CC BY
68
ЗАКЛЮЧЕНИЕ должитсльности. Однако этот механизм еще тре-
„ бует доказательств для более продолжительных
Результаты этого исследования показывают е
* _ нагрузок или при более поздних исследованиях,
изменение системного желудочкового дебита при „ _
г когда растущим организм ребенка увеличит свои
умеренных и повышенных уровнях нагрузки. Компенсационный механизм состоит в повыше
кардиоциркуляторные возможности.
нии периферического усвоения кислорода, позво- , , , , „
г т г _ г „ , Авторы благодарят Laurence Comparat за
ляющего адаптироваться к субмаксимальнои фи- . .
г „ ценную помощь в подготовке этого документа.
зичсскои нагрузке относительно короткой про-
CARDIAC OUTPUT DURING EXERCISE IN CHILDREN HAVING UNDERGONE ATRIAL SURGERY FOR TRANSPOSITION OF THE GREAT VESSELS
E. Pazhe, A. Perro, P. Flop, A.-M. Rossinjol, S. Pironno, K. Rokka, B. Agijanju
(The Department of Physical Training, University of Mak Zhell, Monreal, Canada.
The Department of Cardiac Pediatry. Hospital and University Center, Grenoble, France)
The long-term physiopathological consequences of atrial surgery (Senning or Mustard procedures) for transposition of the great vessels with respect to exercise capacity are not well known. We measured the cardiac index by the technique of C02 rebreathing at two submaximal levels of exercise corresponding to a stable oxygen consumption of 20 (E20) and 30 (E30) ml/min/kg in 7 patients successfully operated for transposition of the great vessels and in 7 control children paired for age, gender and body surface area. Despite an identical chronotropic response to exercise in the two groups, the increase in cardiac index was not as great in the children operated for transposition (from 6,86+0,51 to 7,71+0,78 I/min/m") as in the control population (from
7,71+0,78 to 10,2+0,51 I /min/nr; p<0,02). The stroke volume index was therefore significantly lower in the
transposition group at both levels of exercise (52+3,2 vs 63+4,1 ml/m2; p<0,04 at E20; and 46,4+4,3 vs 66±5,1 ml/nr at E30). The main cause of this reduction of the stroke volume index is probably a lack of adaptation of right ventricular systolic function on exercise but it is not possible to exclude diastolic dysfunction due to reduce compliance secondary to the intraatrial patch. The conditions of preload arc in I'act instrumental in increasing stroke volume index at submaximal exercise levels.
Arch Mai Cceur 1996:89:593-8.
Key words: transposition of the great vessels, exercise capacity, children, atrial surgery.
© PIN I., GUERIN-DEVELAY S., CANS C„ VIVIER S., PEQUEGNOT C„ LERENDU B„ PISON C„ PARAMELLEB.-Y^K 616.248-084:614.39-053.2
ETUDE TRANSVERSALE DE L’INTEGRATION SCOLAIRE DES ENFANTS ASTHMATIQUES ISSUS D UN ECHANTILLON DE LA POPULATION GENERALE
I. Pin', S. Guerin-Deuelay1, C. Cans2, S. Viuier4, C. Pequegnot5, B. Lerendu6, C. Pison3,
B. Paramelle4.
('Departement de pediatric, 2Departement d'information medicale, ’Departement de medecine aigue specialist, CHU de Grenoble, BP 217X, 38043 Grenoble cedex 19; JComile des maladies respiratoires de I'lserc; ?Sante scolaire departementale de I’lserc; 6direction de I’hygiene et de la sante publiquc de Grenoble, France)
Resume. L'asthme est I'une des maladies chroniques les plus frequentes chez les enfants. La presente etude vise a mieux connaTtre les problemes poses par Integration scolaire des enfants asthmatiques.
Population et methodes. Une etude transversale a ete realisee au cours de I’annee 1994 aupres de 4 251 enfants de cinq a 14 ans scolarises en primaire et-de leurs enseignants dans 188 classes de 26 ecoles tirees au sort a Grenoble et dans sa proche banlieue. Un premier questionnaire a ete rempli pour 3 799 enfants par I’intermediaire de leurs parents. II a permis I’identification de 191 enfants asthmatiques actifs (crise d'asthme ou traitement pour l'asthme dans la derniere annee). Les parents de 146 d'entre eux ont repondu a un deuxieme questionnaire evaluant la gravite de la mala-die et ses retentissements et consequences a I'ecole. Les 186 enseignants des memes ecoles ont ete interroges sur leur connaissance de la maladie et la prise en charge des enfants asthmatiques dans le cadre scolaire.
Resultats. La prevalence cumulee de l’asthme est de 7,6% et la prevalence instantanee des 12 derniers mois de 4,3%. Seize pour cent des enfants asthmatiques rapportent un absenteisme scolaire lie a l’asthme de plus de six jours sur les six derniers mois. L'exercice physique est un facteur declenchant des crises pour'45,2% d'entre eux et 21% seulement prennent un traitement preventif de l’asthme induit par l’exercice. Neuf pour cent des enfants ont une dispense medicale d'education
physique et sportive. Saixante-treize pour cent des parents ont intorme 1'enseignant de la maladie de leur enfant, mais les informations echangees ne sont que parcellaires. Parmi les enfants ayant un traitement antiasthmatique, seule la moitie a son traitement a disposition a l'ecole. Les connais-sances qu'ont les enseignants sur I’asthme sont parcellaires, et 92,7% souhaiteraient plus ^informations sur ce sujet. Quatre-vingt-trois pour cent d'entre eux ne connaissent pas I’existence de la circulate ministerielle №93-248 du 22 juillet 1993 envisageant les conditions de la prise en charge des enfants atteints de maladies chroniques a l'ecole.
Conclusion. L’integration scolaire des enfants asthmatiques reste difficile pour la prise des traitements et l’adaptation des activites scolaires et extrascolaires. La mise a disposition de fiches de liaison parents-medecins-enseignants pourrait ameliorer leur integration. Quand des difficultes persistent, la mise en place d'un projet d'accueil individualise, a I’initiative des parents et en collaboration avec le medecin traitant, le medecin scolaire et I’enseignant, peut permettre d'ameliorer la prise en charge et Integration des enfants asthmatiques a l'ecole.
Mots cles: asthme, ecole, enfant
L'asthme est l’affection chronique la plus fre-qucnte chez les enfants d'age scolaire [1], et necessite souvent la prise dc traitements continus [2], Dans le meme temps, les enfants scolarises passent six a dix heures par jour a l'ecole. La conjonction de ces deux faits incite a s'interroger sur les problemes poses par la scolarisation des enfants asthmatiques.
Certaines etudes ont ete realisees, principalement en Angleterre et en Australie, et ont montre des lacu-nes dans la prise en charge des enfants asthmati-ques a l’ecole, et dans les connaissances des enseig-nants sur cette maladie [3-5]. Ces conditions ont pu etre ameliorees par des campagnes d'information asso-ciees a une collaboration entre les parents, les mede-cins et les enseignants [6,7]. En France, il existe depuis le 22 juillet 1993, une circulaire ministerielle (circulaire № 93-248) emanant du ministcre de l’Education nationale qui a ete mise en place pour fa-voriser I’integration des enfants atteints de maladie chronique a l’ecole. Ce document donne aux parents la possibility de demander la mise en place d'un «projet d'accueil individualise» (PAI), par le directeur d'etablissement, en association avec le service de sante scolaire. Une prescription medicale remplie par le medecin traitant de l'enfant rappelle son traitement de fond et le traitement a appliquer en cas de crise, ainsi que les personnes a joindre. Les instituteurs sont autorises a donner des traitements aux enfants a la demande des parents et sur prescription medicale, y compris les traitements inhales, a l’exception des traitements injectables. IL est egalement prevu que soient precisees les possibilites pour assurer le suivi de la scolarite en cas de periodes d'hospitalisation ou de maintien a domicile.
Plus d'un an apres la mise en place de la circulaire, les buts de cette etude transversale etaient d'evaluer: 1) le retentissement de l’asthme en milieu scolaire, notamment lors des activites sportives et lors de l’exposition a un environnement allergisant; 2) la connaissancc de l’asthme par les enseignants et la qualite de l'information entre medecin/parent/en-seignant et les conditions d'application du PAI qui conditionnent la prise en charge de l’asthme a l'ecole.
POPULATION ET METHODES
L’etude a ete menee aupres des enfants scolarises dans les ecoles primaires (cours preparatoire a cours moycn 2) de Grenoble et de sa proche banlieue et aupres de leurs enseignants. Vingt-six ecoles de
l’enseignement public ct prive ont ete tirees au sort, soit 188 classes, correspondant a un effectif theorique de 4251 enfants.
L'identification des enfants asthmatiques a ete re-alisee a l'aide d'un autoquestionnaire (questionnaire I) remis aux parents de tous les enfants scolarises dans les ecoles tirees au sort, par l’intermediaire des enseignants, au mois de novembre 1994 et retournes en decembre 1994. Les questions qui ont ete posees sont celles classiquement utilisees en epidemiologie, tres proches du questionnaire ISAAC 1 [7].
