CC BY
203
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
И.М. Сутулина, |Н.М. Осипов,| Н.Б. Колесникова, Л.Н. Игишева, Е.Г. Цой, О.Н. Сергеева.
ВСКАРМЛИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Методические рекомендации могут использоваться в качестве инструкции по осуществлению вскармливания новорожденных в родильных домах, детских стационарах и амбулаторно-поликлинической сети Кемеровской области, а также учебного пособия для клинических ординаторов, интернов и студентов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ВСКАРМЛИВАНИИ ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Альтернативы женскому молоку нет. Вскармливание материнским молоком является органической частью, нормальным, физиологическим продолжением процесса беременности. Все попытки заменить адекватно грудное молоко терпят в большей или меньшей степени неудачу.
Идеология замены грудного молока является примером вульгаризации и примитивизации природных закономерностей. Изготовленные по лучшим современным технологиям смеси не имеют, и никогда не будут иметь тех преимуществ, которые имеет грудное вскармливание. Только грудное молоко обеспечивает оптимальные условия для развития центральной нервной системы, социально значимых функций, развития творческих способностей. Асоциальное поведение, жестокость по отношению к людям и животным, отсутствие или слабость родительского поведения вплоть до отказов от собственных детей, являются характеристиками, ассоциированными с анамнезом искусственного вскармливания.
В течение последних 15-18 лет во многих странах Западной Европы и США врачам удалось реабилитировать, и реанимировать грудное вскармливание. Заново создан свод правил грудного вскармливания, который по решению ВОЗ и с помощью его экспертов распространяется по многим регионам земного шара. В 1989 году ВОЗ/ЮНИСЕВ приняли совместную декларацию по поддержанию и поощрению грудного вскармливания младенцев. Декларация адресована медицинскому персоналу учреждений здравоохранения, работникам государственных органов, организациям социальной защиты, представителям общественности. В развитии этой декларации в итальянском городе Спедале Дел-
ли Инносенти в июле-августе 1990 года состоялась международная встреча разных организаций по проблеме поддержки грудного вскармливания младенцев, на которой была принята " Декларация Инносенти", одобренная впоследствии Всемирным Советом защиты детей. "Декларация Инносенти" сформулирована следующим образом: "Все женщины должны иметь возможность осуществлять вскармливание детей грудью, и все дети должны получать исключительно грудное молоко с рождения до 4-6 месяцев. Далее кормление грудью должно быть продолжено с добавлением необходимой и приемлемой дополнительной пищи до 2-х лет и далее". В ней говорится, что грудное вскармливание содействует социальному и экономическому благополучию, как семьи, так и страны в целом.
В нашей стране на основе документов мировых форумов в 1994 году Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ был утвержден план мероприятий по вопросам поддержания грудного вскармливания.
Изданы основные документы:
1. "Информационное письмо Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ по вопросам поддержки грудного вскармливания" № 13-16/09. От 13.04.94 г.
2. "План мероприятий по поддержанию грудного вскармливания в РФ" - утвержден и направлен на места по территориальным органам Управления здравоохранения. 29.04.94 г. № 13-16/10.
Особое значение в поддержании грудного вскармливания придается деятельности родовспомогательных учреждений, которым адресованы предложенные ВОЗ и ЮНИСЕВ 10 принципов грудного вскармливания. Звучат они следующим образом:
КАЖДОМУ РОДИЛЬНОМУ ДОМУ И БОЛЬНИЦЕ ПО УХОДУ ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ ДЕТЬМИ СЛЕДУЕТ:
1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала
и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам осуществления правил грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отдалены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой другой пищи и питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
Ряд дополнительных положений и принципов были предложены на семинаре, проводившемся экспертами ВОЗ, ЮНИСЕВ и международной организацией ВЕЛСТАРТ в Санкт-Петербурге в августе 1993 года. Они приложены к решению семинара. Состоят эти РЕКОМЕНДАЦИИ из следующих пунктов:
1. Грудное вскармливание является не только средством питания младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии детства. Оно определяет свойство развития и здоровья как на период детства, так и на последующие периоды жизни.
