчення особливостей добового ритму АТ, вуглеводного та лшщного обм1нГв у хворих на ГХ залежно вГд функцГонального стану нирок усГ пацГенти були розподГленГ на дш пГдгрупи: до 1-! пщгрупи увГ-йшов 51 пацГент Гз ШКФ 60—89 мл/хв, до 2-! — 47 хворих Гз ШКФ 30-59 мл/хв.
АналГз отриманих даних показав, що у хворих 2-! пГдгрупи офГсний САТ i ДАТ, середнГ показники САТ i ДАТ за добу, день i нГч були достовГрно вищими порГв-няно з такими у хворих 1-! пГдгрупи (табл. 1).
ПацГенти з б1льш тяжким ураженням нирок мали достовГрно вищу варГабельнГсть САТ i ДАТ за добу (вщ-повГдно Р < 0,004 та Р < 0,05), а також за денний перюд (Р < 0,05). Величина та швидасть ранкового приросту САТ i ДАТ суттево не вГцрГзнялися в обох пщгрупах.
Добовий шдекс САТ у 1-й пщгруш становив 10,3 ± 0,9 %, що вказуе на адекватне зниження САТ у нГчний перюд у цш пГдгрупГ. У 2-й пщгруш добовий шдекс САТ становив 5,8 ± 1,1 % i був суттево нижчим порГвняно з таким у пашенпв 1-! пГдгрупи (Р < 0,03), що свщчить про недостатне зниження САТ у нГчний перюд та порушений добовий ритм АТ у хворих ше! пГдгрупи (табл. 1).
1з метою визначення зв'язку м1ж величиною ШКФ та показниками офюного АТ, а також показниками ДМАТ був проведений кореляцшний аналГз за Спр-меном. Було встановлено, що ШКФ прямо пов'язана з добовим шдексом САТ (r = 0,268, Р < 0,01), що може свщчити про вплив добового ритму АТ на функцш нирок. При шдивщуальному аналГзГ виявлено, що зменшення ШКФ було б1льш суттевим при б1льш низьких показниках добового шдексу САТ. Проти-лежний характер зв'язку спостерГгали м1ж ШКФ i офГсними (вiдповiдно r = -0,251, Р < 0,05 та r = -0,328, Р < 0,01) та середньодобовими (вщповщно r = -0,296,
Таблиця 1. Показники добового АТ у хворих на ГХ ¡з ппертензивною нефропатею залежно вд ШКФ
Показники 1-ша шдгрупа (n = 51) ШКФ 60-89 мл/хв 2-га шдгрупа (n = 47) ШКФ 30-59 мл/хв Р
BiK, роки 64,9 ± 1,2 66,8 ± 1,1 0,18
Офюний САТ, мм рт.ст. 151,6 ± 1,2 158,3 ± 1,8 0,003
Офюний ДАТ, мм рт.ст. 90,7 ± 0,8 97,8 ± 1,2 0,001
Середньодобовий САТ, мм рт.ст. 142,8 ± 1,3 150,9 ± 1,5 0,001
Середньодобовий ДАТ, мм рт.ст. 84,0 ± 1,1 92,1 ± 0,8 0,001
Середньоденний САТ, мм рт.ст. 146,5 ± 1,4 154,4 ± 1,4 0,001
Середньоденний ДАТ, мм рт.ст. 87,3 ± 1,1 95,3 ± 0,8 0,001
Середньоычний САТ, мм рт.ст. 132,1 ± 1,5 143,4 ± 2,1 0,001
Середньоычний ДАТ, мм рт.ст. 78,0 ± 1,3 82,7 ± 1,2 0,01
Bарiабельнiсть САТ за добу, мм рт.ст. 16,3 ± 0,5 18,8 ± 0,6 0,004
Bарiабельнiсть ДАТ за добу, мм рт.ст. 12,2 ± 0,4 13,6 ± 0,4 0,05
Bарiабельнiсть САТ за день, мм рт.ст. 16,3 ± 0,6 17,8 ± 0,5 0,05
Bарiабельнiсть ДАТ за день, мм рт.ст. 11,9 ± 0,5 12,4 ± 0,5 0,47
Bарiабельнiсть САТ за Hi4, мм рт.ст. 14,0 ± 0,6 13,9 ± 0,6 0,87
Bарiабельнiсть ДАТ, за Hi4, мм рт.ст. 9,3 ± 0,5 9,4 ± 0,6 0,94
РП САТ, мм рт.ст. 47,8 ± 2,1 47,3 ± 2,1 0,82
РП ДАТ, мм рт.ст. 32,5 ± 1,7 35,6 ± 1,8 0,23
Швидюсть РП САТ, мм рт.ст./год 21,3 ± 1,8 19,2 ± 2,0 0,43
Швидюсть РП ДАТ, мм рт.ст./год 17,3 ± 1,8 16,5 ± 1,9 0,74
Добовий шдекс САТ, % 10,3 ± 0,9 5,8 ± 1,1 0,03
Добовий шдекс ДАТ, % 10,5 ± 1,5 13,2 ± 1,2 0,11
Примтка: РП — ранковий прирст.
