CC BY
159
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ
приложение
4.2008
ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ: ПРОБЛЕМЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ, ПРИКОРМ, ВСКАРМЛИВАНИЕ НА ВТОРОМ ГОДУ ЖИЗНИ, КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ
(Пособие для врачей)
Е.С. Кешишян
Российская ассоциация педиатрических центров; Научно-практический центр «Нутриция»
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДКНИГА»
ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ: ПРОБЛЕМЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ, ПРИКОРМ, ВСКАРМЛИВАНИЕ НА ВТОРОМ ГОДУ ЖИЗНИ, КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ*
Представлены современные данные об оптимальном вскармливании детей раннего возраста. Подробно изложены принципы консультирования родителей детей первого года жизни. Изложены основные требования к срокам и методам введения прикорма. Даны рекомендации по выбору продуктов прикорма. Представлены данные о рационе питания детей второго года жизни.
* Материалы этой лекции публиковались в виде отдельных статей в журнале «Практика педиатра».
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ КАК МЕТОДА ЭФФЕКТИВНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ПРИМЕРЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Эффективность оказания медицинской помощи зависит от трех компонентов:
— правильной постановки диагноза;
— правильного лечения;
— консультирования пациента о его болезни, прогнозе, лечении, возможных побочных явлениях и т.д.
Все эти три компонента важны одинаково, однако в практической деятельности сегодня проблемы консультирования отошли на второй план. Методам общения, психологии взаимоотношений с пациентом не учат в медицинских вузах. А ведь зачастую отсутствие консультирования буквально зачеркивает всю сложнейшую работу врача и все его усилия, направленные на выздоровление пациента.
Особое значение приобретает консультирование родителей на первом году жизни. Родителям трудно понять, что происходит с их малышом, если он кричит, беспокоен, плачет. Каждый прыщик на коже вызывает тревогу, требуются ответы на вопросы как кормить, чем кормить, делать ли прививки и когда, правда ли он здоров и как ему помочь в случае болезни. Имеется множество проблем, которые врачу могут казаться простыми и не требующими больших обсуждений, но которые крайне важны и сложны для родителей.
Каждое посещение детской поликлиники для родителей является большим событием, которое они ждут с тревогой, волнением и надеждой. Не секрет, что сегодня отмечается огромная неудовлетворенность родителей детей первого года жизни оказанной им помощью именно в связи с отсутствием правильного консультирования.
Что же такое «консультирование»? Консультирование предполагает диалог между медицинским работником и матерью (родителями) ребенка, основная цель которого — выяснить все проблемы, беспокоящие родителей, дать достоверную информацию в доступной форме, убедить следовать данным рекомендациям. Консультирование — вовсе не императивное назидание, быстрое проговаривание рекомендаций, не очень интересуясь тем, насколько родители поняли и согласны с вашими советами, готовы и знают, как им следовать.
Врачи должны понимать, что взгляды пациентов или их родственников могут отличаться от правильных, но они имеют право на свое
мнение. Задача врача предоставить всю информацию, обсудить варианты решений. Консультирование будет эффективным, если медицинский работник искренне придерживается данных принципов и на основании этого строит свои отношения с матерью или родителями ребенка.
Очень важно КАК излагать любую информацию, и здесь имеется ряд неотлемлемых приемов. Прежде всего, необходимо использовать средства невербального общения:
— улыбайтесь;
— кивайте головой;
— сядьте так, чтобы ваши глаза и глаза матери были на одном уровне, чтобы вас не разделяли стол, стопки папок или другие предметы;
— смотрите в глаза;
— не проявляйте спешки;
— выражайте поддержку взглядом или жестами, иногда прикосновением, если это нужно и приемлемо;
— проводите беседу в удобной и непринужденной обстановке.
Приемы невербальной коммуникации дают возможность показать, что медицинский работник заинтересован в общении с родителями и готов помочь им.
Любой педиатр может сказать: «У меня нет времени на такие мелочи, нужно заполнить столько бумаг, кроме того — большие очереди, раздраженные родители...» Однако чем лучше проведено консультирование, чем лучше выполняют родители рекомендации, тем меньше надо говорить в дальнейшем, тем больше доверия, тем здоровее малыш и меньше очереди, так что в конечном итоге это важно не только для родителей, но и для врача. Использование всех приемов консультирования реально не сильно увеличивает время приема, но в значительной мере его структурирует.
Старайтесь не прерывать мать/родителей, умейте слушать и понимать собеседника. Скорее всего, вы уже сотни раз слышали те жалобы, которые возникли у матери, вы заранее знаете, что она скажет. Однако прежде чем ответить, дайте ей возможность высказаться. Своим поведением (позой, мимикой, словами и жестами) подчеркните, что вам интересно ее слушать. Если вам недостаточно полученной информации, попросите повторить или пояснить то, что не совсем понятно.
Задавайте открытые вопросы, которые начинаются со слов «кто», «что», «почему», «как», «когда», они поощряют мать говорить, а вам позволяют узнать нужные сведения. Например, в начале разговора вы можете задать вопрос, как, по мнению матери, обстоят дела с вскарм-
ливанием, развитием ребенка. Это поможет получить общее представление о том, как мать относится к ребенку.
Однако необходимо учитывать, что если предоставить матери возможность рассказывать слишком подробно, информативность такого рассказа будет очень низкой и отнимет массу времени. Существует прием «отражения», когда врач, перефразируя последнюю фразу, с одной стороны прерывает рассказ, с другой, не обижая мать, демонстрирует, насколько он внимательно слушает. После этого направленными вопросами можно до конца оценить для себя ситуацию.
Избегайте поспешных выводов. Это один из главных барьеров для эффективного общения. Воздержитесь от скороспелых оценок и постарайтесь до конца понять точку зрения матери или ход ее мыслей, сопереживайте ей. Сопереживание означает, что вы понимаете чувства и проблемы матери, ставите себя на ее место. Сочувствие, в отличие от сопереживания, позволяет нам оценить проблемы матери со своей точки зрения. Это позволит матери ничего не скрывать, не стараться казаться лучше, правдиво описывать ситуацию, больше доверять врачу.
Не заостряйте внимание на речевых особенностях. Иногда мать может казаться вам слишком медлительной, монотонной, надоедливой или возбужденной, суетливой. Однако это не повод для того, чтобы проявлять нетерпение в общении. Манеры и особенности речи матери не должны отвлекать вас от той проблемы, которая ее волнует.
Спокойнее реагируйте на высказывания матери или членов семьи. Если один из собеседников чрезмерно возбужден, это влияет на восприятие другого. В таком случае срабатывают эмоциональные барьеры. Врач иногда старается найти себе моральную поддержку в полном отрицании того, о чем говорит мать или родственник. Такая ситуация часто встречается, если мать уже консультировалась с кем-либо и получила неудовлетворяющие ее советы, которые скорее усугубили проблему.
Не отвлекайтесь. Необходимо сесть так, чтобы не отвлекаться на посторонние звуки, сконцентрировать свое внимание только на словах собеседника. Очень важно, чтобы мать чувствовала неравнодушие врача к процессу консультирования. Нередко во время приема врача отвлекают телефонные звонки или посторонние, которые входят в кабинет. Если отвлечение необходимо, надо извиниться и продолжить консультирование с повторения последней фразы или утверждения, чтобы показать, что хорошо помните, о чем шла речь и для вас это тоже важно.
Не указывайте матери, что она должна делать, например, как она должна кормить ребенка. Ваша задача — предоставить достоверную и убедительную информацию о вскармливании и дать возможность са-
мой матери решать, что нужно делать. Не опровергайте и не критикуйте сказанное матерью, но и не соглашайтесь с ее ошибочными высказываниями. Такое нейтральное реагирование показывает матери, что вы уважаете ее мысли и чувства и даете ей ощутить вашу поддержку.
Важно поощрять и хвалить мать, там, где это уместно. Медицинские работники склонны искать проблему и исправлять ее, но необходимо также уметь искать в действиях матери положительные стороны. В этом случае она охотнее примет ваши рекомендации.
Можно предложить матери варианты выхода из проблемы, но не следует отдавать распоряжения, начиная с повелительной формы глагола «делайте», «давайте», «найдите», а также использовать слова «всегда», «никогда», «нужно».
Для максимального структурирования осмотра ребенка и консультирования родителей необходимо прежде всего четко определить задачи данного осмотра. Это имеет особое значение при диспансерном наблюдении ребенка на первом году жизни в декретные возрастные сроки. Так, в возрасте 1 мес прежде всего необходимо консультирование по питанию, поддержке грудного вскармливания, коррекции кишечных колик. В 3 мес жизни требуется предоставление информации о профилактических прививках и первые рекомендации по развитию. В возрасте 6 мес необходимо обучить введению прикорма, подбору игрушек и развивающих игр. Необходимо понимать, что родители не способны воспринять огромный объем информации, но если ее предоставлять небольшими порциями, усвоение будет максимально полным.
Сам осмотр ребенка занимает минимальный объем времени на приеме, после этого ребенка нужно одеть, усадить мать или родителей и провести консультирование. При этом должна присутствовать следующая схема и последовательность действий.