2. Оптимальной формой грудного вскармливания первых месяцев жизни следует считать исключительно грудное вскармливание (т.е., без любых дополнений, в том числе и минимальных объемов соков), при отсутствии материнского молока оптимальным является вскармливание сцеженным на-тивным материнским молоком, молоком женщины-кормилицы, банкированным или донорским пастеризованным женским молоком.
3. Противопоказанием для использования полноценного женского молока для вскармливания ребенка следует считать такие его заболевания, как га-лактоземия или с меньшей степенью категоричности - фенилкетонурия и болезнь "моча с запахом клинового сиропа".
4. Замедленный тип восстановления массы тела новорожденного не является основанием для дополнения питания растворами глюкозы, сладким чаем или смесями для искусственного вскармлива-
ния.
5. Стул частотой до 6-8 раз в сутки при хорошем общем состоянии ребенка и при исключительно грудном вскармливании не может считаться основанием для прекращения прикладывания к груди, пастеризации молока и проведения бактериологических исследований молока и стула.
6. Воспалительные заболевания грудной железы до возникновения показаний к их хирургическому лечению не являются поводом для прекращения прикладывания ребенка или пастеризации молока.
7. Вопросы адекватности и неадекватности грудного вскармливания не могут быть решены на основании простой калькуляции, ориентированной на рекомендуемые нормы потребления химических веществ и энергии.
8. Единственными критериями достаточности (адекватности) грудного вскармливания являются здоровье, активность и положительное эмоциональное состояние ребенка при нарастающей весовой кривой и удовлетворенность ребенка актом сосания.
9. Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как по групповым, так и по индивидуальным показаниям в отношении витамина К в условиях родильного дома, витамина D, солей фтора и железа в последующие недели и месяцы жизни.
10. Необходимо давать советы кормящей матери по ее рациону питания и при необходимости настаивать на изменении этого рациона. При этом, основным объектом контроля должны быть источники витаминов и солей. Вегетарианская диета матери совместима с успешным вскармливанием.
11. Наблюдаемые в ходе грудного вскармливания лактационные кризы или тенденции к уменьшению объема секретируемого молока должны купироваться через изменение техники прикладывания, значительным увеличением его частоты, психологической поддержкой кормящей матери и в ряде случаев усилением питания матери.
12. Представляется желательным продления периода чистого, или исключительно грудного, вскармливания до 4-6 и более месяцев жизни. При высоком семейном риске аллергических заболеваний и явной успешности вскармливания, этот период может быть продлен и на второй год жизни.
13. При контроле вскармливания не следует стремиться к формированию рационов дополнительного питания (прикорм и докорм) с целью достижения наиболее высоких темпов роста или весовых прибавок.
14. Тактика введения дополнительного питания и блюд прикорма должна быть ориентирована на сроки полного отлучения от груди около 1- 1,5 лет и сохранение максимального эмоционального контакта матери и ребенка в часы кормления.
20
№1 2000
МЕХАНИЗМ КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ
Правильно организовать грудное вскармливание позволяет понимание механизма кормления грудью.
На молочной железе (рис.1) выделяется сосок и участок темной кожи вокруг него - околососковый кружок. В области околососкового кружка расположено множество маленьких желез Монтгомери, которые секретируют маслянистую жидкость для поддержания кожи в здоровом состоянии (при мытье молочной железы перед кормлением эта смазка удаляется, и молочная железа травмируется при сосании ребенка). Внутри молочной железы расположены миллионы альвеол, образованных секретиру-ющими молоко железами. Вокруг альвеол расположены мышечные волокна, которые сокращаются и выдавливают молоко. Протоки выводят молоко из альвеол. Под ареолой, протоки расширяются, обра-
Рис. 1. Анатомия молочной железы
зуя млечные синусы, в которых накапливается молоко при подготовке к кормлению. Проходя через сосок, протоки сужаются. Секреторные альвеолы и протоки окружены поддерживающей соединительной тканью и жиром. Именно они определяют форму и размер молочных желез. Как маленькие, так и большие молочные железы содержат одинаковое количество желез, которые способны вырабатывать достаточное количество молока.
