CC BY
90
Е.С. КЕШИШЯН, д.м.н., профессор, Центр коррекции развития детей раннего возраста Научно-исследовательского клинического института педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
КАК СОХРАНИТЬ ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА (ОБМЕН ОПЫТОМ)
ПРОБЛЕМЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Главным источником полноценного питания ребенка в грудном возрасте является молоко матери. Возникает множество проблем и вопросов при грудном вскармливании, особенно с рождением первого ребенка. Задача неонатологов и педиатров - психологически подготовить кормящую мать к разрешению этих проблем, предложив возможные пути преодоления. Сохранение и увеличение периода грудного вскармливания является одной из основополагающих функций специалистов.
Ключевые слова:
грудное вскармливание грудные дети рацион кормящей матери витамины
Грудное вскармливание является абсолютным приоритетом питания на первом году жизни ребенка. О пользе и влиянии грудного вскармливания на рост и развитие ребенка написано множество статей и руководств [1-6], повторять основополагающие тезисы не имеет смысла. Однако педиатры, которые имеют непосредственное взаимодействие с молодыми родителями и выступают за несомненную поддержку грудного вскармливания, уверенные в его необходимости, нередко «заходят в тупик», пытаясь понять, почему ребенок реагирует на грудное вскармливание иначе - проявляя беспокойство и нервозность.
Педиатры часто сталкиваются с жалобами родителей на то, что ребенок начинает плакать около груди, часто отрываться от соска при кормлении. Нарушается режим сна и бодрствования, сон приобретает чувствительный и поверхностный характер, сокращается его длительность. Возникают нарушения со стороны ЖКТ - частые приступы кишечных колик, что характерно для младенцев, находящихся на искусственном вскармливании.
Возникает вопрос о необходимости диеты, которую следует соблюдать кормящей женщине, какие продукты стоит включать в ее рацион, а какие - нет. Возможно, причина беспокойства ребенка - в недостаточном количестве молока. Как понять? Вопросов огромное множество. Постараемся ответить на некоторые из них исходя из особенностей формирования лактации у женщины и адаптации желудочно-кишечного тракта младенца, опи-
раясь на опыт, накопленный в Центре коррекции развития детей раннего возраста.
Прежде всего, отметим, что грудное вскармливание - процесс последовательный и непрерывный, который протекает легко и правильно при психологической подготовке кормящей матери. Необходимо соблюдать некоторые правила при грудном вскармливании, основными из них являются раннее прикладывание к груди и правильность прикладывания ребенка во время кормления. Несоблюдение этих правил может способствовать дисгармонии между матерью и ребенком, что приведет к снижению лактации и завершению грудного вскармливания в первые месяцы жизни ребенка.
Грудное вскармливание - процесс последовательный и непрерывный, который протекает легко и правильно при психологической подготовке кормящей матери
При возникновении трудностей во время грудного вскармливания одной из первых причин неонатологи и акушеры считают гипогалактию.
Гипогалактия - пониженная секреторная способность молочной железы. Но истинная гипогалактия встречается крайне редко и, по данным мировой статистики, составляет не более 1% [1-3]. Чаще всего речь идет о вторичной гипогалактии, связанной с внешними факторами:
■ медикаментозным влиянием (подавление синтеза про-лактина на фоне стимуляции окситоцином в родах, влияние наркотических средств при операции кесарева сечения); необходимо отметить, что в современной практике акушерства отмечается стремление к минимизации использования таких средств;
■ неправильным прикладыванием и опорожнением груди;
■ отсутствием психологической мотивации к грудному вскармливанию [3, 4].
Однако, даже если матери кажется, что у нее нет молока, целесообразно убедить ее чаще прикладывать ребенка к груди, т. к. одной из причин, нарушающих физиологию грудного вскармливания, является позднее начало кормления новорожденного грудью. Очень важно, чтобы ребенок получил молозиво, т. к. содержание белка в нем гораздо выше, чем в зрелом молоке. Необходимо помнить и о том, что все факторы иммунитета, а также лейкоциты, которые содержатся в молозиве, обеспечивают первую защиту ребенка и предотвращают инфекци-онно-воспалительные заболевания. Молозиво обладает мягким послабляющим эффектом и способствует очищению кишечника ребенка от мекония (первородного кала), что уменьшает длительность физиологической и предотвращает развитие патологической желтухи. Молозиво также обладает фактором роста, который способствует развитию незрелого кишечника ребенка после рождения, а также предупреждает развитие аллергии и непереносимости другой пищи. По своему витаминному составу молозиво отличается от зрелого молока, особенно в нем много витамина А. Учитывая уникальный состав молозива, очень важно,чтобы ребенок получал молозиво с первых часов жизни. Молозива может секретиро-ваться очень немного, поэтому ребенок нуждается в достаточно частом прикладывании к груди. Кроме того, само поглаживание губами ребенка соска, захват ареолы и присасывание стимулируют лактацию. Именно это и определяет физиологическую необходимость совместного нахождения матери и ребенка с первых минут его жизни. Ребенок после рождения может быть «уставшим», долго спать, но, когда у него возникает чувство голода, появляются первые движения губами по типу сосательных движений, и в этот момент необходимо ребенка прикладывать к груди. Но бывают и такие младенцы, которые постоянно кричат, чрезмерно требуя питание, проявляют беспокойство, что очень волнует молодую мать. В этом случае возможно докармливание молочной смесью, т. к. это поспособствует успокоению ребенка и матери, что положительно скажется на притоке молока. Однако рекомендуется обучить кормящую мать вводить докорм с ложечки, чтобы ребенок «не узнал» метод сосания из рожка. Какая бы ни была по форме и качеству соска, методика сосания из рожка отличается от сосания груди. От того, насколько у ребенка закреплен опыт сосания груди, также будет зависеть приверженность младенца именно к грудному вскармливанию.