Спрашивайте и слушайте. Задавайте вопросы в открытой форме. Внимательно слушайте ответы для того, чтобы определить, что мать уже делает для своего ребенка. Таким образом, вы определите, что она делает правильно и что может быть улучшено.
Хвалите. Скорее всего, мать делает что-нибудь полезное для ребенка, например, кормит грудью. Похвалите мать за что-нибудь, что она делает правильно. Не забывайте, что похвала должна быть естественной и хвалите только за те действия, которые на самом деле полезны для ребенка.
Советуйте. Ограничьте ваши советы только вопросами, необходимыми матери на данный момент. Используйте слова, понятные для матери. Во время объяснения можно пользоваться иллюстрациями или реальными предметами. Например, показывайте матери рекомендуемые объемы жидкости в чашке, стакане или другой емкости, пока-
жите, как приготовить смесь. Убедите мать отказаться от дальнейшего применения методов, опасных для здоровья ребенка. При этом ваши объяснения должны быть четкими и ясными, мать не должна чувствовать себя виноватой или некомпетентной. Объясните ей, почему такие методы опасны для здоровья ребенка.
Проверьте, как мать поняла объяснения. Задайте матери вопросы, чтобы определить, как она поняла объяснения, и что следует объяснить дополнительно.
Избегайте задавать наводящие вопросы (т.е. вопросы, подсказывающие правильный ответ) и вопросы, на которые можно ответить просто да или нет. Примерами правильных контрольных вопросов могут быть следующие: «Какую пищу вы будете давать вашему ребенку?», «Как часто вы будете давать эту пищу вашему ребенку?». Если вы получаете нечеткий ответ, задайте другой контрольный вопрос. Хвалите мать за правильное понимание или уточняйте в случае необходимости ваш совет. Такая проверка запоминания вовсе не обидна, а еще раз упрочивает родителей в мысли, что медицинский работник озабочен правильным выполнением рекомендаций. С другой стороны, если ответы правильны, можно быть уверенным, что родители восприняли рекомендации и будут им следовать. Это особенно важно, когда проводится консультация по лечению, и врачи должны быть убеждены в том, что все назначения будут выполняться правильно и в полном объеме.
При проведении специальных тренингов для врачей-педиатров по вопросам консультирования детей первого года жизни мы убедились, что большинство из них не имели понятия о системе консультирования. Чаще всего первоначально врачи считали, что это пустая трата времени, что при сложности работы в детской поликлинике проведение эффективного консультирования невозможно. Однако обучение навыкам структурирования и приемам консультирования показало на реальной практике значительную экономию времени и огромную удовлетворенность родителей и самих врачей проведенным осмотром. В любом случае, учитывая, что единственной целью и задачей медицины является оказание помощи, без внедрения навыков консультирования невозможно достичь реальной эффективности, удовлетворения и уважения со стороны населения.
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ
Несмотря на непрерывную работу в течение нескольких лет по поддержке грудного вскармливания, обучение врачей, проведение многочисленных семинаров, лекций, публикацию множества статей и книг, введение в учебные программы вузов дополнительных часов занятий по пользе грудного вскармливания, запрет на распространение рекламы искусственного вскармливания в родильных домах, несмотря на работу средств массовой информации, многочисленные видеоролики по телевидению и т.д., в стране не достигнуто значительных успехов в увеличении распространенности и пролонгированности грудного вскармливания. Проведенный анализ причин этого явления выявил следующее.
• Среди населения сохраняется неуверенность в значимости грудного вскармливания для здоровья младенца и влияния на всю его дальнейшую жизнь. Известно, что грудное вскармливание требует усилий со стороны матери, ограничений в свободе передвижения без ребенка и возможности раннего выхода на работу. Грудное вскармливание сопряжено с бессонными ночами, когда только мать способна предоставить питание малышу, а муж может продолжать спать. Сохраняется мнение о значимости ухудшения формы молочной железы после кормления ребенка. В некоторых регионах указывается на возможное присутствие в грудном молоке вредных веществ, что связано с особенностями экологии местности и т.д.
• Врачи очень хорошо знают о составе грудного молока — легкоусвояемых белках, жирах и углеводах, о защитных свойствах грудного молока, высоком содержании в нем гормонов, пребиотиков и т.д. В большинстве своем врачи и медицинские сестры осведомлены о том, как надо прикладывать ребенка к груди и как оценить эффективность кормления. Однако когда предлагались конкретные задачи для решения, применить свои знания и проявить свою уверенность в значимости грудного вскармливания смогли менее 30% опрошенных.
• В ряде родильных домов сохраняется раздельное пребывание матери и ребенка и кормление через 3 или 3,5 ч, и в этом случае невозможно не докармливать младенца смесью через соску. Во многих родильных домах не уделяют необходимого внимания обучению методики прикладывания ребенка к груди. В результате даже в случаях, когда женщина очень хочет кормить своего малыша, молоко убывает к 2—3 мес.
• При лактационных кризах, лактостазах у матери врачи часто советуют начать вводить докорм какой-либо смесью, не борясь за сохранение лактации.
Таким образом, полученные нами результаты опросов родителей и врачей-педиатров, опыт проведения тренингов по грудному вскармливанию показали, что одних знаний врачей недостаточно. Умение их применить на практике базируется на двух моментах: 1) внутренняя уверенность врача, что необходимо выбрать такой путь действий, который поможет максимально долго сохранить грудное вскармливание; 2) умение правильно консультировать родителей.
В связи с этим мы решили в настоящем пособии не повторять известные истины о составе грудного молока и его физиологической роли, а сконцентрировать внимание на решении проблем грудного вскармливания*. Казалось бы, грудное вскармливание является абсолютно естественным процессом, однако каждая семья знает, сколько проблем сопряжено с сохранением грудного вскармливания и лактации, даже в том случае, когда мама подготовлена и очень хочет длительно кормить ребенка грудью.
У ребенка существуют три основных рефлекса: захватывающий (поисковый), сосательный и глотательный. При прикосновении к губам или щеке ребенка чем-либо он открывает рот и поворачивает голову в поисках груди. Он опускает язык и выдвигает его вперед. Это движение называется «захватывающим», или «поисковым» рефлексом. Естественно, рядом должна быть грудь, которую ему необходимо «захватить».
При прикосновении к небу ребенка чем-либо он начинает сосать и, если его рот полон молока, проглатывает его. Все эти рефлексы действуют автоматически, без предварительного обучения. Однако нет рефлекса, который помог бы соску попасть от губ ребенка к его небу. Мать и ребенок должны учиться, как это делать правильно. Многие матери и дети справляются с этим легко. Но некоторые нуждаются в помощи.
Прежде всего необходимо поддержать семью и утвердить в уверенности, что все получится, похвалить за желание предоставить ребенку все самое лучшее, в частности, грудное вскармливание как важнейший компонент развития малыша. Правильное прикладывание и положение ребенка у груди очень важно для успешного грудного вскармливания.
Если у родителей есть какие-либо жалобы и вопросы по грудному вскармливанию, предложите матери ПРИ ВАС покормить ребенка. Спросите ее, когда было последнее кормление и если малыш сосал
* Кешишян Е.С. Вскармливание детей первого года жизни. Рос вестн перинатол и педиатр 2007; 4 (приложение к журналу 2007; 1).
около часа назад, то он обязательно легко возьмет грудь. При этом оцените, правильно ли мать располагает младенца*.
Последствия неправильного прикладывания к груди
1. Ребенок может причинить боль и повредить сосок
Если ребенок неправильно приложен к груди и «засасывает сосок», это причиняет боль матери. Стараясь получить молоко, ребенок усердно сосет, втягивая и выталкивая сосок. В результате при подобном длительном сосании повреждается кожа соска и появляются трещины.
Если у ребенка был первый опыт сосания соски, где механизм сосания именно такой, как описано выше, то он будет также пытаться сосать и грудь. Это очень часто случается в родильном доме при раздельном нахождении матери и ребенка. У женщины возникает боль, образуются трещины, нарушается «рефлекс окситоцина», т.е. рефлекс раскрытия протоков и оттока молока. Возникает ситуация, когда молока много в груди, но оно не оттекает из синуса, ребенок остается голодным, плачет. Мать нервничает, и нарушается «рефлекс пролакти-на», т.е. образования молока, его становится все меньше и замыкается патологический круг.
Именно в связи с этим важно первое прикладывание к груди — в этот момент ребенок не только получает материнскую микрофлору и необходимые питательные вещества для правильной адаптации, но и создаются предпосылки для возможности длительной лактации и кормления грудью.
2. Ребенок неэффективно отсасывает грудное молоко
Если ребенок неправильно приложен к груди, он неэффективно отсасывает грудное молоко. Неэффективное сосание приводит к следующим последствиям:
— молочные железы нагрубают;
— ребенок становится неудовлетворенным, может много плакать и требовать частого кормления. Если рефлекс окситоцина работает хорошо, ребенок будет получать достаточное количество молока в течение нескольких недель путем неэффективных, зато частых кормлений, но это измучает его мать;
— ребенку может не хватать молока. Он может быть настолько «расстроен», что вообще откажется от кормления. В такой ситуации часто прекращается прибавка массы;
— если молоко не отсасывается, молочные железы начнут вырабатывать меньше молока и его действительно станет не хватать.
