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MODERN METHODS OF PREVENTIVE MAINTENANCE PERINATALIS OF TRANSFER OF A HIV OF THE INFECTION FROM
MOTHER TO THE CHILD
A.V. Karpushkina, N.V. Vartapetova, V.N. Sadovnikova, N.V. Protopopova, O.P. Gorbunova (Russia, Moscow, Project «Mother and the child», corporation «John Snow, Инк», Department of медико-social problems of family, motherhood and the childhood of Ministry of Health and social development of the Russian Federation; Irkutsk, the State medical university, Tyumen, Department
of public health services of the Tyumen area)
Modern methods of prevention of HIV transmission from mother to child (PMTCT) include antiretroviral (ARV) drugs administration to HIV-positive women during pregnancy and in labor, to their children after birth, elective cesarean section, and infant feeding with breast milk substitutes. The most important factor of PMTCT effectiveness is HIV medication adherence. Due to these methods the risk of MTCT is below 2%.
© FLEURY M. —
БОЛЬ В НЕОНАТОЛОГИИ LA DOULEUR EN NEONATOLOGIE
Marie-anne Fleury (France, Centre hospitalier d'Annecy)
Резюме. Научные знания в неонатологии за последние десятилетия позволяют изучать недоношенных детей, которые рождаются все более и более больными и маленькими. Плод и новорожденные ощущают боль и вероятно хранят это в памяти. Ежедневный уход за ребенком может также породить болезненную реакцию, что заставляет улучшать качество ухода и квалификацию медицинского персонала.
Научные исследования показали, что до 30-ой недели аменореи зародыши могут испытать боль: болевые рецепторы присутствуют с 35 дня, рецепторы в коже и в слизистых оболочках с 22 недели. Чувствительные синапсы присутствуют с 8 недели, а их созревание и связь со спинным рогом эффективны с 30 недели. Кортикальное развитие появляется к 10 неделе, миелинизация начинается от 22 до 28 недели, таламические синапсы, функциональны с 20 по 24 неделю. Нейропередатчики присутствуют очень рано во время беременности, в то время как тормозящие вещества появляются позже на 4-ый месяц после рождения.
Оценка боли новорожденного возможна благодаря специфическим таблицам, производным от оценочных сеток взрослого и ребенка. Таблицы типа EDIN оценивают хроническую боль и дискомфорт, ДАНА и ее производные используются для острой боли, существуют таблицы специфические для пост операционной боли.
В неонаталогии как и в педиатрии используют болеутоляющие. Административные протоколы свои в каждом центре. Интубация трахеи, хороший пример использования этих продуктов: ларингоскопия это инвазивный и болезненный жест, о чем свидетельствуют вагальные рефлексы, спазм и остановка дыхания, к которым она может привести, увеличивая таким образом гипоксию, внутричерепное давление и вероятность внутрижелудочкового кровотечения.
Во время госпитализации, помимо классических болеутоляющих медикаментов для предупреждения боли используется лучшая организация медицинского персонала в зависимости от ритмов ребенка, мастерство техники специалистов. Команда университета Гарварда, основавшись на работах T.B Brazelton, выработала организационную программу ухода, NIDCAP, которая предусматривает четыре направления: адаптация света, позы, взаимодействие с окружающими в зависимости от ритмов бодрствование/ сон и изучение поведенческих реакций ребенка.
Реанимационные мероприятия должны приспосабливаться к физиологическим особенностям этих детей: тонкость их кожи, незрелость кератина и неврологических реакций, их слабой мышечной и жировой массы. Таким образом, внутривенные инъекции предпочтительнее по отношению к внутримышечным или подкожными, при этом используются местные обезболивающие.
Таким образом, боль это реальность встречаемая каждый день в родильных домах и в отделениях не-онатологии. В настоящее время существует различные диагностические средства, средства обработки и простые способы ухода за ребенком, позволяющие успокоить его и избежать стресса.
Ключевые слова: неонатология, боль, реакция ребёнка.
Les connaissances scientifiques en néonatologie acquises ces dernières décennies ont permis la prise en charge de prématurés de plus en plus malades et de plus en plus petits. La haute technicité des soins entraone des durées d'hospitalisation plus prolongées et des gestes plus «agressifs» ce qui a conduit les soignants à une réflexion sur le confort et de la douleur de ces nouveau-nés .
Le fœtus et le nouveau né perçoivent la douleur et en gardent probablement la mémoire. Les circonstances douloureuses sont diverses, parfois évidentes mais certains gestes quotidiens peuvent aussi engendrer une réaction douloureuse. Des scores d'évaluation fiables ont été élaborés, des traitements ou des modalités simples de prise en charge des soins ont démontré leur efficacité, permettant une amélioration de la qualité de soins et de la qualité de travail des soignants, de la confiance parents-soignants.
