CC BY
838
© Коллектив авторов, 2009 УДК 616.36-002-053.2/.3
ВРОЖДЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С У ДЕТЕЙ
М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, Л.В. Погорелова Ставропольская государственная медицинская академия
Актуальность перинатальных вирусных гепатитов В и С связана с высокой заболеваемостью этими инфекциями в популяции и частым развитием хронических форм в детском возрасте. Общее число носителей гепатита В в России превышает 5 млн. человек, гепатита С — 2,5 млн. Заболеваемость острым гепатитом В, повышавшаяся до начала этого века, в настоящее время снижается, но все еще сохраняется на высоком уровне (5,26 на 100000 населения). Поскольку вакцинация против гепатита В внесена в национальный календарь прививок только с 2000 года, большинство женщин детородного возраста остаются восприимчивыми к инфекции. Частота ИБв-позитивных женщин среди беременных в России достигает 6,3%.
Доля ИОУ-инфицированных беременных женщин в нашей стране составляет 1,4-2,7%, в группе будущих матерей с урогенитальными инфекциями - 8,3-8,9%, среди женщин с наркотической зависимостью - 65,5% [3].
Перинатальные гепатиты отличаются про-гредиентным течением. Частота формирования первично-хронического гепатита в исходе внутриутробного инфицирования достигает 90%. Значительная часть хронических гепатитов у взрослых имеют истоки в детском возрасте (42%) и являются одним из основных факторов поддержания высокой частоты хронической инфекции [12]. Считается, что 20-30% хронических носителей ИВвДд в США, 23% в Азии и 8% в Африке относятся к категории лиц, инфицированных перинатально. Имеются данные о преимущественном развитии гепатокарциномы у хронических носителей ИВУ, первично инфицированных перинатально или в раннем детстве [2].
ЭТИОЛОГИЯ Вирус гепатита В представляет собой ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм. Относится
Голубева Марина Викторовна, д. м. н., профессор, зав. кафедрой детских инфекционных болезней. Тел.: (8652) 24-32-60. E-mail: mmvg@rambler. ru
к семейству гепадновирусов, состоит из оболочки и нуклеокапсида. Основные структурные элементы оболочки вируса: поверхностный антиген - HBsAg и рецептор для полиальбумина (полимеризированного альбумина) - комплекс пре-S.
В нуклеокапсиде находятся ядерный антиген (core) HBcAg, сопряженный с ним антиген е (ин-фекциозности) HBeAg, двунитчатая ДНК вируса, ДнК-полимераза, протеинкиназа.
HBV имеет 9 генотипов. Способен существовать в мутантных формах. Наиболее распространенный мутант - HBe-негативный.
Возбудитель гепатита С - мелкий вирус из семейства флавивирусовов (30-38 нм). Состоит из суперкапсида (липидной оболочки) и нуклеокапсида. Геном представлен одноцепочечной РНК. РНК кодирует единственный липопроте-ин, который расщепляется на 3 структурных и 7 неструктурных белков. К структурным белкам относят сердцевинный соге-регион (p22) (нуклео-капсид) и два оболочечных гликопротеина Е1 и Е2 (суперкапсид).
Для неструктурных белков приняты обозначения NS (NS1, NS2, NS3, ^4а, NS4b, NS5a, NS5d).
Вирус гепатита С неоднороден. Имеется от 6 до 11 генотипов HCV и около 100 субтипов. Кроме того, существуют еще и квазиштаммы, т.е. одновременно присутствующие варианты HCV с измененным, но близкородственным геномом.
В мире наиболее распространены генотипы 1а, 1b, 2а, 2b, 3а. В России преобладает генотип 1в (77%), реже встречается генотип 3а (12%).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вертикальная передача HBV осуществляется преимущественно в регионах с высокой распространенностью вирусоноситель-ства. Риск инфицирования плода существенно выше у женщин, заболевших острым гепатитом В во время беременности, в сравнении с женщинами-носителями HBsAg. Вероятность заражения детей от матерей, инфицированных HBV во время берем ен но с ти , со с тавляет 4050%, от женщин-носителей HBsAg - 10%. Если
Таблица 1
Факторы, определяющие вертикальную трансмиссию HBV- и HCV-инфекции
Гепатит В
Виремия у матери с наличием ДНК-НВУ >90%
НЬвДд+ и НВеДд+ >70-90%
НЬвДд+ и анти-НВеДд+ 10-20%
Гепатит С
Высокая вирусная нагрузка (более106 вирионов) 5-10%
Низкая вирусная нагрузка 2%
Отсутствие ДНК-НОУ при наличии <1%
острый гепатит В возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденного невелика. Если в III триместре, то риск заболевания для потомства колеблется от 25% до 76%.