Практика раздельного пребывания в родильных домах, кормления ребенка по часам с 3- или 3,5-часовым перерывом, т. е. с диктуемым временем кормления, приводит к несовпадению максимума пищевого рефлекса и выработки ферментов у ребенка. Такое физиологическое несоответствие ведет к тому, что детей вынуждены «докармливать» смесями или «допаивать» в детских палатах из рожка, а к тому моменту, когда наступает время грудного вскармливания, он не может полно-
ценно сосать грудь. Таким образом, формируется вторичная гипогалактия, отказ от груди, большая потеря массы тела ребенка, вплоть до необходимости использования методов интенсивной инфузионной терапии для коррекции и т. д.
Необходимо помнить, что в первые дни жизни ребенка консультирование неонатологами, а особенно детскими сестрами, необходимо для психологической поддержки молодой матери. Это является одной из главных задач неонатальной службы физиологического родильного дома и одним из главных залогов пролонгированного грудного вскармливания. Кроме того, правильное прикладывание к груди определит отсутствие трещин сосков, что вызывает болевой синдром, который также является причиной снижения продукции молока и затрудняет процесс кормления и сосания [6].
Наиболее сложным для становления грудного вскармливания и его пролонгации является адаптационный период, который длится на протяжении 1-2 мес. после родов. У ребенка в этот период неустойчивый ритм голода и насыщения, у женщины - неустойчивый ритм притока молока. Именно поэтому в этот период рекомендуется т. н. кормление
по требованию
Другой причиной, нарушающей грудное вскармливание ребенка, считается гиполактация - это вторичное снижение лактации после периода нормальной лактации. Коррекцией этого состояния является частое прикладывание ребенка к груди (возможно, каждый час), это способствует восстановлению лактации. Гиполактационные кризы могут возникать через месяц после родов ежемесячно, совпадая по времени с фактическим или предполагаемым менструальным циклом, также при повышенных нагрузках, излишней потливости, стрессе.
Гиполактационные кризы - явление физиологическое и функциональное, отражающее в некоторой мере адаптацию организма матери после родов. Задачей медицинского работника является разъяснение матери возможности появления подобных эпизодов и обучение ее, как действовать в подобных ситуациях. К сожалению, нередко сами врачи очень легко ставят диагноз гипогалактия и советуют докармливать ребенка смесями. Такая практика очень быстро приводит к закреплению гиполактации и вынужденному переводу ребенка на искусственное питание.
Возможность гиполактационных кризов определяется периодами становления грудного вскармливания, которые включают в себя:
■ подготовительный - формирование психологической установки будущей матери на кормление грудью;
■ период взаимоиндукции - время от первого прикладывания к груди после родов до значимой секреции или «прилива» молока на 3-5-й день;
■ адаптационный период - от нерегулярного режима до формирования устойчивого ритма голода и насыщения;
■ основной период - кормление с постоянными или возрастающими интервалами, что ведет к устойчивой прибавке массы тела ребенка.