Un enfant etait considere comme asthmatique ac-tif en cas de reponses positives aux questions «votre enfant a-t-il deja eu des crises d'asthme?» et soit «votre enfant a-t-il eu des crises d’asthme dans les 12 derniers mois?», soit «votre enfant prend-t-il des medicaments pour l’asthme?».
Un deuxieme questionnaire (questionnaire II) a ete adresse au mois de mai 1995 aux parents des enfants identifies comme asthmatiques, et une relance postale a eu lieu en juin 1995. Ces questionnaires evaluaient la gravite de la maladie, son traitement, les facteurs provocants et ses consequences a l'ecole, l’adaptation du milieu scolaire a la maladie (prise des traitements habituellement et en cas de crise, participation aux activites scolaires et physiques), et les echanges entre parents et enseignants concernant l’asthme et sa prise en charge.
L'enquete a porte aussi aupres des enseignants des classes tirees au sort. El le a ete realisee en novembre 1994, egalement par l’intermediaire de questionnaires (questionnaire III) poses individuellement par un en-queteur (medecins et personnels paramedicaux des services de sante scolaire) et completes le premier jour de l’enquete par les enseignants. Les questions cherchaient a apprecier leurs connaissances sur la maladie, les informations echangees avec les parents sur la maladie, et les eventuelles adaptations a la maladie (prise cn compte au cours des activites scolaires et extrascolaires et adaptations a la prise des traitements quotidiens ou en cas de crise).
RESULTATS Reponses a l’autoquestionnaire (questionnaire I)
Trois mille sept cent quatre-vingt-dix-neuf questionnaires ont ete retournes sur les 4251 adres-ses, soit un taux de reponse de 89,4%. On ne dispose pas d'information sur les 452 non-repondeurs.
Repartition des differents traitenients pris au cours des 12 derniers mois (en pourcentage des enfants ayant un traitement pour I’asthme (n=132)
Bronchodilatateurs Beta2-mimetiques.inhales isoles Beta->-mimetiques inhales associes a d'autres traitenients antiasthmatiques 36,9% 17,2%
Traitements anti-inflammatoires Corticoides inhales Cromones 30,6% 21,6%
Traitenients non specifiques 10,8%
Les trutements non specifiques comprennent: desensibilisation speciflque, antihistaminiques, antitussifs, traitements nasaux, antibiotiques, atropiniques, traitement homeopathique, fluidifiants.
Cependant Ie tres bon taux de reponse rend probable-ment faible les effets d'un biais de non-reponse. La repartition selon le sexe etait equilibree avec 51,6% de garfons. L'age moyen etait de huit ans (quatre a 14 ans). Vingt et un pour cent des enfants avaient moins de sept ans, 39% avaient entre sept et huit ans, 36,1% entre neuf et dix ans, et 3,8% plus de dix ans.
Deux cent quatre-vingt-sept enfants (7,6%, intervals de confiance a 95% [IC95]: 6,7-8,8) avaient deja eu des crises d'asthme, et 163 (4,3%, IC95 : 3,6-5,0) avaient eu des crises d'asthme au cours des 12 derniers mois. Cinq cent soixante et un (14,8%, IC95: 13,3-15,9) des enfants avaient deja eu un episode de respiration sifflante, et 263 (6,9%, IC95: 6,1-7,8) avaient eu un episode de respiration sifflante au cours de l'annee ecoulee.
Parmi ces enfants, 191 (5%, IC95: 4,3-5,7) re-pondaient a la definition d'enfant asthmatique actif. Des questionnaires ont pu ctre adresses a 185 de ces 191 enfants, et 146 reponses ont ete obtenues, soit un taux de reponse de 76,4%.
Description de la population d'enfants asthmati-ques actifs (questionnaires I et II)
La population se compose de 64,4% de garfons. L'age moyen est de huit ans (extremes: 5-11 ans). L'anciennete du diagnostic d'asthme est en moyenne de cinq ans (extremes: 0-11 ans). Cent quatre enfants (54,4%) ont ete selectionnes a la fois sur la notion de crises d'asthme dans la derniere annee et de la prise d'un traitement pour Fasthme, 59 (31%) uniquement sur la notion de crises au cours de l’annee, et 28 (14,6%) sur la notion d'un traitement pour l’asthme dans l’annee. Les 45 enfants asthmatiques dont les parents n'ont pas repondu au questionnaire II presen-taient les memes caracteristiques que les repondeurs pour l’age, le sexe et la frequence des symptomes sur le questionnaire I.
Gravite de I’asthme
Quarante-neuf pour cent des parents declarent la presence de manifestations respiratoires en moyenne plus d'une fois par mois chez leur enfant. Un tiers des enfants signalent avoir ete reveilles la nuit par des crises d'essoufflement au cours des 12 derniers mois. Quarante=trois pour cent des enfants ont manque l’ecole a cause de difficultes respiratoires au cours des six derniers mois, avec un absenteisme scolaire
evalue a plus de six jours pour 16,4% d'cntre eux. Parmi Pcnsemble des enfants asthmatiques, 83,6% prennent des medicaments pour l’asthme, 13,9% tous les jours, 48,4% uniquement a la demande, et 35,2% tous les jours et a la demande. La nature des traite-ments pris par la population etudiee est reprise dans le tableau I.
Retentissement de l'asthme a l’ecole
Prise de traitement a I’ecole
La moitie seulement des enfants prenant un traitement pour l’asthme ont leurs medicaments dis-ponibles a I’ecole. Dans ce cas, 79,7% des enfants ont leurs medicaments sur eux, et ils les prennent seuls dans 93,2% des cas. Les medicaments sont re-mis a I’enseignant une fois sur cinq, et ce dernier aide l’enfant a les prendre dans 6,8% des cas. Quand les enfants n’ont pas leurs medicaments a l’ecole, cela est explique par 72,9% des parents par l’absence de be-soin de ces medicaments a l’ecole. Dans un cas seulement, est rapporte un refus de la part de l’enseignant pour que l’enfant prenne son traitement a l’ecole. Quarante-six pour cent des enfants asthmatiques ont des antecedents de difficultes respiratoires survenues dans Ie cadre de l’ecole. Quand les parents avaient informe les enseignants de la conduite a tenir en cas de crise, 94% d'entre eux pensent que le traitement a ete correctement applique dans cette situation.
Asthme et education physique et sportive a I’ecole
Sur la population d'enfants asthmatiques etudiee, 45,2% des parents rapportent des difficultes respiratoires provoquees par le sport ou les exercices physiques et seulement 21,2% de ces enfants prennent un traitement preventif avant de faire du sport a I’ecole. Quatre-vingt-cinq pour cent des enfants participent a toutes les activites physiques dans le cadre de l'ecole, mais 4,5% ne participent qu'a certaines activites et 9,1% ont une dispense medicale d'education physique et sportive a cause des difficultes respiratoires.
A la question:«L’exercice physique peut-il de-clencher de l’asthme?», 65,4% des instituteurs re-pondent positivement. Dans ce cas, 3,7% proposent une dispense d'activites physiques et sportives, 45% n'autorisent a pratiquer que certaines activites physiques, et 21,5% seulement envisagent de donner
Informations echangees entre les parents et les enseignants, lorsque les parents out declare en avoir clonne (colonne I) on les enseignants en avoir regu (colonne 2).
Informations Donnees par les parents (n=146) Replies par les enseignants (n=191)
Risque de crise 69,8% 68,5%
Facteurs declenchants des crises 60,4% 42,4%
Sport 74,2%
Allergies 58,4%
Exposition ou facteurs declenchants a eviter 47,2% Question non posee aux
enseignants
Traitement continu (si l’enfant en prend un) 47,2% 63,4%
Attitude et traitement a appliquer en cas de crise 58,5% 52,0%
Ordonnance medicale 33,9%
Ordonnance medicale pour activite physique 31,8%
ou de faire prendre un traitement avant de faire du sport.
Asthme et allergies a I'ecole
L'existence d’al lergies respiratoires parmi la population d'enfants asthmatiques est rapportee par 61,9% des parents. Vingt-trois pour cent des parents rapportent la presence d'animaux a poils dans le cadre de I’ecole, et 21,3% des antecedents de poussees d'allergie respiratoire a I’ecole.
Informations echangees entre parents et enseignants
Soixante-treize pour cent des parents ont informe les instituteurs de la maladie de leur enfant. Les insti-tuteurs ont ete informes de la presence d'enfants asthmatiques dans la classe trois fois sur quatre, le plus souvent par les parents (88%), rarement par le service de sante scolaire (4,7%). Un quart des enseignants l’a decouvert seul. Les informations echangees sont reprises dans le tableau II. Les parents estiment avoir eu un accueil plutot favorable dans 87,7% des cas, et 73,6% d'entre eux ont trouve les enseignants comprehensifs vis-a-vis des difficultes respiratoires de I’enfant. Trois parents sur quatre estiment que les instituteurs informes de la necessite d'un traitement eventuel «ont ete comprehensifs et en ont tenu compte».
Les parents qui n'ont pas informe l’instituteur ne l’ont pas fait car ils jugeaient le plus souvent (76,5%) que la gene de l’enfant ne justifiait pas cette information. Aucun n'a evoque le caractere confiden-tiel de l’information.