Рефлекс пролактина. Продукция молока стимулируется гормоном передней доли гипофиза про-лактином (рис.2), который выделяется в ответ на сосание ребенком груди, причем молоко вырабатывается к следующему кормлению. Продукция про-лактина усиливается ночью, следовательно, ночное кормление особенно полезно для поддержания выработки молока. Пролактин расслабляет мать, вызывает сонливость, поэтому ночью даже во время
Рис.2. Рефлекс пролактина
грудного вскармливания она обычно хорошо отдыхает. Пролактин подавляет овуляцию, предохраняя женщину от новой беременности. Особенно важно в этом случае ночное кормление.
Рефлекс окситоцина или рефлекс выброса молока. Выделение молока из молочной железы вследствие сокращения мышечных клеток, расположенных вокруг альвеол регулируется гормоном задней доли гипофиза - окситоцином, секретирующимся в ответ на сосание ребенком груди (рис.3). Он стимулирует отделение молока при данном кормлении. Кроме этого окситоцин способствует сокращению матки после родов. Рефлекс окситоцина, в отличие от рефлекса пролактина, зависит от состояния эмоциональной сферы матери. Положительные эмоции от общения с ребенком, уверенность, что грудное вскармливание - это лучшее для ребенка, способствуют работе рефлекса окситоцина, а боль, сомнения, страх, стресс - угнетают этот рефлекс. Признаками активного рефлекса окситоцина являются:
• сжатие или покалывание в молочных железах до начала кормления ребенка или во время кормления;
• выделение молока из молочных желез, когда она думает о ребенке или слышит его плач;
Рис.3. Рефлекс окситоцина
Рис.4. Прикладывание ребенка к груди: 1 - правильное, 2 - неправильное.
• выделение молока из одной груди, в то время когда ребенок сосет вторую;
• выделение молока из молочных желез тонкой струйкой, если ребенок отрывается от груди во время кормления;
• боль внизу живота, сопровождающаяся усилением кровянистых выделений из влагалища во время кормления;
• медленное глубокое сосание и глотание ребенком, свидетельствующее о поступлении молока в его рот.
Грудное молоко содержит вещество - ингибитор, которое сдерживает выработку молока. В том случае, когда в груди остается много молока ингибитор прекращает дальнейшую его секрецию железистыми клетками. Это предохраняет молочные железы от чрезмерного наполнения.
Прикладывание ребенка к груди. Когда ребенок берет в рот грудь, то он захватывает ртом
Причины неправильного прикладывания к груди:
Использование питания - до начала грудного вскармливания
из бутылочки - при введении прикорма, докорма
Неопытная мать - первый ребенок
- предыдущий ребенок вскармливался
из бутылочки
Функциональные - маловесный или больной ребенок
затруднения - плохая проходимость млечных
- нагрубание молочных желез
- позднее начало кормления
Отсутствие надлежащей - недостающая традиционная помощь и
поддержки поддержка
- врачи, акушерки и медицинские
сестры не обладают достаточными
навыками
большую часть ареолы и расположенную под ней ткань, где находится млечный синус. Ребенок вытягивает ткань груди в форме длинной соски, где сосок составляет только одну треть. Ребенок сосет грудь, а не сосок. Во время сосания язык ребенка выдвинут вперед, и имеет форму чаши. Вдоль языка ребенка от кончика до корня проходит волна сокращения, которая прижимает "соску" грудной ткани к твердому небу. Молоко выдавливается из млечного синуса в рот малыша, и он проглатывает молоко. Если ребенок берет грудь таким образом, то он правильно приложен к груди и сосание эффективно (рис.4.1.).
Внешние признаки правильного прикладывания к груди:
• подбородок ребенка касается груди матери;
• его рот широко открыт;
• его нижняя губа вывернута наружу;
• большая часть ареолы видна над верхней губой ребенка, а не под нижней;
• щеки ребенка округлены или "растекаются" по груди матери;
• молочная железа принимает округлую форму.