LenquKte multicentrique «pédiadol» réalisée en France en 2002 a montré une grande disparité dans la prise en compte et la prise en charge de la douleur de l'enfant en néonatologie et en maternité, dans des situations aussi diverses que l' intubation, la ventilation assistée prolongée, l' entérocolite ulcéronécrosante, la pose d'un cathéter central, ou en cas de traumatisme obstétrical. Dans la moitié des centres, il n'y a pas de protocoles écrits, les grilles d'évaluation ne sont pas utilisées et on montre que les infirmières sont plus sensibilisées que les médecins
Pourtant les études scientifiques ont montré que avant la 30ème semaine d'aménorrhée les fœtus peuvent ressentir la douleur: Les Récepteurs nociceptifs sont présents dès 35j et généralisés à la peau et aux muqueuses dès 22 SA. On retrouve la présence de synapses sensitives dès 8 SA et leur maturation et leur liaison avec la corne dorsale est effective dès 30SA. Le développement cortical apparaît vers 10 SA, La myélinisation débute de 22 a 28 SA et, les synapses thalamiques sont fonctionnelles de 20 a 24 SA .
Les neurotransmetteurs sont présents très tôt pendant la grossesse: Substance P: 12 a 16 SA, Endomorphines: 15 SA, Récepteurs 20SA, alors que les substances inhibitrices n'apparaissent que tardivement: Neurotransmetteurs inhibiteurs: naissance, Enképhalines: 4ème mois post-natal. Ces systèmes s'affinent pendant la période infantile. Chez le prématuré, la perception des stimuli est plus diffuse dans l'espace et plus durable dans le temps du fait de l'immaturité de l'organisation corporelle corticale. L'évaluation de la douleur du nouveau-né est possible de manière fiable, reproductible, grâce à des scores spécifiques dérivés des grilles d'évaluation de l'adulte et de l'enfant. Les scores type EDIN évaluent la douleur chronique et l'inconfort, le DAN et ses dérivés
s'utilisent pour la douleur aigun, il existe des grilles plus spécifiques pour la douleur post-opératoire. Les item reposent sur l'observation physique et relationnelle du nouveau-né et sa qualité de sommeil. Certains utilisent des paramètres physiques (fréquences cardiaque et respiratoire, tension artérielle). Chaque service doit choisir la grille qui lui convient parmi les modèles validés, et l'utiliser pour décider d'un traitement et évaluer son efficacité.
En néonatologie comme en pédiatrie la pharmacopée antalgique est dérivée de la médecine adulte et utilise des produit s d'efficacité croissante:
• Le paracétamol à la dose de 50 mg :kg :j reparti en 4 à 6 prises, n'a pas fait la preuve de son efficacité mais est utilisé en pratique quotidienne surtout en maternité lors des naissances par extraction instrumentale ou en présentation podalique.
• La nalbubhine : agoniste-antagoniste de la morphine peut Ktre administrée par voie intraveineuse fractionnée (100 y/kg toutes les 6 heures) par voie intraveineuse continue, (20 à 30 y/kg /heure) ou par voie intra-rectale (100 a 200 y/kg) selon les indications Elle est utilisée en premier pallier dans les situations d'entérocolite non chirurgicale, est moins dépresseur respiratoire mais nécessite un monitoring cardiorespiratoire chez l'enfant en ventilation spontanée.
• La Morphine est utilisée a une dose de 0,02 mg/kg dans le traitement du sevrage aux opiacés ou de 0,5 à 1 mg/kg/j en curatif. De nombreuses études ont démontré son efficacité en période néonatale sans montrer de différence significative sur la survenue d'évènements indésirables (séquelles neuro-motrices, hémorragies intra-ventriculaires, leucomalacie périventriculaire, mortalité).
• Le Fentanyl, à posologie croissante de 0,5 а 3 y/kg /heure, est utilisé dans les situations post-opératoires, il peut entraоner une chute de la tension artérielle, surtout en association avec le midazolam, une rigidité thoracique et des bronchospasmes. Le midazolam est souvent associé pour son rôle amnésiant et hypnotique, en l'absence d'hypotension (30 à 60 y/kg /heure)
On peut aussi utiliser des médicaments adjuvants par exemple l'Arnica : 15CH pour les traumatis-mes. Ce médicament homéopathique n'a pas démontré son efficacité mais est utilisé dans de nombreuses maternités dans les douleurs liées aux céphalhématomes . Les protocoles d'administration sont propres à chaque centre (par exemple 15 CH dans l'heure qui suit la naissance puis toutes les 12 heures).
L'intubation trachéale est un bon exemple de l'utilisation de ces produits d' analgésie sédation en néonatologie: la laryngoscopie est un geste invasif, douloureux, comme en témoignent les réflexes vagaux
les spasmes et les apnées quelle entraîne, majorant ainsi l'hypoxie, l'hypertension intracrânienne et le risque d'hémorragie intraventriculaire.
