CC BY
840
В помощь врачу
И.Ю. Мельникова
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Современные принципы введения прикорма
Контактная информация:
Мельникова Ирина Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Адрес: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел.: (812) 710-32-23 Статья поступила: 06.10.2009 г., принята к печати: 07.12.2009 г.
В статье представлены основные принципы организации оптимального питания детей 1-го года жизни. В соответствии с принятой на ХVI Съезде педиатров России (2009) «Национальной программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» пересмотрены сроки введения прикорма. На основании исследований ведущих отечественных специалистов-нутрициологов в статье обсуждается целесообразность и очередность введения разных видов прикорма.
Ключевые слова: дети грудного возраста, вскармливание, прикорм.
Рациональное вскармливание ребенка первого года жизни — одна из важнейших составляющих его гармоничного развития и оптимального уровня здоровья в последующие годы. Дефекты вскармливания в отдаленном будущем могут способствовать формированию целого ряда заболеваний не только органов пищеварения, но и других систем организма. Особое значение оптимальное питание имеет в раннем возрасте, так как именно этот период развития ребенка характеризуется физиологической и метаболической незрелостью ряда систем его организма, а также механизмов защиты и регуляции обмена веществ. В последние годы суще-
I.Yu. Mel'nikova
St.-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education
ственно изменились привычные представления о питании детей первого года жизни [1-3].
При организации вскармливания ребенка первого года жизни в задачи педиатра входит: контроль показателей здоровья и развития организма, профилактика алиментарно зависимых патологических состояний, адекватное вскармливание детей с отклонениями в состоянии здоровья. Безусловно, наиболее успешное решение этих задач возможно при естественном вскармливании ребенка и адекватных сроках введения прикорма. Положение о том, что грудное вскармливание является оптимальным способом питания детей первого года
Modern principles of feeding up
The article presents the main principles of optimal nutrition organization in infants. According to the «National Program of Nutrition of Infants Optimization in Russian Federation» (2009), accepted on WI Congress of Pediatrists of Russia, the terms of feeding up are revised. Taking into account the data from studies of leading Russian specialists-nutriciologists, the article considers the expediency and queue of different types of a lure.
Key words: infants, nutrition, lure.
121
122
жизни, не вызывает сомнений, однако проблему прикорма активно обсуждают как отечественные, так и зарубежные педиатры.
Нерешенными остаются и вопросы о сроках введения прикорма, об очередности введения тех или иных продуктов и блюд прикорма и даже о самом термине «прикорм». В последнее время врачи в большинстве развитых стран отказались от практики раннего введения прикорма. Пересмотрены сроки введения прикорма и в Российской Федерации. На XVI Съезде педиатров России (2009) была одобрена и принята «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [4].
Как известно, прикорм предназначен для коррекции детского питания, необходимость в которой возникает с возрастом при появлении дефицита белков, жиров, углеводов, калорий и микронутриентов в расчете на 1 кг массы тела ребенка. Согласно современным представлениям, под прикормом подразумевают все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион питания необходимыми пищевыми веществами, для обеспечения дальнейшего адекватного роста и развития организма ребенка [4]. Следует выделять продукты прикорма и блюда прикорма. К первым относятся соки, творог, яичный желток, а к блюдам прикорма — фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, рыбные, мясо-растительные и рыборастительные пюре.
Материнское молоко — идеальный продукт питания для ребенка грудного возраста при условии рационального питания кормящей матери. Однако, если ребенок лишен грудного вскармливания, перед педиатром стоит задача выбора адекватного заменителя женского молока. На продуктовом рынке представлен широкий ассортимент заменителей (как отечественных, так и зарубежных производителей), отвечающих современным требованиям СанПиН к данному виду продукции. Учитывая, что каждая смесь имеет некоторые особенности состава, следует дифференцированно назначать ее в каждом конкретном случае и тем самым улучшать качество искусственного вскармливания.
В первые 4 мес жизни организм младенца оптимально приспособлен к лактотрофному питанию, поэтому введение каких-либо дополнительных продуктов, кроме материнского молока или при необходимости искусственных
заменителей женского молока, нецелесообразно из-за физиологической незрелости ЖКТ ребенка и его недостаточной ферментативной активности. Во 2-м полугодии жизни еще сохраняются высокие темпы физического развития ребенка, к четырем-пяти месяцам жизни происходит удвоение массы тела (от момента рождения). Активно развивается психомоторная деятельность ребенка, он начинает больше двигаться, поэтому ему требуется больше энергии и пищевых веществ. Однако, на протяжении лактационного периода в женском молоке снижается содержание белка (к 6 мес лактационного периода — до 7-8 г/л), незаменимых аминокислот, жирных кислот и других важных компонентов; изменяется соотношение сывороточных белков и казеина в сторону казеиновой фракции. Ко 2-му полугодию жизни поступление железа, цинка, меди, кальция, фосфора, магния и большинства витаминов с женским молоком становится недостаточным, а эндогенные запасы пищевых веществ у ребенка существенно ограничены, поэтому может возникнуть дефицит этих элементов, особенно железа. Именно с целью его предотвращения и назначают прикорм.