Наиболее сложным для становления грудного вскармливания и его пролонгации является адаптационный период, который длится на протяжении 1-2 мес. после родов. У ребенка в этот период неустойчивый ритм голода и насыщения, у женщины - неустойчивый ритм притока молока. Именно поэтому в этот период рекомендуется т. н. кормление по требованию. Это вовсе не беспорядочное, хаотичное кормление, которое, по мнению ряда педиатров, нарушает ритмику пищеварения. Напротив, мать как бы подчиняется формированию индивидуальной ритмики ребенка, и они вместе создают режим вскармливания, который может иметь неравные промежутки в течение дня. Наиболее проблематичным и требующим психологической установки у семьи является ночное кормление и отказ от идеи обязательного «ночного перерыва» для предоставления «отдыха» желудочно-кишечному тракту. Биологические часы, продолжительность сна и бодрствования ребенок формирует сам, постепенно и в соответствии с естественными потребностями. В первый месяц жизни для ребенка не существует различий между днем и ночью, соответственно, и режим питания может не отличаться, но в дальнейшем понятие ночной сон начинает превалировать над дневным, особенно при правильном формировании «рефлекса ночи» (купание в одно и то же время, единообразные действия, совершаемые при укладывании ребенка на ночной сон). Если молодая мать со стоном спрашивает через 2-3 мес., как долго ребенок будет кушать ночью, что она совсем не высыпается и т. д., то можно сказать, что такая женщина совершенно не готова психологически к процессу грудного вскармливания, т. к. ночные кормления в норме могут сохраняться в течение 2 лет.
Риск развития аллергии на различные продукты питания, употребляемые матерью, у ребенка существует, но его значимость в последние годы значительно преувеличена
Кормящая мать должна правильно и полноценно питаться. Риск развития аллергии на различные продукты питания, употребляемые матерью, у ребенка существует, но его значимость в последние годы значительно преувеличена. В практике достаточно часто встречаются случаи резкого ограничения в питании кормящей матери. Так, любые изменения на коже ребенка, которые часто не являются проявлением аллергии, заставляют врачей исключать большой спектр продуктов из рациона матери. Вместе с тем молоко матери является «комплементарным ребенку», и истинная аллергическая реакция крайне редка даже на такие
продукты высокого риска, как шоколад, цитрусовые, кофе и т. д. Несколько чаще у ребенка выявляется непереносимость к коровьему белку. Если мать потребляет большое количество молока, то антитела к коровьему белку могут входить в состав секреторного иммуноглобулина А грудного молока и вызывать аутоиммунную реакцию у ребенка с формированием кишечных нарушений и атопических изменений на коже. В этом случае матери можно рекомендовать замену молочных продуктов специальными заменителями для кормящих матерей, гидролизные молочные смеси, кисломолочные продукты. Однако, прежде чем предлагать матери ограничения в диете, необходимо точно установить диагноз ребенку, который подтвердит наличие атопии.
Ориентировочный суточный набор продуктов должен содержать 200 г мяса, птицы или рыбы; 20-30 г сыра; 100-150 г творога, 1 яйцо, 50 г масла, 1 л молока в любом виде, 200-300 г фруктов, 500-600 г овощей. В меню должны быть включены гречневая и овсяная каши, ягоды, компоты. Кормящей женщине можно есть практически все. Не следует бояться употреблять свежие и квашенные овощи, свежие фрукты якобы из-за того, что у ребенка возникнут какие-либо реакции. Однако есть продукты, которые лучше не употреблять во время кормления, - это чеснок, хрен, специи, которые могут создать неприятный привкус молока [4, 5].
Принимать пищу необходимо 5-6 раз в день, перед каждым кормлением. Это способствует образованию молока. Пить надо столько, сколько хочется. Необходимо подчеркнуть, что избыточное питание и питье не увеличивает образование молока, не улучшает его свойств, а лишь нарушает работу кишечника, усиливает газообразование у женщины, что может вызвать кишечные колики у ребенка.
Важным аспектом эффективности грудного вскармливания является его полноценность. При этом значение имеет не только основной состав - белки, жиры и углеводы, но также достаточность и сбалансированность витаминов и минералов, пребиотиков, предшественников и кофакторов основных иммунных и эндокринных процессов в организме младенца. Все эти вещества могут образовываться только из поступающей пищи. Если питание обеднено, однообразно и нерегулярно, то организм женщины, стараясь защитить ребенка, начинает прежде всего «обкрадывать» себя. Другими словами, в начальной фазе дефицита молоко продолжает содержать достаточное количество необходимых ингредиентов. Но в дальнейшем наступает дефицит макро- и микронутриентов в грудном молоке, причем сначала страдает именно витаминно-минеральный комплекс. Необходимо отметить, что при сегодняшней экологической ситуации практически не отмечается большой разницы по витаминно-минеральному профилю среди женщин в городах и в сельской местности. Во время беременности и при лактации нередко возникает гиповитаминоз с хорошо известными клиническими проявлениями: выпадением волос, ломкостью ногтей, сухостью кожи, появлением дерматита, зуда, ухудшением настро-
ения, появлением плаксивости и депрессии. Чтобы избежать этого, женщина как во время беременности, так и весь период лактации должна употреблять соответствующий комплекс витаминов и минералов. В последние годы хорошо себя зарекомендовал витаминно-мине-ральный комплекс Элевит® Пронаталь, который является наиболее оптимальным и сбалансированным по составу, поэтому рекомендован для употребления в рацион беременным и кормящим женщинам. В его состав входят 12 витаминов (А, Е, D3, С, В1, В2, В5, В6, Вс, В12, РР, Н), 7 минералов и микроэлементов (кальций, магний, фосфор, железо, медь, цинк, марганец), что покрывает повышенную суточную потребность в этих веществах (1 таблетка в сутки после приема пищи).