Р < 0,001 та r = -0,384, Р < 0,001) показниками САТ та ДАТ, а також середньоденним та середньотчним САТ (вщповщно r = -0,291, Р < 0,01 та r = -0,358, Р < 0,001) (рис. 1). Вищенаведет результати свщчать про пошкоджуючу дш пщвищеного АТ на нирки, що виявляеться у знижент ШКФ. Установлено досто-вiрний негативний кореляцшний зв'язок м1ж ШКФ i
варiабельнiстю САТ за добу (r = -0,227, Р < 0,05), що вказуе на вплив пщвищеного коливання САТ на фть-трацшну функцш нирок.
При анажй функцюнального стану нирок у хворих на ГХ спостертали бтьш виражеш змiни у пацiентiв 2-ï пщгрупи: рiвень креатинiну кровi був дост^рно вищим (Р < 0,001) поршняно з таким у 1-й пщгруш (табл. 2).
0,35 е 0,25
1 0,15 J
5 0,05
а
2 -0,05 i« -0,15
lu -0,25 о
-0,35
0,45
0,251
-0,328** -0,296*
-0,291*
0,268*
-0,384*
0,3
-0,227*
58*
САГоф^ ' САТн ' Д1 САТ ВарСАТдоб
Рисунок 1. Кореляц1йний зв'язок м'ж ШКФ та показниками офсного АТ i ДМАТ у хворих на ГХ Примака: тут i на рис. 2-4: кореля^я значуща на рiвнi: * — Р < 0,05; ** — Р < 0,01; *** — Р < 0,001; оф — значення показника при офсному вимiрюваннi; доб — середньодобове; д — середньоденне; н — се-редньончне.
Таблиця 2. Показники функцИ нирок i системного запалення у хворих на ГХ ¡з ппертензивною
нефропалею залежно вд ШКФ
Показники 1-ша пiдгрупа (п = 51) ШКФ 60-89 мл/хв 2-га пщгрупа (п = 47) ШКФ 30-59 мл/хв Р
ШКФ, мл/хв 70,8 ± 1,2 45,2 ± 1,0 0,001
Креатинiн, мкмоль/л 91,4 ± 1,9 124,9 ± 4,5 0,001
МА, мг/добу 54,3 ± 3,5 125,2 ± 9,2 0,001
СРП, мг/дл 4,8 ± 0,2 5,9 ± 0,3 0,01
Сечова кислота, ммоль/л 300,7 ± 11,9 363,2 ± 13,2 0,001
Примгтка: р1зниця показниюв достов/рна пор1вняно з такими у пац1ент1в 1-1 групи: * — Р < 0,001; ** — Р < 0,01.
Рисунок2. Кореляцйний зв'язокм'жШКФ та факторамиризикурозвитку серцево-судиннихзахворю-
вань у хворих на ГХ
Про бтьш суттеве пошкодження нирок свщчить також достов1рно вищий ршень МА (Р < 0,001) у хворих 2-1 пщ-групи. Ушст СРП у них становив 5,9 ± 0,3 мг/дл 1 був до-стов1рно (Р < 0,01) вищим пор1вняно з таким у хворих 1-1 пщгрупи. Р1вень урикемц був також достов1рно вищим у хворих 2-1 шдгрупи хворих (Р < 0,001), що обумовлено зниженням ШКФ у цих пащенпв.
За допомогою кореляцшного анашзу у хворих на ГХ встановлено обернений зв'язок м1ж ШКФ та р1внями креатиншу кров1 (г = —0,395, Р < 0,01), сечово! кислоти (г = -0,311, Р < 0,05), МА (г = -0,412, Р < 0,01) 1 СРП (г = -0,214, Р < 0,05) (рис. 2).