Reponses des instituteurs au questionnaire (questionnaire III)
Dans les 188 classes, exer$aient 197 enseignants parmi lesquels 191 ont repondu au questionnaire, soit un taux de reponse de 97%. Les enseignants exer$ai-ent en moyenne depuis 19 ans (un a 36 ans). Soixan-te-seize pour cent ont deja eu des enfants asthmatiques dans leur classe et 33% en avaient dqns leur classe au moment de I’enquete.
Prise en charge des enfants asthmatiques
Devant la presence d'un enfant asthmatique dans leur classe, 48,6% des enseignants disent ne pas en avoir tenu compte dans les activites scolaires, mais avoir eventuellement dispense l’enfant asthmatique de certaines de ces activites. Soixante-dix-sept pour cent des enseignants en ont tenu compte dans les activites physiques, 58,9% dans les activites extras-colaires, 36,9% dans I’environnement domestique de la classe (poussiere, animaux domestiques, produits chimiques, matelas...).
Les enseignants confrontes a des symptomes d'asthme. dans le cadre de I’ecole (47%) estiment pour la moitie d'entre eux qu'il s'agit «d'une situation angoissante mais que I’on peut traiter efficacement». Vingt pour cent avouent ne pas savoir quoi faire devant une telle situation. Trente-six pour cent des enseignants disent ne pas avoir ressenti le besoin d'appeler la famille ou des personnels de sante (medecins ou SAMU).
Les differentcs attitudes devant Fapparition de symptomes d'asthme chez un enfant sont reprises dans le tableau III.
Tableau III.
Attitude des enseignants en cas de crise d'asthme (n=90), evaluee par la reponse a la question: «Lorsque vous avez ete confronte a un enfant presentant des symptomes d'asthme, cju'avez-vous fait (plusieurs reponses possibles)?»
Rassurer 1’enfant 91,3%
Ouvrir les fenetres 26,0%
Faire prendre son traitement a 1’enfant 63,7%
Donner son traitement a 1’enfant 33,3%
Degrafer ses vetements 17,4%
Faire asseoir 1’enfant 49,2%
Faire allonger l’enfant 8,7%
Connaissances des enseignants
La prevalence cumulee de l’asthme (un enfant sur dix) est correctement evaluee par 8,4% seulement des enseignants. Elle est le plus souvent sous-estimee,
avec 44% des enscignants 1'evaluant a 1% et 27,2% l’evaluant a 4%.
Quatrc-vingts pour cent des institutcurs savent quc les crises d'essoufflement et de sifflements dans la poitrine peuvent reveler une crise d'asthme, mais 56% settlement connaissent seulement connaissent la frequence des quintes de toux au cours de Pasthme. Parmi les facteurs declenchant les crises d'asthme, les allergies, le stress et les fumees irritantes sont mises en cause par plus de trois quarts des enscignants, le tabagisme et les efforts physiques dans 72% des reponses, alors que les infections bronchiques ne sont retenues que par 57%. Quarante-sept pour cent des enseignants repondent de fa£on positive a l’existence d'un risque vital au cours des crises d'asthme. Les niodalites de traitement de Pasthme sont relativement bien connues puisque 84,8% des instituteurs savent qu'il s’agit de medicaments inhales. En ce qui con-cerne les connaissances sur Pasthme, 77% des enseignants declarent avoir des connaissances limitees ou pas de connaissance, et 92,7% souhaiteraient avoir plus d'informations concernant cette maladie.
Legislation et traitements
Quatre-vingt-trois pour cent des enseignants avouent ne pas connaitre la circulaire ministerielle № 93-248 de juillet 1993 relative a l'integration scolaire des enfants atteints de maladies chroniques. Vingt-deux pour cent des enseignants se disent autorises a donner ou a faire prendre un traitement a un enfant asthmatique a l'ecole a la demande des parents, 49,2% pensent seulement pouvoir le faire a la demande des parents et avec une prescription medicale.
DISCUSSION
Parmi la population etudiee d'enfants scolarises en ecole primaire, ages de quatre a 14 ans, la prevalence instantanee de Pasthme est de 4,3%, et la prevalence cumulee est de 7,6%. Ces chiffres se situent dans la fourchctte des chiffrcs de prevalence retrou-ves dans des etudes realisees ces dernieres annees en France [8-11]. Ils se limitent cependant aux enfants chez qui un diagnostic d'asthme a ete evoque et re-tenu par les parents, et sont done nettement inferieurs aux chiffres de prevalence des symptomes de Pasthme (8-11J. Ce phenomene de sous-diagnostic de Pasthme a ete explore soigneusement dans cette etude et a fait l’objet d'une publication sous forme de resume [12J: 4,2% des enfants de Petude ont des symptomes d'asthme sans asthme reconnu; 1,8% ont au moins deux symptomes d'asthme et sont tres proches des asthmatiques diagnostiques en ce qui concerne les facteurs de risques et la frequence des symptomes. On peut penser qu'ils representent un sous-groupe d'asthmes probablement non diagnostiques. Cependant, pour Petude de l’integration scolaire, nous nous sommcs limitds aux enfants pour lesquels le diagnostic d'asthme a ete porte.
Le retentissement de Pasthme sur la scolarite est en partie lie a l’abscnteisme et aux reveils nocturnes qu'il induit [13-18J. Dans notre etude, 43% des enfants asthmatiques ont manque l'ecole a cause de leurs difficultes respiratoires, avec une absence cu-
mulee de plus de six jours au cours des six derniers niois pour 16,4% d'entre eux. Parallelement, 34% des enfants signalent avoir ete reveilles la nuit par des crises d'essoufflement au cours des 12 derniers niois. Ces deux elements constituent certainement de$ facteurs perturbant la scolarite de Penfant et susceptibles d'entrainer des difficultes d'apprentissage et even-tuellement d'integration dans le milieu scolaire [15, 16J. Si la gravite potentielle de la maladie peut sans doute expliquer qu'elle engendre des jours d'absence, la duree des absences est peut-etre augmentee par des reticences du medecin et de la famille, mais egale-ment des enseignants, a voir retourner a l’ecole un enfant encore symptomatique ou necessitant un traitement au cours de la journee. Une meilleurc information des enseignants sur la prise en charge des enfants asthmatiques permcttrait peut-etre d'aug-menter la confiance de part et d'autre et d'envisager des retours en classe plus precoces des enfants asth-matiques apres un episode aigu.
Plusieurs etudes realisees ces dernieres annees en Angleterre dans des ecoles primaires mettent en evidence le manque d'equipement et de consignes precises donnees aux enseignants pour la prise en charge des enfants ayant une crise d'asthme [3,5,19J. Les enseignants concernes avouent le plus souvent leur crainte d'etre confrontes a une telle situation, et ex-primcnt le souhait d'etre mieux informes. Dans notre etude, ces deux fails sont egalement exprimes. De plus, il apparait que les attitudes adoptees par les enseignants confrontes a une crise ne sont pas tou-jours adaptees, certains faisant allonger les enfants ou ouvrant la fenetre. Deux tiers des enseignants seulement font prendre ou donnent a Penfant son traitement. En cas de crise, notre etude montre qu'un tiers seulement des enseignants n'a pas eu recours a une aide extericurc. La majorite des parents qui avaient in forme Penseignant de P attitude a adopter en cas de crise estiment que le traitement a ete applique correc-tement. Certaines etudes realisees en Europe ont montre qu'apres la mijC en place de programmes d'in-formation des enseignants et de cooperation avec le medecin traitant et les parents d'enfant asthmatique, des progres etaient constatcs dans la prise en charge des enfants malades, avec une augmentation de la tolerance vis-a-vis des traitements a l'ecole, et une diminution de l’apprehension des enseignants a l'egard de la maladie et de sa prise en charge (6,7J.
La moitie seulement des enfants prenant un traitement pour Pasthme a ses medicaments a l’ecole. Parallelement, les trois quarts des enfants qui n'ont pas leur traitement a l'ecole disent ne pas en avoir be-soin. On peut done supposer que, dans leur cas, le traitement de fond n'est pas modifie par les horaires d'ecole ou que les parents, par respect du secret medical, ne souhaitent pas informer le milieu scolaire de Pasthme de leur enfant. Cependant, cette rcponse ne tient pas compte du risque de crise dans le cadre de l’ecole. Parmi les enfants qui ont leur traitement a l’ecole, un pourcentage important d'enfants sont autorises a le garder avec soi et prennent le plus souvent leur traitement seul, ce qui est superieur a d'autres etudes realisees [3,4,19J, et constitue cer-
tainement un avantage pour la prise des medicaments en cas de besoin. Les directives ministerielles, con-cernant la detention des medicaments a l'ecole, prevoient que ceux-ci sont remis «pour le premier degre, au directeur d'ecole ou a l’enseignant, pour le second degre a I'infirmiere ou a un membre de 1’equipe educative». Ainsi, elles ne semblent pas en-visager que l’enfant soit autonome pour la prise de son traitement. Une attitude identique est retrouvee dans les ecoles de Grande-Bretagne ou d'Australie [3,5,7,19]. Certains auteurs estiment que les traite-ments doivent etre laisses a la disposition des enfants, afin d'eviter une interruption de l’enseignement au moment de la prise des medicaments. Cela eviterait egalement a I’enfant une situation qui peut le mettre mal a 1’aise vis-a-vis des autres enfants ou l’inciter a masquer d'eventuels symptomes pour ne pas avoir a faire appel a l’enseignant et interrompre le cours [3-5]. Enfin, est parfois mise en avant la necessite de re-sponsabiliser l’enfant par rapport a la gestion de sa maladie et de la prise des medicaments [19]. Par-allelement, dans certaines etudes, les enseignants ex-pliquent leur reticence a laisser les medicaments aux enfants par la crainte d'une utilisation incorrecte par 1’enfant malade, mais egalement du risque de voir le traitement utilise par les autres enfants de la classe [5]. Certains auteurs semblent parfois juger utile que les enfants les plus petits soient aides pour la prise des traitements, et ils ont parfois note une mauvaise utilisation des inhalateurs [4,20].