* См. приложение 2007; 1.
Таким образом, неправильное прикладывание ребенка к груди может привести к кажущемуся и реальному уменьшению молока. Это в свою очередь ведет к недостаточной прибавке массы тела и «неудаче» грудного вскармливания.
Утверждение «чем больше сосет ребенок, тем больше молока» справедливо тогда, когда малыш правильно приложен к груди, эффективно сосет, его не отрывают преждевременно от груди и, таким образом, он отсасывает все молоко. В такой ситуации, если ребенок чаще сосет, молочные железы вырабатывают больше молока.
При эффективном сосании груди ребенок получает все молоко, которое ему необходимо, и не требует частого кормления, даже при неравномерных интервалах между кормлениями. Если он требует кормлений чаще, чем через 1—1,5 ч, вероятней всего его неправильно прикладывают к груди или продолжительность кормлений настолько коротка, что он не успевает отсосать достаточного количества молока.
ЧТО ДОЛЖЕН СДЕЛАТЬ ВРАЧ В ЭТОЙ СИТУАЦИИ?
• Успокоить мать и доступным языком объяснить, что происходит. Попросить мать приложить ребенка к груди. Показать ей, как сесть
удобно. Предложить помассировать сосок и сцедить первые капли, добиться, чтобы молоко начало более легко выделяться.
• Показать, как правильно приложить ребенка к груди и как определить эффективность сосания.
Все это надо именно показать, а не рассказать, так как нервничающая мать вряд ли сможет усвоить всю информацию. Зато, если вы добьетесь успеха, полное доверие к вам сохранится на многие годы.
Гипогалактия — пониженная секреторная способность молочной железы. Истинная гипогалактия встречается крайне редко и, по данным мировой статистики, составляет не более 1%. Чаще всего речь идет о вторичной гипогалактии, связанной с «внешними факторами», — с медикаментозным влиянием (например, подавление синтеза пролактина на фоне стимуляции окситоцином в родах, влияние наркотических средств, применяемых при кесаревом сечении), неправильным прикладыванием и опорожнением груди, отсутствием психологической мотивации к грудному вскармливанию. Однако даже если матери кажется, что у нее «нет молока», целесообразно убедить ее чаще прикладывать ребенка к груди.
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА Кишечные колики
Это физиологическое явление связано с незрелостью регуляции моторики и незрелостью ферментативной системы младенца, что при-
водит к повышению газообразования и «распиранию» кишечника, в еще большей степени усиливающему нарушения перистальтики. Необходимо понимать, что механизм колики не совсем связан с видом вскармливания, поэтому наличие грудного вскармливания не исключает возможности ее развития. Именно в связи с этим обстоятельством кишечные колики могут возникать как при грудном вскармливании, так и при использовании искусственных смесей. Однако грудное вскармливание значительно уменьшает и облегчает тяжесть проявлений болевого синдрома при кишечных коликах по сравнению с искусственным вскармливанием, так как грудное молоко поступает более часто, но меньшими порциями, легче переваривается и в меньшей степени способствует газообразованию.
Дисбактериоз
У ребенка первых месяцев жизни вряд ли вообще можно говорить о дисбактериозе, так как микробиоценоз еще только формируется. Скорость становления микрофлоры может быть различной в зависимости от зрелости младенца, правильности вскармливания, смены условий формирования микробиоценоза (особая микробная среда родовспомогательных учреждений).
В грудном молоке имеется высокое содержание олигосахаров, служащих ценнейшим пребиотическим фактором, а также пробифи-дофакторов, которые способствуют формированию бифидофлоры. Нежная бифидофлора кишечника в конечном итоге определяет формирование микробиоценоза и микробное равновесие кишечника.
Таким образом, грудное молоко — лучшее лечение от дисбактери-оза, и его развитие на фоне грудного вскармливания маловероятно. Хотя при исследовании кала может выявляться дисбаланс микробиоценоза, превышение одних популяций микроорганизмов над другими, однако в течение нескольких месяцев под влиянием грудного молока наступает полная нормализация. Исходя из этого, проведение обследования на дисбактериоз нецелесообразно, так как полученные результаты не должны изменять тактику врача. Применение эубиоти-ческих средств, не говоря уж о фагах, абсолютно не показано, но выявленные отклонения от нормы вызывают невероятные волнения у всей семьи, желание срочно действовать и лечиться. Вместе с тем любые биопрепараты могут быть не только полезными, но и вредными для ребенка, могут вызвать изменения в формировании биоценоза и нарушение слизистой оболочки кишечника.
Транзиторная лактазная недостаточность
Лактоза — основной углевод женского молока. Грудное молоко в отличие от молока млекопитающих содержит и лактозу, и лактазу. Та-
кая особенность грудного молока позволяет компенсировать возможный естественный транзиторный дефицит этого фермента у малыша. Множество людей на земном шаре имеют дефицит лактозы: они не любят коровье молоко или после его употребления испытывают дискомфорт в виде метеоризма, разжижения стула. Однако подавляющее большинство детей может усваивать грудное молоко.
Более того, исследования показали, что уровень углеводов кала при грудном вскармливании выше, чем аналогичный показатель при искусственном вскармливании. Четкой связи этого показателя с выраженностью кишечных колик, как маркера возможной лактазной недостаточности, не прослеживается, и вряд ли данное исследование можно считать объективным показателем наличия лактазной недостаточности.
Таким образом, совет врача отменить грудное вскармливание в связи с предположением о наличии у ребенка лактазной недостаточности и рекомендация перевести его на безлактозное искусственное питание указывает на непонимание роли грудного молока в коррекции транзиторного ферментного дефицита, да и на непонимание роли грудного вскармливания в целом. К сожалению, это довольно частое предписание. Также нецелесообразно чередовать грудное вскармливание с безлактозным питанием, так как это не имеет патогенетического оправдания, но уменьшает лактацию у женщины и снижает ее продолжительность. В то же время маме можно рекомендовать отказаться от использования коровьего молока в своем рационе.
Грудное вскармливание и рахит
Основой профилактики развития рахита являются полноценное питание и длительные прогулки, солнечные ванны. В грудном молоке относительное содержание витамина D невелико и зависит от его концентрации в организме женщины. Но, с другой стороны, всасывание витамина D из грудного молока значительно выше, чем из коровьего молока и даже из обогащенной смеси. Таким образом, при грудном вскармливании риск развития витамин D-дефицитного рахита значительно ниже. Однако в условиях низкой инсоляции целесообразно рекомендовать кормящей матери использование комплекса витаминов, содержащего витамин D, обязательно достаточные объемы продуктов, обогащенных кальцием (творог, кефир, йогурт, мясо, рыба), а ребенку следует назначать профилактические дозы витамина D, особенно в период быстрого роста и стрессовых ситуаций (вирусно-бактериаль-ные заболевания, период прорезывания зубов и т.д.).
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ
ОРВИ и бактериальные инфекции
При возникновении ОРВИ у кормящей матери в молоке уже через несколько часов после начала заболевания появляется огромное количество антител и интерферона, которые предохраняют ребенка от вирусной инфекции. Поэтому кормление грудью целесообразно продолжать, однако матери необходимо носить маску в момент близкого контакта с ребенком для уменьшения попадания вирусов в его верхние дыхательные пути.
При бактериальных инфекциях (эндометрит, пиелонефрит, отит, ангина и т.д.), которые требуют применения антибиотиков, непосредственное заражение контактным путем невозможно, а назначаемые матери антибактериальные препараты должны быть разрешены к применению во время лактации (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины). Большинство антибиотиков, используемых при лечении неспецифических инфекций, не требуют прекращения вскармливания, хотя при этом в легкой степени может нарушаться микробиоценоз у ребенка. Вместе с тем в дальнейшем грудное молоко будет способствовать его восстановлению. Такие кратковременные и быстро восстанавливающиеся изменения микробиоценоза значительно менее вредны для детского организма, чем внезапное введение искусственных смесей.
Лактостаз и мастит
Лактостаз является прямым показанием к продолжению грудного вскармливания и более частому прикладыванию малыша именно к больной груди. При этом надо выбрать такое положение младенца, чтобы он преимущественно отсасывал молоко из спазмированных участков молочной железы.
При гнойном мастите целесообразно временно (в период обильного гноеобразования) прекратить кормление больной грудью. После стихания заболевания можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам, антибактериальная терапия не будет препятствием к продолжению кормления.
Отдельно остановимся на ситуации, когда исследуют бактериальную флору грудного молока. В нашей стране частота проведения данного исследования неразумно завышена. Оно имеет значение при наличии у матери не проходящих и рецидивирующих трещин сосков, повторных лактостазах или маститах. Во всех остальных случаях это исследование нецелесообразно. Причем нередко при бактериологическом анализе грудного молока происходит высев непатогенной флоры с кожи груди. Разумеется, совершенно недопустимо в этом случае рекомендо-
вать матери отказаться от грудного вскармливания. Подобное решение врача является не заблуждением, а серьезной врачебной ошибкой, которая влияет на всю дальнейшую жизнь и здоровье ребенка.*
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Наилучшим является кормление грудью весь первый год жизни малыша с введением прикорма после 6-го месяца жизни. Грудное вскармливание (кормление ночью и утром) можно продолжать и весь второй год жизни, если ребенок и мать хотят этого, но с обязательным переходом на твердую пищу домашнего стола.