Щ зв'язки свщчать про те, що зменшення ШКФ супроводжуеться пщвищенням р1вня креатиншу кро-в1 та МА, а також активащею системного запалення 1, вщповщно, зростанням р1вня маркера системного запалення — СРП.
Дослщження стану вуглеводного обмшу у хворих на ГХ 1з ппертензивним ураженням нирок показало, що в щлому по грут показники глюкози натще та 1х динамжа при навантаженш глюкозою були в межах норми в пащенпв обох пщгруп. Проте у хворих 2-1 пщ-групи зафжсовано достов1рно вищий р1вень глюкози натще (Р < 0,05), на 60-й хвилиш (Р < 0,05), а також на 120-й хвилиш ГТТ (Р < 0,05) (табл. 3). У пащенпв
1з бтьш тяжким ураженням нирок (2-га пщгрупа) спо-стерцали достов1рно вищ1 р1вн1 шсулшу в уах трьох точках ГТТ натще (Р < 0,001), на 60-й (Р < 0,001) та 120-й хвилиш (Р < 0,05). Вщповщно, бтьшою була площа пщ кривою глюкози (Р < 0,04) та пщ кривою шсулшу (Р < 0,001).
При кореляцшному анал1з1 виявлено негативний зв'язок ШКФ 1з р1внем глюкози та шсулшу натще (вщповщно г = -0,248, Р < 0,05; г = -0,397, Р < 0,001), а також 1з р1внем шсулшу на 60-й хвилиш ГТТ (г = -0,308, Р < 0,001) та шдексом НОМА (г = -0,417, Р < 0,001) (рис. 3). Р1вень МА був прямо пов'язаний 1з р1внем глюкози та шсулшу натще (вщповщно г = 0,344, Р < 0,001; г = 0,316, Р < 0,002), а також 1з р1внем шсулшу на 60-й хвилиш ГТТ (г = 0,350, Р < 0,001) та шдексом НОМА (г = 0,396, Р < 0,001).
Обернений достов1рний зв'язок ШКФ з1 значен-нями глюкози та шсулшу натще може свщчити про взаемозв'язок знижено! функцц нирок та показниюв вуглеводного й лшщного обмшв.
Пащенти з бтьш тяжким ураженням нирок мали виражеш атерогенш змши, що обумовлено порушен-ням у них лшщного обмшу. Так, пащенти 2-1 пщгрупи мали достов1рно вищий, нж хвор1 1-1 пщгрупи, рь вень ЗХС кров1, ХС ЛПНЩ (вщповщно Р < 0,001 та
0,03 -0,02 -0,07 -0,12 -0,17 -0,22 | -0,27
I -0,32
-0,37 -0,42 -0,47
© =3
к ^
Ф
а §
ь
■е
ш
3
-0,248*
-0,308*
0,397*
-0,417
Глюкоза натще 1нсул1н натще 1нсул1н 60 хв ГТТ
НОМА
Рисунок 3. Кореляц1йний зв'язок м'ж ШКФ та показниками вуглеводного обмну у хворих на ГХ
Таблиця 3. Вихщн1 показники вуглеводного обмну у хворих на ГХ iз ппертензивною нефропалею залежно вщ ШКФ
Показники 1-ша шдгрупа (п = 51) ШКФ 60-89 мл/хв 2-га шдгрупа (п = 47) ШКФ 30-59 мл/хв Р
Глюкоза натще, ммоль/л 5,1 ± 0,1 5,7 ± 0,2 0,05
Глюкоза 60 хв ГТТ, ммоль/л 8,2 ± 0,3 9,1 ± 0,4 0,05
Глюкоза 120 хв ГТТ, ммоль/л 6,1 ± 0,2 7,1 ± 0,2 0,05
1нсулЫ натще, мкОд/мл 9,4 ± 0,4 13,6 ± 0,5 0,001
lнсулiн 60 хв, мкОд/мл 45,3 ± 2,0 64,8 ± 3,0 0,001
lнсулiн 120 хв, мкОд/мл 31,3 ± 1,6 36,8 ± 2,2 0,05
Площа пiд кривою глюкози, ммоль/л/год 13,3 ± 0,5 15,5 ± 0,5 0,04
Площа пiд кривою Ысулшу, ммоль/л/год 65,4 ± 2,5 89,8 ± 3,8 0,001
НОМА, ум.од. 1,9 ± 0,1 3,1 ± 0,2 0,001
Р < 0,002) та ТГ (Р < 0,01), що перевищували гх цiльовi значення для цих пащентш (табл. 4).