En dehors des episodes aigus, la prise en charge des enfants asthmatiques peut poser des problemes au cours des activites habituelles, par la reaction even-tuelle a des allergenes presents a l’ecole, et egalement au cours des activites physiques et des even-tuelles activites extrascolaires. L'exposition a des allergenes d'origine animale joue un role important dans le declenchement de crises d'asthme [21-25]. Or
il est assez frequent actuellement (22,5% dans notre etude) que soient presents dans les classes du pri-maire des animaux domestiques, avec l’accord ou a l’initiative des enseignants, dans un but pedagogique. Ainsi, cette nouvelle introduction d'animaux domestiques dans l’ecole semble prejudiciable pour la sante des enfants asthmatiques.
En ce qui concerne les activites physiques, il ex-iste une importante prevalence de I’asthme induit par
■ ’effort qui est sans doute encore sous-estimee dans notre etude puisque les etudes mettent en evidence des difficultes respiratoires declenchees par I’effort chez une majorite des enfants asthmatiques [26]. Dans notre etude, 21% seulement des enfants ayant un asthme induit par 1’effort prennent un traitement preventif, et 9,1% des enfants ont une dispense totale d'education physique et sportive. Du cote des enseignants, deux tiers d'entre eux connaissent l’existence de l’asthme induit par l’effort, 3,7% proposent une dispense d'activite physique, et 21,5% seulement en-visagent de donner un traitement avant le sport. II est avere que l’administration de traitements avant les exercices physiques, ainsi que certaines precautions dans le choix de 1 ’effort ou dans sa preparation (echauffement prealable) permettent d'en limiter la
survenue [27, 28]. L'application de ces mesures per-mettrait sans doute de diminuer, voire de faire dis-paraTtre les dispenses d'education physique dont be-neficient a tort encore certains ecoliers. Ainsi il ex-iste sans doute des progres a faire dans les prescriptions pour le traitement de 1’asthme induit par l’effort, mais egalement sur l’information a realiser aupres des enseignants sur son existence et la possibility d'un traitement adapte.
Le mode d'information des enseignants sur la presence d'enfants asthmatiques dans les classes releve le plus souvent de l’initiative des parents. Le service de sante scolaire n'a fourni cette information que dans 4,7% des cas dans notre etude. Certaines etudes realisees dans des ecoles ont montre de fre-quentes lacunes dans les dossiers concernant les antecedents medicaux des enfants [8, 15, 16]. Dans 1’agglomeration de Grenoble, un bilan de sante est fait par le service de sante scolaire au cours de la deuxieme annee de maternelle, puis l'annee du cours preparatoire (CP) et enfin au cours de la deuxieme annee du cours elementaire (CE). Dans les ecoles de la couronne de Grenoble, un bilan est fait au moment de l’entree en CP, et aussi souvent que possible en presence des parents. Dans le premier cas, il semble que les informations soient souvent incompletes et dependantes des informations contenues dans le car-net de sante. Dans le deuxieme cas, des questions plus precises peuvent etre posees, mais les informations restent soumises au desir des parents de reveler ou non certains elements, et a leur connaissance des diagnostics precis concernant leur enfant. Dans tous les cas, if semble que les informations echangees en-tre parents et enseignants soient parcellaires, puisque le risque de crise n'est precise que deux fois sur trois et l’attitude a adopter en cas de crise a peine plus d'une fois sur deux. Une meilleure circulation de
■ ’information entre parents, medecins et enseignants serait le garant d'une meilleure prise en charge. Celle-ci fait partie du PAI.
Dans notre etude, si 72,6% des parents informent les enseignants sur la maladie de leur enfant, et 70% sur le risque de crise, 34% seulement fournissent une ordonnance medieale, La mise en place systematique d'un PAI chez les enfants dont les parents signalent 1’existence d'un asthme permettrait une prise en charge globale et efficace. Une etude realisee en Aus-tralie par Shah et al. se fondant sur le principe de la mise en place d'un systeme proche du PAI montre de nettes ameliorations dans la prise en charge des enfants asthmatiques [6], Ainsi, il semble important que les medecins scolaires mais egalement les medecins traitants soient informes et informent les parents d'enfants asthmatiques sur les possibilites de mise en place d'un PAI qui semble fournir de nombreux avan-tages pour la prise en charge therapeutique mais aussi l’integration dans le milieu scolaire de ces enfants.
A Tissue de cette etude, il semble que
■ ’integration scolaire des enfants asthmatiques puisse etre grandement amelioree par la qualite du dialogue instaure entre les parents, les enseignants et les medecins de l’Education nationale. Conformement aux souhaits d'information exprimes par les enseig-
nants, ceux-ci ont re£u une information sur les dif-ferents aspects de la maladie, ses consequences sur les activites quotidiennes et sa prise en charge thera-peutique. lls ont egalement ete informes de I’existence de la circulaire ministerielle concernant le PAI. Des fiches de recueil d'informations ont ete remises aux enseignants et des ordonnances type etab-lies pour les prescriptions de traitements a I'ecole.
References
1. Newacheck PW, Taylor WR. Childhood chronic illness: prevalence, severity, and impact. Am J Public Health 1992 ; 82 : 364-71.
2. Blic J de. Asthme de l’enfant et du nourrisson. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Pddiatrie, 4-063-F-10. 1997 : 18 p.
3. Hill RA, Britton JR, Tattersfleld AE. Management of asthma in schools. Arch Dis Child 1987 ; 62 : 414-5.
4. Storr J, Barrell E, Lenney W. Asthma in primary schools. Br Med J 1987 ; 295 : 251-2.
5. Bevis M, Taylor B. What do school teachers know about asthma? Arch Dis Child 1990 ; 65 : 622-5.
6. Shah S, Gibson PG, Wachinger S. Recognition and crisis management of asthma in schools. J Paediatr Child Health 1994 ; 30 : 312-5.
7. Colver AF. Community campaign against asthma. Arch Dis Child 1984 ; 59 : 449-52.
8. Raherison C, Tunon de Lara J M. Taytard A, Kopfer-schmitt O, Quoix E, Pauli G. Prevalence de l’asthme chez I’enfant. Rev Mai Resp 1997 ; 14 : 4S33-9.
9. Pin [, Cans C, Vivier S, Lien C, Pequegnot C, Pison C, et al. Undiagnosed asthma in children: results of a cross sectional survey in a general population sample of 4 251 children 5 to 12 years old. EurRespirJ 1997; 10 Supplt 25 : 343s-4s.
10. Dartiguenave C, Momas I, Fauroux B, Just J, Poinsard R, Grimfeld A, et al. Prevalence de l’asthme ou des symptomes evocaieurs d'asthme chez les enfants de cours eiementaire 2e annee a Paris en 1994. Bull Epidemiol Hebdo 1996 ; 31 : 135-6.
1 1. Le Roux P, Bourderont D, Loisel I, Collet A, Boul-loche J, Briquet MT, et al.-Epidemiologic de l’asthme infantile dans la region du Havre. Arch Pediatr 1995 ; 2 : 643-9.
12. Daures JP, Raherison C, Annesi-Maesano I, Berlier A, Lanteaume A, Taytard A. Prevalence de l’asthme ou des symptomes evocateurs d'asthme chez l’adolescent (13—14 ansj dans le cadre de l’etude ISAAC. Rev Mai Respir 1997 ; 14 : 4S41-6.
13. Speight ANP, Lee DA, Hey EN. Under diagnosis and under treatment of asthma in childhood. Br Med J 1983 ; 286 : 1253-5.
REMERCIEMENTS
Cette etude a ete realisee a I’initiative du comite des maladies respiratoires de I’lsere, grace a une subvention du Conseil general de l’lsere. Nous remer-cions les medecins, les infirmieres et les assistantes sociales de la sante scolaire departementale de I’lsere et du service municipal de sante scolaire de Grenoble.
14. Mitchell RG, Dawson B. Educational and social characteristics of children with asthma. Arch Dis Child 1973 ; 48 : 467-71.
15. Fowler MG, Davenport MG, Garg R. School functioning of US children with asthma. Pediatrics 1992 ; 90 : 939-44.
16. Taylor WR, Newacheck PW. Impact of childhood asthma on health. Pediatrics 1992 ; 90 : 657-62.
17. Joseph CLM, Foxman B, Leickly E, Peterson E, Ownby D. Prevalence of possible undiagnosed asthma and associated morbidity among urban schoolchildren. J Pediatr 1996 ; 129 : 735-42.