Если ребенок неправильно приложен к груди (рис.4.2) и "засасывает" сосок, это причиняет боль матери. Стараясь получить молоко, ребенок усердно сосет, втягивая и выталкивая сосок, в результате кожа соска растирается, и образуются трещины. При неправильном прикладывании сосание неэффективно, поэтому молоко отсасывается плохо, появляется нагрубание молочных желез. Ребенок же остается неудовлетворенным, много плачет и требует частого и продолжительного кормления. Ребенку может не хватать молока, и он вообще откажется от кормления. Поскольку молоко полностью не отсасывается, то продуцирование его уменьшается. Все это приводит к плохой прибавке веса ребенка и прекращению грудного вскармливания.
Таким образом, причиной многих трудностей и неудач грудного вскармливания является неправильное прикладывание ребенка к груди. Количество молока, вырабатываемое молочными железами, зависит от того, сколько молока высасывает ребенок и как часто он сосет. Окружающая обстановка должна способствовать грудному вскармливанию.
МЕТОДИКА
ВСКАРМЛИВАНИЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ
ДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ
Оптимальным для доношенного ребенка является раннее прикладывание к груди - в течение 2030 минут после родов или 4-6 часов после кесарева сечения.
Цель раннего прикладывания к груди - улучшить адаптацию новорожденных, установить психологический контакт ребенка с матерью, оптимизировать последующее развитие психики. Раннее прикладывание к груди ускоряет инволюцию матки, способствует снятию родового стресса у матери, стимулирует лактацию, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний матери и ребенка, сокращает фазу транзиторного дисбиоценоза и способствует бифи-дум-трансформации микрофлоры кишечника ребенка.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди (в родильном зале) со стороны доношенного ребенка: тяжелая асфиксия новорожденного, признаки внутричерепной родовой травмы, обильные срыгивания, врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта или требующие срочной хирургической коррекции, заболевания ребенка с ухудшением состояния до тяжелого (мекони-альная аспирация, внутриутробная пневмония и др.).
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны матери: пре- и эклампсия в родах, тяжелое кровотечение, острая герпетическая инфекция, острая кишечная инфекция, открытая форма туберкулеза. Конфликт по резус-фактору и антигенам системы АВО и анестезиологическое пособие для производства рафии промежности не являются противопоказаниями к раннему прикладыванию ребенка к груди, так как в этот период лактация идет по метакриновому типу, антитела и анестетики в переднее молоко, поступающее к ребенку, проникнуть не могут. При проведении женщине общей анестезии прикладывание ребенка к груди следует осуществлять после пробуждения женщины.
Прикладывать ребенка к груди можно как до, так и после первичной обработки новорожденного и культи пуповины. Ребенка нужно положить на живот матери (контакт "кожа к коже"), он должен ползти к груди и присасываться. Контакт матери с ребенком может осуществляться в течение всего раннего после родового периода (в течение 2 часов после родов).
В последующем оптимальным является совместное пребывание в палате матери и ребенка, где мать кормит ребенка по его требованию. При грудном вскармливании не следует ограничивать крат-
ность кормлений (в первые дни ребенок может прикладываться к груди от 10 до 20 раз в сутки, в последующем при правильной технике кормления и достаточной лактации ребенок сам уменьшает частоту кормления до 7-8 раз в сутки). Для кормления пеленать ребенка следует без фиксации рук. Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и ребенка со стороны матери являются: открытая форма туберкулеза, кишечная инфекция, особо опасные инфекции, послеродовой психоз и психические заболевания, создающие опасность для жизни и здоровья новорожденного.
Мыть грудь непосредственно перед кормлением ребенка нецелесообразно. Туалет груди (теплой водой с моющим средством) следует проводить регулярно 2 раза в сутки (утром и вечером).