При аналiзi зв'язку ШКФ iз показниками лтщного обмту встановлено дост^рну й обернену кореляц1ю ШКФ ¡з р1внем ЗХС (г = -0,367, Р < 0,01), ХС ЛПНЩ (г = -0,381, Р < 0,01) та р1внем ТГ (г = -0,249, Р < 0,05) (рис. 4).
Отримаш дат свщчать, що зниження ШКФ асощ-юеться з прогресуванням дислiпiдемiчних порушень.
У хворих на ГХ нирки е одним iз головних орга-нiв-мiшеней, пошкодження яких унаслiдок висо-кого АТ призводить до низки змш у 1х структурi та функцп. Показники функцюнального стану нирок
дозволяють не тшьки оцiнити ступiнь та оборотшсть ураження, а й визначити подальший прогноз таких хворих.
За даними нашого дослщження, бтьш суттеве зниження ШКФ асоцюеться з вищим рiвнем МА, ури-кеми та креатинемц, бiльш вираженою активащею системного запалення, а також iз порушеннями вуглеводного та лтщного обмшв.
На сьогоднi немае едино! думки щодо чiткого зв'язку м1ж сповiльненням ШКФ та виникненням МА у хворих на ГХ. Так, J.C. Уейауе та сшвавтори (2004) вказують, що пщвищення рiвня МА в загальн1й по-пуляци асоц1юеться зi зниженням ШКФ [19], тод як
Таблиця 4. Вихщн показники лтщного обмну у хворих на ГХ '¡з ппертензивною нефропатею залежно
вщ ШКФ
Показники 1-ша шдгрупа (п = 51) ШКФ 60-89 мл/хв 2-га шдгрупа (п = 47) ШКФ 30-59 мл/хв Р
Загальний холестерин, ммоль/л 5,6 ± 0,1 6,4 ± 0,2 0,001
ЛПНЩ, ммоль/л 3,5 ± 0,1 4,3 ± 0,2 0,002
ЛПДНЩ, ммоль/л 0,70 ± 0,06 0,80 ± 0,07 0,35
ЛПВЩ, ммоль/л 1,30 ± 0,03 1,20 ± 0,03 0,34
Триглщериди, ммоль/л 1,4 ± 0,1 1,9 ± 0,1 0,01
©
=3
'Ej
к ^
ш а
о *
I-
х
щ
'Ej §
ш
о *
0
-0,05 -0,1 -0,15 -0,2 -0,25 -0,3 -0,35 -0,4 -0,45
-0,249*
У
-0,367** -0,381* *
ЗХС
ХС ЛПНЩ
ТГ
Рисунок4. Кореляц1йний зв'язокШКФ та
I.H. de Boer (2007) говорить, що сповгльнення ШКФ не пов'язано з ршнем МА [4].
Нами виявлена досговiрна обернена кореляц1я ШКФ i3 р1внем МА (r = —0,412, Р < 0,01). Очевидно, вищий pi-вень МА, що спостерцали у хворих i3 бгльш тяжким ура-женням нирок, обумовлений бгльш значними патолопч-ними змiнами гломерулярного апарату за рахунок того, що вони мали вищi порГвняно з даними хворих 1-1 пщ-групи сеpедньодо6овi показники САТ i ДАТ у ва пеpiоди доби. При пщвищент системного АТ всi структури нир-кового клубочка зазнають бтьшого гiдpавлiчного тиску, порушуються умови ультрафгльтрацц, унаслщок чого вщбуваеться посилення проникнення альбум1ну через гломерулярну мембрану. МА, у свою чергу, спричинюе нефротоксичну д1ю, викликаючи фi6pозуючi зм1ни в па-pенхiмi нирки, ушкодження мезанггю та гiалiноз судин, що веде до зменшення кiлькостi функцiонуючих нефро-н1в i, вщповщно, до зменшення ШКФ [17].
У нашому дослщжент вщзначено достовipний обернений зв'язок ШКФ не тальки з МА (r = —0,412, Р < 0,01), а й iз сечовою кислотою (r = —0,311, Р < 0,05), креатиншом кpовi (r = —0,395, Р < 0,01), а також маркером системного запалення СРП (r = —0,214, Р < 0,05), що, очевидно, свщчить про наявшсть тасного патогене-тичного зв'язку мiж ними.
