CC BY
334
В помощь врачу
170
В.К. Котлуков1, Л.Г. Кузьменко1, Н.В. Антипова2, М.В. Поляков3
1 Российский университет дружбы народов, Москва
2 Детская городская поликлиника № 7, Москва
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Особенности вскармливания недоношенных детей грудным молоком
Контактная информация:
Кузьменко Лариса Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней Российского университета дружбы народов
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, тел.: (495) 236-48-65, e-mail: [email protected] Статья поступила: 12.10.2011 г., принята к печати: 15.11.2011 г.
В статье представлены основные направления по поддержке грудного вскармливания недоношенных детей, приводятся данные об использовании молокоотсосов Philips AVENT для становления лактации и вскармливания ребенка нативным материнским молоком.
Ключевые слова: недоношенные дети, кормящая мать, поддержка грудного вскармливания, современные аксессуары для поддержки грудного вскармливания.
Большинство женщин способны кормить своих новорожденных детей грудью, но, к сожалению, очень часто нарушают правила грудного вскармливания (ГВ). Это приводит к тому, что процесс ГВ не может осуществляться, как положено. С конца прошлого столетия навыки грудного вскармливания стали утрачиваться. В медицинскую учебную литературу и программы подготовки медицинских работников проникли ошибочные идеи. Раздельное нахождение матери и ребенка после родов, кормление по графику, широкая доступность и использование молочных смесей в качестве докорма, дополнительное введение в рацион ребенка жидкости и иные действия привели к тому, что ГВ осуществляется неправильно, в результате чего у кормящей матери уменьшается суточное количество молока.
Грудное вскармливание может окончиться неудачей из-за следующих причин: раздельное нахождение матери и ребенка; отсрочка первого кормления; ограничение частоты кормления; кормление по графику; отлучение
ребенка от груди прежде, чем он закончит акт сосания; введение в рацион ребенка других жидкостей до первого кормления грудью; докармливание искусственным молоком; дополнительное кормление обычной водой, водой с виноградным сахаром, глюкозой или сахарозой или различными «чаями» в промежутках между основными кормлениями; использование накладок для сосков, сосок и пустышек; применение во время родов лекарственных препаратов, оказывающих седативное действие на ребенка; доступность молочных смесей; бесплатные образцы детских молочных смесей, которые получают роженицы. В ряде случаев некорректные или неправильно понятые комментарии специалистов, заставляют женщину сомневаться в своей способности кормить грудью.
Естественное вскармливание защищает ребенка от желудочно-кишечных болезней, респираторных инфекций, инфекций мочевых путей, инфекционных болезней уха (воспаление среднего уха), а в последующей жизни
V.k. Kotlukov1, L.G. Kuzmenko1, N.V. Antipova2, М.V. Polyakov3
1 Russian State University of People's Friendship
2 City Pediatric Out-patient Clinic № 7 Moscow
3 Pirogov Russian National Medical Research University Ministry of Healthcare and Social Development of Russia, Moscow
Peculiarities of breast feeding of premature children
The article presents main strategies of breast feeding of prematurely born infants support, such as use of Philips AVENT breast pump for lactation formation and feeding of the infant with native breast milk.
Key words: premature infants, nursing mother, breast feeding support, modern accessories for breast feeding support.
снижает риск развития сахарного диабета, бронхиальной астмы и других инвалидизирующих болезней. Грудное вскармливание защищает здоровье женщин, уменьшая риск развития анемии, раннего рака грудной железы, рака яичников, болезней костной системы.
