Вскармливание детей первого года жизни Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ

приложение

1.2007

Вскармливание детей первого года жизни

Е.С. Кешишян, И.И. Рюмина

Российская ассоциация педиатрических центров Научно-практический центр «Нутриция»

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДКНИГА»

На протяжении всего существования человечества кормление грудью новорожденных обеспечивало ребенку выживание и здоровье. Бурное развитие науки, индустриализация, вовлечение женщины в общественную жизнь, возникновение феминизма как общественного движения привели к созданию целой новой отрасли, «технологии» искусственного вскармливания. В основу был положен количественный подход, основным показателем адекватности питания служили прибавка в массе тела и количество потребляемой пищи. Если ребенок недостаточно прибавлял в массе тела и не высасывал положенное количество молока в одно, строго регламентируемое по часам кормление, ставился диагноз гипогалактии и назначался докорм из бутылочки. Такой подход к вскармливанию младенцев был повсеместным. Количество женщин, кормящих грудью, стало неуклонно снижаться во всех странах мира, и к 70-му году прошлого века, по данным ВОЗ, только около 5% женщин кормили грудью детей в течение года.

Если обратиться к истории грудного вскармливания в России, то, по данным Г.Н. Сперанского (1928), в начале 20-го столетия 92% женщин кормили грудью, в 1926 г. — 98,1%, и 1,9% детей получали искусственное вскармливание. Продолжительность лактации у кормящих матерей, проживающих в Смоленске, в 1910—1920 гг. составляла 14,9+1,1 мес, в 1970-1980 гг. - 7,4+0,2 мес.

По данным ВОЗ за 2000 г., число женщин, страдающих недостаточной лактацией, во всем мире, и особенно в развитых странах Европы и Америки, неуклонно растет. Так, в настоящее время в России только 34% детей до 6-месячного возраста находятся на исключительно грудном и смешанном вскармливании, в Москве — около 25%.

Между тем клинические наблюдения и исследования последних лет убедительно показали, что нарушение здоровья детского населения — увеличение аллергических, гастроэнтерологических и нефроло-гических проблем, снижение уровня физического и психического развития, напрямую связано с увеличением числа детей, находящихся на искусственном вскармливании, какими бы хорошими, дорогими и современными не были бы смеси. Поскольку в современном мире уже не одно поколение преимущественно вскармливалось различными заменителями грудного молока, то повышение заболеваемости и иммунной

© Е.С. Кешишян, И.И. Рюмина, 2007

неустойчивости детей отразилось на состоянии взрослого населения, обусловливая нарушение репродуктивной функции женщин и мужчин и приводя к рождению все более слабого потомства. Обеспокоенность этим процессом отмечается во всем мире, и особенно серьезно эта проблема стоит в развитых странах, где отказ от грудного вскармливания своих детей стал почти культурной традицией, поощряемой в обществе. ВОЗ развернула работу в большинстве стран мира по поддержке и активному внедрению идеологии необходимости грудного вскармливания для полноценного развития и формирования здоровья у детей. Более того, право ребенка на грудное вскармливание было декларировано и закреплено во Всемирной декларации прав ребенка.

Поддержка грудного вскармливания — это, прежде всего, объяснение и убеждение будущих матерей и отцов, девушек и юношей в значимости грудного молока для роста и развития ребенка. С другой стороны, требуется глубокое понимание медицинскими работниками необходимости грудного вскармливания для ребенка и знание основ методологии и идеологии этого процесса.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ КАК ОСНОВНОЙ МЕТОД ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

В проблеме грудного вскармливания можно выделить три основных компонента, требующих раздельного обсуждения:

• физиологические основы грудного вскармливания;

• методика грудного вскармливания;

• техника грудного вскармливания.

Терминология

Грудное вскармливание — вскармливание при непосредственном прикладывании ребенка к груди биологической матери. При этом обеспечиваются включение специфического процесса сосания из молочной железы, полная внутрипарная совместимость (мать — ребенок), тактильный и эмоциональный контакты.

Отдельно выделяют как неполное «псевдоестественное» грудное вскармливание:

— вскармливание кормилицей;

— вскармливание сцеженным нативным материнским молоком;

— вскармливание обработанным термически материнским молоком;

— вскармливание донорским молоком.

Исключительно грудное вскармливание — ребенок ничего не получает в рот, кроме соска матери; возможны только витамины, которые даются с ложечки.

Преимущественно грудное вскармливание — ребенок получает грудное молоко и докорм с ложечки.

Смешанное вскармливание — сочетание грудного вскармливания и заменителей грудного молока или прикорма, которые ребенок получает из соски.

Искусственное вскармливание — питание из бутылочки адаптированными смесями — заменителями грудного молока.

Физиологические основы необходимости грудного вскармливания ^став грудного молока и его преимущества перед любыми заменителями

В период ускоренного роста в грудном возрасте жизненно важное значение имеет достаточное количество пищевой энергии. Энергия требуется для поддержания жизнедеятельности и роста тканей, тер-могенеза и для физической активности. Индикатором достаточности потребления энергии является прирост массы тела. Расход энергии можно разделить на основной обмен, на долю которого приходится 50—60% общего расхода энергии, энергию, расходуемую на физическую активность (30—40%), и термогенез — затраты на переваривание, всасывание и синтез (5—8%). Количество энергии, требующейся для физического развития, быстро уменьшается с 35% при рождении до 5% к году жизни.

Источником пищевой энергии являются жиры, углеводы и белки. В первые 6 мес жизни до 50% энергетической ценности грудного молока обеспечивается именно жировым компонентом, преимущественно триглицеридами. С введением прикорма жир как источник энергии постепенно вытесняется углеводами. Пищевые белки также могут быть источниками энергии, но их главная роль состоит в обеспечении жизнедеятельности тканей. В пересчете на единицу массы тела величины потребления энергии, жира и углеводов у грудного ребенка в первые месяцы жизни намного больше, чем соответствующие величины у детей старшего возраста и взрослых. Так, потребление энергии ребенком, находящимся на исключительно грудном вскармливании, в 2,3 раза больше, чем у взрослых. В табл. 1 представлены состав и калорийность женского молока и молока животных.

БЕЛКИ и их структурные элементы — аминокислоты являются главными функциональными и структурными компонентами всех клеток организма. Все аминокислоты делятся на заменимые (которые могут синтезироваться организмом в норме) и незаменимые, при отсутствии которых организм не может ликвидировать этот пробел, что определя-

Таблица 1. Сравнительный состав и калорийность молока животных и женского молока (К.С. Ладодо, Л.В. Дружинина, 1996)

Молоко Белки, г/100 мл Жиры, г/100 мл Углеводы, г/100 мл Минеральные вещества, г/100 мл Калорийность, ккал/100 мл

Женское 1,2 3,5 6,5 0,48 65

Коровье 3,0 3,6 4,7 0,6 63

Козье 3,6 4,1 4,6 0,85 72

ет тяжелые метаболические нарушения, влияющие на развитие ребенка. У взрослых незаменимыми аминокислотами являются изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, валин, гистидин. Незаменимой кислотой для грудных детей является также аргинин. Для недоношенных детей, по-видимому, незаменимыми являются также цистеин, таурин, тирозин. Таурин особенно важен для детей первых 6 мес жизни. Он участвует в дифференцировке ткани мозга, развитии сетчатки глаза, обмене желчных кислот.

С точки зрения питания белки классифицируются по количеству и доле содержащихся в них незаменимых аминокислот. По этому критерию ценности наивысший бал имеют белки женского молока.

В грудном молоке содержатся преимущественно сывороточные белки (60—80% в зависимости от зрелости молока). При этом в наибольших количествах присутствует а-лактальбумин и лактоферрин, которые являются источниками всех незаменимых аминокислот. В противоположность этому в коровьем молоке сывороточный компонент представлен р-лактоглобулином, который не содержится в грудном молоке и может вызвать отрицательную антигенную реакцию (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный состав белков (в %) коровьего и грудного молока (сводные данные литературы; печатается по Р.М. Харьковой, 1997)

Белки Коровье молоко Грудное молоко

а-Лактальбумин 17 26

Сывороточный альбумин 4 9

Р-Лактоглобулин и казеин 43 -

Лактоферрин - 26

Лизоцим - 9

Иммуноглобулины 14 18

Казеин грудного молока обладает химическими свойствами, которые позволяют ребенку легче переваривать его, чем казеин молока других млекопитающих. У детей первых месяцев жизни желудочный сок имеет низкую кислотность и активность ферментов. Однако в норме этих количеств достаточно для переваривания белков грудного молока. Под влиянием хлористоводородной (соляной) кислоты желудочного сока, гастрина и химозина казеины женского молока створаживаются мелкими нежными хлопьями и подвергаются протеолизу независимо от рН желудочного сока.

Некоторая часть молочного белка в грудном молоке присутствует в виде иммунозащитных белков — иммуноглобулина А, лактоферрина, лизоцима и т.д., что определяет иммунную защиту ребенка и потенцирует созревание собственной иммунной системы.

ЖИРЫ должны обеспечить грудного ребенка не только энергией, но и незаменимыми жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами А, D, Е, К. Кроме того, так называемые структурные жиры являются составной частью клеточных мембран и нервной ткани. Наиболее важным депо жирных кислот, определяющим долговременные потребности организма, являются отложения триглицеридов в жировой ткани. В этой связи в первые 3 мес жизни ребенка жиры материнского молока на 98% состоят из триглицеридов.

Существуют две незаменимые жирные кислоты: линолевая и а-ли-ноленовая. Они являются предшественниками фосфолипидов, про-стагландинов и полиненасыщенных жирных кислот с длинной цепью, в том числе арахидоновой и докозагексаеновой. Способность организма грудных детей синтезировать эти жирные кислоты ограничена. Но указанные кислоты присутствуют в необходимом и достаточном количестве в грудном молоке. Большинство выпускаемых промышленностью заменителей женского молока не содержит докозагексаеновой кислоты и, таким образом, при построении фосфолипидов нервных клеток головного мозга организм использует другие жирные кислоты, что может отражаться на уровне психического и интеллектуального развития ребенка.

УГЛЕВОДЫ. Все углеводы, содержащиеся в пище, всасываются в желудочно-кишечном тракте в виде моносахаров (прежде всего, глюкозы). Глюкоза является незаменимым источником энергии для нервной ткани, клетки которой не способны использовать жиры как источник энергии.

Основным видом углеводов в грудном молоке служит лактоза, на долю которой приходится около 40% его калорийности. Лактоза переваривается в тонкой кишке под влиянием эпителиальной лактазы. Не-

усвоенная лактоза переходит в толстую кишку, где в результате ферментации под действием бактерий превращается в жирные кислоты с короткой цепью и лактат, которые всасываются и вносят свой вклад в потребление энергии, уменьшают рН в толстой кишке, улучшая всасывание кальция, железа, цинка и фосфора. Кроме того, лактоза способствует росту лактобактерий.

Побочным продуктом брожения в толстой кишке являются газы. Активность и обилие газов у грудных детей является нормой и определяется интенсивностью бродильных процессов.

У части детей отмечается поздний старт созревания фермента лак-тазы, а у очень небольшого числа данный фермент вообще отсутствует, и в этом случае невозможно полноценное переваривание и ферментация лактозы. Аналогичная ситуация может возникать после ряда желудочно-кишечных инфекций и повреждения эпителия тонкой кишки. В таком случае возникает потребность в применении безлактозного или низколактозного питания либо назначении фермента лактазы.