Докорм молочными смесями крайне нежелателен, его следует рассматривать как "биологическую агрессию". Проведение питьевого режима не рекомендуется, если у матери после кормления остается в груди молоко, состояние ребенка удовлетворительное, нет признаков обезвоживания, потеря массы тела в первые дни жизни за сутки не превышает 3% массы тела при рождении. Если питьевой режим по состоянию ребенка необходим, то поить новорожденного следует стерильной водой, а не раствором глюкозы, т.к. глюкоза неблагоприятно влияет на микрофлору кишечника, вызывает привыкание (пищевой импринтинг на сладкое, что в последующем может способствовать склонности к ожирению и сахарному диабету). Раствор глюкозы для питья у новорожденных может использоваться лишь у детей группы риска по гипогликемии.
Контрольные взвешивания при кормлении новорожденных не целесообразно проводить, если потеря массы тела не превышает физиологические параметры или прибавки массы достаточны.
Если ребенок не приложен к груди к груди в первые 20-30 минут после рождения, его следует приложить к груди, как только исчезнут противопоказания.
При необходимости кормления сцеженным молоком или искусственными смесями суточный объем питания доношенным детям следует определять в первые 10 дней жизни на массу при рождении по формуле Н.Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой:
Суточный объем питания = 2% массы тела при рождении ( (, где ( - число дней жизни.
После 10-го дня жизни объем питания у доношенных новорожденных определяют на фактическую массу объемным (1/5 часть) или калорийным (120-125 ккал/кг массы тела) способами.
Если в последующем планируется осуществление грудного вскармливания, кормить ребенка сцеженным молоком или смесью следует из ложечки или из чашки. При кормлении ребенка из чашки ему следует придать вертикальное или полулежачее
Примерный режим питания недоношенных детей с массой тела менее 2000 г в первые дни после рождения
Масса при рождении Возраст (часы) Интервалы между кормл. (часы) Разовый объем (мл) Состав пищи
4-12 2 1-2 Стерильная вода, затем 5% глюкоза
Менее 1200 12-24 2 2-3 5% глюкоза
24-48 2 3-4 Питательная смесь
48-72 2 4-5 Питательная смесь
4-12 2-3 2-3 Стерильная вода, затем 5% глюкоза
1200-1500 12-24 2-3 4-5 5% глюкоза
24-48 2-3 6-7 Питательная смесь
48-72 2-3 8-9 Питательная смесь
1500-2000 4-12 3 3-5 Стерильная вода, затем 5% глюкоза
12-24 3 6-9 Питательная смесь
24-48 3 10-12 Питательная смесь
положение, поднести маленькую чашку со смесью или сцеженным молоком к губам ребенка и слегка прикоснуться так, чтобы молоко коснулось губ. При этом ребенок настораживается, открывает рот и начинает сосать, проливая при этом часть жидкости. Не следует лить молоко в рот ребенку, нужно держать чашку у губ и дать ему возможность пить самому. Как только ребенок наестся, он закрывает рот и больше не пьет. При отсутствии возможности в последующем осуществлять грудное вскармливание (отказ матери от ребенка, истинная первичная ги-погалактия и т.п.), кормление ребенка целесообразно осуществлять через соску. Кормить ребенка в этих случаях следует через 3 часа, если в одно из кормлений ребенок съел очень мало, в следующее кормление ему следует предложить больший объем или начать кормить раньше, особенно, если ребенок голоден.
Потребность в основных пищевых ингредиентах у доношенных новорожденных детей после восстановления массы тела: белки - 1,8-2 г/кг; жиры -6,5-7 г/кг; углеводы - 12-14 г/кг.
НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ
Особенностью, определяющей вскармливание недоношенных детей, является их более высокая потребность в пищевых ингредиентах в связи с большими темпами роста на фоне ограниченных функциональных возможностей незрелых печени, поджелудочной железы, почек, кишечника.
Снижен синтез лактазы. Лактазная недостаточность нарастает при заболеваниях, сопровождающихся ацидозом, токсикозом, гипоксией, при проведении фототерапии, при дисбактериозе. Лактаз-
ная недостаточность проявляется клиникой желудочно-кишечного расстройства: беспокойство, плач из-за спазма кишечника, метеоризм, диарея. В диагностике лактазной недостаточности помогают определение рН кала (менее 6,0) и водорода в выдыхаемом воздухе.