Нирки вщцрають важливу роль у вуглеводному об-мiнi, що визначаеться 1хньою участю в мега6олiзмi вуг-леводав, а також шсулшу [6, 13, 18]. Вони беруть участь у регуляцц р1вня глюкози кpовi шляхом ниркового глюко-неогенезу, виведення надлишку глюкози у випадку, коли 11 концентращя у плазмi кpовi перевищуе ниркову межу глюкози (10 ммоль/л), а також у виведенн 1нсул1ну iз системного кровотоку шляхом ниркового клренсу (близько 50 % циркулюючого 1нсул1ну пщлягае нирковому клрен-су) [6], тому високий АТ i ггпертензивне ураження нирок призводять до суттевих зм1н вуглеводного обм1ну.
Аналiз особливостей вуглеводного о6мiну залежно вщ стану функци нирок показав, що пащенти 2-1 пщ-групи (ШКФ 30—59 мл/хв) характеризувалися досто-вГрно вищими, пор1вняно з хворими 1-1 пщгрупи, р1в-
оказниюв л1пщного обмну у хворих на ГХ
нями глюкози та шсулшу в кровГ на всгх етапах ГТТ i розвитком 1Р за даними шдексу НОМА.
Виявлений нами достовГрний зворотний корелящй-ний зв'язок мГж ШКФ i piвнем глюкози та шсулшу натще (вщповщно r=-0,248, Р < 0,05 i r=-0,397, Р < 0,001), р1в-нем 1нсул1ну на 60-й хвилиш ГТТ (r = -0,308, Р < 0,001) та шдексом НОМА (r = -0,417, Р < 0,001) свщчить про наявшсть тюного зв'язку функщонального стану нирок Гз порушеннями вуглеводного о6м1ну.
Дослщження останнГх рокГв пГдтверджують, що зниження функци нирок асоцГюеться зГ станом 1Р [7], проте дискусГйним залишаеться питання, що е первин-ним — дисфункщя нирок чи стан 1Р. 1снують докази, що 1Р сприяе розвитку ураження нирок унаслщок су-путнГх 1й порушень ендотелГально! функцц та активацц системного запалення [3, 11]. У той же час ряд автор1в вважають, що патолопя нирок у багатьох випадках су-проводжуеться розвитком 1Р [7].
Нами встановлено, що рГвнГ ЗХС та ХС ЛПНЩ пе-ревищували 1х цГльовГ значення в обох пщгрупах хворих, тодГ як р1вт ХС ЛПДНЩ та ХС ЛПВЩ були в межах норми. Ушст ТГ у хворих зГ ШКФ 30-59 мл/хв (2-га пщгрупа) також перевищував норму, у той час як у пащентав зГ ШКФ 60-89 мл/хв (1-ша пщгрупа) вш вщ-повщав цГльовому рГвню. ПацГенти з 61льш вираженим ураженням нирок мали достовГрно вищГ рГвш ЗХС кро-вГ та ХС ЛПНЩ (вщповщно Р < 0,001 та Р < 0,002) порГвняно з пацГентами, у яких функцГональний стан нирок був кращим, що може свщчити про взаемозв'язок мГж функцГональним станом нирок та розвитком дис-лшщеми. Пщтвердженням цього е виявлений нами достовГрний зворотний кореляцшний зв'язок м1ж ШКФ та рГвнями ЗХС, ХС ЛПНЩ i ТГ (вщповщно r = -0,367, Р < 0,01; r = -0,381, Р < 0,01 та r = -0,249, Р < 0,05).
Отже, за даними нашого дослщження, хворГ з бгльш тяжким ураженням нирок мали не тальки бгльш високий АТ та швертований добовий ритм, а й порушення лГпГдного та вуглеводного обмшв. Тому можна при-пустити, що всГ вищенаведенГ процеси взаемопов'язанГ i мають спгльну патогенетичну основу.
Висновки
1. У хворих на гшертонГчну хворобу попршення функцГонального стану нирок асоцгюеться з порушен-ням добового ритму артерГального тиску за типом non-dipper, збГльшенням варГабельностГ систолГчного артерГального тиску за добу, хронГчним гемодинамГчним перевантаженням протягом доби: найбГльш тюний кореляцГйний зв'язок швидкостГ клубочково! фГльтра-цц встановлено Гз середнГми величинами систолГчного артерГального тиску за всГ перюди доби та середньодо-бовим дгастолГчним артерГальним тиском (r = -0,384, Р < 0,001).