Успехи неонатологов в выхаживании недоношенных новорожденных детей, достигнутые за последнее десятилетие, во многом обусловлены обеспечением младенца адекватным вскармливанием. Рациональное вскармливание недоношенных детей является одним из решающих факторов в комплексе мероприятий, обеспечивающих их гармоничное физическое и нервно-психическое развитие. Биологически полноценное питание позволяет обеспечить нормальное функционирование органов пищеварения, благоприятное течение метаболических процессов, физиологическое становление иммунитета, гематологических, микробиологических и некоторых других показателей. Функциональная незрелость желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка требует особой осторожности при назначении вскармливания. Недоношенные дети, по сравнению с доношенными детьми, отличаются более интенсивными темпами роста. Для успешного поддержания таких темпов развития недоношенные дети нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. В то же время функциональная способность пищеварительной системы к усвоению пищевых веществ у них ограничена, снижена толерантность к пище по сравнению с доношенными детьми [1]. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов вскармливания возможно лишь с учетом существующих особенностей органов пищеварительной системы недоношенных детей. Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы недоношенных детей обусловлены тем, что в периоде внутриутробного развития становление пищеварительной системы у плода происходит неравномерно. Это обусловливает относительную функциональную незрелость пищеварительной системы у недоношенного ребенка, тем более значительную, чем меньше его геста-ционный возраст. К характерным особенностям относятся снижение сосательного и слабость глотательного рефлексов, что объясняется недостаточным развитием нейрорегуляторных механизмов, неадекватным развитием сосательной мускулатуры, а также перенесенной церебральной ишемией различной степени. Саливация у недоношенных детей начинается с первых кормлений, но при этом объем слюноотделения снижен по сравнению с таковым у доношенных детей. Саливация необходима для создания отрицательного давления в ротовой полости при сосании, а амилолитическая активность слюны способствует нормальному пищеварению. Емкость желудка у недоношенных детей мала, его слизистая оболочка обладает высокой васкуляризацией, имеет слабо выраженную складчатость, различные отделы желудка недостаточно дифференцированы. Секреция желудочного сока у недоношенных новорожденных понижена. Объем желудочного сока (натощак) соответствует примерно 2,0 мл при рН = 5,0. Активность пепсина составляет 0,39-0,66 ед., а гастрина — 0,58-0,93 ед., что меньше, чем у доношенных детей. Функция поджелудочной железы даже у глубоко недоношенных детей сохранена,
хотя в тканевых клетках снижено содержание зимогена. Кишечные энзимы, принимающие участие в белковом и углеводном метаболизме, формируются раньше, чем липолитические ферменты. В этой связи у недоношенных детей нередко отмечается повышенная экскреция жиров со стулом. Основные кишечные ферменты (энтерокиназа, щелочная фосфатаза и лейцинаминопептидаза) у недоношенных детей обладают меньшей активностью, чем у доношенных. Постепенно их активность возрастает, иногда даже превышая соответствующие показатели у доношенных детей. Состав кишечной микрофлоры оказывает существенное влияние на состояние метаболических процессов и резистентность организма к различным патогенным факторам. При этом характер вскармливания оказывает непосредственное влияние на процесс формирования микрофлоры кишечника. Учитывая вышесказанное, подход к вскармливанию недоношенных детей должен быть максимально индивидуализирован, при этом должен учитываться геста-ционный возраст ребенка. Время назначения первого кормления недоношенного новорожденного определяется его состоянием после рождения. Отсроченное первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела, а также может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса, ацидозу и ряду других патологических состояний [2].
Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном состоянии и при сохраненном сосательном рефлексе, может получить первое кормление молозивом, которое мать может сцедить ручным способом или при помощи молокоотсоса (ручного или электрического) уже через несколько минут после рождения или через 4-6 ч. Максимальная продолжительность «голодного» периода после рождения ни в коем случае не должна превышать 24 ч. Иногда такая длительная отсрочка в назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную интранатальную асфиксию или внутриутробную гипоксию, а также при подозрении на наличие внутричерепного кровоизлияния, при частых срыги-ваниях (после попытки осуществить первое кормление). При невозможности начать грудное кормление в течение 12 часов и более необходимо проводить оральное или зондовое введение сцеженного материнского молока или смеси, по показаниям проводят частичное или полное парентеральное питание в зависимости от тяжести состояния недоношенного ребенка [1, 3].
Частота кормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и степенью морфофункциональной зрелости. Наиболее часто недоношенным новорожденным принято назначать 7-8-кратное кормление (с интервалами по 3 ч). Лишь при глубокой недоношенности и некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10 раз в день.