Во время беременности и при лактации нередко возникает гиповитаминоз с хорошо известными клиническими проявлениями: выпадением волос, ломкостью ногтей, сухостью кожи, появлением дерматита, зуда, ухудшением настроения, появлением плаксивости и депрессии
В первые 3 мес. жизни ребенка, пока не закончится период адаптации, рекомендуется исключительно грудное вскармливание. Дополнительная жидкость, питье при кормлении по желанию ребенка не требуются, т. к. в этот период молоко достаточно водянисто и количество воды в молоке полностью покрывает потребность в ней у грудного ребенка. В последующем концентрация питательных веществ в молоке становится выше, и это определяет потребность ребенка в дополнительной жидкости. Хотя, если здоровый ребенок не пьет, насильно вливать в него жидкость не нужно - отказ от воды определяет ее достаточность для организма ребенка. Ведь дети, как и взрослые, могут быть водохлебами и мало употреблять любые жидкости и воду.
Актуальным вопросом для молодых матерей, кормящих грудью, остается проблема выхода на работу. В первые 3 мес. жизни ребенка это сделать достаточно трудно, т. к. промежутки между кормлениями нерегулярны, требуется сцеживание молока и кормление из ложечки. В этом случае лучше поехать на важную встречу или переговоры вместе с ребенком. В современном мире такой поступок понятен и приветствуется.
После того как ритмика кормления установится, промежутки между кормлениями станут более длительными, ребенок уже будет хорошо обучен сосанию из груди, возможно оставлять ребенка дома на длительный срок и можно предлагать питание из бутылочки. Сцеживание - желательно, но при его невозможности можно заменять 1-2 кормления смесью. При этом грудное вскармливание перестает быть исключительным, но все же мы сохраняем частичное грудное вскармливание у работающей женщины.
Одними из наибольших сложностей для родителей в период адаптации являются кишечные колики, сопрово-
ждающиеся болевым синдромом и плачем младенца. Ранее считалось, что младенческие кишечные колики -прерогатива влияния искусственного вскармливания. Однако сегодня их рассматривают как проявление адаптации, за исключением таких патологических состояний, как транзиторная лактазная недостаточность или непереносимость белка коровьего молока (ограничение или исключение молока из рациона матери). Само по себе грудное молоко, как это ни парадоксально, может вызывать больший дискомфорт у ребенка за счет того, что более расщепленные продукты вызывают усиление перистальтики (за счет этого - появление частого и водянистого стула), более быстрое газообразование и уменьшенные промежутки между кормлениями. Родителям кажется, что ребенок постоянно кричит - и днем и ночью. Постоянное прикладывание к груди, усталость и нервозность от непонимания ситуации приводят к резкому уменьшению количества молока и, соответственно, усилению детского крика. Измученные родители пробуют дать смесь и видят картину полного успокоения -ребенок спокойно и надолго засыпает. Прервать патологический круг дисгармонии между матерью и ребенком вышеуказанным способом правильно, однако, при этом направив все усилия консультирования на то, что такая мера может быть единичной, в остальных случаях все меры направлены исключительно на сохранение и поддержание грудного вскармливания.
Таким образом, казалось, абсолютное естественное состояние лактации и абсолютно естественное вскармливание, которое позволило сохранить и развить человечество, имеет множество нюансов и проблем, которые должен знать педиатр. Врачу необходимо учитывать, с одной стороны, особенности послеродовой тревожности женщины, с другой стороны - интересы ребенка, т. е. стремление к максимально физиологической адаптации при внеутробной жизни, необходимость становления сложного периода первых месяцев после родов, а также помощь в поддержке грудного вскармливания и сохранение его на весь первый год жизни ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кормление детей первого года жизни. Физиологические основы. Бюллетень ВОЗ. Под ред. Джеймса Акре. Женева, 2002.
2. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза. Юнисеф-ВОЗ, Копенгаген.
3. Фатеева Е.М., Цареградская Ж.В. Грудное вскармливание и психологическое единство «мать - дитя». М., 2000.
4. Помощь матерям в кормлении грудью. Ф. Сэвидж Кинг. 1995.
5. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. 2011.
6. Сестринский уход за новорожденным в амбулаторно-поликлинических условиях. Под ред. Д.И. Зелинской. М., 2010.