Перегрузка белками или высокая концентрация казеина в питательной смеси способствуют развитию метаболического ацидоза, повышению в крови уровня мочевины, аммиака, что может токсически воздействовать на ЦНС и паренхиматозные органы. Оптимальное соотношение казеина и лактоаль-бумина в пищевой смеси для недоношенных детей должно составлять 40:60.
За счет недостаточности внешнесекреторной функции печени и поджелудочной железы у недоношенных детей снижена толерантность к жирам, перегрузка жирами приводит к диарее и кетозу.
Оптимальным видом питания является молоко женщины, родившей преждевременно. Молоко преждевременно родившей женщины содержит больше белка (до 19 г/л) и полиненасыщенных жирных кислот, меньше лактозы, чем молоко женщины, родившей в срок. В связи с этим очень важно сохранить лактацию у матери. Для этого необходимо формировать и поддерживать у матери уверенность в успешном грудном вскармливании, опорожнять грудь не реже, чем через 3 часа после легкого массажа, согревания ее, приема теплого питья, стимуляции сосков, массажа рефлексогенных зон спины. Сцеживание грудного молока может проводиться руками, с помощью молокоотсосов либо методом "теплой бутылки". Следует обеспечить частый контакт матери с недоношенным ребенком (желательно "кожа к коже"), не кормить ребенка из соски. Такими средствами можно поддерживать лактацию до нескольких месяцев, несмотря на то, что недоношенный ребенок не прикладывается к груди. При использовании сцеженного молока для питания ребенка сцеживание необходимо проводить непосредственно перед кормлением, в стерильную посуду и не подвергать грудное молоко какой-либо тепловой обработке.
При невозможности обеспечить вскармливание
грудным молоком, недоношенный ребенок должен вскармливаться специальными адаптированными смесями для недоношенных детей. Смеси для доношенных допустимо применять недоношенным детям лишь с 2-3 месяцев жизни.
Вопрос о способе кормления решается индивидуально в зависимости от состояния ребенка, заболеваний, толерантности его к пище, проводимой терапии.
Показания к зондовому кормлению:
• отсутствие или слабые сосательный и глотательный рефлексы;
• масса тела менее 1500г в первые дни жизни;
• недоношенные дети с большей массой тела при тяжелом их состоянии (за счет ДН, НК, интоксикации и т.д.) с угнетением сосательного и глотательного рефлексов;
• дети на ИВЛ, СДППД по способу Грегори.
Осторожного кормления из соски требуют дети
с гестационным возрастом менее 33-34 недель гес-тации, т.к. у них нарушена координация сосания, глотания и дыхания, что может привести к аспирации.
Выделяют 3 этапа зондового кормления:
1. Подбор оптимального режима, способа и состава питательной смеси, исходя из толерантности желудочно-кишечного тракта.
2. Полное зондовое питание в объеме, обеспечивающем стабильную прибавку массы тела.
3. Постепенный переход на самостоятельное сосание.
При зондовом кормлении после введения молока недоношенного ребенка следует укладывать на правый бок. На введение пищи в желудок может быть реакция в виде тахипноэ, брадикардии, апноэ, падения рО2.
Если после предыдущего кормления в желудке имеется остаток, он составляет менее 30% объема питания и в нем нет патологических примесей, его следует ввести обратно в желудок, уменьшив объем кормления на 2 объема остатка.
Противопоказания к зондовому кормлению:
• частота дыхания более 80 в минуту;
• нестабильность состояния на ИВЛ (нарушения гемодинамики, микроциркуляции);
• тяжелая гипоксия, некоррегируемая ИВЛ;
• применение у ребенка, находящегося на ИВЛ, миорелаксантов или дофамина;
• грубые некоррегируемые нарушения КОС и электролитов;
• первые 6 часов после экстубации;
• язвенно-некротический энтероколит;
• парез кишечника П-Ш степени;
• мелена.