Кормление глубоко недоношенных детей, а также новорожденных, находящихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии (с явлениями угнетения ЦНС), при снижении или угнетении сосательного и глотательного рефлексов следует осуществлять с использованием назогастрально-го зонда. При этом пища дозированно вводится с помощью стерильного шприца или специального дозирующего устройства (инфузомата). По мере оживления сосатель-
171
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6
В помощь врачу
172
ного рефлекса и при наличии адекватного глотательного рефлекса переходят к оральному кормлению через соску сцеженным грудным молоком (ГМ) матери при наличии у нее адекватной лактации. Для предупреждения вторичной асфиксии до и после кормления рекомендуются ингаляции увлажненным кислородом.
Вопрос о прикладывании недоношенного ребенка к груди решается индивидуально при наличии активного сосательного рефлекса и общего удовлетворительного состояния ребенка. При этих условиях детей с массой тела более 2000 г прикладывают к груди, назначая сначала 1-2 кормления грудью, а остальные — из соски. Щадя силы преждевременно родившегося ребенка, его не следует прикладывать к груди каждое кормление. При появлении признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость сосания) кормление грудью следует прекратить и докормить ребенка сцеженным ГМ из соски. При естественном вскармливании контроль над количеством высосанного молока осуществляют систематически путем взвешивания ребенка до и после каждого кормления.
Следует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в первые дни жизни объем одного кормления должен составлять от 5 мл в 1-е сут до 15-20 мл на 3-е сут жизни.
Для контроля адекватности вскармливания недоношенного ребенка должен регулярно осуществляться расчет питания (ежедневно или раз в 2 дня). В отечественной практике предпочтительным считается так называемый «калорийный» метод расчета питания. В соответствии с этим методом недоношенный ребенок в 1-й день жизни должен получать не менее 30 ккал/кг массы тела, во 2-й — 40 ккал/кг, в 3-й — 50 ккал/кг, а к 7-8-му дню жизни — 70-80 ккал/кг. К 14-му дню жизни энергетическая ценность рациона питания возрастает до 120 ккал/кг, а в возрасте 1 мес составляет 130-140 ккал/кг массы тела.
В свете соблюдения концепции обеспечения недоношенных детей сбалансированным питанием, необходимо строго соблюдать соответствие химического состава пищи физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка, а также обеспечение оптимальных потребностей в энергетическом и пластическом материале. Более остальных продуктов питания этому принципу соответствует материнское молоко, биологическая значимость которого неоценима.
Аминокислотный спектр материнского молозива и молока в максимальной степени соответствует характеру белкового обмена ребенка. Жиры грудного молока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом ГМ, расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии. Кроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на формирование микробного пейзажа кишечника и на его функциональное состояние (исключая случаи лактазной недостаточности).
Грудное молоко содержит ряд защитных факторов, в число которых входят иммуноглобулины, лизоцим, компоненты комплемента, антистафилококковый фактор, бифидус-фактор, лактоферрин, простагландины и др. Важно, что секреторные иммуноглобулины класса А,
присутствующие в грудном молоке, обеспечивают местную защиту слизистых оболочек и препятствуют инфицированию патогенными бактериями и вирусами, а также сенсибилизации пищевыми аллергенами [4]. Все это в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства ГМ, делая преимущества естественного вскармливания очевидными.
Грудное молоко женщин, родивших преждевременно, имеет ряд отличий от зрелого молока после своевременных родов. Высокое содержание в нем белка (1,8-2,2 г/100 мл) обеспечивает повышенную потребность новорожденного в этом пищевом ингредиенте, а сниженное количество жира соответствует недостаточно зрелой липолитической активности поджелудочной железы.
Однако в ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным. Причинами этого являются гипогалактия или агалактия у матери, наличие в молоке высокого титра антител при гемолитической болезни новорожденных («резус»-конфликт), нарушения акта сосания и (или) глотания вследствие глубокой недоношенности ребенка или выраженной морфофункциональной незрелости, тяжелое состояние (внутричерепные кровоизлияния и др.). Описанные состояния предполагают необходимость применения донорского грудного молока или так называемых «заменителей» ГМ.