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ВЫХОД НА РАБОТУ
Планировать выход на работу желательно не ранее того, как малышу исполнится 6 мес, а до этого возраста следует полноценно кормить ребенка исключительно грудным молоком. Если это невозможно, желательно кормить ребенка в отсутствие матери сцеженным молоком. Но, если и такой вариант невозможен, можно ввести в рацион смесь. До 3-месячного возраста в отсутствие матери желательно кормить малыша из ложечки или из поильника. После 3 мес ребенок уже настолько хорошо умеет сосать грудь, что кормление из бутылочки не изменит его привычек и не вызовет отказа от грудного вскармливания. В любом случае желательно сохранить хоть какое-то количество кормлений грудью, особенно до периода введения прикорма.
Мы охарактеризовали наиболее частые проблемы, которые возникают при грудном вскармливании. Совершенно не нужно предоставлять родителям информацию обо всех возможных неприятностях. Следует четко отвечать лишь на их вопросы, что приведет к лучшему пониманию и запоминанию. После предоставления советов нужно задать несколько вопросов, чтобы понять, насколько родители поняли и согласны с вашими рекомендациями.
* О грудном вскармливании при наличии у матери ВИЧ-инфекции, туберкулеза, гепатитов В и С, приеме лекарственных препаратов, курении — см. приложение 2007; 1.
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ
Грудное вскармливание является, безусловно, полезным, необходимым и желаемым для вскармливания любого младенца. Но в реальной жизни существует множество ситуаций, когда, несмотря на все усилия врача и матери, оно становится невозможным. Тогда встает вопрос о необходимости проведения правильного консультирования по выбору наиболее подходящей для младенца искусственной смеси.
Выбор смесей для искусственного вскармливания
При выборе заменителя грудного молока врачу необходимо учитывать следующие факторы.
• Социальный статус семьи
Может ли семья постоянно покупать относительно дорогую смесь, может ли поликлиника или амбулатория предоставить бесплатно достаточное количество адаптированного детского питания, будет ли мать использовать смесь только для данного грудного ребенка? Предложение матери покупать смесь без учета вышеизложенных положений приведет только к ее смущению, нежеланию «раскрыться» перед врачом и невозможности следовать советам. В результате все консультирование будет бессмысленным, благие намерения и знания врача не будут реализованы.
• Возраст ребенка
Чем меньше ребенок, тем больше риск возникновения осложнений при введении заменителя грудного молока, какой бы адаптированной и высокотехнологичной, какой бы обогащенной не была смесь. Это проявляется в активизировании дисфункции желудочно-кишечного тракта: усилении срыгиваний, кишечных колик, газообразования, изменении стула.
При значительном недостатке грудного молока или его полном отсутствии (например, при остром заболевании матери) смесь можно ввести в рацион ребенка сразу в полном объеме. Обычно после первого кормления у малыша не возникает никаких неблагоприятных изменений — напротив, сытый, он успокаивается и засыпает. Однако на 2—3-и сутки вскармливания новым питанием могут возникнуть отклонения, которые потребуют коррекции, но не всегда смены смеси. Если есть возможность, лучше облегчить перевод ребенка на смесь, вводя ее не сразу в суточном объеме, а постепенно, с сохранением грудного вскармливания как основного и главного питания. Детям
первых месяцев жизни необходимо сначала давать грудь, а потом до-корм из ложечки или поильника, чтобы ребенок не предпочел сосание из бутылочки. Но если заменяемый объем питания составляет больше 2/3 и мать вынуждена заканчивать грудное вскармливание, можно начинать приучение малыша к бутылочке.
• Степень адаптированности смеси и включение дополнительных компонентов
Некоторым детям требуется адаптированная смесь без всяких добавок (только в этом случае их пищеварительная система работает хорошо), некоторым — смеси с дополнительными компонентами для улучшения их развития. Так, известно, что наличие животных жиров (сливок) в смеси может усилить запоры, но порой жиры необходимы, так как способствуют лучшей прибавке массы тела и т.д. В настоящее время появились смеси, содержащие нуклеотиды для улучшения созревания ребенка, особенно нуклеотиды влияют на формирование высшей нервной деятельности и становление нейросенсорного аппарата.
Огромным достижением является разработка фирмой «Нутриция» комплекса пребиотиков, так называемая система Иммунофортис, которая содержится в большинстве смесей данной фирмы (Нутрилон 1,2,3, Нутрилон комфорт, Нутрилон GOLD, Пренутрилон). Комплекс Иммунофортис — это сочетания олигосахаров, обладающих пребио-тическими свойствами, которые способствуют более быстрому становлению микробиоценоза кишечника и укреплению иммунной защиты ребенка.
• Индивидуальные особенности и вкусовые пристрастия ребенка
Не секрет, что у ребенка могут быть индивидуальные вкусовые пристрастия, а также неожиданные негативные реакции (аллергия или усиление болевого синдрома на фоне дисфункции желудочно-кишечного тракта) на наиболее адаптированные смеси при хорошей переносимости частично адаптированного продукта. Возможно, огромное значение в проблеме переносимости смеси играют технологические особенности ее приготовления, что в большей степени и определяет различия смесей, чем формальный ингредиентный и химический состав. В связи с этим при выборе питания желательно использовать продукты таких фирм, которые выпускают различные варианты смесей, например обычные и лечебные смеси (компании «Нутриция», «Фризленд Фудс», «Нестле», «Сэмпер»). При этом в случае если у ребенка возникают какие-либо нарушения, можно легко использовать подходящую лечебную смесь, не боясь, что технологические особенности вызовут неожиданные реакции у ребенка, вплоть до отказа от данного питания.
Ни в коем случае нельзя использовать одномоментно смеси разных фирм. Кажется, что таким образом можно провести коррекцию различных нарушений. Например, сочетать смеси разных фирм для уменьшения срыгиваний и низколактозные, но на практике это вызывает только прогрессирование патологических состояний в связи со сложностями приспособления кишечника ребенка к различным технологическим особенностям смесей.
С практической точки зрения это создает большие трудности для врача, для ребенка и всей семьи в подборе оптимальной смеси для искусственного вскармливания.
Поэтому необходимо психологически отказаться от каких-либо готовых шаблонов и схем при переводе ребенка на искусственное вскармливание. Критерием правильности выбора смеси может быть только внимательное наблюдение за ребенком, с оценкой его индивидуальных реакций и степени переносимости данного продукта.
• Наличие какой-либо фоновой патологии у ребенка
Одним из приоритетов современной диетологии является возможность использования специальных формул (смесей), которые позволяют избежать ожидаемых нарушений у ребенка (частые кишечные колики, срыгивания, запоры, непереносимость коровьего молока в семье и наличие склонности к аллергическим проявлениям другого генеза) или корректировать возникшие. Это достигается введением в адаптированную формулу добавок, которые способствуют облегчению состояния младенца или исключением компонентов, затрудняющих усвоение продукта. К таким смесям на сегодняшний день относятся:
— смеси с загустителями;
— безлактозные или низколактозные смеси;
— смеси на основе гидролизата белка (профилактические и лечебные).
СМЕСИ С ЗАГУСТИТЕЛЯМИ
Одним из самых распространенных патологических (или пограничных) состояний у детей первых 3 месяцев жизни являются разнообразные дисфункции желудочно-кишечного тракта, выражающиеся в срыгива-ниях, кишечных коликах, нарушениях дефекации.
Причины этих состояний многофакторны. Они включают в себя особенности формирования центральной и периферической нервно-мышечной регуляции сфинктеров и общей перистальтики, особенности становления микробиоценоза и кишечных ферментов. При появлении у младенца симптомов срыгивания, вздутия живота, регулярных болевых приступов прежде всего необходимо исключить хирургическую патологию или соматические заболевания, сопровож-
дающиеся симптомами интоксикации. При отсутствии таких данных можно думать о вышеперечисленных функциональных нарушениях. Коррекция всех этих состояний требует времени и терпения со стороны родителей.
Одним из компонентов лечебной тактики, наряду с физиотерапевтическим воздействием, использованием препаратов, уменьшающих метеоризм, облегчающих боли и т.д., является подбор питания.
В продаже имеются смеси, в которые добавлено вещество, увеличивающее густоту пищи (загуститель), при этом ее калорийность, степень адаптированности, усвоение не изменяются. В качестве загустителя чаще всего используется камедь или клейковина рожкового дерева (смеси Нутрилон Антирефлюкс — «Нутриция», Фрисовом — «Фризленд Фудс»), а также прежелатинизированный картофельный (Нутрилон Комфорт — «Нутриция»), кукурузный (Бифидус — «Сэм-пер») или рисовый крахмал (Лемолак — «Сэмпер»). В последнюю смесь добавлена также лимонная кислота для улучшения сокращения желудочного сфинктера.