Однако в грудном молоке присутствует собственный фермент лак-таза, благодаря чему у детей, получающих естественное вскармливание, сохраняется возможность использования лактозы, даже при неблагоприятных ситуациях, описанных выше. Этим детям необходимо продолжать кормление грудным молоком.

Грудное молоко также содержит значительные концентрации олигосахаридов. Примерно 40% из них выводится с калом, около 2% — с мочой. Остальное количество, по-видимому, действует как некая форма пищевых волокон. Они обеспечивают защиту от вирусов, бактерий, токсинов и способствуют росту благоприятной микрофлоры, т.е. оказывают пробиотическое действие.

ВИТАМИНЫ И МИНЕРАЛЫ. Для полноценного развития ребенка необходимо присутствие в пище и усвоение всех витаминов (А, группа В, С, D, Е), фолата, йода, железа, кальция и фосфора. Грудное молоко обеспечивает поступление в детский организм всех этих веществ. Длительное время концентрация их в грудном молоке может находиться в пределах нормы даже при неполноценном питании матери, что формирует прежде всего значительный дефицит у нее, а уж только в дальнейшем — у младенца.

Ряд веществ, таких как железо и цинк, содержится в грудном молоке в весьма низких концентрациях, но их усвояемость достигает почти 100%. Вместе с тем известно, что в молоке других млекопитающих и в промышленных адаптированных смесях, в которые обязательно добавляется весь возможный набор необходимых витаминов и микроэлементов, концентрация этих веществ значительно выше, но их утилизация организмом не превышает 10%. Причины такого явления не

известны. Однако знание данного факта позволяет изменить подход к искусственному вскармливанию для предупреждения возможного дефицита.

Особое значение имеет потребление железа. Из-за низкого уровня всасывания железа при кормлении молоком млекопитающих или заменителями грудного молока появляется опасность развития анемии. В специальные смеси производители вынуждены добавлять значительно более высокие концентрации железа (до 9%) для того, чтобы достичь физиологической концентрации при незначительном всасывании. Однако это в большей мере теоретическое предположение. Отсутствуют достоверные сведения о том, что такой механистический подход может быть оправдан, и смеси с высоким содержанием железа можно использовать для профилактики анемии у грудных детей.

Данные о том, что полноценность молока напрямую связана с питанием матери, указывают на необходимость ее высококалорийного питания с добавлением витаминов, минералов, йода (в зонах йододе-фицита), при обязательной пищевой и медикаментозной коррекции в случае анемии (питание матери - см. ниже).

Защитные свойства грудного молока

Издавна известно, что женское молоко может обеспечить максимальную и всестороннюю защиту младенца от возможных инфекций (табл. 3). Грудное молоко содержит все классы иммуноглобулинов -А, М, С, Е, а также секреторные 1дА и 1дМ, которые играют основную роль в переносе пассивного иммунитета от матери к ребенку, обеспечивая «первую линию» защиты от вирусов и бактерий. Особое значение имеют секреторные 1§Л грудного молока, так как организм ребенка в первые месяцы жизни не способен к самостоятельной выработке этого иммуноглобулина, и вся защита кишечника осуществляется за счет поступления его с питанием. Вместе с тем именно в данный период происходит основное заселение кишечника микрофлорой и формирование микробиоценоза, требуется особая защита для того, чтобы уменьшить риск инфекции, которая может быть вызвана и условно-патогенными микроорганизмами. Подтверждением значимости секреторного 1§А грудного молока является факт его высокого содержания в молозиве с постепенным снижением в женском молоке в течение года. Кроме того, секреторный 1§А содержит антитела к вирусам гриппа, полиомиелита, дифтерии, столбняка, краснухи и т.д.

Клеточные элементы грудного молока — лимфоциты и макрофаги - играют важную роль в становлении антибактериального иммунитета у новорожденных. Так, В-лимфоциты синтезируют не только иммуноглобулины, но и интерферон, интерлейкины, эпителиальные факторы роста.

Таблица 3. Некоторые защитные и другие биологически активные факторы, присутствующие в грудном молоке (методические рекомендации ВОЗ-ЮНИСЕФ, 2001)

Фактор Функция

Секреторный 1§А Защищает эпителий кишечника от антигенов в полости кишечника и активно стимулирует иммунную систему ребенка

Лактоферрин Конкурирует с бактериями за железо

Лизоцим Осуществляет лизис клеточных мембран бактерий

Бифидус-фактор Стимулирует рост бифидобактерий

Макрофаги Участвуют в фагоцитозе

Лимфоциты Выделяют иммуноглобулины (В-клетки) и лимфокины (Т-клетки)

Комплемент Участвует в лизисе бактерий

Интерферон Противовирусный фактор

Олигосахариды Ингибиторы склеивания бактерий с эпителием

Трофические факторы Ускоряют развитие кишечника ребенка

Антиоксиданты Защищают от действия свободных радикалов

Материнские лимфоциты активно включаются в лимфоидную ткань кишечника ребенка — так называемая GALT система (Gut Associated Lymphoid Tissue — лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником).

Защитную функцию выполняет также белок лактоферрин: конъ-югируя ионы железа, он подавляет микробы, для роста которых необходимо железо. Кроме того, наряду с витаминами А и Е, а также с полиненасыщенными жирными кислотами лактоферрин образует антиоксидантную систему грудного молока, подавляя избытки токсичных радикалов, которые появляются в результате воспаления, активации макрофагов и фагоцитоза. В молоке млекопитающих анти-оксидантные свойства слабо выражены или практически отсутствуют. В заменители грудного молока в настоящее время добавляют витамин Е и селен в качестве антиоксидантов.

Защитным фактором грудного молока является лизоцим, обладающий бактериостатическими свойствами за счет ферментативного разрушения клеточных мембран микробных клеток. Лизоцим содержится в женском молоке (особенно в молозиве) в значительно бо льших концентрациях, чем в коровьем, и он полностью отсутствует в заменителях грудного молока. Таким образом, секреторный IgA, лактоферрин, лизоцим и комплемент образуют мощную функциональную бактерио-литическую систему женского молока (Р.М. Харькова, 1997).

ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Преимущества женского молока и грудного вскармливания

для ребенка

• В коровьем молоке белок в основном представлен казеином (соотношение с сывороточной фракцией 8:2), который створаживается в более плотный, плохо переваривающийся сгусток. Это вызывает запоры, нарушение всасывания, накопление токсичных продуктов, что в конечном итоге ведет к аллергическим реакциям, изменениям кожи. Основу грудного молока составляют сывороточные белки (соотношение с казеиновой фракцией 2:8), легко усваивающиеся организмом ребенка. Белки грудного молока содержат незаменимые аминокислоты, в частности цистин и таурин, необходимые для полноценного развития ребенка. Собственные белки грудного молока никогда не вызывают аллергических проявлений у ребенка.

• Жиры грудного молока содержат большое количество полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот, которые легко расщепляются и всасываются. В коровьем молоке больше насыщенных жирных кислот. В кишечнике ребенка ферменты еще незрелые, и полного расщепления этих насыщенных кислот в большинстве случаев не происходит. В результате развиваются запоры и сильные «кишечные» колики у ребенка.

• Грудное молоко в процессе лактации «приспосабливается» к кишечнику ребенка, облегчая ему естественный период адаптации ферментов кишечника и правильное заселение его микроорганизмами. Благодаря этому возможна коррекция нарушенного микробиоценоза без применения медикаментозных средств.

• Одной из важных проблем развития ребенка на первом году жизни является возможное снижение содержания гемоглобина, что ведет к уменьшению насыщения клеток кислородом и выведения углекислого газа. Это нарушает обмен веществ в клетках и способствует замедлению физического и психического развития ребенка. Содержание железа в коровьем и грудном молоке одинаковое, но из грудного молока всасывается 50%, из коровьего — только 10% железа.

• Грудное молоко — средство защиты ребенка от инфекций. Секреторный 1§А, лактоферрин, лизоцим и комплемент образуют мощную функциональную бактериолитическую систему женского молока. С молоком матери ребенку передаются все защитные антитела, предохраняя от реализации специфических инфекций. Эти вещества отсутствуют в смесях и в молоке животных. Именно поэтому главным советом является грудное вскармливание заболевшего ребенка, предпочтительное грудное вскармливание в летнее время при повышенной опасности кишечных инфекций или в

зимнее время при высокой угрозе вирусных заболеваний. Другими словами, грудное вскармливание должно продолжаться весь первый год жизни ребенка, чтобы защитить его от болезней.

• Грудное молоко снижает риск побочных реакций при проведении профилактических прививок.

• Грудное молоко содержит специфические гормоны, которые способствуют более интенсивному психомоторному и эмоциональному развитию. Грудное вскармливание способствует большей неврологической устойчивости, коммуникабельности, развитию памяти детей.

• Правильный прикус, формирующийся при охвате соска, снижает частоту стоматологических проблем в раннем детском возрасте, уменьшает частоту кариеса.

ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ

• Окситоцин, который выделяется при кормлении грудью, способствует сокращению матки и остановке кровотечения после родов. Поэтому очень важно сразу же приложить ребенка к груди и кормить его как можно чаще в первые дни после родов.

• Женщины, кормящие грудью, обладают повышенным запасом энергии даже при ограничении поступления калорий с пищей. Выработка молока длительное время не уменьшается, при этом сохраняется его полноценный состав.

• Гормоны гипофиза, вырабатывающиеся при лактации, изменяют нейроэндокринный статус женщины, делая ее более работоспособной, менее ощущающей усталость, умиротворенной.

• Грудное вскармливание уменьшает риск заболеваний раком яичников и молочной железы. Кормление грудью предотвращает наступление овуляции и менструации и является физиологическим способом предохранения от наступления беременности (метод лактационной аменореи). Эффективность высока, если мать кормит исключительно грудным молоком, по требованию ребенка, и днем и ночью, по крайней мере 8—10 раз в течение 24 ч, с интервалом не более 5 ч между кормлениями. Риск наступления новой беременности составляет меньше 2%.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА

ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

• Грудное вскармливание определяет тесную эмоциональную связь с матерью, которая сохраняется на долгие годы, создает у ребенка чувство близости и защищенности.

• Кормление грудью вызывает эмоциональное удовлетворение матери, гордость за выполнение своего долга перед малышом, ставит ее в особое положение в семье. Кормящая женщина вызывает особую нежность любящего мужчины, окрашивает в новые яркие тона чувство любви, создает тот специфический климат в семье, когда мужчина в полной мере начинает чувствовать свою роль защитника двух неразрывно связанных и важных для него людей — матери и ребенка!

• Ребенок, которого кормят грудью по требованию, меньше плачет, у него реже болит живот, лучше стул. У малыша, ощущающего родной запах материнской груди, формируется более глубокий и спокойный сон. Уменьшение частоты и тяжести «кишечных колик» у детей, находящихся на грудном вскармливании, связано с более быстрым становлением микробиоценоза, созреванием ферментов желудочно-кишечного тракта, формированием правильной перистальтики на фоне спокойного длительного сосания.

• Мать, которая кормит грудью, более ласкова со своим ребенком. Несмотря на усталость, у нее реже отмечаются агрессивные настроения по отношению к ребенку.

• Даже в случае самых неблагоприятных внутрисемейных отношений, тяжелой материальной ситуации, женщины, кормящие грудью, значительно реже отказываются от ребенка.

СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛЬЗА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

• Стоимость полноценного питания матери ниже, чем стоимость искусственных смесей.

• Мать не тратит время на приготовление смеси.