Грудное молоко может в значительной мере различаться по составу, который зависит от питания матери, срока лактации. Кроме того, на состав молока может существенно влиять его термическая обработка. В современной практике используют следующие виды ГМ: нативное материнское молоко (естественное вскармливание); сцеженное, стерилизованное, пастеризованное; молоко, подвергнутое предварительной заморозке и щадящей Холдер-пастеризации (при длительном хранении замороженного ГМ в специальных контейнерах). Последний вид термической обработки является предпочтительным по сравнению со стандартной пастеризацией или стерилизацией грудного молока. Он предусматривает пастеризацию в течение 30 мин при температуре + 62,5°С, позволяя добиться сохранности большей части иммунологических составляющих продукта (кроме клеточных элементов) и витаминного компонента. Стерилизация и классическая пастеризация женского молока приводят к утрате ряда его ценных биологических качеств, инактивируя ферменты, уменьшая содержание витаминов, ограничивая защитные иммунные факторы, приводя к частичной денатурации белкового и жирового компонентов продукта.
При вскармливании недоношенного ребенка следует решить следующие вопросы: когда начинать энтеральное питание, в каком объеме, каким методом предпочтительней проводить кормление. В настоящее время степени недоношенности выделяют в зависимости от гестацион-ного возраста. При этом подходе методика вскармливания выглядит следующим образом:
• детей с гестационным возрастом менее 32 нед необходимо кормить через назогастральный зонд сцеженным ГМ, начинать сцеживание необходимо в первые 6 ч после родов;
Мы заботимся о здоровье малышей и их мам
Материнское грудное молодо идвдльнос питание для непораженного, Оно обесгкмишт мальицу комфортное сарлочувствие и пірмони'+ное развитие с самого ро>чдеи»^ и СОІАЗЄТ Гїрачиуо «нову ЛЛЯ будущий .ЇАОроЯОЙ ЖНЭмА1 Всемирная Органищш'З Элраиоохраис-ил {S03.I рекомендует, чтобы новорожденный ггаходцлся нл грудном в*ла;>мливзнии не менее первых Ь месяце® гюсле ражд&^я1 Понимал, что ллн атого неногорым матерям нужн^ особом ’■Надерж-чл, компаний Philips AVfjNT ранраб: Г.ІладдЯ них ОТДеЛьн/Ю nOiTdfliryiLi цслСйуо Программу.
Соїддая сади продукты, Philips AVEN1 берет есе лучшее от имоп природы и с гордостью предсталяет вам уцнчалцнус линейку ыйлОлОО Г ЦОСіте1. HOTOpt L- макеямнльнО ТОЧНО воспроизводят сосательные данжения рібенкі В отличие от аналогичных приспособлений, которое работает по принципу оСычного наноса, инноваї. тонный лепестковый массажер от pMiss AVEN1 л^ет кормящем матерям более естественные фимологичныс ощушеиия Клині* іесии доказано, ЧТО ручной мОлОкООТСОС -’Ц 'ьіОлЯїт Сцедить DOAi’Lue міілока, ч-_‘.М Электрический*. ЩПОЛпЭуемыЙ В болцмкішх
Информацию о продуктах Philips AVENT вы можете найти на нашем веб-сайте го адресу www,phiJips*com/aventprofessiora[
WEM'
PHILIPS
Г '8ффГ ifriMi<L IЯ -СИТО С?*вгс - nrs4JErT»|fTD IMe-iji*! АСЧЧТ» -«ЗРВДГГСГССШ П Cub*- M Tvrr *m I—*- '-reii«—■чч-; -*-ы->4нн. •£"£$%*■ m##C' <4.і4діж фдочы tifTmc
*r1l~ ' ^ *~T~ J~|~~~ ~---г|~* | П rtpHI І-»' .ІЦІЯ- af ’Vf*» .-iFILЧА'(Мг!**^ •**'JU^I S'--' 1 (pfart --j}ur
мщіи**с'чч »*гс?#*эвл **fc Аоплд*, ТЦиприи. *ti*% іЗ'іі г 'Оьгтгтс** H.l. ЙЧУлдар*; rt jji I H.ir. urtiffll: IT Jt ■’ 11
rcv* ; - ■-' і^Лг*-лч- ■ ... . . • 107 . - J
Owwt І* ГЬэМИШ»** Hiatts Я ■* Т-—hMfoo* щ іщцітА^Цтр І щіМдІв її ідогм
Cv гч*ьи**- ъ^-тхщ.*^*я, Л<+Ин- *н
Iir2.v.'i*w*.sMhci.тпЛтозч* },игэти Jstiiо-іґпнэрніypHlill4jMMrtK|L.lІ_і-тУчжч гг- ГЪымрп hcliumne *ж*4«. J0IQ г
разумно и просто
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
В помощь врачу
174
• новорожденных детей в возрасте 32-34 нед гестации кормят как через зонд, так и из бутылочки;
• дети в возрасте старше 34 нед могут сосать грудь, их можно докармливать через зонд или из бутылочки.