В зависимости от концентрации загустителя, уровня жирового компонента, наличия или отсутствия животных жиров меняются и свойства смеси. Так, в составе смеси Нутрилон Антирефлюкс преобладает казеиновая составляющая, способствующая созданию в желудке более плотного пищевого комка, что является еще одним элементом, препятствующим срыгиванию. В то же время в ней содержится оптимальное количество камеди — 0,4 мг/100мл, это способствует образованию густой пищевой массы, а также не влияет на эвакуаторную функцию кишечника. Дополнительно в смеси Нутрилон Антиреф-люкс снижено количества жиров — до 3,1 мг/100 мл готового продукта. Умеренно пониженное содержание жира в смеси повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и дополнительно препятствует сры-гиваниям. Таким образом, смесь Нутрилон Антирефлюкс наиболее полно учитывает все подходы к коррекции срыгиваний у детей раннего возраста. В смеси Фрисовом сохранено преобладание сывороточных белков (60/40), отсутствуют растительные жиры, но концентрация камеди максимальная. Этим достигается не только антирефлюксный, но и противозапорный эффект смеси. С другой стороны, при приготовлении она становится очень густой, изменяет структуру стула, увеличивает сытность, уменьшает объем съедаемой ребенком пищи. В связи с этим требуется подбор необходимого объема смеси, разбавление антирефлюксной смеси фоновой адаптированной формулой той же фирмы и переход на обычную смесь после купирования симптомов.
При отсутствии возможности использования специальных смесей с загустителем можно пробовать добавлять более густые составляющие — например, рисовый отвар перед кормлением.
БЕЗЛАКТОЗНЫЕ И НИЗКОЛАКТОЗНЫЕ СМЕСИ
Данные смеси необходимы для детей с первичной или вторичной лактазной недостаточностью, а также с поздним стартом ферментов и вторичными нарушениями пищеварения. В состав смесей введены глюкоза в сочетании с сахарозой или мальтозой (соевые смеси).
Например, в смеси Нутрилон Низколактозный присутствуют глюкоза, мальтоза, полисахара и лишь 20% лактозы. При вторичной лактазной недостаточности такое сочетание ингредиентов способствует лучшей работе кишечника и позволяет сохранить небольшое количество всасывающейся лактозы, которая именно в первые месяцы жизни необходима для полноценного развития мозга ребенка. В безлактозных смесях лактоза отсутствует. Они являются абсолютно лечебными, так как полное исключение лактозы неблагоприятно для раннего развития ребенка, и должны назначаться только при доказанной клинически выраженной первичной лактазной недостаточности или при вторичной недостаточности коротким курсом с переходом на низколактозную смесь при улучшении состояния.
СМЕСИ НА ОСНОВЕ ГИДРОЛИЗАТА БЕЛКА (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ)
Известно, что наиболее частой формой аллергии у детей раннего возраста является иммунная реакция на белки коровьего молока. Для уменьшения возможных патологических проявлений у детей из группы риска (если в семье имеются случаи пищевой аллергии, непереносимости каких-либо продуктов, коровьего молока, а также при переводе ребенка с грудного на искусственное вскармливание) целесообразно использование частично гидролизированных смесей (смесь с индексом «гипоаллергенные»). При установленном диагнозе пищевой аллергии и наличии клинических проявлений (кишечная дисфункция в сочетании с кожными проявлениями, иммунопатологическими реакциями) показано применение смесей с высокой степенью гидролиза белка (лечебные смеси) — Нутрилон Пепти ТСЦ («Нутриция»), Фри-сопеп («Фризленд Фудс»), Альфаре («Нестле») и др.
В частично гидролизированных смесях не производят замену углеводного компонента. В смесях с высокой степенью гидролиза белка чаще всего замещают лактозу глюкозой, мальтозой с добавлением полисахаридов с учетом возможной ферментной (лактазной) недостаточности на фоне пищевой аллергии. Большая часть подобных смесей имеет сывороточный субстрат гидролиза, а в смесях Нутрами-ген и Прегестимил («Мид Джонсон Нутришиналс», США) субстрат гидролиза казеиновый. Целесообразность использования смесей на основе гидролиза казеинового или сывороточного белка определяется клинически.
Для облегчения переваривания в большую часть подобных смесей (например, Нутрилон Пепти ТСЦ) введены среднецепочечные три-глицериды и исключены жиры животного происхождения.
Подводя итог вышеизложенному, предлагая родителям ввести в рацион малыша смесь, необходимо:
1. Быть уверенным, что семья сможет постоянно покупать данную смесь и использовать ее для ребенка.
2. Убедиться, что в семье нет непереносимости белка коровьего молока (т.к. даже при «адаптированности» смеси сохраняется наличие антигенов, которые могут вызвать аллергические реакции).
3. Убедиться, что в семье нет аллергии на витамины и другие вещества, которые могут содержаться в смеси.
4. Объяснить матери, что для ребенка достаточно сложен переход на искусственное питание и у него несколько дней может быть измененный стул, срыгивания и усиление или возникновение болей в животе, а также появление в небольшом объеме мелких высыпаний или гиперемии на коже, чаще щек, что является приспособительной реакцией и не требует резкой смены питания.
5. Объяснить или показать матери, как разводить смесь. Несмотря на то что техника разведения смеси подробно изложена на упаковке, все же врач должен быть уверен в правильности выполнения ключевых моментов и заострения на них внимания родителей. Это прежде всего температура воды для приготовления смеси: +37 °С или температура комфорта при контакте с рукой (капнуть воду на тыльную поверхность своего предплечья или кисти), а также соблюдение норм гигиены для уменьшения риска кишечной инфекции: надо плотно закрывать упаковку со смесью, хранить ее в шкафу в закрытом виде, запретить использование смеси через 3 часа после приготовления и при хранении при комнатной температуре или через 6 часов после приготовления и при хранении в холодильнике.
После окончания консультирования следует задать родителям контрольные вопросы, которые в основном должны касаться правильности техники приготовления и использования смеси.
Таким образом, перевод малыша на смешанное или искусственное вскармливание в настоящее время требует от врача глубоких и обширных знаний особенностей различных продуктов питания и их влияния на ребенка для предоставления родителям правильных рекомендаций.
ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА
В течение длительного времени в нашей стране существовали узаконенные положения о раннем введении прикорма. Обоснованием этому было утверждение о необходимости дотации витаминов, пищевых волокон и клетчатки, что определяло улучшение переваривания у детей раннего возраста. Такая система введения прикорма была связана с очень широким распространением искусственного вскармливания, которое в основном было не адаптированным относительно женского молока (В-кефир, В-рис или В-греча). На этом фоне у детей очень часто развивались ферментопатии, нарушение микробиоценоза кишечника, аллергические дерматиты, анемия и рахит. Для уменьшения негативного влияния предлагалось очень медленное (начиная с капель, как бы «подготавливая» кишечник) и очень раннее введение продуктов для максимально быстрого замещения основной молочной смеси.
Схема заключалась в следующем: в возрасте 3 нед предлагалось вводить соки (с капель), потом — овощной отвар с постепенным добавлением по одному компоненту для того, чтобы приучить ребенка к этим продуктам. В возрасте 2 мес в питание вводилось фруктовое пюре, в 3 мес — кефир, в 4 мес — каши, в 5 мес — овощное пюре и творог, затем яйцо, в 7 мес — мясо и печенье.
Если чередование продуктов, скорость их введения во второй половине года являются обсуждаемыми, то столь раннее введение прикорма в первой половине года не имело аналогов в мире. Напротив, эпидемиологические исследования, направленные на выявление причинных факторов распространенности гастроэнтерологических, аллергических, иммунологических заболеваний среди детского и взрослого населения, установили одной из ведущих их причин раннее введение прикорма.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ СРОКОВ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА
Своевременное введение правильно подобранных продуктов для прикорма способствует укреплению здоровья, улучшению пищевого статуса и физическому развитию грудных детей и детей раннего возраста в период ускоренного роста и созревания. В течение всего периода введения прикорма материнское молоко или заменяющая его смесь должны оставаться главным продуктом, потребляемым грудным ребенком.
Постепенное расширение рациона ребенка и дополнение материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлено следующими факторами.
• Необходимостью восполнения возникающего в организме растущего ребенка дефицита энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и т.д.), поступление которых с грудным молоком или заменителями после 4—6-месячного возраста становится недостаточным.
• Целесообразностью расширения рациона за счет растительных компонентов, различных видов углеводов, жирных кислот, растительных масел и микроэлементов.
• Необходимостью включения более плотной, чем молоко, пищи для развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляции работы кишечника.
Пищу для прикорма можно разделить на следующие категории:
1. Пища переходного периода — продукты для прикорма, специально предназначенные для удовлетворения специфических пищевых и физиологических потребностей грудного ребенка;
2. Пища с семейного стола или домашняя пища — продукты для прикорма, которые даются ребенку раннего возраста и которые приближаются к продуктам, потребляемым остальными членами семьи.