En cas de sédation, en particulier au bloc chirurgical o^ le geste est programmé et ou lorsque l'enfant est déjà sédaté, l' intubation est plus facile, mieux tolérée.
En salle de naissance la décision d'intubation est souvent urgente, le délai d'action des drogues ne permet pas toujours d'attendre, la morphine et ses dérivés peuvent entraîner une rigidité thoracique ou un bronchospasme qui rend la ventilation au masque plus difficile en cas d'échec. En pratique la sédation-an-algésie pour une intubation trachéale dépend des circonstances, de l'opérateur. Plusieurs équipes utilisent hors urgence vitale:
• Lidocaпne spray: 10 minutes avant le geste (dans le pharynx et sur la sonde)
• Atropine : 10 а 20 y/kg IV ou 40 y/kg en intra-rectal
• Midazolam : 0,3 mg/kg IV ou IR
L'utilisation de sufentanyl semble intéressante
C'est un dérivé du fentanyl, plus puissant et dont le délai d'action et la demi-vie sont plus courts. Il est analgésique peu sédatif et s'utilisa à la dose de 0,1y/kg IVD 2 minutes avant le geste.
Lors de l'hospitalisation, la prévention de la douleur infligée utilise outre les médicaments antalgiques classiques, une meilleure organisation des soignants en fonction des rythmes de l'enfant, une maоtrise de la technique par les professionnels. et une adaptation des soins а l'immaturité des nouveau-nés. L'équipe de l'université de Harvard, se basant sur les travaux de T.B Brazelton, a élaboré un programme d'organisation des soins, le NIDCAP® qui adapte la programmation des soins à chaque enfant en suivant quatre axes préventifs : adaptation de la lumière, de la posture, des interactions avec l'entourage en fonction des rythmes veille/sommeil et repérage des signes comportementaux de l'enfant. Pour chaque soin programmé, l'enfant est installé, contenu doucement afin de préserver son calme et son confort.
L'adaptation posturale, outre ses effets bénéfiques sur la prévention du handicap et des déformations ostéo-articulaires, permet de calmer l'enfant et à elle seule diminue les scores de douleur chronique ou lors des soins. Le «cocon» privilégiant la posture en flexion permet a l'enfant d'utiliser ses propres stratégies de régulation du stress: succion, grasping. Il est réalisé avec de linges roulés ou pliés, et peut s'adapter aux différentes positions spontanées de l'enfant sans entraver ses mouvements. Il permet aussi d'éviter les points de pression et de prévenir la survenue d'escarres On peut y ajouter des sacs d'eau tiède sous les zones douloureuses ou autour de l'enfant (sensation de bords).
Les soins de réanimation, si ils sont indispensables a la survie de nouveau-nés en détresse vitale,
doivent s'adapter aux particularités physiologiques de ces enfants: la finesse de leur peau, l'immaturité de la kératine et des afférences neurologiques, leur faible masse musculaire et graisseuse. Ainsi les injections intraveineuses sont privilégiées par rapport aux intramusculaires ou sous cutanées. Seuls les examens sanguins qui modifieront la prise en charge sont ralisé et les prélèvements capillaires au talon et les pressions répétées et qu'elles nécessitent pour obtenir une quantité de sang supérieure à quelques gouttes sont évités dans la mesure du possible.
Pour toutes les ponctions les analgésiques locaux comme l'EMLA et la sédation par le saccharose sont utilisés.
L'EMLA, a prouvé son efficacité et son innocuité mKme chez les prématurés sous réserve de certaines précautions (un seul site par jour, pas d'exposition supérieure à 45mn). Elle semble par contre inefficace pour les ponctions au talon o^ le maximum de la douleur est provoqué par les pressions répétées exercées sur le pied.
L'apaisement procuré par des concentrations d'au moins 12% de saccharose_administré par voie orale ou sub-linguale chez des nouveau-nés et des prématurés a été démontré par différentes études. Leffet semble maximal 2 minutes après la prise, il est potentialisé par la succion, et s'émousse avec l'âge pour disparaître vers 3 mois. L' analgésie ,abolie par la Naloxone, semble médiée par les morphiniques endogènes, mais le faible intervalle de temps requis pour en observer le bénéfice élimine la voie classique de l'absorption digestive du sucre et le mécanisme d'action reste donc a décrire. Il n'a pas été montré d'effets indésirable sur le transit, et des doses de 0,1ml étant suffisantes, elles ne modifient pas significativement la glycémie.