• Снижаются расходы на медицинское обслуживание.

• Женщина может использовать лактационную аменорею как способ планирования семьи.

АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В области околососкового кружка расположено множество маленьких желез, так называемых желез Монтгомери, которые секретируют маслянистую жидкость для поддержания кожи в здоровом состоянии. Внутри молочной железы находятся альвеолы. Гормон пролактин стимулирует продукцию молока в альвеолах (рис. 1).

Вокруг альвеол расположены мышечные волокна, которые сокращаются и выдавливают молоко. Гормон окситоцин стимулирует сокращение мышечных волокон.

Через млечные протоки молоко выходит из альвеол наружу. Перед выходом на сосок протоки расширяются, образуя млечные синусы,

Окситоцин заставляет их сокращаться

Клетки, секрети-рующие молоко

Пролактин заставляет их выделять молоко

Протоки

Млечные синусы

Сосок

Ареола

Опорная и жировая ткань

Железы Монтгомери Альвеолы

Молоко накапливается здесь

Рис. 1. Анатомия молочной железы.

в которых накапливается молоко для кормления. При входе в сосок протоки сужаются.

Секреторные альвеолы и протоки окружены поддерживающей соединительной и жировой тканью. Именно эти ткани придают форму молочной железе и определяют ее величину. В молочных железах небольшого размера, как и в больших, содержится приблизительно одинаковое количество желез, способных вырабатывать много молока.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЛАКТАЦИЮ

Когда ребенок сосет грудь, сенсорные импульсы поступают из сосков в молочные железы. В ответ на это передняя доля гипофиза вырабатывает пролактин. Пролактин поступает в кровь молочных желез и стимулирует молочные секреторные железы, вырабатывающие молоко (рис. 2).

Пролактин появляется в крови через 30 мин после начала кормления, это содействует продукции молока для следующего кормления. Таким образом, чем больше ребенок сосет грудь, тем больше молока вырабатывается в молочных железах. Ночью вырабатывается больше

ПРОЛАКТИН

• Пролактин, влияя на альвеолы, стимулирует выработку молока.

• Он воздействует на состояние матери, благотворно влияя на ночной сон и способствуя расслаблению.

Высокий уровень пролактина сохранится, если

• Ребенок правильно прикладывается к груди и не получает сосок, сосок-пустышек, использование которых может отрицательно отразиться на функции сосания.

• Ребенок получает кормление так часто, как он этого желает, обычно через 1—3 ч.

• Кормление продолжается так долго, как этого желает ребенок.

• Кормление проводится и ночью, когда уровень выработки пролактина как ответная реакция на сосание особенно высок.

Пролактин

Выделяется ПОСЛЕ кормления для подготовки СЛЕДУЮЩЕГО кормлена

Сенсорные импульсы от соска

Пролактин в крови

Ребенок сосет грудь

■ Наибольшая секреция пролактина происходит ночью

■ Угнетает овуляцию

Рис. 2. Влияние пролактина на лактацию.

пролактина, следовательно, кормление грудью ночью особенно полезно для поддержания выработки молока.

Во время сосания ребенком груди сенсорные импульсы поступают от соска к головному мозгу. В ответ на это задняя доля гипофиза секретирует гормон окситоцин. Он поступает в кровеносные сосуды молочной железы и стимулирует сокращение мышечных клеток, расположенных вокруг альвеол. Молоко, собравшееся в альвеолах, поступает по протокам в млечный синус. Это и есть рефлекс окситоцина, или рефлекс изгнания молока (рис. 3).

Окситоцин вырабатывается значительно быстрее, чем пролактин. Он стимулирует поступление молока в молочные железы для данного кормления. Окситоцин может вырабатываться до начала сосания ребенком груди, когда мать только собирается кормить грудью. В том случае, если рефлекс окситоцина «не срабатывает», у ребенка могут возникнуть трудности получения молока. Может показаться, что молочные железы прекратили вырабатывать молоко. В действительности же молоко вырабатывается, но оно не вытекает.

Приятные чувства, например, когда мать довольна ребенком, с любовью относится к нему, уверена, что ее молоко — наилучшее для него питание, — способствуют работе рефлекса окситоцина и оттоку материнского молока. Такие ощущения, как прикосновение к ребенку, разглядывание его или возможность слышать его плач, — все это тоже способствует работе рефлекса.

Рефлекс окситоцина

Вырабатывается ДО и ВО ВРЕМЯ кормления, заставляет молоко

ВЫДЕЛЯТЬСЯ

Рис. 3. Факторы, влияющие на рефлекс окситоцина.

А неприятные чувства — боль, волнение или сомнения относительно количества молока, — могут сдерживать работу рефлекса и даже прекращать поступление молока.

Признаками и ощущениями активного рефлекса окситоцина являются:

— сжатие или покалывание в молочных железах до начала кормления ребенка или во время него;

— выделение молока из молочных желез, когда мать думает о ребенке или слышит его плач;

— выделение молока из одной молочной железы, в то время когда ребенок сосет вторую;

— выделение молока из молочных желез тонкой струйкой, если ребенок отрывается от груди во время кормления;

— боль при сокращении матки во время кормления — в течение первой недели она может быть достаточно сильной;

— медленное глубокое сосание и глотание ребенком, что свидетельствует о поступлении молока в его рот.

ОКСИТОЦИН

• Окситоцин способствует сокращению альвеолярных клеток, благодаря чему молоко по каналам устремляется в молочные пазухи, откуда и получает его ребенок. Этот процесс называется рефлекторным выбросом молока.

• В ранний период после родов, когда отмечается прилив молока, мать может чувствовать сокращение матки или внезапную жажду. Кормя ребенка, она может увидеть, что из другой молочной железы сочится молоко. Однако не всегда выделение молока сопровождается физическими ощущениями.

• Когда происходит выброс молока, сосание изменяется от быстрого к ритмично-глубокому, медленному (примерно один раз в секунду).

Выработка окситоцина может быть временно понижена из-за резкой боли (трещина в соске), гормонального стресса, являющегося результатом сомнений, смущения, волнений; при курении и употреблении алкоголя.

Мать может справиться с этим следующим образом:

• избегать смущающих или стрессовых ситуаций;

• расслабиться и удобно устроиться для кормления;

• сцедить немного молока и нежно стимулировать сосок;

• попросить кого-нибудь помассировать ей верх спины, особенно вдоль позвоночника.

Рефлексы ребенка

У ребенка существуют три основных рефлекса: захватывающий (поисковый), сосательный и глотательный (рис. 4). При прикосновении к губам или щеке ребенка чем-либо он открывает рот и поворачивает голову в поисках груди. Он опускает язык и выдвигает его вперед. Это движение называется захватывающим, или поисковым рефлексом. Естественно, рядом должна быть грудь, которую ему необходимо «захватить».

При прикосновении к небу ребенка чем-либо, он начинает сосать и, если его рот полон молока, проглатывает его. Все эти рефлексы действуют автоматически, без предварительного обучения. Однако нет рефлекса, который помог бы соску попасть от губ ребенка к его небу. Мать и ребенок должны учиться, как это делать правильно. Многие матери и дети справляются с этим легко. Но некоторые нуждаются в помощи. Правильное прикладывание и положение ребенка у груди очень важны для успешного грудного вскармливания.

ГИПОГАЛАКТИЯ — пониженная секреторная способность молочной железы. Истинная гипогалактия встречается крайне редко и, по данным мировой статистики, ее частота составляет не более 1%. Чаще всего речь идет о вторичной гипогалактии, связанной с «внешними факторами»: медикаментозным влиянием (например, подавление синтеза пролактина на фоне стимуляции окситоцином в родах, влияние наркотических средств при кесаревом сечении), неправильным

Захватывающий рефлекс

Когда что-то касается губ ребенка, он открывает рот, язык опускается вниз и выдвигается вперед

Навыки

Мать учится прикладывать ребенка к груди Ребенок учится правильно брать грудь

Сосательный рефлекс Когда что-то касается

неба ребенка, он начинает сосать

Глотательный рефлекс

Когда рот ребенка наполняется молоком, он глотает

Рис. 4. Захватывающий, сосательный и глотательный рефлексы ребенка.

прикладыванием и опорожнением груди, отсутствием психологической мотивации к грудному вскармливанию.

Однако даже если матери кажется, что у нее нет молока, целесообразно убедить ее чаще прикладывать ребенка к груди, так как одной из причин, нарушающих физиологию грудного вскармливания, является позднее начало кормления новорожденного грудью. Очень важно, чтобы ребенок получил молозиво — густое желтоватое или прозрачное молоко, которое вырабатывается в первые дни после рождения ребенка. В молозиве содержится больше белка, чем в зрелом молоке. Все факторы иммунитета, а также лейкоциты молозива, обеспечивают первую защиту ребенка и предотвращают инфекционно-воспа-лительные заболевания. Молозиво оказывает мягкое послабляющее действие, в результате чего кишечник ребенка очищается от мекония (первородного кала), что уменьшает длительность физиологической и предотвращает развитие патологической желтухи. Молозиво также содержит фактор роста, который способствует развитию незрелого кишечника ребенка после рождения, а также предупреждает появление аллергии и непереносимости другой пищи. По своему витаминному составу молозиво отличается от зрелого молока, особенно в нем много витамина А. Учитывая уникальный состав молозива, очень важно, чтобы ребенок получал его с первых часов жизни. Молозива может секретироваться очень немного, поэтому ребенок нуждается в достаточно частом прикладывании к груди. Кроме того, само поглаживание губами ребенка соска, захват околососкового кружка и присасывание стимулируют лактацию. Именно это и определяет физиологическую необходимость совместного пребывания матери и ребенка с первых минут его жизни. Практика «раздельного пребывания» в родильных домах, кормления ребенка по часам с 3- или 3,5-часовым перерывом нередко приводит к несовпадению максимума пищевого рефлекса и выработки ферментов у ребенка с диктуемым временем кормления. Это ведет к тому, что детей вынуждены «докармливать» смесями или «допаивать» в детских палатах чаще всего из рожка, а к моменту кормления они не могут полноценно сосать грудь. Таким образом, формируются вторичная гипогалактия, отказ от груди, большая потеря массы тела ребенка, вплоть до необходимости использования методов интенсивной инфузионной терапии для коррекции и т.д.

ГИПОЛАКТАЦИЯ — вторичное снижение лактации после периода нормальной лактации. Коррекцией этого состояния является частое прикладывание ребенка к груди (например, через каждый час). Гипо-лактационные кризы могут ежемесячно возникать после родов, совпадая по времени с фактическим или предполагаемым менструальным циклом. Кроме того, кризы могут развиваться при повышенных нагрузках, излишней потливости, стрессе. Следует иметь в виду, что

гиполактационный криз — явление физиологическое и функциональное, отражающее в какой-то мере адаптацию организма матери после родов. Задачей медицинского работника является разъяснение матери возможности появления подобных эпизодов и обучение ее действиям в подобных ситуациях. К сожалению, нередко сами врачи очень легко ставят диагноз гипогалактии и советуют докармливать ребенка смесями. Такая практика очень быстро приводит к закреплению гиполакта-ции и вынужденному переводу ребенка на искусственное питание.

КАК СОХРАНИТЬ ЛАКТАЦИЮ

1. Правильно прикладывать ребенка к груди и давать сосать так долго, как он хочет, особенно в 1-й месяц жизни. В дальнейшем период сосания и насыщения установится и составит примерно 20 мин.