Способность потреблять твердую пищу требует созревания нервно-мышечной, пищеварительной, почечной и иммунной систем. До 4-месячного возраста у грудных детей еще нет нервно-мышечной координации для того, чтобы сформировать пищевой комок, переправить его в ротовую часть глотки и проглотить, поэтому введение полутвердой пищи до этого времени нефизиологично.
ПИЩЕВАРЕНИЕ И ВСАСЫВАНИЕ
Введение прикорма целесообразно только после того, как полностью созреют желудочные, кишечные и панкреатические пищеварительные ферменты. У различных детей в зависимости от степени морфо-функциональной зрелости, наследственных факторов полноценное функционирование ферментов наступает в разные сроки, но не ранее 4 мес жизни. Именно поэтому раннее введение прикорма сопряжено с появлением кишечной дисфункции.
ПОЧЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ
Нагрузка растворенных веществ на почки означает суммарное количество растворенных веществ, которое должно быть выведено почками. Это нетрансформируемые в ходе обмена веществ пищевые компоненты, главным образом электролиты (натрий, калий, хлор, фосфор), которые были поглощены сверх потребностей организма, и конечные
продукты обмена веществ, в частности азотные соединения. Новорожденный ребенок имеет слишком ограниченную пропускную способность почек, чтобы справиться с высокой нагрузкой растворенных веществ, одновременно сохранить жидкость, обеспечить хорошую прибавку массы и полноценную работу кишечника. Примерно к 4 мес жизни, а у детей, перенесших хроническую внутриутробную или пост-натальную гипоксию, в более поздние сроки (примерно к 6 мес жизни) почечная функция дозревает, и организм ребенка уже может лучше сохранить воду и справиться с высокими концентрациями растворенных веществ, т.е. введение прикорма в этот период уже безопасно.
ИММУННАЯ СИСТЕМА
Незрелая слизистая кишечника детей грудного возраста крайне подвержена действию энтеропатогенных микроорганизмов и чувствительна к антигенам, содержащимся в пище. Грудное молоко содержит множество неспецифических защитных факторов, которые отсутствуют в смесях. К потенциальным антигенам относятся белки сои, клейковина, белки коровьего молока, яйцо, рыба и т.д. Таким образом, чем раньше вводятся эти продукты, тем выше риск антигенного воздействия. Особое внимание необходимо обратить на то, что таким антигеном может быть белок сои, смеси на основе которого в настоящее время часто назначают при появлении кожных изменений вне зависимости от их генеза. Для назначения смесей на основе сои должны быть строгие показания непереносимости белка коровьего молока, с обязательным контролем индивидуальной реакции ребенка.
ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА У ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ. СРОКИ. ВИДЫ. ОШИБКИ И РЕШЕНИЯ
Каждый ребенок имеет право на индивидуальную реакцию переносимости, и прежде всего надо прислушиваться к нему.
• Сроки каждого введения прикорма могут отличаться для разных детей на 1—2 мес.
• В период, когда ребенок болеет, у него выражены кишечные колики (т.е. до возраста 4 мес), введение прикорма крайне чревато срывом.
• При естественном вскармливании сроки введения прикорма можно сместить на 2 мес и начать вводить новые продукты после 6-месячного возраста.
Сроки введения прикорма в нашей стране по-прежнему несколько отличаются от мировых норм и рекомендаций ВОЗ. Если ВОЗ рекомендует никакой прикорм не вводить до 6 мес жизни, но после 6-месячного возраста достаточно быстро вводить в рацион новые продукты,
то отечественные специалисты рекомендуют начинать давать первый прикорм с 4 мес жизни и действовать более медленными темпами. По-видимому, целесообразно подходить к срокам введения прикорма не как к догме, а с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Так, при грудном вскармливании, установке матери на длительную лактацию, удовлетворительном физическом и психомоторном развитии ребенка прикорм можно начинать с возраста 6 мес. При искусственном вскармливании, возможно, сохраняется целесообразность введения новых продуктов с 4-месячного возраста. При наличии в семье аллергической настроенности, проявлениях дерматита у ребенка, введение прикорма можно несколько отодвинуть, так же как в случаях длительно неустойчивого стула, позднего «старта» ферментов и т.д.
Первый прикорм — фруктовый сок и пюре. В России — это традиционно яблочное пюре, и лучше из чуть «припущенного» яблока, так как в нем меньше экстрактивных веществ и аллергенов. Желательно, чтобы яблоко было зеленое или желтое. Можно пользоваться и пюре промышленного производства, особенно в зимне-весенний период. Они не менее полезны и содержат необходимые витамины и пищевые волокна. В соках содержатся экстрактивные вещества, более активно влияющие на кишечник.
Вопрос о том, что вводить вначале — сок или пюре, следует решать индивидуально. Следующим фруктом может быть банан, потом абрикос, чернослив (все в виде пюре) (фруктовое пюре «Nutricia Baby Menu» яблоко—тыква). Очень хорошо использовать сочетания — яблоко—кабачок или тыква. Для детей в возрасте 4 мес эти продукты почти безопасны, а в 1—1,5 мес жизни с огромной долей вероятности вызовут аллергические реакции, кожные проявления или усиление болей в животе.
ФРУКТОВЫЕ, ФРУКТОВО-ОВОЩНЫЕ И ОВОЩНЫЕ СОКИ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРИГОТОВЛЕНИЯ
Соки могут быть приготовлены из одного или двух видов фруктов, а также из смеси фруктов и овощей. Они бывают осветленными и с мякотью. Соки с мякотью вводят позже, чем осветленные, однако они содержат растительные волокна, которые стимулируют перистальтику кишечника. Это может быть способом лечения запоров. Основные правила при использовании соков:
1. На этикетке указан минимальный возраст ребенка, при котором можно использовать данный сок, но необязательно начинать давать его детям именно в это время.
2. Начинать надо всегда с соков, приготовленных из одного фрукта или овоща, лучше всего — из яблока, банана, тыквы. Не рекомендует-
ся начинать вводить соки с виноградного, морковного и из экзотических фруктов.
3. Нельзя одномоментно вводить несколько разновидностей соков, так как в этом случае трудно определить, на какой из них отреагировал ребенок. При введении сока надо начинать с минимальных количеств и внимательно наблюдать за малышом — оценить, нет ли изменений стула, усиления болей в животе, покраснения кожи. При появлении этих симптомов данный вид сока нужно отменить. Реакция на сок может появиться отсрочено, т.е. при увеличении его объема. Следующий вид сока можно вводить только после того, как полностью введен данный. Чем позже вводятся соки (после 4-месячного возраста), тем меньше наблюдается отрицательных реакций.
4. После введения однокомпонентных соков можно начинать вводить многокомпонентные, но лучше это делать после 6—7 мес жизни. Лучше использовать абрикосовый сок («Nutricia Baby Menu» сок яблоко—абрикос), черносливовый, грушевый («Nutricia Baby Menu» сок яблоко—груша), сливовый. Томатный, виноградный, апельсиновый и соки из лесных ягод чаще других вызывают реакции, и их лучше вводить к году.
ПЛОДОВО-ОВОЩНЫЕ ПЮРЕ
В состав пюре могут входить только фрукты и овощи или в сочетании с формообразующими компонентами — крахмалом, мукой, загустителями. Фруктовые пюре, выпускаемые в СНГ (Азовский, Тирасполь-ский заводы), НЕ ВКЛЮЧАЮТ загустителей.
Фруктовые пюре могут быть одно- и многокомпонентными. Принципы введения пюре такие же, как при введении соков.
Фруктовые пюре могут быть различной степени гомогенизации — полностью измельченные, мелко и крупноизмельченные. Это деление соответствует стадиям введения продуктов и подготовки ребенка к истинно твердой пище. Кроме чисто фруктовых или овощных пюре в настоящее время на рынке имеются комбинированные продукты — с добавкой йогурта, каш и т.д. Вводить эти продукты нужно в сроки, соответствующие введению второго компонента, т.е. в период введения кисломолочных продуктов в первом случае и каш — во втором.
Фруктово-овощные блюда всегда более вкусные, сладкие, они вводятся именно как фруктовое пюре.
В дальнейшем вводят овощные пюре, они менее вкусные, требуют более медленного приучения ребенка. При их введении необходимо учитывать состав и индивидуальную реакцию ребенка на состав пюре. Лучше начинать вводить овощные пюре, состоящие из минимального количества овощей, постепенно расширяя состав и уровень измель-ченности. Рекомендуется начинать с кабачков, цветной капусты (ово-
щное пюре «Топ-Топ» цветная капуста—кабачок), тыквы, сладкого картофеля, а потом — моркови, гороха и других бобовых, капусты. В последнюю очередь, после 9—10 мес жизни вводят пюре, содержащие томаты, лук, специи. Обычно в пюре промышленного производства включено растительное масло и дополнительно его вводить не следует. Хотя фирмы рекомендуют свою продукцию детям с 5—6 мес жизни, однако это лишь примерные рекомендации. Введение пюре лучше начинать после 6—7 мес жизни.