18. Hill RA, Standen PJ, Tattersfield AE. Asthma, wheezing, and school absence in primary schools. Arch Dis Child 1989 ; 64 : 246-51.
19. Fillmore EJ, Jones N, Blankson JM. Achieving treatment goals for schoolchildren with asthma. Arch Dis Child 1997 ; 77 : 420-2.
20. Blic J de, Scheinman P. Les traitements par inhalation dans l’asthme. Arch Fr Pediatre 1990 ; 47 : 487-9.
21. Charpin D, Scheinman P, Vervloet D. Asthme infantile. Arch Fr Pediatre 1991 ; 48 : 523-5.
22. Charpin D, Vervloet D, Lanteaume A, Kleisbauer JP, Kulling G, Razzouk H, et al. Allergie respiratoire et animaux domestiques. Rev Mai Resp 1989 ; 6 : 325-.
23. Custovic A, Simpson A, Chapman MD. Woodcock A. Allergen avoidance in the treatment of asthma and atopic disorders. Thorax 1998 ; 53 : 63-72.
24. Rylander E. Preventive strategies for young children with wheezing bronchitis. Acta Paediatr 1997 ; 86 : 554-6.
25. Strachan DP, Carey FM. Home environment and severe asthma in adolescence: a population based case-control study. Br Med J 1995; 311:1053-6.
26. Lee DA, Winslow NR, Speight ANP, Hey EN. Prevalence and spectrum of asthma in childhood. Br Med J 1983 ; 286 : 1256-8.
27. Section on allergy and immunology. Section on diseases on the chest. Exercise and the asthmatic child. Pediatrics 1989 ; 84 : 392-3.
28. The asthma special interest group, Thoracic Society of Australia and New Zealand. Position paper: a national policy on asthma management for schools. J Paediatr Child Health 1994 ; 30 : 98-101.
© ПЭН И., ГЕРЕН-ДЕВЕЛАЙ С., КАН К., ВИВЬЕ С., ПЕКНЁ К., ЛЕРАНДЮ Б., ПИЗОН К., ПАРАМЕЛЛЬ Б. -УДК 616.248-084:614.39-053.2
СКВОЗНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИНТЕГРАЦИИ ДЕТЕЙ-АСТМАТИКОВ В ШКОЛЬНОЙ СРЕДЕ НА ПРИМЕРЕ ОБЩЕЙ ПОПУЛЯЦИИ
И. Пэн1. С. Герен-Девелай1, К. Кан2, С. Вивье4, К. Пекнё5, Б. Лерандю6,
К. Пизон3, Б. Парамелль4.
('Отдел педиатрии, 2Отдсл медицинской информации, 3Отдел специализированной неотложной медицины Госпитально-университетского центра Гренобля, ВР 217Х, 38043 Гренобль cedex 19; ‘‘Комитет по заболеваниям органов дыхания департамента Изер; 5Департамент здоровья школьников Изера; '’Дирекция гигиены и здравоохранения Гренобля. Франция)
Резюме. Астма - одно из хронических заболеваний, наиболее частых у детей. Настоящее исследование имело целью изучение проблемы интеграции детей-астматиков в школьной среде.
Исследованная популяция и методы. Сквозное исследование было осуществлено в течение 1994 года при участии 4 251 ребенка в возрасте от пяти до четырнадцати лет, обучающегося в первичной школе, и их учителей в 188 классах 26 школ, расположенных в черте города Гренобля и в его пригороде. Первая анкета была заполнена для 3 799 детей при посредничестве их родителей. Эта анкета позволила выявить 191 ребенка, страдающего астмой в активной фазе (приступы астмы или лечение астмы в течение последнего года). Родители 146 больных детей ответили на вторую анкету, позволившую оценить тяжесть болезни и ее влияние на пребывание ребенка в школе. 186 учителей тех же школ были опрошены об их знаниях об астме и о мерах помощи больным детям в условиях школы.
Результаты. Общее число больных астмой - 7,6% и число больных за последние 12 месяцев - 4,3%. Шестнадцать процентов больных детей сообщили о пропусках занятий в связи с астмой, более чем по шесть дней за шесть последних месяцев. Физические упражнения являлись фактором, вызывающим приступы у 45,2% больных детей, и только 21% из них принимали профилактическое лечение перед началом физических упражнений. Девять процентов детей имели медицинское освобождение от занятий физической культурой и спортом. Семьдесят три процента родителей информировали преподавателей о болезни их ребенка, но взаимный обмен информацией был только частичным. Среди детей, получающих антиастма-тическое лечение, лишь половина принимали это лечение в школе. Знания, которые имели учителя об астме, являлись неполными, и 92,7% опрошенных желали бы иметь больше сведений об этом заболевании. Восемьдесят три процента преподавателей не знали о существовании правительственного циркуляра № 93-248 от 22 июля 1993 года, регламентирующего меры оказания помощи в условиях школы детям, страдающим хроническими заболеваниями.
Заключение. Интеграция в школе детей-астматиков остается трудной для проведения лечения и их адаптации к учебной и к внешкольной деятельности. Внедрение карточек связи родители - врачи - учителя могло бы улучшить эту интеграцию. Сохранение затруднений диктует необходимость разработки индивидуализированного плана помощи ребенку, создаваемого по инициативе родителей и в сотрудничестве с лечащим врачом, школьным врачом и учителем, что может улучшить меры помощи и облегчить интеграцию больных астмой детей в условиях школы.
Ключевые слова: астма, школа, ребенок
Астма является хроническим заболеванием наиболее частым у детей школьного возраста [11, и требующим нередко продолжительного лечения [21. В то же время, дети от шести до десяти часов в день проводят в школе. Эти два факта побудили нас спросить себя о проблемах школьного обучения больных астмой детей.
Некоторые исследования, осуществленные, в основном, в Англии и в Австралии, показали наличие пробелов в системе оказания помощи де-тям-астматикам в школе, и в знаниях преподавателей об этой болезни [3-51. Эти условия смогли улучшиться в результате проведения мероприятий, направленных на повышение информированности, на сотрудничество между родителями, врачами и преподавателями [6,71. Во Франции с 22 июля 1993 года существует правительственный циркуляр (регистрационный номер 93-248), исходящий из министерства Национального образования, которым были определены меры по благоприятствованию интеграции в условиях школы детей, страдающих хроническими заболеваниями. Этот документ даст возможность родителям требовать разработки «индивидуализированного плана помощи ребенку» - «projel d'accueil individualise» (Р AI), осуществляемой директором учебного заведения совместно со школьной медицинской службой. Медицинские предписания разрабатываются лечащим врачом ребенка и включают базисное лечение и меры, применяемые при возникновении обострения, а также определяют ответственных за их исполнение лиц. Учителям разрешено давать детям, по просьбе родителей и по назначению врача, лекарственные средства, вклю-
чая ингаляционные препараты и исключая инъекционные вещества. Также предусмотрена возможность проведения обучения во время госпитализации ребенка или при лечении на дому.
По прошествии более года после введения правительственного постановления, целью данного сквозного исследования была оценка: 1) особенностей течения астмы в условиях школы, в частности, в связи с физической активностью и с пребыванием в аллергенной окружающей среде; 2) знаний преподавателей об астме и качества обмена информацией между врачом - родителями -учителями, а также условий применения PAI, которым создастся оптимальный режим пребывания в школе больного астмой ребенка.
ИССЛЕДОВАННАЯ ПОПУЛЯЦИЯ И МЕТОДЫ
Исследования проведены среди детей, обучавшихся в первичных школах (от подготовительного до среднего курса - 2) Гренобля и его ближайшего пригорода, а также среди их учителей. Двадцать шесть школ государственного и частного образования, а в них 188 классов и 4251 учащийся были включены в исследование.
Выявление больных астмой детей было осуществлено при помощи вопросника (анкета I), врученного, посредством преподавателей, родителям всех детей обучающихся в вошедших в исследование школах в ноябре 1994 года и возвращенного в декабре 1994 года. Поставленные в анкете вопросы были классическими, используемыми в эпидемиологических исследованиях, и очень близкими анкете ISAAC I [71.
Ребенок рассматривался как астматически активный в случае положительных ответов на вопросы «ваш ребенок уже имел приступ астмы?» или «ваш ребенок имел приступ астмы в течение
12 последних месяцев?», либо "ваш ребенок принимает антиастматичсские препараты?”.
Второй вопросник (анкета II) был направлен в мае 1995 года родителям детей, идентифицированных как астматики, и возвращен по почте в июне 1995 года. Эта анкета оценивала тяжесть болезни, се лечение, провоцирующие факторы и ее влияние на обучение в школе, адаптацию школьной среды к болезни (прием медикаментов -обычный и в случае приступа, участие в учебной и физической деятельности), обмены информацией между родителями и преподавателями касательно астмы, а также определение участия учителей в оказании помощи ребенку.