Цель прикорма — расширение спектра пищевых веществ за счет растительных белков, жирных кислот и др. для обеспечения возрастающих потребностей ребенка, тренировки и развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и моторики ЖКТ. Кроме того, согласно современным представлениям, пищевое разнообразие стимулирует развитие нервной системы младенца. Решение о введении прикорма мать должна принимать по совету врача-педиатра, с учетом индивидуальных особенностей ребенка: темпов психомоторного и физического развития, зрелости ферментов желудочно-кишечного тракта и др. Единых международных рекомендаций о сроках введения прикорма нет: ВОЗ рекомендует введение прикорма после 6 мес, ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) — в 4-6 мес, в Российской Федерации прикорм вводится также на 4-6 месяце жизни ребенка.
Обоснование целесообразности введения прикорма сформулировано физиологами и нутрициологами (табл. 1).
Минимальный возраст ребенка, при котором допустимо введение прикорма — 4 мес. При более раннем введении прикорма у детей, как правило, развиваются самые разнообразные функциональные нарушения ЖКТ, т.к.
Таблица 1. Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма (В.А. Тутельян, И.Я. Конь, 2004)
Процесс Возраст, мес
Созревание ферментативных процессов переваривания пищи: • усиление секреции соляной кислоты, • повышение активности пепсина и других протеиназ, • повышение активности амилазы 3 3-4 с 2-3 до 12
Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание «рефлекса выталкивания ложки») и поддержания туловища в вертикальном положении 4-5
Повышение уровня секретного иммуноглобулина А в кишечнике 3-4
Снижение повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника: • созревание гликопротеидного компонента слизи • снижение текучести мембран энтероцитов 3
124
до 4 мес ребенок еще физиологически не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское грудное молоко или адаптированная молочная смесь. С другой стороны, запоздалое введение прикорма (после 6 месяцев жизни) может привести к дефицитным состояниям по целому ряду микроэлементов, таким как железо, цинк, кальций, фосфор, а также способствовать задержке формирования навыков жевания и развития вкусовых ощущений.
Следовательно, ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, первый прикорм целесообразно назначить в возрасте 4-6 месяцев жизни. При этом следует указать на существенные национальные различия в сроках введения разных видов прикорма [3]. В последние годы почти во всех странах отмечена тенденция к введению прикорма в более поздние сроки, чем это рекомендовалось ранее. Подобные рекомендации предлагал А. В. Мазурин и соавт. в 60-е годы XX столетия: желток — с 5 мес, мясной фарш — с 7-7,5 месяцев жизни [5]. Однако в 80-е годы прошлого века, благодаря, прежде всего, исследованиям В. Г. Кисляковской и соавт. [6], было доказано положительное влияние раннего введения в детское питание фруктовых и овощных соков и пюре на обмен кальция и магния у детей грудного возраста: соки с 1 мес, яичный желток — с 3-4 мес, творог — с 4 мес жизни. Е. М. Фатеева и соавт. (1982) рекомендовали фруктовые соки с 1 мес, М.Я. Студеникин, К. С. Ладодо (1981) предлагали вводить фруктовые соки в еще более ранние сроки — с 3-4 недель жизни [7]. С этим можно было бы согласиться при проверке толерантности ЖКТ у конкретного ребенка.
В связи с указанными противоречиями был проведен анализ литературы, посвященной этой проблеме. Пересмотр коснулся, в первую очередь, сроков введения соков и их ассортимента. Многочисленными исследованиями показано, что у детей, находящихся на естественном вскармливании, фруктовые соки не следует вводить в рацион ранее четвертого месяца жизни. Более раннее введение соков нецелесообразно, так как приводит к возникновению аллергических реакций и гастроинтестинальных нарушений.
Согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г., детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 мес и, следовательно, прикорм нужно вводить с этого возраста. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития), при полноценном питании матери с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминноминеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть не фруктовые соки и пюре, используемые в России в настоящее время, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные необходимыми минеральными веществами, витаминами, пре- и пробиотиками [8]. Примером являются каши «Помогайка» (Нестле), в состав которых одновременно включены пробиотики (бифидобактерии) и пребиотики, которые в сочетании способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры малыша и при регулярном употреблении укрепляют естественные
защитные силы организма. В качестве первого прикорма лучше выбрать кашу без глютена — из риса, кукурузы или гречки. Первая каша малыша должна быть монокомпо-нентной, т. е. состоять из одного вида злаков и не содержать фруктовых или овощных добавок. Это существенно снижает риск развития аллергических реакций.
Детские каши обеспечивают плавный переход от жидкой пищи к более густой консистенции блюд прикорма. Лучше всего подготавливают ребенка к новой для него форме пищи специально измельченные в промышленных условиях каши.