КАШИ
Каши являются важным прикормом, который вводится после фруктовых пюре и соков. Все каши делятся на молочные и безмолочные, а также содержащие один злак или несколько злаков или с включением фруктовых и овощных добавок. Такой продукт вводится как прикорм «каша», а не как фруктовое пюре.
Молочные каши промышленного производства являются в основном инстантными, т.е. не требующими варки. При разведении их водой в соотношении, указанном на коробках, получается каша, содержащая молочный компонент в виде или коровьего сухого молока, или чаще всего соответствующей смеси, выпускаемой данной фирмой.
На некоторых кашах указывается, что они «НЕ СОДЕРЖАТ ГЛЮ-ТЕНА». Глютен, или белок пищевой клейковины, который преимущественно присутствует в злаках, может вызывать повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, что ведет к нарушению всасывания, учащению стула, развитию истощения и анемии. Данное состояние называется глютеновой энтеропатией, или глютенчувствительной це-лиакией. Клейковина представляет собой смесь белков, содержащихся в зерновых продуктах. Для кишечного эпителия токсичной является глиадиновая фракция клейковины. Наибольшее количество глиадина содержится в пшенице.
Истинная целиакия является довольно редким заболеванием. Однако поздний старт ферментов тонкой кишки может затрагивать и глютенрасщепляющие энзимы. В этом случае возникают не только клинические кишечные проявления, но и возможна задержка физического и психомоторного развития. Установлена прямая связь между временем введения прикорма и клиническими проявлениями глютеновой болезни. В то же время у большинства детей введение глю-тенсодержащих продуктов после 6 мес жизни уже не вызывает этих изменений. Более того, даже у детей с первичной целиакией позднее начало введения глютенсодержащих продуктов вызывает отсроченную манифестацию клинических признаков. Последнее обстоятельство достаточно важно, так как в особо уязвимый период ускоренного физического развития не возникает помех для питания и роста.
Поэтому первое введение каш лучше начинать с безглютеновых и не вводить цельные каши до 6 мес жизни.
Традиционно западные фирмы используют рисовую, пшеничную муку, реже — овсяную, манную и совсем редко — гречневую. Это определяется тем, что на Западе именно указанные злаки считаются наиболее важными для младенцев, и назначение каш начинают именно с них. В России принято назначать каши начиная с гречневой и овсяной муки. Изготовление каш из этих круп является данью традициям нашей страны, и производятся они в основном для реализации на территории СНГ.
Известно, что кукурузная мука реже других вызывает аллергические реакции, рисовая содержит наибольшее количество необходимых витаминов. Рисовая мука для детского питания обычно готовится из надробленного риса, поэтому эти каши не обладают свойством замедления перистальтики и не провоцируют запоры у детей. Промышленные каши из рисовой муки можно рекомендовать всем детям, даже со склонностью к урежению эвакуации стула, тогда как рисовая каша домашнего приготовления из размолотого дробленного очищенного риса может провоцировать замедление перистальтики. Овсяные каши, напротив, усиливают перистальтику и способствуют лучшей эвакуации желчи.
Каши из многих злаков, с несколькими фруктовыми наполнителями лучше вводить ближе к 1 году жизни. Это особенно относится к кашам с медом, шоколадом, какао, орехами и лесными ягодами.
При консультировании родителей по введению каши необходимо акцентировать внимание на следующем.
При покупке каши промышленного приготовления необходимо обратить внимание на возраст, с которого рекомендуется введение данной каши, наличие или отсутствие в ней глютена (что важно для первого введения в возрасте 4—6 мес жизни), наличие в составе каши молока и других наполнителей.
При приготовлении каши необходимо соблюдать особую чистоту (руки, посуда) для исключения риска инфицирования.
Каша является прикормом, который предлагается ребенку ложкой с целью обучения формированию пищевого комка и более медленного поглощения пищи для формирования ощущения насыщения. Таким образом, каша должна быть достаточно густой.
При приготовлении каши необходимо точно следовать инструкции, указанной на коробке. В частности, это особенно относится к температуре воды или молочной смеси, в которой разводится каша (она должна быть 50—60°С в отличие от 37°С для разведения смеси), и количеству ложек крупяной муки. Только при соблюдении этих условий можно ожидать в полученной каше правильное содержание всех ингредиентов.
После приготовления каши необходимо плотно закрыть коробку и положить ее в темное место.
МЯСО И РЫБА
Мясо, рыбу вводят детям в возрасте 7—8 мес, обычно в сочетании с овощами. Их дают в измельченном, взбитом виде, постепенно переходя на меньшее измельчение, но с учетом возможностей ребенка. Он не должен поперхиваться и давиться пищей, чтобы не развивался отрицательный рефлекс на еду. Начинать лучше с малокомпонентных мясоовощных пюре (мясоовощное пюре «Топ-Топ» — овощное соте с говядиной, мясоовощное пюре «Топ-Топ» — овощное рагу с индейкой) или только с мясных пюре, которые добавляются к привычным для ребенка овощам. В России традиционно используется картофель, капуста, кабачок, тыква, репа. Морковь следует вводить очень осторожно. Особое внимание необходимо при использовании помидоров — дети до 1 года жизни переносят их довольно плохо, они могут провоцировать пищевые «срывы». К добавкам лука и специй также нужно относиться осторожно.
Можно использовать любое мясо — говядину, телятину, индейку, кролика, нежирную свинину, курицу. Вводить различные сорта мяса необходимо постепенно с контролем состояния ребенка и с учетом его пищевых пристрастий.
В возрасте 7—8 мес, иногда в 6 мес (в случае тяжелого рахита у детей, находящихся на искусственном вскармливании) необходимо введение творога и при хорошей переносимости — кефира или каких-либо молочнокислых его заменителей. Вполне можно использовать творог промышленного приготовления, но как специальный продукт детского питания (например, творог «Агуша»). Однако его можно готовить самим в домашних условиях с соблюдением всех условий стерильности. Наиболее простой рецепт приготовления творога: взять 1 часть молока, довести до кипения и влить 1/2 объема кефира. При этом мгновенно происходит створаживание, полученную массу следует откинуть на марлю или ткань. Из 200 мл молока и 100 мл кефира получается примерно 50—60 мл творога.
В возрасте 8 мес ребенку начинают давать хлеб или печенье. Их обычно добавляют в творог или во фруктовое пюре.
Желток, если в семье нет на него аллергии, лучше начинать давать в 10—11 мес. В этот же период можно вводить нежные бульоны.
Таким образом, в первые 6 мес жизни ребенка почти не «нагружают» незнакомой пищей, а на втором полугодии довольно быстро вводят все необходимые ингредиенты.
Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикор-
ма или составляющий его продукт убирается из рациона минимум на 1 мес. Пищевой рацион ребенка должен строится таким образом, чтобы сформировать у него рефлекс — завтрак (чаще каша), обед (овощное пюре, потом с добавлением мяса и бульона), полдник (творог с печеньем и фруктовым пюре), ужин (кефир, молоко или каша). Желательно между кормлениями ребенка ничем не кормить. Если ребенок находится на грудном вскармливании или он привык к какой-то смеси, то, возможно, после любого вида прикорма ему потребуется немного любимого продукта.
СОВРЕМЕННАЯ СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА
(Российская технология)*
Возраст ребенка 4—6 мес — фруктовые пюре и соки; 5—6 мес — овощное пюре;
6—7 мес — каша;
7—8 мес — мясо;
8—9 мес — печенье, творог, кефир; 10 мес — рыба; 10—11 мес — желток, бульон.
* Допускается первоначально вводить кашу, а потом овощное пюре; творог по медицинским показаниям (течение рахита, анемия, гипотрофия) можно давать в 6 мес жизни; при стойких запорах можно вводить заквашенные кисломолочные смеси или кефир с 4-месячного возраста.
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 12-18 МЕС
На первом году жизни большинство родителей крайне озабочены предоставлением ребенку лучших возможностей для роста и развития. Основной проблемой для любой семьи, имеющей грудного младенца, является его питание: чем кормить, когда вводить новые продукты, что предпочтительнее, готовить ли дома или покупать готовые изделия, что может быть вредно и что наиболее полезно, достаточно ли малыш получает витаминов, минералов и т.д. Но вот первый год позади. Родители, бабушки и дедушки уже привыкли к мысли, что дома есть ребенок, он уже ходит, и заботы начинают меняться: как уследить, чтобы в своем рвении узнавать мир малыш не нанес себе травму, его невозможно ничем занять, и целый день наполнен необходимостью неусыпного внимания за действиями ребенка. Продолжительность сна малыша уменьшается, и все меньше у матери свободного времени для отдыха.
Родители быстрее хотят перевести ребенка на «общий» стол и меньше внимания уделяют вопросам специального качества его питания.
Совершенно верно — с 12—18 мес жизни ребенок должен постепенно переходить на «общий» стол. Но переходный период имеет ряд особенностей, которые родители должны знать.