2. Длительность кормления должна определяться самим ребенком, а не минутами. Насытившись, ребенок сам «оторвется» от груди или перестанет сосать, а лишь будет лизать сосок. Это знак, что можно закончить кормление. Непродолжительное кормление грудью приводит к тому, что ребенок не получает достаточного количества жирного «заднего молока», не получает достаточного количества энергии. В начале кормления ребенку поступает так называемое «переднее» молоко голубоватого цвета. Оно вырабатывается в большом количестве и содержит много сахара (лактозы), белка. «Заднее» молоко поступает к ребенку в конце кормления. В «заднем» молоке содержится больше жира, это придает ему насыщенный белый, иногда желтоватый цвет и делает высокоэнергетичным, поэтому нельзя отрывать ребенка от груди преждевременно, необходимо позволить высосать все «заднее» молоко, иначе он будет голодным.

3. Прикладывать ребенка к груди так часто, как он просит, особенно в 1-й месяц жизни в периоде взаимной адаптации матери и ребенка. В этот период частота прикладывания к груди по потребности ребенка может достигать 10—12 раз в сутки с промежутком 2—3 ч. В дальнейшем ребенок постепенно выработает режим, в соответствии с которым будет наблюдаться максимум лактации.

4. Не делать искусственных ночных перерывов в кормлении.

5. Психологический фактор понимания значимости грудного вскармливания имеет решающее значение для длительного сохранения лактации.

При формировании психологического настроя матери на длительное грудное вскармливание необходимо акцентировать ее внимание на распространенных заблуждениях, которые нередко не мотивированно приводят к уменьшению или отказу от кормления грудью:

• форма и размер молочных желез и соска, а также особенности его строения не определяют количество молока и возможность грудного вскармливания;

• масса матери не влияет на лактацию.

ПЕРИОДЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Подготовительный — формирование психологической установки будущей матери на кормление грудью.

Период взаимоиндукции — время от первого прикладывания к груди после родов до значимой секреции или «прилива» молока на 3-5-й день.

Адаптационный период — от нерегулярного режима до формирования устойчивого ритма голода и насыщения.

Основной период — кормление с постоянными или возрастающими интервалами, обеспечивающими устойчивую прибавку массы тела ребенка.

ТЕХНИКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Как указывалось выше, одним из решающих моментов в становлении лактации у женщины является правильное первое прикладывание к груди. К сожалению, ребенок не всегда способен сделать это сам, особенно если в первые дни жизни попробовал сосать из соски. Механизмы сосания из груди и соски резко различаются. И дело не в распространенном мнении о более «легком» сосании из рожка, а в технике взаимного расположения языка, охвата губами и включения групп мышц дна полости рта, щек и околоротовой области, а также сочетанности рефлексов сосания и глотания. Если ребенок технически начинает сосать грудь как соску, то это приводит к эвакуации небольших порций «переднего» молока», застою молока в протоках, что может вести к лактостазу, а также формированию трещин сосков. В последнем случае болевой синдром замедляет и синтез молока, и его отток из протоков молочных желез.

Таким образом, контроль за правильностью прикладывания к груди и эффективностью сосания является важной задачей медицинского персонала родовспомогательных учреждений, врачей и патронажных сестер амбулаторной сети.

Прежде всего необходимо оценить, правильно ли расположен младенец.

• Голова ребенка должна быть выпрямлена или слегка отклонена назад.

• Тело должно быть повернуто к матери и расположено близко («живот к животу»).

• Нос ребенка должен быть на уровне соска.

• Мать должна поддерживать все тело младенца.

При выполнении этих правил создаются условия для свободного попадания молока в пищевод при сосании и ребенок не напрягается, находясь в неудобном положении, и расслабляется от близости к теплу и запаху тела матери.

Чтобы ребенок правильно захватил грудь, нужно:

• коснуться губ ребенка соском;

• подождать, пока ребенок широко откроет рот;

• быстро приблизить ребенка к груди, стремясь, чтобы нижняя губа ребенка была достаточно низко под соском.

Существуют 4 правила правильного прикладывания к груди, выполнение которых обеспечивает эффективное сосание, достаточный приток молока и сохранность сосков матери (рис. 5):

• подбородок ребенка касается груди матери или находится очень близко;

• рот ребенка широко открыт (угол между губами более 90 градусов);

• нижняя губа вывернута наружу;

• большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу.

Рис. 5. Положение ребенка во время кормления грудью.

а: ребенок приложен к груди правильно — он находится так близко, что его подбородок касается груди матери, рот широко раскрыт, нижняя губа вывернута наружу. Вы можете видеть большую часть ареолы надо ртом и меньшую снизу;

б: ребенок неправильно приложен — он расположен далеко и его подбородок не касается груди, рот открыт нешироко и губы вытянуты вперед. Большая часть ареолы видна за пределами рта.

а

б

Для эффективного сосания должны в обязательном порядке присутствовать все вышеуказанные признаки и, если отсутствует хоть один из них, сосание не будет эффективным. Необходимо вынуть сосок и повторить все заново.

Важно, чтобы ухаживающий персонал убедился на практике, что ребенок приложен правильно, и мать запомнила все необходимые условия. Младенец сосет эффективно, если он делает медленные глубокие сосательные движения с паузами, можно слышать, как он глотает, у него не втягиваются, «не парусят» щеки, он выглядит умиротворенным. Длительность сосания составляет около 20-30 мин.

Между механизмами сосания из груди и из соски существуют визуальные различия. В последнем случае:

• угол между губами составляет менее 90 градусов, и рот лишь приоткрыт;

• расположение нижней губы может быть любым, чаще вывернутой внутрь;

• язык у ребенка свернут «трубочкой» для охвата соски (при кормлении грудью язык «распластан» и охватывает сосок снизу);

• длительность высасывания предлагаемого объема составляет менее 10 мин, что приводит к быстрому наполнению желудка, провоцирует срыгивание и «кишечные колики» даже при вскармливании нативным или пастеризованным грудным молоком матери.

Правильное прикладывание к груди: шаг за шагом (консультирование и советы кормящей матери)

1. Удобно расположитесь, расслабьтесь. Примите удобное положение лежа или сидя, чтобы удерживать ребенка близко к груди в течение сравнительно долгого времени. Существует множество способов кормления: сидя, лежа и даже на корточках. Ни одно из них не является «правильным» или «неправильным» — главное, чтобы вы были расслаблены и ребенок удобно расположен.

2. Держите ребенка в таком положении, чтобы ему не приходилось вытягивать голову. Кому понравится есть с вытянутой головой? Грудь ребенка следует повернуть к своей груди, т. е. поверните его животом к вашему животу. Проверьте, удобно ли вашему ребенку.

3. Приложите ребенка близко к груди, чтобы ему не приходилось прилагать усилия и тянуться к ней. Ваш сосок будет поврежден, если ребенку придется приложить максимум усилий для удержания его во рту.

4. Придерживайте спину ребенка, не держите его голову. Если голова ребенка крепко зажата, он может инстинктивно стараться вывернуться, «бороться» у груди.

5. Нос ребенка во время кормления должен быть на одном уровне с соском. Это значит, что ребенку придется повернуть немного голову, чтобы достать сосок, помогите ему, поддерживая нижнюю часть спины.

6. Не следует пальцами вашей руки регулировать расстояние между носом ребенка и грудью. Зажимая пальцами грудь, вы нарушаете ее форму, тем самым затрудняя ребенку захват соска. При правильном расположении ребенок дышит через края носовых ходов.

7. Не держите и не двигайте грудь по подобию бутылки. Ваши движения помешают ребенку ухватиться за грудь. Ребенок должен полностью захватить грудь, чтобы достать место скопления молока. Если есть необходимость в поддержке груди, поддерживайте снизу, желательно всей ладонью, ребром прижатой к грудной стенке. Пальцы держите на расстоянии (приблизительно 10 см) от соска.

8. Если ребенок сонный или неспокойный, привлеките его внимание к кормлению нежными прикосновениями вашей руки к щеке или ко рту и прикасайтесь к ним соском. Выдавите капельку молока на поверхность соска, это будет стимулировать аппетит ребенка. Дети обычно открывают в таком положении рот и делают языком «доящие» движения.

9. Когда вы увидите, что рот ребенка широко открыт, язычок находится глубоко внизу рта, ваша задача: проявить ловкость, быстро приблизить ребенка к себе и дать ему возможность «ухватиться». Потребуется опыт нескольких кормлений, чтобы научиться, не все дается сразу, с первой же попытки.

10. В том случае, когда ребенок сердит, сильно голоден или плачет в момент прикладывания к груди, он поднимает язык, делая кормление невозможным. Постарайтесь успокоить ребенка до кормления. У некоторых детей наблюдаются периоды протеста перед каждым кормлением. Используйте любую возможность кормить ребенка, справляясь с этой трудностью. Вы можете помочь ему в этот момент взять грудь, и он даже не заметит этого. Если ребенок предпочитает одну грудь, давайте ему ее!

11. Помните, что это ребенка нужно притягивать к груди, а не вам тянуться к нему грудью.

Последствия неправильного прикладывания к груди

Ребенок может причинить боль и повредить сосок

Если ребенок неправильно приложен к груди и «засасывает сосок», это причиняет боль матери. Стараясь получить молоко, ребенок усердно сосет, втягивая и выталкивая сосок. В результате при подобном длительном сосании повреждается кожа соска и появляются трещины.

Ребенок неэффективно отсасывает грудное молоко Если ребенок неправильно приложен к груди, он неэффективно отсасывает грудное молоко. Неэффективное сосание приводит к тому, что: • молочные железы нагрубают;

• ребенок становится неудовлетворенным, может много плакать и требовать частого кормления. Если рефлекс окситоцина работает хорошо, ребенок может получать достаточное количество молока в течение нескольких недель путем неэффективных, зато частых кормлений, но это измучает его мать;

• ребенку может не хватать молока. Он может быть настолько «расстроен», что вообще откажется от кормления. В такой ситуации часто прекращается прибавка в массе;

• если молоко не отсасывается, молочные железы начнут вырабатывать меньше молока и его действительно станет не хватать.

Таким образом, неправильное прикладывание ребенка к груди может привести к кажущемуся и реальному уменьшению молока, что в свою очередь приведет к недостаточной прибавке в массе у ребенка и «неудаче» грудного вскармливания.

Утверждение «чем больше сосет ребенок, тем больше молока» справедливо тогда, когда ребенок правильно приложен к груди, эффективно сосет, его не отрывают преждевременно от груди и, таким образом, он отсасывает все молоко. В этом случае, если ребенок чаще сосет, молочные железы вырабатывают больше молока.

При эффективном сосании груди ребенок получает все молоко, которое ему необходимо, и не требует частого кормления, даже при неравномерных интервалах между кормлениями. Если он требует кормлений чаще, чем через 1—1,5 ч, вероятней всего его неправильно прикладывают к груди или продолжительность кормлений настолько коротка, что он не успевает отсосать достаточного количества молока.

МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

В современных подходах к организации грудного вскармливания у детей на первом году жизни имеется ряд отличий от положений, которые были распространены в предыдущие годы. Наиболее важным отличием является определение частоты и длительности кормлений при грудном вскармливании. Если ранее предлагалось с первых дней навязывать строго определенный режим кормлений через 3—3,5 ч, то современные взгляды диктуют и обосновывают целесообразность «свободного» вскармливания.