Les moyens de fixation doivent aussi Ktre adaptés a la fragilité cutanée des nouveau-nés: on peut utiliser des «doubles peaux» (duoderm®), ou des films (cavilon® spray) en interface sous les pansements collants des sondes d'intubation, d'oxygénation ou d'alimentation. Ces systèmes peuvent aussi Ktre fixés sur des bonnets. Pour les pansements sur les membres, on peut utiliser des bandes auto-adhésives (coban®) qui sont reposi-tionnables à volonté sans effet de décollement cutané ni de douleur induite.
La douleur est donc une réalité rencontrée chaque jour dans les maternités et les unités de néonatolgie. Nous disposons maintenant de moyens diagnostiques fiables, de traitements et de techniques de soins simples et peu coûteux qui permettent d'améliorer le confort des nouveau-nés . La sédation analgésie permet aussi au soignant de travailler plus sereinement, les gestes agressifs ne sont plus appréhendés avec autant de stress si il sait que l'enfant ne souffrira pas par sa faute.
La confiance des parents et leur coopération dans les soins auprès de leur enfant est facilitée, permettant une approche plus globale de l'enfant et de sa famille.
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PAIN IN NEONATOLOGY
Marie-anne Fleury (France, Hospital center d'Annecy)
Scientific knowledge in neonatology for last decades allow to study HegoHomeHHUx children who are born more and more sick both small. A fruit and newborns feel a pain and possibly store it in memory. Daily care of the child can generate also painful reaction that forces to improve quality of leaving and qualification of the medical personnel. The pain is a reality met every day in maternity hospitals and in branches neonatology. Now there are various diagnostic means, means of processing and simple ways of care of the child, allowing to calm it and to avoid stress.
© ХАЛЬХАЕВА Н.Л., ХАЖЕЕВА А.Е. —
СОН И БЕРЕМЕННОСТЬ
Н.Л. Хальхаева, А.Е. Хажеева (Россия, Иркутск, Государственный медицинский университет)
Резюме. В обзоре представлены современные данные о проблеме нарушений сна у беременных женщин, а так же влияние нарушений сна на течение беременности, формирование акушерских осложнений и исходы родов.
Ключевые слова: нарушения сна, беременность.
Сон представляет собой сложно организованное функциональное состояние мозга, во время которого отмечают выраженные физиологические изменения практически во всех отделах головного и спинного мозга. Наиболее яркой характеристикой сна является его цикличность — чередование фаз медленного и быстрого сна [1,5,6].
Медицина сна — это область медицины, занимающаяся изучением болезней человека с позиции сомнологии (наука о сне). С одной стороны, в понятие медицины сна входят диагностика и лечение нарушений сна. С другой стороны известно, что сон оказывает влияние на развитие многих болезней человека. Поэтому изучение их применительно к состоянию сна может дать новые возможности понимания механизмов развития и, в конечном итоге, путей лечения заболеваний [1,3,8,10].
Многие аспекты сна и бодрствования остаются неясными, многие нейрофизиологические механизмы сна и отдельных его сторон становятся все более и более понятными. Установлена роль активирующей ретикулярной формации в возникновении и поддержании бодрствования [5]. Однако, в регуляции уровня бодрствования, помимо ретикулярной формации среднего мозга, важную роль играют диффузная и специфическая таламические системы (Lindsleu, 1952).
На основании экспериментальных исследований Rossi, Zancetti (1960) предполагают наличие в стволе мозга десинхронизирующего (пробуждающего) и синхронизирующего или вызывающего
сон механизмов, находящихся в антагонистических отношениях. Авторы считают, что сон не пассивное состояние, вследствие отсутствования бодрствования, а результат активной деятельности мозга (Rossi, Zancetti,1960).
Весьма важным достижением в области нейрофизиологии сна является открытие Aserinsky, Kleitman (1953) фазы быстрого сна. Этим открытием была показана неоднородность сна, в котором в настоящее время различают два состояния — фазу медленного сна (ФМС) и фазу быстрого сна (ФБС).
ФМС у человека характеризуется замедленной ритмикой, в частности, появлением в ЭЭГ сонных веретен и высокоамплитудной дельта активностью (Шпильберг, 1955).
У человека в фазе медленного сна выделяют ряд стадий, характеризующихся определенной электроэнцефалографической картиной и глубиной сна (Loomis et al.,1937; Davis et al.,1938; Rechtschaffen, Kales, 1968): 1 стадия ФМС (стадия «дремоты») характеризуется замедлением частоты основного ритма, исчезновение альфа ритма (характерного для расслабленного бодрствования данного человека) (Я. Левин, 2004); 2 стадия ФМС (стадия «сонных веретен») названа так по основному ЭЭГ феномену — «сонным веретенам» — колебаниям синусоидальной формы с частотой 11,515 Гц, амплитудой более 25 мкВ и длительностью 0,5-1,5 с, кроме того, в ЭЭГ представлены также К — комплексы-волны высокой амплитуды (в 2-3