Анкетирование проведено и среди учителей классов, вошедших в исследование. Оно было осуществлено в ноябре 1994, также посредством вопросника (анкета III), представленного индивидуально лицами, проводящими анкетирование (врачи и средний медицинский персонал школьной медицинской службы), и дополненного в последующем. Предложенными вопросами оценивались знания учителей о болезни, обмен информацией с родителями о больном ребенке, и вероятная адаптация к болезни (принятие во внимание заболевания в учебной и внешкольной деятельности, условия приема медикаментов - обычного и в случае приступа).
РЕЗУЛЬТАТЫ Ответы на вопросник (анкету I)
Три тысячи семьсот девяносто девять анкет было возвращено из 4251 направленных адресатам, уровень отклика составил 89,4%. Мы не располагаем сведениями о 452 лицах, не ответивших на анкету. Однако очень хороший уровень отклика делает слабой вероятность влияния на результаты систематических ошибок из-за нс-ответа. Распределение согласно полу было равномерным (51,6% мальчиков). Средний возраст был восемь лет (четыре ребенка до 14 лет). Двадцать один процент детей были в возрасте менее семи лет, 39% были в возрасте между семью и восемью годами, 36,1 % - между девятью и десятью годами, и 3,8% - старше десяти лет.
Двести восемьдесят семь детей (7,6%, доверительный интервал 95% [1С95]: 6,7-8,8) уже имели приступы астмы, и 163 (4,3%, 1С95: 3,6-5,0) имели приступы астмы в течение 12 последних месяцев. Пятьсот шестьдесят один (14,8%, 1С95: 13,3-15,9) ребенок уже имел эпизод свистящего дыхания, и 263 (6,9%, 1С95: 6,1-7,8) ребенка имели эпизод свистящего дыхания в течение истекшего года.
Среди этих детей, 191 (5%, 1С95: 4,3-5,7) соответствовали понятию «ребенок астматически активный». Анкеты были направлены 185 из этих 191 детей, и 146 ответов было получено, уровень отклика - 76,4%.
Описание группы астматически активных детей (анкеты I и II)
Группа астматически активных детей состояла из 64,4% мальчиков. Средний возраст восемь лет (крайние значения: 5-11 лет). Давность диагностирования астмы, в среднем, пять лет (крайние значения: 0-11 лет). Сто четыре ребенка (54,4%) были отобраны по критериям наличия приступа астмы в последнем году и проведения лечения астмы; 59 (31%) - по критерию наличия приступов астмы в течение года, и 28 (14,6%) - по критерию проведения лечения астмы в течение года. 45 де-тсй-астматиков и их родители, не ответившие на анкету, представляли тс же характеристики, что и ответившие, в отношении возраста, пола и частоты симптомов по анкете I.
Тяжесть астмы
Сорок девять процентов родителей заявили о возникновении дыхательных проявлений у их ребенка, в среднем, более одного раза в месяц. Треть детей отмстили, что просыпались ночью от приступов удушья в течение 12 последних месяцев. Сорок три процента детей пропустили школу в связи с затруднениями дыхания в течение шести последних месяцев, с продолжительностью прогулов более шести дней у 16,4% среди них. Среди совокупности дстсй-астматиков, принимали анти-астматичсскис лекарства 83,6%, из них: ежедневно - 13,9%, только при необходимости - 48,4%, ежедневно и при необходимости - 35,2%. Характеристика проводимого лечения в изученной группе представлена в таблице I.
Таблица I.
Характеристика лечебных мероприятий, проведенных в течение 12 последних месяцев (в процентном отношении) у детей, получавших лечение астмы (И = 132).
Бронходилататоры Бста:-мимстики ингаляционные, применяемые изолированно Бета:-мимстики ингаляционные, применяемые совместно с другими антиастматичсскими средствами 36,9% 17,2%
Противовоспалительное лечение Кортикоиды ингаляционные Кромоны 30,6% 21,6%
Лечение не специфическое 10,8%
Не специфическое лечение включает: специфическую десенсибилизацию, антигистаминныс, противокашлевые, антихолинсргичсскис, разжижающие мокроту средства, антибиотики, интраназальную и гомеопатическую терапию
Последствия астмы в школе
Принятие лечения в школе
Только половина детей, получающих антиаст-матическое лечение, свободно принимали свои лекарства в школе. В ртом случае, 79,7% детей имели медикаменты при себе, и 93,2% принимали их самостоятельно. В одном случае из пяти медикаменты были переданы учителю, и он помогал ребенку принять их в 6,8% ситуаций. Когда дети не имели медикаментов в школе, это объяснялось 72,9% родителей отсутствием потребности в этих препаратах в школе. Только в одном случае сообщено об отказе со стороны учителя в том, чтобы ребенок принял свое лечение в школе. Сорок шесть процентов детей-астматиков имели затруднения дыхания, внезапно наступавшие в школе. Родители в 94% случаев считали, что лечение было проведено правильно при возникновении приступа у детей в тех случаях, когда родители информировали учителей о необходимых мерах в подобной ситуации.
Астма и физическое и спортивное воспитание в школе
Среди обследованной популяции детей-астматиков, 45,2% родителей сообщили о наличии у детей затруднений дыхания, провоцируемых спортом или физическими упражнениями, и только 21,2% из этих детей принимали профилактическое лечение накануне занятий спортом в школе. Восемьдесят пять процентов детей участвовали во всех видах физической активности, предусмотренных учебной программой, но 4,5% - не принимали участия в некоторых видах физической активности, а 9,1% - имели медицинские отводы от занятий физкультурой и спортом в связи с нарушениями дыхания. На вопрос: «Могут ли физические упражнения вызвать обострение астмы?», 64,5% учителей ответили положительно. В этих случаях, 3,7% предложили освобождать учащихся от занятий физкультурой и спортом, 45% - предлагали выполнять лишь некоторые виды физической активности, и только 21,5% - предполагали давать или рекомендовать принять необходимые препараты перед занятиями спортом.
Астма и аллергия в школе
О существовании респираторных аллергических реакций среди группы детей-астматиков сообщили 61,9% родителей. Двадцать три процента родителей известили о наличии в школе пушных животных, и 21,3% - об отмеченном ранее учащении респираторных аллергических реакций у детей при посещении школы.
Обмен информацией между родителями и преподавателями
Семьдесят три процента родителей информировали учителей о болезни их ребенка. Учителя узнавали о присутствии в классе детей-астмати-ков в трех случаях из четырех, при этом чаще от родителей (88%), реже от школьной медицинской службы (4,7%), Четверть преподавателей узнали об этом сами. Данные об обмене информацией представлены в таблице II. Родители оценивали наличие такой информации скорее, как благоприятное в 87,7% случаев, и 73,6% среди них нашли понимание преподавателей по отношению к заболеванию ребенка. Трос родителей из четырех считали, что учителя, информированные о необходимости проведения лечения «были понимающими и учли полученные сведения».
Родители, которые не информировали учителя, не сделали этого, так как они чаще всего считали (76,5%), что это могло вызвать стеснение ребенка. Никто не упомянул о конфиденциальном характере подобной информации.
Ответы учителей по вопроснику (анкета III)
В 188 классах, преподавали 197 учителей, среди которых 191 ответили на анкету, уровень отклика 97%. Преподаватели работали, в среднем, уже 19 лет (от одного до 36 лет). У семидесяти шести процентов были ранее дети-астматики в классе и у 33% они были в классе в момент анкетирования.
Меры помощи детям-астматикам
При присутствии в классе ребенка-астматика, 48,6% преподавателей сообщили о том, что они не учитывали это специально в учебной дсятелыю-
Таблица II.
Информация, обмененная между родителями и учителями, сообщенная родителями (колонка 1)и полученная учителями (котика 2)
Информация Данная родителями (п = 146) Полученная учителями (п=191)
Риск приступа 69,8% 68,5%
Факторы, провоцирующие приступы 60,4% 42,4%
Спорт 74,2%
Аллергия 58,4%
Меры или факторы, позволяющие предотвратить приступ 47,2% Вопрос не зада-
вался учителям
Лечение постоянное (если ребенок принимает его само- 47,2% 63,4%
стоятельно )
Меры и средства, необходимые в случае возникновения 58,5% 52,0%
приступа
Медицинское предписание по лечению ■ 33,9%
Медицинское предписание по физической активности 31,8%
сти, но имели в необходимых случаях предписание об освобождении больных детей от некоторых видов занятий. Семьдесят семь процентов учителей учитывали наличие больного ребенка при физических упражнениях, 58,9% - во внешкольной деятельности, 36,9% - в окружающей среде классной комнаты (пыль, домашние животные, химические продукты, матрас ...).
Преподаватели сталкивались с проявлениями астмы в рамках школы (47%), половина из них считали, что речь идет «о тревожной ситуации, но которая может быть разрешена при эффективном лечении». Двадцать процентов признали, что не знают, что делать при возникновении приступа. Тридцать шесть процентов учителей сообщили, что не испытывали потребности обратиться к семье или к медицинской службе (врачам или скорой помощи).
Различные действия при появлении симптомов астмы у ребенка представлены в таблице III.
Таблица III.
Действия учителей в случае приступа астмы (N-90), оцененные по ответам на вопрос: «Когда вВы сталкиваетесь с ребенком, имеющим проявления астмы, что Вы делаете (Несколько возможных ответов)?»