Организация вскармливания недоношенных детей определяется тяжестью их состояния, но в значительной степени зависит и от массы тела при рождении. В практике используют несколько схем назначения питания. Все недоношенные дети с массой тела менее 1500 г (срок гестации менее 30 нед) нуждаются в проведении частичного или полного парентерального питания, особенно в первые дни жизни. При этом, чем меньше гестацион-ный возраст новорожденного, тем длительнее должен быть период парентерального введения питательных веществ. При вскармливании детей, родившихся с массой тела 1500-2000 г (срок гестации — 30-33 нед), ГВ является самой безопасной и наиболее естественной формой кормления детей, но физиологическая незрелость и дискоординация сосательного и глотательного рефлексов у новорожденных со сроком гестации менее 33 нед являются противопоказанием к его осуществлению. К выбору метода вскармливания (через зонд или из бутылочки) детей, родившихся с массой тела 1500-2000 г, необходимо подходить индивидуально. При нетяжелом состоянии ребенка и массе тела, приближающейся к 2000 г, пробное кормление можно провести из бутылочки. Обычно при пробном кормлении используют воду. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме. С целью поддержания и сохранения ГВ необходимо раннее и регулярное (до 6-10 раз в день) сцеживание молока. Альтернативой прикладывания ребенка к груди являются сеансы «кенгуру» с ненутритивным сосанием. Дети, родившиеся с массой тела более 2000 г (срок гестации — 33 нед и более) и имеющие оценку по шкале Апгар 7 баллов и выше, прикладываются к груди матери в 1-е сут жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью ребенка регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением таких признаков усталости, как периоральный и периорбитальный цианоз, одышка и др. Такая симптоматика диктует необходимость более редкого и кратковременного прикладывания к груди, в случае значительной выраженности симптомов при нагрузке — к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Ввиду особой биологической ценности именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важной роли контакта матери с новорожденным, во время кормления усилия врача должны быть направлены на сохранение ГВ в максимально возможном объеме. В связи с тем, что даже небольшое количество материнского молока может оказывать существенное влияние на состояние здоровья недоношенного ребенка, важно начинать сцеживать молоко как можно раньше после родов. В этот период организм матери естественно запрограммирован на выработку избыточного количества молока. Если
кормящая мать решает кормить своего недоношенного ребенка грудным молоком, то следует продолжить сцеживание при помощи молокоотсоса и, в дальнейшем, постепенно перейти на ГВ, прикладывая ребенка к груди, или же кормить ребенка сцеженным молоком из бутылочки [1, 5, 6].
В некоторых клинических случаях грудное вскармливание может представлять затруднения, связанные как с состоянием ребенка, так и матери.
Для женщины основными препятствиями к временному отказу от ГВ являются: тяжелое состояние после родов, некоторые инфекционные болезни, неправильная форма сосков, ссадины и трещины сосков, мастит, герпетические высыпания на соске молочной железы, гипогалак-тия, истерия.