Риск заражения при любой клинической форме гепатита В у матери пропорционален реплика-тивной активности вируса. При наличии маркеров активной репликации HBV заражение ребенка происходит в 70-90% случаев (табл. 1). Более 90% новорожденных инфицируется от матерей-носителей HBeAg в процессе родов. В случае носительства матерью только HBsAg риск вертикальной передачи вируса новорожденному ниже, однако сохраняется вероятность заражения при грудном вскармливании и тесном контакте с матерью.
Заражение детей от матерей-носителей HBV в 90-95% случаев происходит в процессе родов в результате контаминации из содержащих кровь околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребенка (табл. 2). В редких случаях заражение ребенка происходит сразу после рождения при тесном контакте с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осуществляется через микротравмы в результате попадания крови матери (из трещин сосков) и, возможно, при кормлении грудью.
Риск перинатального заражения HBV-инфек-цией при реализации всех путей передачи достигает 40% [11].
Вертикальная передача HCV от матери к плоду в настоящее время является основным источником HCV-инфекции у детей. Риск перинатального инфицирования при HCV-инфекции составляет в среднем 5-6%. При этом передача вируса происходит преимущественно от матерей, у которых на момент родов в крови обнаруживается HCV-РНК. При наличии вирусной РНК вероятность инфицирования ребенка возрастает более, чем в 2 раза [11, 13]. Риск передачи HCV-инфекции определяется уровнем вирусной нагрузки у матери (табл. 1).
Заражение детей от матерей с хронической НОУ-инфекцией происходит преимущественно во время родов (60-85%). Возможно также внутриутробное инфицирование при использовании приборов для мониторинга плода и при длительном (более 6 часов) разрыве плодных оболочек. Имеются данные о возрастании риска инфицирования ребенка с увеличением срока грудного вскармливания матерью, больной НОУ [11, 13]. НОУ проникает в грудное молоко, поэтому НОУ-инфицированные матери не должны кормить детей своим грудным молоком [5]. Риск инфицирования плода не зависит от генотипа НОУ. При ВИЧ- позитивности вероятность инфицирования плода НОУ возрастает до 32-60%. [3, 13].
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Неэффективность иммунной защиты новорожденных и формирование иммунной толерантности при вирусных гепатитах В и С приводит к первично-хроническому течению заболевания и развитию в последующем хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Высокий уровень хронизации после неона-тальной НВУ-инфекции может быть связан с тем, что анти-НВс класса 1дй матери-носительницы НВеДд проникают в плацентарную мембрану и связываются с НВеДд, локализованным на мембране гепатоцита плода, что приводит к блокированию Т-клеточной цитотоксической реакции. Существует предположение, что НВеДд, попадая в циркуляцию иммунологически незрелого плода, индуцирует развитие иммунной толерантности по отношению к мишеневым нуклеокапсидным антигенам и снижает тем самым выраженность ответа Т-клеток на НВУ-инфекцию.
Антигенемия у ребенка выявляется в промежутке между 6-й неделей и 6-м месяцем жизни. Обнаруживается высокий уровень репликации вируса. В крови циркулирует значительное количество НВУ-ДНК и выявляется НВеДд. В связи с
Таблица 2
Риск вертикальной передачи ИВУ и ИСУ-инфекции
Путь инфицирования ВГВ ВГС
Трансплацентарно(исключение) 2-3% до 10%
Интранатально 95% 60-85%
Постнатальная, горизонтальная трансмиссия (кормление грудью) <2% до 5%
низкой активностью Т-цитотоксических лимфоцитов синдром цитолиза у новорожденных не выражен, активность трансаминаз нормальная.
Наиболее объективными доказательствами неонатального гепатита служат результаты морфологического исследования биоптата печени.
Характерные патогистологические изменения в печени встречаются у детей с такой же частотой, что и у взрослых. Однако обнаруживается высокий уровень репликации вируса. При высокой активности заболевания ядерный антиген выявляется в цитоплазме гепатоцита, при низкой - обнаруживается в ядре или отсутствует.
Относительно часто наблюдаются пери-портальный фиброз, который прогрессирует с возрастом по мере увеличения длительности инфекции. Выявление порто-портальных и порто-центральных септ, ложных долек, вероятно, является исходом воспалительных реакций в период раннего фетогенеза.
При внутриутробном гепатите В выделяют 4 основных варианта изменений в печени [14]:
- минимальные или умеренные изменения, характеризующиеся усилением экстрамедуллярного кроветворения, дистрофическими изменениями цитоплазмы гепатоцитов с умеренно выраженным ядерным полиморфизмом;
- гигантоклеточный гепатит, характеризующийся появлением многоядерных клеток, по размеру в несколько раз превышающих обычный ге-патоцит. В цитоплазме гепатоцитов содержатся многочисленные включения, гликоген и мелкие зерна желчных пиментов;
- гепатит, напоминающий острый вирусный гепатит взрослых. В 7% случаев он может протекать в острой форме с массивным или субмассивным некрозом печени. Встречается крайне редко;
- гепатит, напоминающий хронический вирусный гепатит взрослых, с дискомплексацией печеночных балок и выраженным фиброзом вокруг центральных вен и в области портальных трактов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Течение врожденных гепатитов В и С отличается чрезвычайной вариабельностью клинических симптомов, различными темпами прогрессиро-вания в зависимости от степени репликативной активности вируса и непредсказуемостью исходов, вплоть до развития цирроза печени и гепа-тоцеллюлярной карциномы [6].