Успокоить ребенка 91,3%
Открыть окна 26,0%
Предложить ребенку принять его препараты 63,7%
Дать ребенку его препараты 33,3%
Расстегнуть одежду ребенка 17,4%
Усадить ребенка 49,2%
Уложить ребенка 8,7%
Знания преподавателей
Общая заболеваемость астмой (один ребенок на десять) правильно оценивалась только 8,4% преподавателей. Распространенность астмы чаще недооценивалась преподавателями, 44% из них считали, что она составляет до 1%, а 27,2% - до 4%.
Восемьдесят процентов учителей знали, что приступы одышки и свистящих хрипов в груди могут свидетельствовать о приступе астмы, но только 56% знали значение приступов кашля при астме. Среди факторов, провоцирующих приступ астмы, более трех четвертей преподавателей назвали аллергические реакции, стресс и раздражающие дымы, а курение и физические усилия указаны в 72% ответов, в то время как инфекции бронхов приведены только в 57% анкет. Сорок семь процентов преподавателей ответили положительно на вопрос о существовании риска для жизни во время приступа астмы. Способы лечения астмы относительно хорошо известны, потому что 84,8% учителей знали о том, что речь идет об ингаляционных медикаментах. Что касается знаний об астме, 77%) преподавателей заявили о том, что имеют ограниченные представления или не знают
о ней вовсе, и 92,7% - ответивших желали бы иметь более глубокие знания об этой болезни.
Законодательство и лечение
Восемьдесят три процента преподавателей признали, что не знают правительственного постановления № 93-248 от 22 июля 1993 года, касающегося школьной интеграции детей, имеющих хронические заболевания. Двадцать два процента преподавателей говорили о разрешении давать или предлагать принять препараты ребенку-астматику в школе по просьбе родителей, 49,2% предполагали это сделать по просьбе родителей и медицинскому предписанию.
ОБСУЖДЕНИЕ
Среди изученной популяции детей, обучавшихся в первичной (начальной) школе, в возрасте от четырех по 14 лет, заболеваемость астмой в году составила 4,3%, и общая заболеваемость -7,6%. Эти цифры находятся в вилке цифр заболеваемости обнаруженной в исследованиях, осуществленных за последние годы во Франции [8-11 ]. Они ограничиваются, однако детьми, у которых диагностика астмы производилась со слов родителей, поэтому эти цифры заметно ниже других данных о распространенности симптомов астмы [8-11]. Это явление «нсдодиагностики» астмы было тщательно изучено в нашем исследовании и явилось предметом отдельной публикации в форме резюме [12]. В нашем исследовании 4,2% детей имели симптомы астмы, без установленного диагноза астмы; 1,8% имели, по крайней мере, два симптома астмы и были очень близки к диагностируемой астме, в том, что касалось факторов риска и частоты симптомов. Можно думать, что они представляли подгруппу, вероятно, не диагностируемой астмы. Однако, для исследования школьной интеграции, мы ограничились детьми, у которых диагностика астмы была бесспорной.
Влияние астмы на школьное обучение - частично связано с прогулами и с ночными пробуждениями, которые она вызывает [13-18]. В нашем исследовании, 43% детей-астматиков пропускали школу из-за затруднений дыхания, суммарная продолжительность отсутствия в школе составила более чем шесть дней в течение шести последних месяцев у 16,4% из них. При этом 34% детей сообщили о том, что имели ночные пробуждения в связи с приступами удушья в течение 12 последних месяцев. Эти два элемента являются основными факторами, нарушающими школьное обучение ребенка, и способны приводить к затруднениям усвоения учебного материала и ухудшать интеграцию в школьной среде [15,16]. Если потенциальная тяжесть болезни, несомненно, объясняет дневные отсутствия учеников, то продолжительность пропусков может увеличиваться по решению врача или семьи, но равно и преподавателей, которые препятствуют возвращению в школу ребенка, еще имеющего симптомы астмы или нуждающегося в лечении в течение дня. Улучшение
■чв
информированности преподавателей о мерах помощи ребенку-астматику способствовало бы увеличению доверия с той и с другой стороны, привело бы к более раннему возвращению в класс детей после эпизода обострения астмы.
Несколько исследований, осуществленных в последние годы в начальных школах Англии, показали отсутствие оснащения и точных инструкций, предоставленных преподавателям для оказания помощи детям во время приступа астмы [3,5, 19]. Опрошенные учителя сообщили о своей боязни столкнуться с подобной ситуацией и выразили желание быть лучше информированными о необходимых действиях. В нашем исследовании, эти два момента также выражены. Кроме того, оказывается, что действия, предпринимаемые преподавателями, столкнувшимися с приступом астмы, нередко являются неадекватными, это касается укладывания детей или открывания окон. Только две трети учителей просят ребенка принять или дают его лекарства. Наше исследование показало, что в случае приступа астмы, только треть учителей не прибегла к внешней помощи. Большинство родителей, которые информировали преподавателя о мерах, которые следует принимать в случае приступа, считает, что лечение было применено правильно. Некоторые исследования, осуществленные в Европе, показали, что после введения программ по обучению преподавателей и расширению их сотрудничества с лечащим врачом и родителями ребенка-астматика, отмечены заметные успехи в оказании помощи больным детям. Это обусловлено увеличением терпимости учителей к проведению лечения в школе, а также уменьшением их боязни самой болезни и своего участия в оказании помощи при се обострении [6,7].
Только половина детей принимала антиастма-тическос лечение, имея свои медикаменты в школе. При этом три четверти детей, которые не принимали лечение в школе, сообщили о том, ЧТО НС имели необходимости в нем. Можно, следовательно, предположить, что в этих случаях базисное лечение не было соотнесено со школьным расписанием или, что родители, соблюдая медицинскую тайну, не желали информировать школьную среду об астме у их ребенка. Однако этот ответ не учитывает риска возникновения приступа астмы в школе. Среди детей, которые получали лечение в школе, велико процентное отношение тех детей, кому было разрешено иметь необходимые медикаменты при себе и принимать их самостоятельно, и этот показатель оказался выше такового, полученного в других исследованиях [3,4,19], что демонстрирует преимущество принятия лекарств при необходимости. Министерские директивы, касающиеся порядка хранения медикаментов в школе, определяют, что эти лекарственные средства вручаются «в первую очередь директору школы или преподавателю, а во вторую очередь - медицинской сестре или воспитателю». Поэтому, они вряд ли предусматривают, что ребенок может быть самостоятелен в
приеме своего лечения. Идентичное отношение обнаружено в школах Великобритании и Австралии [3,5,7,19]. Некоторые авторы считают, что лекарственные препараты должны быть оставлены в распоряжении детей, чтобы избегать прерывания учебного процесса в момент принятия лечения. Это помогло бы также ребенку избежать положения, которое может вызвать неудовольствие других детей или побуждало бы его скрывать вероятные симптомы заболевания, и не обращаться к учителю, чтобы не прерывать урок [3-5]. Наконец, на первое место иногда ставится необходимость возложения ответственности на ребенка в отношении управления своей болезнью и принятия лекарства [19]. В то же время, в некоторых исследованиях, преподаватели объясняли нежелание оставлять медикаменты у детей из боязни некорректного их использования больным ребенком, а также из риска приема этих средств другими детьми класса [5]. Некоторые авторы считают полезной помощь самым маленьким детям в приеме лечения, так как они обнаруживали неправильное пользование ингаляторами [4,20],
Помимо эпизодов обострения заболевания, оказание помощи больным астмой детям в школе поднимает и проблемы, возникающие в процессе обычной школьной деятельности детей, в связи с возможным присутствием аллергенов в школе, а также с физической активностью или внешкольными мероприятиями. Контакт с аллергенами животного происхождения играет важную роль в возникновении приступа астмы [21-25]. Эти аллергены довольно часто обнаруживаются в настоящее время в школах (в нашем исследовании в 22,5%), что связано с присутствием в начальных классах, с педагогической целью, домашних животных, с согласия или по инициативе учителей. Такое использование домашних животных в школе представляется неблагоприятным для здоровья детсй-астматиков.
Что касается физической активности, то существует значительная распространенность астмы, вызываемой физическими усилиями, которая, несомненно, еще будет точно определена в нашем исследовании, так как проведенный анализ продемонстрировал возникновение нарушений дыхания, вызываемых физическими упражнениями у большинства дстей-астматиков [26]. В нашем исследовании, только 21% больных астмой, вызываемой физическими усилиями, принимали необходимое лечение перед началом физических упражнений и 9,1 % - имели общее освобождение от занятий физической культурой и спортом. Среди преподавателей, две трети знали о существовании астмы, вызываемой физическими усилиями, 3,7% - предлагали освобождать больных детей от физической нагрузки, и только 21,5% - предполагали возможность приема необходимых средств перед началом спортивных занятий. Показано, что прием препаратов до начала физических усилий, а также некоторые предосторожности в выборе физических упражнений или предварительные меры
(разогревание), позволяют существенно ограничить внезапное наступление приступа [27,28]. Выполнение этих мер дало бы, несомненно, сокращение и даже полное исчезновение освобождения от занятий физической культурой и спортом, которыми еще напрасно пользуются некоторые школьники. Конечно, существуют достижения, которые необходимо использовать в лечении астмы, вызываемой физическими усилиями, но также необходимо информировать преподавателей о существовании этой формы астмы и о возможности ее специального лечения.