Со стороны ребенка основными показаниями для кормления сцеженным грудным молоком являются: глубокая недоношенность, неврологические нарушения, сопровождающиеся расстройствами акта сосания, расщелина губы и твердого неба (заячья губа и волчья пасть), прогнатизм, затруднения носового дыхания, эрозии слизистой оболочки полости рта.
Основной целью перевода ребенка на кормление сцеженным ГМ является адекватное обеспечение ребенка грудным нативным молоком согласно физиологическим потребностям для обеспечения гармоничного физического и нервно-психического развития младенца. Сосательный рефлекс появляется у ребенка после 32-й нед внутриутробного развития. Недоношенный ребенок, родившийся до этого срока, не может сосать грудь, поэтому молоко необходимо сцеживать ручным способом или, лучше всего, с помощью молокоотсоса (ручного или электрического). Даже в том случае, если ребенок, по ряду причин, не может получать ГМ, матери необходимо как можно раньше начать сцеживание молока, для стимуляции лактации. Сцеженное молоко может использоваться сразу для кормления ребенка или замораживаться и использоваться позже.
Очень важно для матери регулярно сцеживать молоко в течение 2-4 нед после родов. На протяжении этого периода меняется динамика секреции гормонов, отвечающих за лактацию, трансформацию молочной железы, что обеспечивает выработку достаточного количества молока в течение последующих недель и месяцев. В этой ситуации использование молокоотсоса (ручного или электрического) поможет кормящей матери правильно и эффективно сцеживать молоко, в частности, можно использовать молокоотсосы Philips AVENT (ручной или электрический) [7]. Они оснащены запатентованным «лепестковым» массажером, который деликатно массирует околососковую область, воспроизводя естественный процесс сосания груди ребенком, благодаря чему стимулируется выработка молока. Эффективность сцеживания данными молокоотсосами подтверждена клинически [8]. Рандомизированное испытание, проведенное для сравнения эффективности нового ручного молокоотсоса (РМ) и стандартного электрического молокоотсоса (СЭМ), применяемого в стационарах, с участием матерей недоношенных детей показало, что, несмотря на большую сложность и дороговизну СЭМ, оба молокоотсоса обладают сходной эффективностью.
При равных условиях (последовательное сцеживание) скорость отделения и объем молока за определенный период времени были выше при использовании РМ, что, вероятно, отражает более физиологичную конструкцию этого молокоотсоса [8].
Медицинская сестра и педиатр должны объяснить кормящей матери не только, как правильно пользоваться молокоотсосом, как часто надо сцеживать молоко, но и как правильно вести себя во время сцеживания. В течение первых 2-4 нед после родов необходимо сцеживать молоко 6-8 раз в день. Частое сцеживание — это единственный сигнал, который сообщает организму женщины о необходимости выработки молока. При сцеживании в кровеносное русло высвобождается большое количество пролактина, стимулирующего выработку молока.
В течение следующих 2,5-3 ч уровень пролактина постепенно возвращается к исходному, и для того, чтобы это вещество синтезировалось вновь, организму требуется новый сигнал (т. е. сцеживание). Выброс пролактина в ответ на регулярное сцеживание и есть тот механизм, который обеспечивает начальный этап лактации и поддержание ее на достаточном уровне.
Пользоваться молокоотсосом нужно каждые 2-3 ч в дневное время, причем каждый сеанс сцеживания должен продолжаться приблизительно 15 мин. Когда средний объем сцеженного молока достигнет 30 мл за сеанс, женщина может корректировать время сцеживания самостоятельно, увеличивая промежутки между сеансами сцеживания. У некоторых женщин капли молока перестают выделяться через 10 мин, тогда как у других их выделение может продолжаться до 30 мин. Желательно продолжать сцеживание еще в течение 2 мин после того, как перестают выделяться капли молока. Максимальное опорожнение молочных желез при каждом сцеживании обеспечивает лучший лактогенный эффект.