Мясное пюре рекомендуют вводить с 6 мес. Мясо является основным источником высокоусвояемого гемового железа. Кроме того, среди детей 2-го полугодия жизни значительно распространена железодефицитная анемия, и более раннее введение мяса будет способствовать профилактике железодефицитных состояний. Начинать следует с мясорастительных пюре промышленного производства. Содержание мяса в них невелико (10-20 % от общей массы пюре), и функциональная нагрузка на ЖКТ будет существенно меньшей, чем при использовании чистого мясного пюре.
Примерно через 1 мес после введения в рацион ребенка мясного пюре можно начинать давать ему рыбу (пюре). Однако необходимо учитывать, что рыба может вызвать аллергию. Именно поэтому следует соблюдать осторожность и вводить рыбные продукты в рацион ребенка постепенно и в небольшом количестве.
Изменения коснулись также и сроков введения в рацион творога и яичного желтка. Творог следует включать в рацион детского питания с 6,5-7 мес, яичный желток — с 7 мес жизни. Кисломолочные продукты рекомендуется использовать в виде так называемых «последующих формул» — специальных молочных продуктов с пониженным содержанием белка коровьего молока (для уменьшения риска развития аллергии). Кефир, йогурты целесообразно давать ребенку не ранее 8-го мес жизни. Цельное коровье молоко до 1 года жизни используется только для приготовления различных блюд (овощное пюре, каши). Более раннее его введение чревато возникновением аллергических реакций у детей в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта.
Детям на грудном вскармливании, при достаточном количестве молока у матери, прикорм рекомендуется вводить с 6 мес (табл. 2).
При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:
• сроки и очередность введения продуктов прикорма зависят от особенностей развития ребенка;
• любой новый продукт следует вводить постепенно, начиная с 5-10 г. При хорошем усвоении продукта прикорма, отсутствии аллергической реакции продукт можно предлагать регулярно, за 1-2 нед постепенно увеличивая объем до рекомендуемого количества;
• новый продукт или блюдо прикорма следует давать в 1-й половине дня, чтобы оценить реакцию на его введение;
• прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью (за исключением фруктовых соков);
• предпочтение следует отдавать специализированным детским продуктам промышленного производства, которые имеют значительные преимущества перед
Виды прикорма Возраст, мес
4,5-5,5 6 6,5 7 7,5 8 2 н - о
Каша, обогащенная Fe, Са, Zn +
Овощное пюре +
Мясные пюре - +
Фруктовые пюре и соки - +
Творог - - +
Желток - - - +
Кефир, йогурт — не более 200 мл - - - - - +
Молоко - - - - - - -
блюдами домашнего приготовления. Они изготовлены из экологически чистого сырья с применением современных технологий, имеют гарантированные состав и сохранность витаминов (независимо от сезона), высокую биологическую и пищевую ценность, удобны для использования, представлены широким ассортиментом, позволяющим разнообразить рацион ребенка;
не следует вводить пюре или каши сразу из нескольких компонентов. Для начала лучше придерживаться принципа монокомпонентности — так при необходимости легче выявить причину аллергической реакции. Постепенно рацион ребенка можно расширять, добавляя каждый новый компонент в течение 4-5 дней; при выборе продуктов для 1-го прикорма учитываются нутритивный статус ребенка и функциональное состояние его желудочно-кишечного тракта. Так, детям с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии,
склонностью к диарее, недостаточным питанием предпочтительнее назначать кашу, а детям с паратрофией, запором — овощное пюре или каши с пре- и пробиотиками промышленного производства;
• новые продукты не применяют, если ребенок болен, а также в период проведения профилактических прививок;
• при приготовлении блюд желательно использовать специальную детскую воду, выпускаемую отечественными и зарубежными фирмами. Детская вода бактериологически безопасна, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, отличается низкой минерализацией.
Таким образом, организация питания здоровых детей и определение возможности введения им прикорма — процесс сложный, требующий осторожности, последовательности и контроля со стороны педиатра.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Конь И. Я. Современные принципы рационального питания здоровых детей // Детский доктор. — 1999. — № 1. — С. 40-46.
2. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания № 225. — М.: Минздрав РФ, 1999. — С. 50.
3. Руководство по детскому питанию / Под ред. В. А. Тутельяна и И. Я. Коня. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М., 2009.
5. Справочник по детской диетике / Под ред. И. М. Воронцова, А. В. Мазурина. — М.: Медицина, 1982. — С. 23-29.
6. Кисляковская В. Г. // Вопросы охраны материнства и детства. — 1970. — № 4. — С. 37-43.
7. Студеникин М. Я., Ладодо К. С. Питание детей раннего возраста. — М, 1991. — 175 с.
8. Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Яцык Г. В. и соавт. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Организация прикорма // Практика педиатра. — 2008. — № 3. — С. 81-87.
125
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 6