Теоретическое обоснование целесообразности вскармливания «по желанию» ребенка в значительной мере исходит из позиций поддержки его потребностей и более натуралистического, естественного восприятия младенца. «Свободное вскармливание» отнюдь не представляет собой беспорядочное кормление. Предлагается кормить ребенка не

строго по часам, а по его желанию, что выражается в «голодном крике». Ребенок определяет промежуток между кормлениями, который может составлять от 2 до 3,5 ч. Существуют возражения, что такой распорядок очень неудобен для семьи, мать не может отлучиться и т.д. Но период «неупорядоченного» кормления обычно длится не более 1 мес, а в дальнейшем вырабатывается режим с условно известными промежутками, правда, они могут колебаться в течение дня., т.е. например, утром — 2—2,5 ч, к вечеру — 3 ч, ночью — 3,5 ч и т.д. При этом выделение ферментов желудочно-кишечного тракта соответствует потребностям ребенка, он не испытывает стресса, когда при выраженном «голодовом» рефлексе родители продолжают выжидать необходимое время. В результате ребенок способен сосать спокойно и эффективно.

При свободном вскармливании «биологические часы», продолжительность сна и бодрствования ребенок формирует сам, постепенно и в соответствии с естественными потребностями. В 1-й месяц жизни для ребенка не существует различий между днем и ночью, соответственно и режим питания может не различаться, но в дальнейшем формируется понятие ночного сна, который начинает превалировать над дневным.

Продолжительность одного кормления определяется потребностями ребенка и позволяет ребенку сосать порционно, что способствует улучшению всасывания, перистальтики, уменьшению срыгиваний и кишечных колик, полноценному опорожнению молочной железы. Порционность сосания приводит к постоянной стимуляции соска, выделению гормонов, определяющих полноценную лактацию и способствующих созреванию и формированию обменных процессов у младенца.

Другими словами, прежняя позиция в большей степени «защищает» интересы матери, дает ей возможность определять режим дня, что было особенно важно при раннем выходе женщины на работу и отсутствии длительных декретных отпусков. Вторая позиция в большей мере «защищает» интересы ребенка, стремится к максимальной физио-логичности его адаптации к внеутробному существованию.

Таким образом, современные представления, основанные на изучении поведения ребенка, оценке частоты нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте, частоты «неврозов сна» и т.д, потребовали пересмотра привычной организации вскармливания. При этом значительно сократились ограничения и противопоказания к кормлению грудью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОРМЛЕНИЮ ГРУДЬЮ СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА

• Отсутствие сосательного рефлекса, дискоординация между сосанием

и глотанием (недоношенность, тяжелые формы поражения ЦНС).

• Тяжелые соматические заболевания, нарушающие акт сосания.

• Пороки развития верхней и нижней челюсти, неба, не позволяющие совершать акт сосания.

• Наследственные болезни обмена веществ, например, галактозе-мия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа и др. (вскармливанию детей с этими заболеваниями будет посвящен один из следующих выпусков Приложения).

СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

• Прием матерью цитостатиков, других химиопрепаратов, медикаментов, абсолютно противопоказанных при кормлении грудью.

• Злокачественная опухоль молочной железы.

• Злокачественные опухоли другой локализации в стадии метастази-рования.

• Острый период мастита (при лактостазе наоборот необходимо частое прикладывание к груди).

• Высокий титр антител в грудном молоке при тяжелой форме изо-иммунной гемолитической болезни новорожденного в первые 7—10 дней жизни.

• ВИЧ-инфекция у матери.

ВО ВСЕХ ОСТАЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ НЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО

Вместе с тем при кажущейся простоте и естественности грудного вскармливания существует множество проблем, с которыми сталкивается семья и которые приходится решать врачу. Первая из них — это возникающий у ребенка болевой синдром во время или после кормления, так называемые «кишечные колики». «Кишечные колики» у детей раннего возраста — явление физиологическое и связано с незрелостью регуляции моторики и незрелостью ферментной системы, что приводит к повышению газообразования и «распиранию» кишечника, что еще в большей степени усиливает нарушение перистальтики. Именно в связи с этим болевой синдром может возникать как при грудном вскармливании, так и при использовании смесей. Однако грудное вскармливание способно значительно уменьшить и облегчить тяжесть проявлений болевого синдрома при «кишечных коликах» в связи с большей длительностью и порционностью поступления молока, большей легкостью переваривания и меньшим газообразованием.

Вместе с тем на сегодняшний день среди педиатров весьма распространена идея, что болевой синдром и «кишечные колики» связаны с дисбактериозом кишечника или транзиторной лактазной недоста-

точностью. Несмотря на множество исследований, которые могут косвенно подтвердить подобное предположение, при использовании доказательного метода они не выдерживают никакой критики.

ДИСБАКТЕРИОЗ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. У ребенка первых месяцев жизни вряд ли вообще можно говорить о дисбактериозе, так как в этот период еще только формируется микробиоценоз и скорость становления микрофлоры может быть различной в зависимости от зрелости ребенка, правильности вскармливания, смены условий микробиоценоза (особая микробная среда родовспомогательных учреждений).

Грудное молоко в своем составе имеет высокое содержание оли-госахаров, которые являются ценнейшем пробиотическим фактором, а также пробифидофакторов, способствующих формированию бифидофлоры. Нежная бифидофлора кишечника в конечном итоге определяет формирование микробиоценоза и микробное равновесие желудочно-кишечного тракта. Ее подавление (использование антибиотиков, фагов, обилие биопрепаратов, содержащих бифидобакте-рии) может способствовать приобретению дисбактериоза.

Таким образом, исследование кала на дисбактериоз у детей первых месяцев жизни не является информативным методом, так как, с одной стороны, заведомо в анализе обнаружатся изменения, с другой стороны, лечение этих изменений может привести только к ухудшению становления микробиоценоза. Основным способом максимально эффективного и качественного становления биоценоза кишечника является поддержка и правильное проведение грудного вскармливания.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ТРАНЗИТОРНАЯ ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Модным в настоящее время диагнозом у детей раннего возраста стала «транзиторная лактазная недостаточность». Как указывалось выше, лактоза является основным углеводом женского молока. Этот сахар присущ только молоку млекопитающих, и женское молоко содержит его наивысшие концентрации — в среднем 4% в молозиве, до 7% в зрелом молоке. Лактоза является специфическим продуктом питания в младенчестве, поскольку энзим лактаза обнаружен только у детенышей млекопитающих.

Особенность грудного молока, в отличие от молока млекопитающих, состоит в том, что оно содержит как лактозу, так и лактазу. При грудном вскармливании это обстоятельство способствует компенсации возможного естественного транзиторного дефицита указанного фермента.

У множества людей на земном шаре имеется дефицит лактазы — они не любят коровье молоко и после его употребления испытывают

дискомфорт в виде метеоризма, разжижения стула. Однако практически все человеческие детеныши (за исключением больных галактозе-мией и другими очень редкими формами наследственной непереносимости углеводов) могут усваивать грудное молоко. Если женщина не любит коровье молоко, в период лактации нет смысла заставлять ее пить его как можно больше (частый совет для увеличения количества грудного молока). Напротив, лучше отказаться от него вовсе, но ни в коем случае не лишать младенца грудного молока.

В предыдущие годы к абсолютным ограничениям грудного вскармливания относились также почечная и сердечная недостаточность, психические заболевания, тиреотоксикоз, острая вирусная и бактериальная инфекции, гипертермия. В настоящее время считается, что при всех этих состояниях кормление грудью показано для матери и необходимо и допустимо для ребенка.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ в нашей стране признана абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию, так как уровень антител к ВИЧ в грудном молоке достаточно велик, что определяет уровень риска по инфицированию ребенка при кормлении грудью. Необходимо отметить, что рекомендации ВОЗ не столь категоричны и позволяют семье принимать решения о сохранении грудного вскармливания при ВИЧ-инфицировании.

ТУБЕРКУЛЕЗ. Установлено, что если больная туберкулезом женщина прошла полный курс химиотерапии, то у нее нет противопоказаний для кормления грудью. При свежих случаях рекомендуется прервать кормление и возобновить его после курса химиотерапии (минимальная длительность лечения 2 нед). Ребенок должен пройти профилактическое лечение.

ГЕПАТИТ В И С. Грудное молоко может содержать поверхностный антиген гепатита В. Это определило мнение о том, что кормление грудью представляет собой путь возможного проникновения вируса. Однако мультицентровые исследования, организованные ВОЗ, не подтвердили данное предположение. Аналогичные сведения получены и в отношении вируса гепатита С. Современные рекомендации ВОЗ разрешают женщинам, у которых в молоке определяются антигены гепатита В и С, продолжать грудное вскармливание с незначительным уровнем риска по инфицированию ребенка — предполагаемый риск ниже, чем риск инфекционных заболеваний, аллергических проявлений, нарушения развития в случае отказа от грудного вскармливания.

Нет никаких противопоказаний к кормлению грудью, если у матери определяются антитела к цитомегаловирусу или вирусу простого

герпеса. Напротив, передача антител ребенку способствует защите от возникновения этих заболеваний (хотя они и не очень опасны в пост-натальный период).

Прием ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ крайне нежелателен при кормлении грудью, но в большинстве случаев при наличии необходимости в лечении матери не требуется прекращать грудное вскармливание. Исключения составляют противораковые препараты и радиоактивные вещества (табл. 4). Ряд психотропных средств вызывает повышенную сонливость и вялость у ребенка, и это может быть причиной прекращения грудного вскармливания. Большинство антибиотиков, используемых при лечении неспецифических инфекций или мастита, не требуют прекращения вскармливания, хотя при этом может в легкой степени нарушаться микробиоценоз у ребенка. Вместе с тем в дальнейшем грудное молоко будет способствовать быстрому его восстановлению. Эти кратковременные и быстро восстанавливающиеся изменения значительно меньше того вреда, которое может нанести внезапное введение смесей.

В то же время любой, даже условно безобидный препарат в минимальной концентрации способен вызвать аллергию у ребенка, что может потребовать прекращения вскармливания грудью не менее чем на 12 ч (с максимальным сцеживанием молока) и проведение десенсибилизирующего лечения ребенка антигистаминными препаратами.

Прием матерью наркотиков может вызвать наркозависимость у ребенка. Женщине необходимо разъяснить опасность для ребенка формирования наркозависимости, связанной с передачей наркотических веществ с молоком. Хотя применение наркотиков не является абсолютным противопоказанием к кормлению, однако если мать не в состоянии прекратить их прием в период лактации, целесообразно отказаться от грудного вскармливания.

В последнее время в литературе высказывается озабоченность по поводу угрозы, которую создает для детей грудное молоко, зараженное полихлорированными дифенилами, диоксинами, фуранами и т.д. Концентрация их в молоке очень велика. Вместе с тем на сегодня нет убедительных данных и доказательных работ о превалировании опасности и влияния указанных соединений на здоровье детей по отношению к вскармливанию заменителями грудного молока. Однако в районах с высоким и значимым для здоровья родителей уровнем заражения этими веществами при наличии современных адаптированных смесей можно решать вопрос о переходе на искусственное вскармливание.

КУРЕНИЕ и вскармливание грудью. Никотин может снижать объем грудного молока, тормозить его выделение, вызывать у ребенка замед-

Таблица 4. Кормление грудью и медикаментозное лечение матери (Методические рекомендации ВОЗ-ЮНИСЕФ, 2001 г.)