2. Наявшсть факторГв ризику розвитку серцево-судинних захворювань (пщвищений рГвень сечово! кислоти, загального холестерину, триглщеридав та С-реактивного протешу) у хворих на гшертонГчну хворобу супроводжуеться поглибленням проявГв ri-пертензивно! нефропатГ! (зниженням швидкостГ клубочково! фгльтрацГ! та пщвищенням рГвня мГкроаль-бумГнурГ!).
3. МГж розвитком ГнсулГнорезистентностГ та ура-женням нирок у хворих на гшертонГчну хворобу юнуе тГсний взаемозв'язок: установлено прямий кореляцГйний зв'язок шдексу НОМА, ушсту ГнсулГну i глю-кози у плазмГ кровГ натще та ГнсулГну на 60-й хвилиш глюкозотолерантного тесту зГ швидк1стю клубочково! фгльтрацГ! та обернений — Гз рГвнем мщроальбумшу-рГ!.
4. Ппертензивна нефропатгя у хворих на ггперто-нГчну хворобу асоцГюеться з порушеннями лшщного обмГну — пщвищенням у плазмГ кровГ рГвня загального холестерину, холестерину лшопротещгв низько! щГль-носп та триглщеридав.
Список лiтератури
1. крепко Ю.М., Радченко Г.Д., Грашч В.М. Функщя нирок у хворих з артерiальною гiпертензieю: методи до-CAiдження та стратегiчнi тдходи до лжування. Части-на I // Укр. кардюл. журн. — 2005. — № 4. — С. 10-18.
2. аренко Ю.М., Радченко Г.Д., Грашч В.М. Функщя нирок у хворих з артерiальною гiпертензieю: методи до^д-ження та стратегiчнi тдходи до лкування. Частина II// Укр. кардюл. журн. — 2005. — № 5. — С. 9-17.
3. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Insulin resistance and risk of chronic kidney disease in nondiabetic US adults // J. Am. Soc. Nephrol. — 2003. — Vol. 14. — P. 469-477.
4. De Boer I.H., Steffes M.W. Glomerular filtration rate and albuminuria: twin manifestations of nephropathy in diabetes // J. Amer. Soc. Nephrol. — 2007. — Vol. 18. — P. 1036-1037.
5. Duckworth W.C., Bennett R.G., Hamel F.G. Insulin degradation: progress and potential // Endocr. Rev. — 1998. — Vol. 19. — P. 608-624.
6. De Zeeuw D., Parving H.H., Henning R.H. Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease// J. Amer. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 2100-2105.
7. Fliser D, Pacini G., Engelleiter R et al. Insulin resistance and hyperinsulinaemia are present already in patients with incipient renal disease // Kidney Int. — 1998. — Vol. 53. — P. 1243-1247.
8. Gerstein H.C., Mann J.F., Yi Q. et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals// JAMA. — 2001. — Vol. 286. — P. 421-426.
9. Hillege H.L., Fidler V., Diercks G.F. et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population // Circulation. — 2002. — Vol. 106. — P. 1777-1782.
10. K/DOQI clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. National Kidney Foundation // Amer. J. Kidney Dis. — 2003. — Vol. 41. — P. 1-92.
11. Kobayashi S, Maesato K, Moriya H. et al. Insulin resistance in patients with chronic kidney disease // Amer. J. Kidney Dis. — 2005. — Vol. 45. — P. 275-280.
12. Leoncini G., Viazzi F., Pontremoli R. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis// The Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 2073-2081.
13. Meyer C., Dostou J., Gerich J. Important role of the kidney in hypoglycemia counterregulation in humans (abstract)// Diabetes - 1998. - Vol. 47. - P. 38.
14. Muntner P., Coresh J., Klag M. et al. History of myocardial infarction and stroke among incident end-stage renal disease cases and population-based controls: an analysis of shared risk factors //Amer. J. Kidney Dis. — 2002. — Vol. 21. — P. 323-330.
15. Muntner P., Coresh K, Smith J.C. et al. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study // Kidney Int. — 2000. — Vol. 58. — P. 293-301.
16. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative//Amer. J. Kidney Dis. — 2002. — Vol. 139. — P. 32-33.
17. Ritz E. Renal dysfunction as a novel risk factor: microalbuminuria and cardiovascular risk// Kidney Int. Suppl. — 2005. — Vol. 1. — P. 25-28.