Если сцеженное молоко не используется сразу же для кормления, то его необходимо охладить или заморозить. Если молоко предполагается хранить в морозильной камере, его следует заморозить в течение 24 ч после сцеживания. В условиях стационара молоко должно находиться в специальном холодильнике, предназначенном только для молока. Хранить сцеженное ГМ лучше всего в стерильных пластиковых контейнерах (в частности, производства Philips AVENT). Хранение в морозильной камере предварительно охлажденного ГМ в контейнерах позволяет в течение трех месяцев сохранить все биологически активные и минеральные вещества и ограждает от роста бактериальных клеток. В таких контейнерах необходимо хранить от 60 до 120 мл молока, т. е. объем
близкий к объему одного кормления. Нельзя заполнять контейнер полностью. Необходимо оставить сверху пространство высотой около 2,5 см, так как при замораживании молоко увеличивается в объеме. Незамороженное ГМ, хранящееся в холодильнике, необходимо использовать в течение 24 ч. Никогда не следует замораживать ГМ повторно.
При размораживании грудное молоко следует согревать медленно. Высокая температура разрушает те полезные вещества, которые содержатся в молоке. Размораживать ГМ лучше в холодильнике или под теплой проточной водой, постепенно повышая температуру воды, чтобы довести температуру молока до 36-37°С. Нельзя нагревать грудное молоко непосредственно на плите или в микроволновой печи. В настоящее время существуют специальные устройства для подогревания сцеженного молока. Для того, чтобы избежать бактериального загрязнения ГМ во время нагревания в воде, надо плотно закрыть крышку контейнера и следить, чтобы она находилась выше уровня воды.
При кормлении сцеженным ГМ по возможности рекомендуется использовать только что сцеженное (нативное) ГМ. При использовании охлажденного или замороженного грудного молока нужно кормить молоком, которое было сцежено раньше других порций. Во время хранения грудное молоко может разделяться на несколько слоев. Перед кормлением необходимо осторожно встряхнуть бутылочку с молоком. Если в бутылочке после кормления осталось молоко, его надо вылить. Нельзя использовать оставшееся молоко для кормления в следующий раз.
В ситуациях, когда кормящая мать планирует сцеживать молоко молокоотсосом и давать ребенку только молоко из бутылочки, следует стремиться сцеживать не менее 600-750 мл молока ежедневно. Несмотря на то, что это количество молока больше того, которое ребенок будет потреблять во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных, примерно такой объем может потребоваться ребенку к моменту его выписки из стационара. После выписки из стационара недоношенный ребенок нуждается в продолжении вскармливания нативным грудным молоком матери и задача амбулаторной службы — помочь кормящей женщине сохранить эффективную лактацию.
Таким образом, использование молокоотсосов для стимуляции и поддержания лактации у матерей, родивших недоношенных детей, является необходимым и эффективным средством в обеспечении ребенка нативным ГМ, которое позволяет обеспечить гармоничное физическое и нервно-психическое развитие ребенка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Практическое руководство по неонатологии / под ред. Яцык Г.В. — М., 2008.
2. Рюмина И. И., Яковлева М. М. Особенности вскармливания недоношенных детей // РМЖ. — 2011; 19 (3): 146-150.
3. Руководство по грудному вскармливанию недоношенного ребенка / под ред. И. И. Рюминой, Е. С. Кешишян. URL: http://medi.ru/doc/272810.htm.
4. Питание детей первого года жизни. Учебное пособие / под ред. А. Б. Моисеева, Т. Г. Верещагиной. — М.: РГМУ, 2010.
5. Рациональное вскармливание недоношенных детей / Методические указания. М.: Союз педиатров России. — 2010. — С. 61.
6. Шабалов Н. П. Неонаталогия. Учебник в 2-х томах. — СПб., 2004.
7. URL: www.philips.ru/AVENT
8. Fewtrell M., Lucas P, Collier S. et al. Randomized trial comparing the efficacy of a novel manuel breast pump with a standard electric breast pump in mothers who delivered preterm infants // Pediatrics. — 2001; 107 (6): 1291-1297.
175
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6