Препараты Возможность кормления грудью и побочные эффекты

Противораковые Кормление противопоказано

Радиоактивные » »

Эстрогенсодержащие контрацептивы Необходимо заменить препарат » »

Диуретики, содержащие тиазид

Хлорамфеникол, тетрациклины, антибиотики кенолонового ряда » »

Сульфаниламиды Кормление продолжить, следить за появлением желтухи

Психотропные и противосудорожные средства То же

Анальгетики и антипиретики (параце-томол, ибупрофен) Безопасны в обычных дозах

Ампициллин и другие пенициллины, эритромицин То же

Противотуберкулезные средства » »

Противомалярийные средства » »

Противоглистные средства » »

Противогрибковые средства » »

Бронходилататоры » »

Кортикостероиды » »

Антигистаминные средства » »

Антацидные средства » »

Противодиабетические средства » »

Антигипертензивные средства, дигок-син » »

Питательные добавки йода, витаминов,

железа

ление прибавки массы тела, повышенную раздражительность. Курение снижает концентрацию витаминов и минералов в молоке. Таким образом, необходимо стремиться к тому, чтобы женщина значительно ограничила или прекратила курение на период кормления. Однако грудное вскармливание остается лучшим вариантом кормления детей,

даже когда курение продолжается. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет ниже, если мать курит после кормления грудью, а не до него.

РЕЖИМ ДНЯ И ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ

Кормящая мать должна правильно питаться и полноценно отдыхать. Ориентировочный суточный набор продуктов должен содержать 200 г мяса, птицы или рыбы, 20—30 г сыра, 100—150 г творога, 1 яйцо, 50 г масла, 1 л молока в любом виде, 200—300 г фруктов, 500—600 г овощей. В меню должны быть включены гречневая и овсяная каши, ягоды, компоты. Кормящей женщине можно есть практически все. Не следует бояться употреблять свежие и квашеные овощи, свежие фрукты якобы из-за того, что у ребенка возникнут какие-либо реакции. Однако есть продукты, которые лучше исключить из питания, это — чеснок, хрен, специи, которые могут создать неприятный привкус молока.

Принимать пищу необходимо 5—6 раз в день, перед каждым кормлением грудью. Это способствует образованию молока. Пить надо столько, сколько хочется. Необходимо подчеркнуть, что избыточное питание и питье не увеличивают образование молока, не улучшают его свойств, а лишь нарушает работу кишечника, усиливают газообразование у женщины, что может вызвать «кишечные колики» у ребенка.

Хотя риск развития аллергии на различные продукты у ребенка существует, однако значимость его в последние годы представляется преувеличенной. В практике приходится многократно встречаться с ситуациями резкого ограничения питания кормящей матери. Так, любые изменения на коже ребенка, которые могут быть вовсе и не проявлением аллергии, заставляют врачей исключать большой спектр продуктов. Вместе с тем молоко матери является «комплементарным» ребенку, и истинная аллергическая реакция крайне редка, даже на такие продукты высокого риска, как шоколад, цитрусовые, кофе и т.д.

Несколько чаще у ребенка выявляется непереносимость коровьего белка. Если мать потребляет большое количество молока, то антитела к коровьему белку могут входить в состав секреторного 1§А грудного молока и вызывать аутоиммунную реакцию у ребенка с формированием кишечных нарушений и атопических изменений на коже. В этом случае женщине можно рекомендовать гидролизные молочные смеси, кисломолочные продукты и специальные заменители для кормящих матерей. Однако прежде чем предлагать женщине ограничения в диете, необходимо точно установить диагноз ребенку.

Суммируя все вышесказанное, можно предложить следующие основные положения, на которых следует акцентировать внимание при консультировании родителей по вопросам грудного вскармливания.

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

1. Лучшим питанием для ребенка является грудное молоко. Оно содержит все необходимые ему вещества для роста и развития, защиты от инфекций, аллергии, способствует созреванию ферментных систем. Вскармливание грудным молоком - лучший путь к здоровью малыша на долгие годы.

2. Ваш ребенок сугубо индивидуален, в природе нет второго, похожего на него. Потребности детей в пище также индивидуальны. Подобно тому, как меняется состав молока в течение дня и месяцев, так меняются и потребности ребенка. К счастью, большинство детей способны очень точно регулировать, сколько молока им нужно получить в соответствии с потребностями. Нет смысла проводить так называемые контрольные взвешивания и расстраиваться, если ваш малыш не добирает до условной нормы по объему молока. Главным критерием достаточности молока является стабильная прибавка массы тела и самочувствие младенца.

3. Прикладывайте свое дитя к груди, как только заметите признаки его голода или беспокойства, днем и ночью, начиная с первого дня, и продолжайте придерживаться такого распорядка до конца периода кормления. Иногда вам придется кормить 10-12 раз в день, иногда 6-8 раз.

4. Не заставляйте ребенка плачем требовать кормления.

5. Знайте, что если вы даете ребенку соску или туго пеленаете его, вам трудно будет распознать признаки, которые обычно проявляют дети, когда они голодны. Голодный ребенок двигает головой и руками, подносит их ко рту, у него появляется слюна, он причмокивает языком, делая сосательные движения, как бы представляя себе, что наслаждается любимой едой. У детей есть множество способов показать свой голод, крик и плач - это последний, самый отчаянный!

6. Помните, что грудное молоко легче и быстрее переваривается, чем искусственное детское питание, и поэтому кормить ребенка следует чаще, чем при искусственном вскармливании.

7. Помните, что большинство детей нуждаются в кормлении по ночам. Ради удобства поставьте кроватку ребенка рядом с вашей или устройте его неподалеку от себя так, чтобы легко было кормить ночью. Это не представляет опасности, материнский инстинкт поможет вам кормить ребенка даже в дремотном состоянии. Кормление расслабляет, таким образом, вы и сами отдыхаете.

8. Позвольте ребенку наесться досыта. Не обращайте внимания на часы во время кормления. Иногда ребенок наедается быстро, в другой раз - медленно. Ребенок может требовать кормления урывками, отдыхая в промежутках между ними, иногда он требует более продолжительного кормления. Вы научитесь понимать по звукам, продолжает

ли ребенок получать молоко, т.е. ест ли он. Если ребенку удобно и хорошо, кормление не повредит вашим соскам даже при частом и длительном прикладывании к груди.

9. Если ребенок самопроизвольно бросает грудь, сделайте перерыв, (паузу). Затем попробуйте предложить ему ту же самую грудь, чтобы убедиться, что он получил как можно больше богатого жиром заднего молока в соответствии с его потребностями. Если он отказывается, предложите вторую грудь и, если он откажется и от этой груди, значит он сыт.

10. При каждом кормлении предлагайте ту грудь, которая отдыхала в предыдущий раз. Если у вашего ребенка заметна склонность к «любимой» груди, это не проблема. Практически молока у одной груди достаточно, чтобы насытить ребенка. Ведь есть женщины, которые с успехом кормили близнецов и даже тройняшек.

11. Старайтесь в первые 6 мес жизни кормить вашего ребенка исключительно грудным молоком. Молоко полностью удовлетворяет его потребности в пище и воде на этот период. Даже при жаркой погоде или, если у ребенка повысилась температура, нет необходимости давать ему воду, если кормить часто и по его желанию.

12. Не забывайте, что нормальный рост ребенка может отклоняться от средних показателей как в большую, так и в меньшую сторону. В первые месяцы развития нормальное прибавление в массе варьирует от 500-800 г ежемесячно. Если прибавка меньше указанного, не следует впадать в панику и прибегать к искусственному детскому питанию. Постарайтесь кормить чаще. Обратитесь за советом к врачу, пусть он проконтролирует, правильно ли вы прикладываете ребенка при кормлении, эффективно ли грудное кормление.

13. Знайте, что дети растут неравномерно. В любое время ребенок может неожиданно требовать более частого кормления в течение нескольких дней, что соответственно вызовет увеличение количества молока. Дети прекрасно регулируют свои потребности и в соответствии с этим количество молока, вырабатываемого матерью, если позволять им контролировать ситуацию.

14. Нет необходимости мыть молочные железы и соски перед кормлением. Женское молоко обладает прекрасными дезинфицирующими свойствами. Мыло, дезинфицирующие средства или спирт удаляют естественную жировую смазку кожи и повышают риск появления трещин.

15. Стул ребенка, находящегося на грудном вскармливании, может быть достаточно частым - при каждом кормлении. Он бывает достаточно жидким, даже водянистым, с небольшим количеством кашецеобраз-ной массы и белесыми включениями - все это варианты нормы. В то же время иногда у детей встречается замедление эвакуации стула.

Стул может отсутствовать целые сутки или даже двое - это говорит о том, что все пищевые вещества хорошо усваиваются. После этого периода стул может иметь более зеленоватую окраску. Критерием является самочувствие и поведение ребенка. Если он спокоен, хорошо сосет, нет вздутия живота, излишнего беспокойства или срыгива-ний - нет повода для волнений. 16. Период лактации является физиологическим состоянием - не ограничивайте себя в еде, питайтесь как обычно, используйте в пищу привычные продукты. Несмотря на то, что существует большой список возможных пищевых аллергенов, это совсем не значит, что ваш ребенок будет на них реагировать. Напротив, аллергические реакции достаточно редки при грудном вскармливании.

АЛЬТЕРНАТИВЫ ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

Бывают ситуации, когда возникает необходимость применять заменители грудного молока. К ним относятся все варианты абсолютных противопоказаний, описанные выше, а также случаи, при которых мать не может поддерживать лактацию на достаточном для ребенка уровне или вынуждена часто отлучаться по социальным причинам.

При переходе на смешанное или искусственное вскармливание необходимо учитывать два основных положения:

• никакие смеси не воспроизводят полностью содержание пищевых веществ в грудном молоке. Однако кормление должно в максимальной степени обеспечить физиологические потребности ребенка;

• заменители грудного молока не обладают присущими грудному молоку свойствами защиты от инфекции, поэтому их приготовление требует соблюдения всех правил гигиены и точного следования инструкции производителя.

КОРОВЬЕ молоко существенно отличается от грудного молока по качеству и количеству пищевых веществ (см. табл. 1). Белков в нем значительно больше, и они представлены в основном трудноусвояемыми казеинами, а сывороточная фракция содержит потенциально аллергенные лактоглобулины. Углеводов в коровьем молоке значительно меньше. Отсутствует фермент лактаза, что часто обусловливает у детей, вскармливающихся нативным коровьем молоком, признаки лактазной недостаточности. Из жиров в большом количестве имеются насыщенные жирные кислоты с длинной цепью и в меньшем количестве — полиненасыщенные и незаменимые (линолевая и а-линоленовая). Кроме того, соотношение кальция, фосфора, хлора, магния, калия и железа значительно отличается, что ведет к развитию

рахита и анемии при таком виде вскармливания. В коровьем молоке отсутствуют иммуноглобулины, интерферон, лизоцим, лактоферрин, необходимые для обеспечения иммунной защиты ребенка. Установлено, что раннее использование нативного коровьего молока может привести к нарушению целостности слизистой кишечника и развитию диапедезных кровотечений.

Таким образом, коровье молоко целесообразно вводить в рацион питания младенца не ранее 9 мес жизни. К этому времени у детей происходит созревание ферментных систем и функции желудочно-кишечного тракта. Использование разведенного коровьего молока имеет те же ограничения, а также значительно меньшую пищевую энергетическую ценность, что может нарушить физическое развитие ребенка. При необходимости включения в рацион питания заменителей грудного молока лучше всего пользоваться промышленными смесями.