1. Ребенок очень медленно учится жевать пищу и формировать пищевой комок. В связи с этим потребуется какое-то время, прежде чем он сможет перейти с полностью перетертой гомогенизированной пищи к гетерогенной. Для этого существует ряд приемов — давать ребенку небольшие кусочки — фрукты, отварные овощи, хлеб или печенье, кусочки мяса, чтобы он пытался научиться жевать и тренировал движения челюстями. Это не должно быть основным питанием, и в зависимости от особенностей ребенка, ему можно предлагать такие пробные кусочки между кормлениями или во время основного кормления. Промышленно приготовленные пюре также отличаются степенью гомогенизации. Таким образом, используя соответствующие возрасту ребенка пюре, можно также начать приучать его к правильному жеванию.
2. В период перехода к пище общего стола (это весь второй год жизни) ребенку необходимо иметь 3 полноценных кормления (завтрак, обед и ужин) и 2 «перекуса» (второй завтрак и полдник). В зависимости от конституциональных особенностей малыша объемы перекусов могут быть различными, например, чашка какого-нибудь молочного продукта, фрукты, творог, сырники и т.д.
3. Второй год жизни, может быть в чуть меньшей степени, чем первый год, но все же — это период огромных перемен в состоянии
ребенка, огромных потребностей и энергетических затрат. Малыш начинает самостоятельно ходить, у него значительно увеличиваются возможности к познанию мира. Заканчивается период прорезывания зубов, наиболее сложный и болезненный. Значительно возрастают контакты с другими людьми и, в частности, с детьми, что увеличивает частоту контактов с вирусами и требует больших затрат со стороны иммунной системы. Чтобы реализация этих затрат не создавала повышенную нагрузку для организма с последующей декомпенсацией — ребенок может начать часто болеть, с медленной реконвалесценцией, развитием астенических состояний, формированием невротических поведенческих реакций, анемии, ухудшением качества физического развития (преобладание жировой массы над мышечной, моторная неловкость, замедление роста) и т.д., — в питании малыша должно сохраняться повышенное (по сравнению со «взрослой» пищей) содержание минералов, витаминов, нуклеотидов и т.д.
Одним из наиболее сложных для решения является вопрос о том, что предпочтительнее — быстрый переход на коровье молоко или использование специализированных «последующих смесей» для детей второго года жизни.
С одной стороны, многие считают, что коровье молоко — это натуральный продукт, а натуральное питание всегда лучше. С этим утверждением можно отчасти согласиться, когда молоко является реально натуральным. Однако магазинное молоко в обязательном порядке подвергается специальной обработке и становится лишь относительно «натуральным».
Кроме того, лучшим молоком для ребенка и на втором году жизни остается грудное. Это связано с тем, что в нем содержится, прежде всего, необходимое количество витаминов, нуклеотидов, гормонов, иммуноглобулинов, а кальций и железо находятся в наилучшей концентрации и соотношении с другими электролитами, что обеспечивает их максимальное всасывание в желудочно-кишечном тракте. Другими словами, прежде всего значимость грудного молока на втором году жизни — это обеспечение защиты и стабильности организма ребенка в большей степени, чем предоставление ему основных пищевых ингредиентов (белков, жиров и углеводов), которые он получает в достаточном количестве с другой пищей.
В связи с этим логично, что при отсутствии грудного молока малыш на втором году жизни, особенно в возрасте 12—18 мес, по-прежнему нуждается в специальной смеси. Эти смеси подготавливают желудочно-кишечный тракт ребенка к переходу к нативному коровьему молоку и предоставляют необходимую дотацию минеральных веществ
и витаминов. Преимущество специальных смесей — заменителей грудного молока для детей второго года жизни можно привести на примере смеси «Нутрилон 3 Иммунофортис» (Нутриция), которая на сегодняшний день является одной из самых лучших «последующих» формул по составу специальных включений.
Источником белка во всех «последующих» смесях являются белки обезжиренного коровьего молока. Необходимо подчеркнуть, что эти белки не проходят специальную подготовку для создания превалирования сывороточной фракции над казеиновой (по аналогии с грудным молоком). В последующей смеси белки состоят в основном из казеиновой фракции, что облегчает переход к нативному коровьему молоку. Общее содержание белка в смеси 1,9 г/100 мл, что соответствует возросшим потребностям ребенка в возрасте старше года.
Источником жира в смеси «Нутрилон 3 Иммунофортис» являются растительные масла (в том числе пальмовое и кокосовое). Общее содержание жира — 3,3 г на 100 мл готовой смеси. Животный жир отсутствует, что облегчает переваривание продукта и особенно важно для детей, склонных к запорам и замедлению эвакуации стула. Однако существуют «последующие формулы» для детей старше 1 года, в которые добавлены животные жиры, хотя и в меньшем количестве, чем их содержание в коровьем молоке, для приучения кишечника ребенка к их перевариванию. Кроме того, животные жиры — это важный источник энергии.
Углеводный компонент представлен лактозой в количестве 6,5 г/100 мл и полисахаридами — 3,0 г/100 мл. Лактоза необходима для стимуляции роста нормальной флоры толстой кишки, синтеза витаминов группы В и галактозы, которая участвует в формировании га-лактоцереброзидов головного мозга. Общее содержание углеводов — 9,9 г на 100 мл готовой смеси.
Особо необходимо остановится на включении в смеси пребиоти-ков 1ттипоГогИ8 — олигосахаридов, представленных смесью корот-коцепочечных галактоолигосахаридов и длинноцепочечных фрукто-олигосахаридов. В соответствии с решением Совета по питанию ЕС и рекомендациям ESPGAN, олигосахариды могут включаться в состав адаптированных детских молочных смесей для детей раннего возраста в количестве до 0,8 г на 100 мл готового продукта.
Последующие смеси (в частности, смесь «Нутрилон 3») содержат нуклеотиды, которые отсутствуют в коровьем, но присутствуют в женском молоке. Они обладают иммуностимулирующим свойством, влияя на выработку защитных иммуноглобулинов и повышая сопротивляемость организма заболеваниям. Нуклеотиды участвуют в регуляции процессов клеточной дифференцировки и пролиферации и необходимы для созревания мозга и нейросенсорного аппарата. Кроме
того, нуклеотиды — дополнительный источник энергии, необходимый в периоде бурного роста и развития ребенка.
В последующие смеси обязательно включены р-каротин, витамины А, Е, С, D. Смеси обогащены холином и таурином. Холин стимулирует процессы роста и кроветворения, повышает устойчивость организма к возбудителям кишечных заболеваний. Таурин обеспечивает нормальное развитие головного мозга. Важной особенностью смеси «Нутрилон 3» является ее обогащение селеном до 1,5 мкг/100 мл, поскольку этот микроэлемент обладает антиоксидантными свойствами, защищающими клетки организма от разрушения.
Таким образом, при консультировании родителей по питанию детей на втором году жизни необходимо акцентировать внимание на следующих моментах.
1. Второй год имеет такое же значение для развития ребенка, как и первый, и требует особого внимания к его питанию.
2. Переход на общий стол должен быть постепенным с учетом возможностей ребенка к усвоению новой пищи, обучения его жевать и формировать полноценный пищевой комок.
3. Учитывая бурный рост и развитие ребенка на втором году жизни,
ему требуется не менее 5 приемов пищи в день, различающихся по объему и составу. Кормление должно быть контролируемым и активным (т.е. если ребенок легко отвлекается, необходимо занимать его во время кормления, чтобы он съел достаточные порции, а не перестал есть после минимального насыщения).
4. При решении вопроса о введении коровьего молока целесообразно
взвесить и обсудить с родителями все возможные положительные и отрицательные стороны быстрого перехода. Необходимо объяснить родителям, что такое «последующая смесь», дать информацию о ее составе, положительных свойствах для здоровья ребенка, облегчения перехода к коровьему молоку. Однако экономические вопросы приобретения смеси могут быть важным доводом со стороны родителей. Можно предложить сочетанный вариант — например, готовить с использованием коровьего молока, а пить — смесь. Такое решение позволит уменьшить расходы и сохранить качество и полезное влияние питания.
Питание детей — это важнейшая составляющая часть формирования здоровья ребенка, его физического и психомоторного развития, но в особой мере это относится к детям первых двух лет жизни. Казалось бы, рекомендации по вскармливанию четко прописаны и им нетрудно следовать. Однако в жизни существует множество ситуаций, которые требуют особых решений. Врач должен быть убежден в том, что сохранение грудного вскармливания — наиважнейшая задача для
формирования здоровья ребенка и наилучшего его старта в жизни. Необходимо искать любые пути убеждения родителей в целесообразности пролонгированного грудного питания. Но в ряде случаев грудное вскармливание может быть затруднено или невозможно.
Огромное достижение нашего времени в том, что усилиями ученых созданы наиболее адаптированные и приближенные по составу к материнскому молоку формулы его заменителей. Врач обязан знать все новшества и особенности состава разных смесей для проведения правильного консультирования родителей, представлять, на что в первую очередь надо обращать внимание при переводе ребенка на искусственное вскармливание и о чем информировать родителей. Врач должен четко представлять, с какими трудностями могут столкнуться родители при введении прикорма, помочь и обучить, как правильно готовить пищу для ребенка и т.д. Таким образом, кажущаяся простой задача консультирования по вскармливанию детей раннего возраста требует огромных знаний и умений врача.