Таких детей следует перевести на парентеральное питание.
К груди недоношенный ребенок может быть приложен при достижении массы тела 1400-1600 г.
Недоношенные дети 1 ст. при относительно удовлетворительном состоянии и массе более 2000 г могут быть приложены к груди в родильном зале при отсутствии противопоказаний (см раздел "Доношенные дети"). При невозможности осуществления грудного вскармливания, дети в зависимости от состояния и возможности осуществления кормления могут начать кормиться из чашки или ложки через 2-3 часа после рождения. Кормление через соску целесообразно лишь при невозможности в дальнейшем осуществлять грудное вскармливание (полное отсутствие грудного молока у матери, брошенный или отказной ребенок). Объем питания в этом случае следует определять калорийным способом, рассчитывая на массу тела при рождении до восстановления первоначальной массы тела, затем на фактическую массу.
У детей с массой тела менее 2000г энтеральное вскармливание следует начинать с пробного кормления стерильной водой. При отсутствии нарушений пассажа воды из желудка - 5% раствором глюкозы, а затем - сцеженным грудным молоком или питательной смесью (питательная смесь и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1). В кормлении недоношенных детей первых дней жизни можно придерживаться следующей схемы (см. выше).
После 72 часов дети с массой тела менее 1200 г должны кормиться сцеженным грудным молоком или питательной смесью через 2,5-3 часа, дети с массой 1200-1500 г - через 3 часа. Объем питания следует считать калорийным способом на массу тела при рождении до восстановления первоначальной массы тела, затем на фактическую массу (при отсутствии дефицита массы).
Дети 1500-2000 г кормятся сцеженным грудным молоком или питательной смесью через 3 часа с третьего дня жизни. Расчет объема питания проводится аналогично.
Энергетическая потребность у недоношенных детей составляет: в 1-е сутки - 10-20 ккал/кг массы тела; во 2-е сутки - 20-30 ккал/кг; в 3-и сутки - 30-40 ккал/кг; далее увеличивается ежедневно на 10 ккал/ кг, достигая к 10-му дню жизни - 100 ккал/кг; в 2 недели - 120 ккал/кг; в 3 недели - 130 ккал/кг; в 1 месяц - 140 ккал/кг.
Потребность в белке у недоношенных детей составляет в возрасте до 2 недель - 2-2,5 г на кг массы тела, до 1 месяца - 2,5-3 г/кг, старше 1 месяца - 3-3,5 г/кг. Коррекцию белка при необходимости следует проводить белковым энпитом.
Для детей старше двухнедельного возраста ориентировочно расчет питания может проводиться объемным методом (от 2 недель до 2 месяцев - 1/5 массы тела).
С первых часов жизни недоношенному ребенку необходимо вводить внутривенно 5% раствор глюкозы. Это коррегирует энергетическую недостаточность, повышает выживаемость недоношенных де-
тей и улучшает их последующее нервно-психическое развитие. Энергетическая ценность 10 мл 5% раствора глюкозы составляет 2 ккал, 10 мл 10% раствора - 4 ккал.
Недоношенные дети (особенно при массе менее 1500 г), находящиеся на энтеральном питании при пищевой нагрузке 80 ккал/кг и более, нуждаются в добавке: витамин А - 1500 ИЕ, витамин Д - 400 ИЕ, витамин С - 35 мг, витамин В1 - 0,5 мг, витамин В2 -0,6 мг, витамин В6 - 0,4 мг, витамин РР - 8 мг, витамин В12 - 2 мкг в сутки. Витамин Е назначается со 23 дня жизни по 25 ИЕ в сутки, при нормальной переносимости до достижения ребенком массы 1,5 - 2 кг. Фолиевая кислота - по 50 мкг в сутки со 2-7 дня до достижения массы 1,8-2 кг. Коррекция по железу 2 мг/кг в сутки показана с 6-8 недель до 3-4 месяцев. Глюконат кальция - 150-200 мг/кг в сутки с 1 недели до достижения массы 2 кг.