Несмотря на проведение большой работы на государственном и общественном уровне по поддержке грудного вскармливания, реальность такова, что многие матери в России очень рано прекращают кормить грудью. Чаще всего это связано с резким уменьшением уровня лактации или с социальными причинами — необходимостью выйти на работу. К сожалению, в ряде случаев сами медицинские работники рекомендуют введение докорма в виде смесей при наличии недостаточной, по их мнению, прибавки массы тела младенца, при изменении стула у ребенка и при других состояниях, которые, напротив, требуют продолжения грудного вскармливания. Так, число детей в возрасте 3 мес, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, по стране в среднем составляет лишь около 40%, прогрессивно снижаясь к 6 мес жизни, и составляет не более 5% к 1 году. Наиболее рациональным способом замещения грудного молока является использование адаптированных заменителей (смесей для детского питания).

ЗАМЕНИТЕЛИ ГРУДНОГО МОЛОКА (СМЕСИ ДЛЯ ДЕТЕЙ 1 ГОДА ЖИЗНИ)

Основу большинства заменителей женского молока составляет коровье молоко. Однако учитывая существенное отличие его от женского молока, для создания детской смеси коровье молоко следует адаптировать. Необходимо создать превалирование сывороточного компонента белка, обеспечить большее приближение аминокислотного состава смеси к аминокислотному составу грудного молока и снизить уровень белка с 2,8 г/100 мл (в коровьем молоке) до 1,4—1,6 г/100 мл (в различных смесях), что в большей степени соответствует уровню белка в грудном молоке (0,8—1,2 г/100 мл). Снижение уровня белка позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый

и минеральный обмен грудного ребенка, функцию пищеварительного тракта и почек.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного (животного) жира на смесь природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового), что позволяет существенно повысить содержание незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-6 (линолевая) и омега-3 (а-линоленовая). Для улучшения усвоения жиров вводят эмульгаторы — лецитин, ди- и триглицериды, а также карнитин, улучшающий транспорт жирных кислот в клетках, увеличивающий образование энергии и стимулирующий обмен веществ у младенца.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, иногда в сочетании с низкомолекулярными полимерами глюкозы — декстринмальтозой, которая обеспечивает более медленное всасывание и постепенное нарастание гликемии. Это уменьшает чувство голода у ребенка, увеличивает промежутки между кормлениями (именно поэтому дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, нуждаются в более частом кормлении, чем получающие искусственные заменители).

В коровьем молоке значительно выше уровень кальция, калия, натрия. При создании адаптированной молочной смеси эти минералы уменьшают в количестве и стараются сделать физиологическим соотношение между содержанием кальция и фосфора (не менее 1,2:1). В противном случае нарушается нормальное всасывание в кишечнике, изменяется цвет стула, ухудшается прибавка в массе тела детей.

Таким образом, хотя адаптация смеси означает приближение состава коровьего молока к женскому, однако это касается лишь изменения структуры и состава белков, жиров и углеводов и ряда микроэлементов. Вместе с тем обеспечить смесям иммунные характеристики грудного молока пока не представляется возможным.

На сегодняшний день к максимально адаптированным смесям относятся следующие:

• сухие смеси «Нутрилон» («Нутриция», Голландия), «Нутрилак» группа Нутритек (Россия), «Нан» (Швейцария), «Фрисолак» («Фризленд Ньютришн», Голландия), «ХиПП» (Австрия) и др.;

• жидкая отечественная смесь «Агу».

Особо нужно отметить казеиновые смеси. Они являются также полностью адаптированными, но в их составе преобладают не сывороточные белки, как в грудном молоке, а казеиновые. Однако в отличие от аналогичных белков коровьего молока казеиновые белки смесей несколько изменены для того, чтобы ребенок мог их хорошо усвоить. Этот казеиновый белок способствует созданию относительно

плотного сгустка в желудке, что замедляет эвакуацию пищи из желудка, уменьшает частоту срыгиваний, нормализуют перистальтику, несколько урежает частоту стула. К таким смесям относятся «Малютка Плюс» (Россия, Истра-Нутриция), «Симилак» (США), «Нестожен» (Швейцария), «Малышка Истринская» (Россия).

Частично адаптированные смеси — это не полностью сбалансированные продукты. В них отсутствует деминерализированная сыворотка, сохраняется преобладание насыщенных жирных кислот животного происхождения, углеводы представлены не только лактозой, но и сахарозой и крахмалом. К ним относятся смеси прошлых поколений, такие как «Малютка», Малыш, «Детолакт», «Милумил».

Кроме того, существуют еще так называемые «последующие» смеси, для детей после 6 мес жизни, которые необходимы для подготовки кишечника ребенка к переходу на коровье молоко. Это смеси с цифрой 2, например, «Нутрилон 2», «Хумана 2», «Сэмпер-Бэби 2» и др. или смеси со специальным названием — «Фрисомел» и т.д. Их производят из сухого цельного коровьего молока, без добавления молочной сыворотки, они содержат крахмал, сахарозу и мальтодекстрин.

Содержание белка и энергетическая ценность «последующих» смесей значительно выше, чем в «стартовых» или в женском молоке (1,8—2,2 г/100 мл и 70—80 ккал/100 мл соответственно), что определяется возрастающими потребностями ребенка. В этих смесях увеличено содержание железа, что определяется высокой частотой формирования железодефицитного состояния именно во втором полугодии жизни.

Различные фирмы стремятся добавить к основной формуле смеси компоненты, которые еще больше адаптируют смесь и приближают ее к идеалу — грудному молоку. Из микроэлементов в последнее время в ряд смесей добавляют селен (например, смеси фирмы «Нутриция»). Этот микроэлемент входит в состав главного антиокислительного фермента глутатионпероксидазы. Добавление селена в молочные смеси опосредовано улучшает функцию печени и почек, становление иммунной системы и синтез гормонов щитовидной железы.

Проводятся попытки введения йода в состав смесей для коррекции йододефицита, особенно в эндемичных областях. Добавление цинка и меди влияет на созревание эпителиальной ткани и предотвращает развитие вялотекущих кожных повреждений. Указанные микроэлементы присутствуют в смесях фирм «Нутриция», «Нестле», «Фризланд Нутришен», «Сэмпер» и др.

Большинство адаптированных смесей содержит таурин — незаменимую аминокислоту, отсутствующую в молоке млекопитающих. Эта аминокислота необходима для построения нервной ткани и нейросет-чатки. Особенно важно ее поступление в организм ребенка в первые

месяцы жизни. Для недоношенных детей, особенно для глубоконедоношенных дотация таурина необходима в течение всего первого года жизни.

В последние годы крупным достижением в технологии детского питания было введение в смеси нуклеотидов. Учитывая новизну и спорность целесообразности их включения в детские смеси, необходимо подробнее остановиться на имеющихся научных предпосылках и клинических результатах добавления нуклеотидов в смеси.

СМЕСИ С НУКЛЕОТИДНЫМИ ДОБАВКАМИ ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

Нуклеотиды — сложные биологические вещества, которые играют ключевую роль во многих биологических процессах. Нуклеотиды представляют собой низкомолекулярные соединения, состоящие из азотистых оснований (пурины, пиримидины), пентозного сахара (ри-боза или дезоксирибоза) и от одной до трех фосфатных групп. Среди функций, выполняемых нуклеотидами в клетке, наиболее важная состоит в том, что они служат строительными блоками, т.е. предшественниками при синтезе нуклеиновых кислот и, таким образом, участвуют в молекулярных механизмах, с помощью которых генетическая информация хранится и передается от клетки к клетке. Кроме этого, нуклеотиды являются основой для построения ДНК и РНК, служат универсальными источниками энергии, входят в состав ферментов, принимают участие в углеводном обмене и синтезе жиров.

Нуклеотиды являются компонентом небелковой азотной фракции грудного молока. Небелковый азот составляет приблизительно 25% общего азота в грудном молоке и включает такие компоненты, как аминосахара и карнитин, которые играют особые роли в развитии новорожденных. Азот нуклеотидов, по-видимому, способствует наиболее эффективному использованию белка у младенцев, вскармливаемых грудным молоком, которые получают сравнительно меньше белка по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании.

До последнего времени считалось, что все необходимые нуклеоти-ды синтезируются внутри организма, и количество и качество нуклео-тидов, поступающих извне, не имеют принципиального значения для функционирования клеток. Предполагалось, что нуклеотиды, поступающие с пищей, в основном оказывают местное действие, определяя рост и развитие тонкого кишечника, обмен липидов и печеночную функцию. Нуклеотиды способствуют формированию естественного микробиоценоза, предоставляют необходимую энергию для регенеративных процессов в кишечнике, влияют на созревание и нормализа-

цию функционирования гепатоцитов. Само по себе это действие ну-клеотидов является крайне важным для детей первых месяцев жизни. Обращает внимание тот факт, что в грудном молоке нуклеотидов значительно больше, чем в коровьем или козьем.

Недавние исследования (Материалы сессии ESPGAN, 1995 г.) показали, что нуклеотиды, получаемые с питанием, становятся необходимыми, когда эндогенного запаса недостаточно для обеспечения нормальных функций. Такое состояние возникает при заболеваниях, сопровождающихся энергетическим дефицитом (например, тяжелые инфекции), в периоды быстрого роста, при иммунодефицитных состояниях и гипоксических повреждениях, при которых снижается или становится недостаточным общий объем эндогенного синтеза. При указанных условиях поступление нуклеотидов с пищей экономит в организме расходы энергии для синтеза этих веществ и может оптимизировать функцию тканей.

В 1992 г. было установлено, что общая концентрация нуклеотидов в грудном молоке изменяется в зависимости от его зрелости и от времени года. Так, наибольшее содержание нуклеотидов в молоке определяется на 2-4-м месяце лактации и начинает постепенно убывать после 6—7 мес. Концентрация нуклеотидов на порядок выше в зимний период, чем в летний. Кроме того, концентрация нуклеотидов в сыворотке крови и в грудном молоке различно, причем в первые месяцы кормления отмечается их преобладание в молоке, а в последующем уровень нуклеотидов становится ниже, чем в сыворотке. Эти данные могут свидетельствовать о следующем: в клетках молочных желез происходит дополнительный синтез нуклеотидов, так как в первые месяцы жизни эти извне поступающие вещества поддерживают необходимый уровень метаболизма и энергетического обмена ребенка. Кроме того, в зимний период, когда младенец особенно подвержен инфекции и легче развивается витаминная и минеральная недостаточность, возрастает потребность организма растущего ребенка в экзогенных нуклеотидах. Более высокое содержание нуклеотидов в грудном молоке по сравнению с молоком других видов млекопитающих может указывать на то, что потребность в экзогенных нуклеотидах особенно высока у беззащитных человеческих младенцев.

Таким образом, данные о том, что нуклеотиды грудного молока имеют более широкое физиологическое значение по сравнению с ролью других диетических нуклеотидов, явились обоснованием целесообразности введения их в смеси для детского питания.

Первые проведенные клинические исследования показали, что введение нуклеотидов улучшает состояние малышей. Дети, получавшие такую смесь, лучше прибавляли в массе, показатели их моторного и психического развития были выше, чем у сверстников, вскармливав-

шихся обычными смесями. Кроме того, дотация нуклеотидов способствовала более быстрому созреванию нервной ткани, функций мозга и зрительного анализатора, что крайне актуально для недоношенных и морфофункционально незрелых детей, а также детей с офтальмологическими проблемами.