18. Stumvoll M., Meyer C., Mitrakou A., Gerich J.E. Important role of the kidney in human carbohydrate metabolism // Med. Hypotheses. — 1999. — Vol. 52. — P. 363-366.
19. Verhave J.C., Gansevoort R.T., Hillege H.L. An elevated urinary albumin excretion predicts de novo development of renal function impairment in the general population // Kidney Int. Suppl. — 2004. — Vol. 92. — P. 18-21.
OTpuMaHO 29.07.11 □
Безродный В.Б.
Национальный научный центр
«Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско»
АМН Украины, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И ЕГО ВЗАИМОСВЯЗЬ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНОВ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Резюме. Целью исследования было изучение взаимосвязи между функцией почек и циркадным ритмом, углеводным и липидным обменами у пациентов с гипертонической болезнью. Исследовали 98 пациентов без диабета с первичной артериальной гипертензией и гипертонической нефропатией, не получавших ранее лечения. Воспалительный маркер С-реактивный белок определяли при помощи иммунохимического анализа, концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови — ферментативным методом. 24-часовой сбор мочи использовали для вычисления скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Микроальбуминурию (МА) определяли в суточных образцах мочи. Оценивали исходные параметры липидов. Больные с гипертонической нефропатией имели нарушения циркадного ритма, связанные с состоянием non-dipper и повышенной вариабельностью систолического артериального давления (АД). У пациентов с гипертонической нефропатией отмечалась значительная обратная корреляция между СКФ и средним систолическим АД в течение суток, днем и ночью (соответственно r = -0,296, Р < 0,001; r = -0,291, Р < 0,01 и r = -0,358, Р < 0,001), а также средним ночным диастолическим АД (r = -0,384, Р < 0,001). Значительная обратная корреляция также наблюдалась между СКФ и индексом HOMA (r = -0,417, Р < 0,001), уровнями инсулина и глюкозы натощак (r = -0,248, Р < 0,05; r = -0,397, Р < 0,001 соответственно) и инсулина через час после проведения перорального теста толерантности к глюкозе (r = -0,308, Р < 0,001). Повышение показателей мочевой кислоты и С-реактивного белка у пациентов с гипертензией было обусловлено почечной недостаточностью (снижение СКФ и увеличение уровня МА). Повреждение почек при гипертензии было связано с нарушениями липидного обмена — повышением уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, функция почек, суточное мониторирование артериального давления, углеводный и липидный обмены.
Bezrodny V.B.
National Scientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesco» of AMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
RENAL FUNCTION PECULIARITIES AND ITS INTERRELATION WITH CARBOHYDRATE AND LIPID METABOLISM IN HYPERTENSIVE PATIENTS
Summary. The study objective was to investigate relationship between renal function and circadian rhythm, carbohydrate and lipid metabolism in arterial hypertensive patients. We examined 98 untreated non-diabetics essential hypertensive patients with hypertensive nephropathy. Inflammatory marker C-reactive protein was evaluated by immunoassay, uric acid serum concentration was determined by fermentative method. 24-h urinary collection was used for estimation of glomerular filtration rate (GFR). Microalbuminuria (MA) was detected in 24-h urinary samples. Baseline lipid parameters were evaluated. The patients with hypertensive nephropathy had disturbances of circadian rhythm associated with non-dipper status and increased systolic blood pressure (BP) variability. In hypertensive nephropathy patients significant reverse correlation was found between GFR and mean systolic BP during 24 hours, day-time and night-time (r = —0.296, P < 0.001; r = -0.291, P < 0.01 and r = -0.358, P < 0.001 respectively), as well as mean night-time diastolic BP (r = -0.384, P < 0.001). Significant, reverse correlation was also found between GFR and HOMA (r = -0.417, P < 0.001), fasting insulin and glucose (r = -0.248, P < 0.05; r = -0.397, P < 0.001 respectively) and insulin at 60 minutes of oral glucose-tolerance test (r = -0.308, P < 0.001). Increased levels of uric acid and CRP in hypertensive patients were associated with hypertensive renal impairment (GFR decline and increased level of MA). Hypertensive kidney damage was associated with lipid metabolism disorders - increased levels of total cholesterol, low-density lipoproteins and triglycerides.
Key words: hypertension, renal function, daily blood pressure monitoring, carbohydrate and lipid metabolisms.