НОВОРОЖДЕННЫЕ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ (ЗВУР) И ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОТРОФИЕЙ
Дети должны вскармливаться индивидуально в зависимости от состояния и толерантности к пище.
Доношенные новорожденные с 1 степенью ЗВУР или внутриутробной гипотрофии - могут быть приложены к груди в родильном зале, кормятся через 3 часа 7-8 раз в сутки. Расчет объема питания и пищевых ингредиентов проводится на долженствующую массу.
Дети со 2 или 3 степенью ЗВУР или внутриутробной гипотрофии должны кормиться первые 10 суток как недоношенные дети соответствующей степени. Затем постепенно объем питания расширяется, расчет питания проводится на приблизительно долженствующую массу (ПДМ).
ПДМ = Фактическая масса +20% фактической массы
При достижении расчетного объема питания, потребность в основных пищевых ингредиентах определяется: при 2-й степени - белки, углеводы и жиры -на ПДМ, при 3-й степени - белки и углеводы - на ПДМ, жиры - на фактическую массу.
СМЕСИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
При особых состояниях, в случае отсутствия грудного молока или патологии ребенка, не позволяющей осуществлять грудное вскармливание, в питании новорожденных детей следует использовать лечебные продукты:
• смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела;
• смеси для детей, страдающих фенилкетонури-
ей;
• смеси для детей с лактазной недостаточностью;
• смеси для детей, страдающих муковисцидозом.
Наиболее часто в периоде новорожденности приходится прибегать к смесям для недоношенных и маловесных детей. Такими смесями являются: "Алпрем", "Неонатал", "Пре-Туттелли", "Фрисопре", "Энфалак", "Хумана О", "Пре-Нутрилак" и др. Они характеризуются более высоким содержанием белка по сравнению со смесями для здоровых новорожденных. В состав белкового компонента введены сывороточные белки, аминокислотный состав которых ближе к составу аминокислот женского молока, чем казеина -основного белка коровьего молока. Соотношение сывороточных белков к казеину в этих смесях составляет 60:40 или 50:50. В состав смесей обязательно введена аминокислота таурин, необходимая для правильного развития ЦНС и зрительного анализатора.
Жировой компонент смесей для маловесных детей состоит из молочного жира и растительных масел, что дает возможность сбалансировать состав жирных кислот и приблизить его к составу жирных кислот женского молока. В отдельные смеси для недоношенных детей вводятся среднецепочечные триглицериды, для переваривания которых не требуется участия фермента поджелудочной железы -липазы, которая у недоношенных детей еще не обладает достаточной активностью.
Углеводный компонент смесей для недоношенных детей в основном представлен лактозой и дек-стринмальтозой, обладающих способностью стимулировать рост бифидобактерий, тормозыщих развитие болезнетворных микроорганизмов.
Витаминный и минеральный состав продуктов сбалансирован и полностью соответствует потребностям преждевременно родившегося ребенка в этих важных пищевых веществах: в продукты в обязательном порядке вводятся повышенные дозы витаминов Д, Е и С, а также кальция и железа.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Воронцов И.М. Детское питание: философия, теория, опыт. Лекции 1, 2, 3, 4. //Медицинская газета. - 1995.- №№ 2, 4, 10, 12.
2. Воронцов И.М. Диетология развития - важнейший компонент профилактической педиатрии и ва-леологии детства. //Педиатрия. - 1997. - №3. - С.57-61.
3. Кинг Ф.С. Помощь матерям в кормлении грудью. - ВОЗ, 1995.
4. Ладодо К.С. Основные положения о вскармливании детей на современном этапе. //Медицинская консультация. - 1995. - №2. - С.20-22.
5. Неонатология. /Под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Кан-нигам. - М., Медицина. 1995.
6. Педиатрия. /Под ред. Дж. Грефа. - М., Медицина. - 1997.
7. Шабалов Н.П. /Неонатология. - М., Медицина. -1997.
26
№1 2000