Информирование преподавателей о присутствии детей-астматиков в классах происходит наиболее часто по инициативе родителей. Школьная медицинская служба, в нашем исследовании, предоставила такую информацию только в 4,7% случаев. Некоторые исследования, осуществленные в школах, показали наличие частых пробелов в документах, касающихся медицинских сведений о детях [8,15,16]. В Гренобле и в близлежащих районах, медицинские осмотры проведены школьной медицинской службой в группах второго года детских садов, затем во время подготовительного обучения (СР) и, наконец, в группах второго года элементарного обучения (СЕ). В школах пригородов Гренобля медицинский осмотр проведен в момент поступления на подготовительное обучение (СР), и, насколько возможно, в присутствии родителей. В первом случае, вероятно, что результаты осмотра могли быть нередко неполными и зависимыми от сведений, содержащихся в ме= дицинских картах детей. Во втором случае, могли быть поставлены уточняющие вопросы, но итоговые данные оставались зависящими от желания родителей сообщать или нет некоторые подробности о здоровье ребенка, а также от их знаний о проведенных обследованиях и выявленных у ребенка заболеваниях. Во всех случаях, не исключено, что обмененная информация между родителями и преподавателями о здоровье ребенка была частичной, так как опасность возникновения приступа была уточнена только в двух случаях из трех, а меры, которые необходимо предпринять при возникновении приступа, были сообщены едва более одного раза из двух. Улучшение обмена информацией о здоровье ребенка между родителями, врачами и преподавателями будет залогом повышения качества оказания помощи больным
детям в школе. Этот обмен сведениями является частью PAI.
В нашем исследовании, только 72,6% родителей информировали преподавателей о болезни ребенка, 70% - сообщали о риске возникновения приступа, а 34%- знакомили их с медицинскими предписаниями. Разработка и систематическое выполнение PAI детей, у которых родители отмстили признаки астмы, дало бы возможность глобально и эффективно оказать помощь больному ребенку. Результаты исследования, осуществленного в Австралии Shah и соавторами, основывающегося на внедрении системы близкой PAI, показало отчетливое повышение качества оказания помощи дстям-астматикам [6]. Таким образом, представляется важным, чтобы школьные врачи, а в равной степени и лечащие врачи были информированы сами и информировали родителей детей, больных астмой, о возможностях осуществления индивидуализированного плана помощи ребенку (PAI), которым предусматриваются не только лечебные мероприятия, но и меры по улучшению интеграции этих детей в школьной среде.
Результаты этого исследования показали, что школьная интеграция дстей-астматиков могла бы быть значительно улучшена повышением качества устанавливаемого диалога между родителями, преподавателями и врачами Национального образования. Согласно высказанным пожеланиям, преподаватели получили сведения о различных аспектах болезни, ее влиянии на повседневную деятельность детей и о мерах оказания помощи больным детям. Они также информировались о существовании правительственного постановления, касающегося PAI. Учителям были представлены карточки сбора данных, а также типовые рекомендации по проведению лечения астмы в школе,
БЛАГОДАРНОСТИ
Это исследование было осуществлено по инициативе Комитета по заболеваниям органов дыхания департамента Изср, благодаря субсидии Генерального Совета департамента Изср. Мы благодарим врачей, медицинских сестер и общественных помощников Департамента здоровья школьников Изера и Муниципальную службу здоровья школьников Гренобля.
A CROSS-SECTIONAL STUDY ON SCHOOL INTEGRATION IN A GENERAL POPULATION
SAMPLE OF ASTHMATIC CHILDREN
I. Pin, S. Geren-Develaj, K. Kan, S. Vivje, K. Pekajok, B. Lepandu, K. Pizon, B. Paramel
(The Department of Pediatrics, The Department of Medical Information, The Department of Specialized Urgent Medicine of Hospital and University Center in Grenoble, The Committee on Respiratory Diseases of Department Izer? The Department of Shool Children’s Health in Izer; The Board of Directors of Hygiene and Health Care in
Grenoble, France)
Aims. Asthma is one of the most frequently encountered chronic illnesses in children. The aim of the present study was to investigate the problem of integration of asthmatic subjects at school by assessing the reactions of parents and teachers, and also by considering the medical aspects.
Population and methods. A cross-sectional random study was carried out during autumn 1994 including 4,251 primary school children aged between five and 14 years, and including teachers from 188 classes and 26
schools in Grenoble and its inner suburbs. The first screening questionnaire was completed by the parents, and data on 3,799 children were obtained; from this, 191 currently asthmatic children were identified. One hundred and forty-six parents of the identified asthmatics subsequently answered a second questionnaire on the severity of the illness and its effects on school attendance and educational activities. The 186 teachers from the schools involved were interviewed about their knowledge of the disorder, and about what they knew of the treatment and management of asthmatic children in school.
r.esults. It was found’that the cumulative prevalence of asthma amounted to 7,6%, and that the prevalence over the previous 12-month period was 4,3%. Sixteen percent of the asthmatic children reported an asthma-associated school absence of more than six days during the six preceding months. In 45,2% of cases, physical exercise was responsible for an asthmatic attack, but premedication was used in only 21% of cases. Nine percent of the children had obtained a medical certificate which exempted them from participating in sports activities and physical exercise. Seventy-three percent of the parents had informed the teachers of their child's illness, but the information communicated was incomplete. It was found that the teachers did not have a thorough knowledge of the disorder, but that many of them (92,7%) would appreciate further information on the subject and on its management. Eighty-three percent of the teaching staff were unaware that the ministerial circular №93-248 of 22 July 1993 had been issued on the proposed management of chronic disorders at school, advocating a combined effort on the part of the parents, the child's physician, the school doctors and the teachers in setting up a concerted plan of action.
Conclusions. This study has demonstrated that the school integration of asthmatic children remains problematical both as regards treatment and the pursuit of indoor and outdoor school activities. Integration could be improved by using parent-doctor-teacher liaison forms, thereby maintaining closer communication regarding the child's needs. When this is not sufficient, an individualized asthma management plan could be introduced in collaboration with the parents, doctors and teachers, which might result in improved treatment and integration of asthmatic children in school. © 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS Key words: asthma, school, children.
© PIN I., MCGUIGAN C„ BOST M. -УДК 616.24-005.1-053.2-07-08
CONDUITE A TENIR DEVANT LES HEMOPTYSIES DE L’ENFANT
I. Pin, C, McGuigan, M. Bost (Departement de pddiatrie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 19, Franco)
Resume. Les hemoptysies de I'enfant sont rares et souvent resolutives. Elies rentrent dans le cadre plus vaste des hemorragies pulmonaires. L'hemorragie pulmonaire diffuse est originaire des alveoles et le plus souvent associee a des maladies atteignant d'autres organes (cardiopathies, maladies de systeme). Les hemorragies pulmonaires focales ont des etiologies multiples, dominees par les infections bronchopulmonaires et la mucoviscidose. La fibroscopie bronchique permet parfois de localiser le saignement, de rechercher une cause et, grace au lavage bronchoalveolaire, de faire le diagnostic d'hemosidirose pulmonaire. En cas de lesions focales et d’echec du traitement medical, I’arte-riographie bronchique est indiquee dans I'optique d'une embolisation des vaisseaux qui saignent.
© 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS
Mots cles: hemoptysie, onfants__________________________________
Le saignement dans le poumon et les voies aeri-ennes est relativement rare chez I'enfant. II survient surtout chez des enfants ages de plus de dix ans. L'he-moptysie, qui est l'exteriorisation du sang, est une manifestation aigue de ce saignement. Plus globale-ment, il faut se souvenir qu'il existe des hemorragies pulmonaires, dont I'hemoptysie peut dtre une des manifestations [1]. L'hemorragie pulmonaire peut etre diffuse ou focale. L’hemorragie pulmonaire diffuse peut survenir de fafon isolee, mais est le plus souvent associee a des maladies atteignant d'autres organes et est originaire des alveoles. Les hemorragies pulmonaires focales proviennent des voies aeriennes mais aussi du poumon et ont des origines tres differentes des hemorragies diffuses. Dans ce chapitre, nous n'aborderons pas les hemoptysies survenant chez le nouveau-ne, dont les etiologies et la conduite a tenir sont differentes de celles du nourrisson et de I'enfant.
RAPPEL DE LA VASCULARISATION PULMONAIRE
La vascularisation pulmonaire [2,3] comporte deux systemes ties differents dans leur tailie, leur ori-gine et leur fonction.
- Le systeme pulmonaire a basse pression, dont les arteres suivent le trajet des voies aeriennes, ab-sorbe 1'ensemble de la vascularisation de l'organisme. Sa distensibilite est plutot celle des veines que des arteres systemiques. Les arteres et les veines pulmonaires sont muscularisees et peuvent participer a la regulation des pressions vasculaires. Dans les hemorragies pulmonaires diffuses, ce sont des lesions de la barridre alv6olo-capillaire, et no-tamment les lesions endotheliales, qui laissent fuir le sang dans les alveoles. Les lesions peuvent etre in-flammatoires dans certaines maladies immunologi-ques ou mecaniques dans les cardiopathies.