Применение смесей, обогащенных нуклеотидами, также способствовало более быстрому созреванию иммунной системы. Были проведены исследования по анализу эффективности синтеза антител после вакцинации против дифтерии у детей в возрасте 6 мес (окончание цикла прививания), находящихся на грудном вскармливании, младенцев, получавших обычную смесь и смесь той же фирмы, но с добавлением нуклеотидов. Установлено, что уровень антител у детей, получавших смесь с нуклеотидами, недостоверно отличался от аналогичных показателей у детей, получавших грудное молоко, но был достоверно выше, чем у детей, вскармливавшихся обычной смесью.

Кроме того, нуклеотиды способствовали более быстрому формированию микробиоценоза кишечника. Таким образом, у детей, получавших молочные смеси с нуклеотидами, реже отмечалась дисфункция желудочно-кишечного тракта, неустойчивость стула, они легче переносили введение последующего прикорма. На отечественном рынке постоянно появляются новые формулы с нуклеотидами, что обязательно указывается на этикетке. Это смеси «Нутрилон» («Нутриция», Голландия), «Фрисолак» («Фризланд Нутришн», Голландия ), «Нан» (Нестле) и др.

Революционным достижением последних лет является также добавление олигосахаров, которые выполняют функции пищевых волокон, дают пробиотический эффект, стимулируя синтез бифидофлоры. Это снижает частоту запоров, предохраняет от развития кишечной инфекции, уменьшает интенсивность газообразования и соответственно снижает тяжесть «кишечных колик».

СМЕСИ С ОЛИГОСАХАРАМИ

ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

Многочисленные научные исследования, проведенные в течение последних 20 лет, продемонстрировали, что смеси для искусственного вскармливания с добавлением пребиотиков оказывают положительное действие на детей раннего возраста. Смесей, в которые введены олигосахара, в настоящее время достаточно много. Однако наиболее важным является состав олигосахаров и их количество, что значительно варьирует в продуктах разных фирм.

Пионером в изучении роли олигосахаров и определении максимально эффективной их концентрации является фирма «Nutricia».

В ходе различных аналитических, экспериментальных и клинических исследований, проведенных в соответствии с международными стандартами, показано, что положительные эффекты заключаются в укреплении иммунной системы ребенка и улучшении формирования микробиоценоза кишечника, доминантного по количеству кисломолочных бактерий, таких как бифидобактерии и лактобациллы.

Использование смесей «Нутрилон 1» с добавлением пребиотиков Immunofortis в количестве 0,8 г/100 мл приводило к снижению частоты развития наиболее распространенных инфекционных заболеваний. При вскармливании детей такой смесью в течение 9 мес происходило снижение частоты развития диареи и рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей по сравнению с детьми, получавшими стандартную смесь без добавления пребиотиков (рис. 6).

Установлено положительное влияние олигосахаров на микробиоценоз кишечника у грудных детей:

У доношенных детей, получавших смеси для искусственного вскармливания с добавлением пребиотиков Immunofortis, количество бифидобактерий в кале было значительно выше по сравнению с детьми, получавшими смеси без пребиотиков.

Количество бифидобактерий в кале недоношенных детей, получавших пребиотики, было значительно выше, чем в контрольной группе детей, не получавших пребиотиков.

35

30 -

ш

ш Ч

0

m

&

ф

:г s

1 ф

о

I-

к &

s

25 -

20 -

15 -

10 -

р < 0,05

р < 0,05

Г

□ Пребиотики Immunofortis

(л = 160)

□ Контрольная

смесь (/? = 1666)

> 3 эпизодов ИВДП

Диарея

Рис. 6. Влияние пребиотиков Immunofortis на иммунную систему детей: кумулятивная заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП) и диареей на 9-м месяце жизни (G. Boehm et al. Arch Dis Child 2005; 86: F178—181).

Видовой состав бифидобактерий и лактобацилл у детей, получавших пребиотики Immunofortis, был сравним с таковым у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Положительный эффект зависел от дозы пребиотика — 0,4 г на 100 мл смеси или 0,8 г на 100 мл смеси. В результате большинства проведенных исследований было выявлено, что пребиотики в количестве 0,8 г/100 мл лучше всего воспроизводят бифидогенные эффекты грудного молока. Именно поэтому в смеси «Нутрилон» в отличие от остальных, используется такое общее содержание олигосахаров (рис. 7).

Известно, что низкий рН стула у детей, получающих грудное вскармливание, считается фактором, подавляющим патогенные микроорганизмы и способствующим формированию более мягкого стула благодаря типичной для таких детей бифидодоминантной флоре кишечника. Исследованием, проведенным в 2002 г., в которое были включены доношенные новорожденные дети, выявлено, что у контрольной группы детей, получавших стандартную молочную смесь, в течение периода наблюдения уровень pH стула был достоверно выше, чем при вскармливании грудным молоком, что определяет более плотный и редкий стул у детей, более выраженное нарушение перистальтики, дисфункциональные нарушения — «кишечные колики» и срыгива-ния. В группе детей, получавших смесь с пребиотиками в количестве

0.4 г/100 мл, в ходе исследования никаких существенных изменений уровня pH стула не происходило, а в группе детей, получавших смесь с пребиотиками в количестве 0,8 г/100 мл, уровень рН снижался. К концу наблюдения в этой группе уровень рН был значительно ниже по сравнению с контролем и находился в том же диапазоне, который характерен для детей, получающих грудное вскармливание (рис. 8).

Особо необходимо выделить новую серию адаптированных молочных смесей — Nutrilon Comfort 1 и 2, которые представляют принципиально новые, полифункциональные продукты, предназначенные для вскармливания детей первого года жизни. Это профилактические смеси, которые могут быть использованы как стандартные заменители грудного молока для питания ребенка в течение всего периода вскармливания со сменой 1 формулы на 2 («последующую») после 6 месяцев жизни. Данные смеси способствуют укреплению иммунитета так же, как и грудное молоко. Они уменьшают частоту и выраженность функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (колики, запоры, срыгивания).

При создании рецептуры указанных продуктов использованы следующие подходы:

1. Для естественного укрепления иммунитета в состав смеси введены пребиотики Immunofortis ( галакто- и фруктоолигосахариды), воспроизводящие эффект олигосахаридов женского молока, которые

Ü.

12

со

л 11

Бифидобактерии

9

5

С

Л

Я)

10 -

0 г/100 мл (л = 33)

0,4 г/100 мл 0,8 г/100 мл

(л = 30)

(л = 27)

Грудное вскармливание (л = 15)

9 -8 -

3 7-

л

о о л 5 >s о

О. Л

о

ш

3

О)

6 -

5

4

з Ч

I

0,4

0,8

ог о -.10 л

л s

9

5

С

Л

О) ■&

л

о о л 5 >s о

Q. Л

о

ш

3

О)

9 -8 -7 6 -5 " 4 -3 -2 -1 -0

Молочнокислые бактерии

0 г/100 мл (л = 33)

0,4 г/100 мл (л = 30)

0,8 г/100 мл (л = 27)

I

0,4

0,8

Уровень добавок пребиотиков Nutricia г/100 мл

Рис. 7. Влияние пребиотиков Immunofortis на формирование здоровой микро-биоты кишечника у доношенных детей после 28 дней вскармливания (G. Moro et al. J Pediat Gastroenterol Nutr 2002; 34: 291-295).

Достоверность различий /><0,05 в сравнении с группой 0,8 г/100 мл (*) и с группой 0,4 г/100 мл

О г/100 мл 0,4 г/100 мл 0,8 г/100 мл (п = 33) (л = 30) (л = 27)

0 г/100 мл 0,4 г/100 мл 0,8 г/100 мл (л = 33) (л = 30) (л = 27)

Грудное вскармливание (п =15; m = ±SD)

день 1

день 28

Рис. 8. Влияние пребиотиков Immunofortis на pH стула у доношенных детей (G. Moro и соавт., 2002).

* — достоверность различий ^<0,01 в сравнении с группой 0 г/100 мл согласно данным дисперсионного анализа (ANOVA) и post-hoc тестам Шеффе (Scheffe).

помогают защитить организм ребенка от потенциальных инфекционных агентов за счет нормализации собственной бифидоген-ной микрофлоры кишечника. Содержание пребиотиков в смеси — 0,8 г/100 мл. Их формула запатентована компанией «Nutricia».

2. Для уменьшения колик снижено содержание лактозы, что препятствует возникновению процессов брожения и способствует лучшему усвоению лактозы у детей с транзиторной лактазной недостаточностью; смесь содержит частично гидролизованный сывороточный белок.

3. Для устранения запоров:

• жировой компонент смеси обогащен пальмитиновой кислотой в в-позиции, как в грудном молоке, что обеспечивает существенно более легкую расщепляемость жира липазой и уменьшает содержание в кишечнике кальциевых мыл, способствующих запорам;

• в качестве белковой основы смеси использован 100% частичный гидролизат сывороточного протеина, способствующий

лучшему усвоению белка, уменьшению колик, формированию мягкого стула.

4. Для устранения срыгиваний в смесь введен прежелатизированный картофельный крахмал, повышающий вязкость смеси и тем самым снижающий частоту возникновения гастроэзофагеального реф-люкса.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ЗАМЕНИТЕЛЯ ГРУДНОГО МОЛОКА

При выборе смеси необходимо учитывать:

• Возраст ребенка

• Степень адаптированности смеси

• Содержание в смеси дополнительных компонентов

Некоторым детям требуется адаптированная смесь без всяких добавок, только в этом случае их пищеварительная система работает хорошо, другим — смеси с дополнительными компонентами для улучшения их развития. Наличие животных жиров в смеси (сливки) может усилить запоры, но в некоторых случаях они необходимы, так как способствуют лучшей прибавке массы тела и т.д.

Следует подчеркнуть, что ингредиентный состав большинства современных заменителей грудного молока достаточно близок между собой, что значительно затрудняет для практического врача выбор оптимальной смеси. С другой стороны, из практики известно, что у ребенка могут быть индивидуальные вкусовые пристрастия, а также неожиданные негативные реакции (аллергические проявления или усиление болевого синдрома на фоне дисфункции желудочно-кишечного тракта) на наиболее адаптированные смеси при хорошей переносимости частично адаптированного продукта.

Возможно, огромную роль в проблеме переносимости играют технологические особенности приготовления смеси, что в большей степени определяет их различия, чем формальный ингредиентный и химический состав. В этой связи при выборе питания желательно использовать смеси таких фирм (например, «Нутриция», «Фризланд Нутришен», «Нестле», «Сэмпер»), которые помимо большого выбора вариантов адаптированных продуктов производят и различные лечебные смеси. Тогда, если у ребенка возникают какие-либо нарушения, можно легко использовать подходящую лечебную смесь, не боясь, что технологические особенности вызовут неожиданные реакции у ребенка, вплоть до отказа от данного питания.

Ни в коем случае нельзя использовать одномоментно питание разных фирм. Существует ложное представление, что таким образом возможно провести коррекцию различных расстройств (например, сочетать смесь для уменьшения срыгиваний и низколактозную смесь разных фирм). Но на самом деле происходит прогрессирование нарушений в связи со сложностями приспособления кишечника ребенка к разным технологическим особенностям смесей. С практической точки зрения можно отметить сложности для врача, для ребенка и всей семьи в подборе оптимальной смеси для искусственного вскармливания. Прежде всего необходимо психологически отказаться от каких-либо готовых шаблонов и схем при переводе ребенка на смеси. Критерием адекватности питания может быть только внимательное динамическое наблюдение за ребенком, с оценкой его индивидуальных реакций и степени переносимости данного продукта.