Клинические формы врожденных гепатитов В и С
- Транзиторная виремия (редко). Выявление ДНК-ИВУ и РНК-ИОУ без заболевания.
- Острая форма гепатита. Молниеносный не-онатальный гепатит (редко), для гепатита В при наличии у матери ргеооге-мутанта.
- Первично-хронический гепатит с периодами обострений и ремиссий.
Транзиторная виремия. Характеризуется спонтанной эрадикацией вируса в течение года.
Острая форма гепатита врожденного гепатита В развивается в 5-10% случаев и протекает как желтушный вариант с гепатоспленомегалией, гиперферментемией, прямой гипербилирубине-мией. Интенсивность желтухи быстро нарастает и продолжается от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Возможно развитие фульминантной формы гепатита с формированием печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии на 3-4 месяце жизни.
Первично-хронический гепатит развивается в 90% случаев и характеризуется минимальными клиническими проявлениями, незначительным повышением трансаминаз, умеренной вирусемией и слабо выраженными гистологическими изменениями.
Клинические проявления первично-хронического гепатита:
•умеренные явления интоксикации, •отставание в физическом развитии, •отсутствие желтухи, нормальные показатели
билирубина, •гепатомегалия (2-5 см), •спленомегалия (1-3 см), •повышение АЛТ, АСТ в 2,5-5 раз, •повышение уровня холестерина, В-липопротеидов, •УЗИ-признаки гепатомегалии, повышения
эхогенности паренхимы, •в динамике быстрое появление признаков фиброза.
Характерно многолетнее сохранение синдрома цитолиза и виремии. Инфекция протекает с рецидивами и устойчивым прогрессированием в сторону цирроза.
Исходы внутриутробного гепатита У 3,8% детей, инфицированных внутриутробно гепатитом В, в 15-27 лет развивается гепато-карцинома. Годичный индекс прогрессирования
Таблица 3
Моновакцины гепатита В, зарегистрированные в России
Вакцина Содержание,консервант Дозировка
«Комбиотех», рекомбинантная дрожжевая жидкая, ЗАО «Комбиотех», Россия 20 мкг в 1 мл. Выпускается с мертиолятом или без него до 8 лет 20 мкг (1 мл)
«Регевак», рекомбинантная, дрожжевая жидкая, ЗАО, «МТХ», Россия 20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят 0,005%. 20 мкг (1 мл)
«Энджерикс В» рекомбинантная дрожжевая жидкая, ООО «СмитКпяйнБич - Био-мед», Россия частицы (20 нм), покрытые липидным матриксом - 20 10 мкг (0,5 мл)
«Биовак-В», Вокхард Лтд., Индия 20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят 0,025 мг 20 мкг (1 мл)
«Эбербиовак HB», Центр Генной Инженерии, Куба 20 мкг в 1 мл, консервант - 0,005% мертиолят 20 мкг (1 мл)
Вакцина гепатита В рекомбинантная жидкая, Серум инститьют Лтд, Индия 20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят до 10 лет 10 мкг (0,5 мл)
«Шанвак-В, Шанта Биотекникс ПТВ ЛТД, Индия 20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят 0,005% 10 мкг (0,5 мл)
«Эувакс В» рекомбинантная жидкая, LG Life Sciences LTD, Южная Корея, под контропем «Санофи Пастер» 20 мкг в 1 мл, консервант - мертиолят 0,00046% 10 мкг (0,5 мл)
«Н-В-Вакс II», Мерк Шарп Доум, Нидерпанды 5 мкг в 0,5 мл, 10 мкг/мл - 1 и 3 мл, 40 мкг/мл - 1,0 мл. Без консерванта Детям 0-10 лет 2,5 мкг, детям матерей-носителей - 5 мкг
фиброза равен 0,142 балла. У 50-70% через 20-30 лет формируется выраженный фиброз. Существует мнение, что у детей с врожденным гепатитом В чаще формируется атрезия желче-выводящих путей.
Частота цирроза и гепатокарциномы в исходе врожденного гепатита С точно не известна.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика врожденного гепатита В
Диагноз гепатита В подтверждается обнаружением маркеров НВ-вирусной инфекции (НВеДд, НВеДд, апй НВс1дМ, апй НВс суммарные), а также выявлением ДНК вируса.
Дети от матерей-носителей НВУ-инфекции и от матерей с острым гепатитом В в большинстве случаев рождаются негативными по НВеДд. Ан-тигенемия у них развивается в возрасте от 1 до 3 мес.
Лабораторными маркерами, указывающими на репликацию вируса, являются НВеДд, анти-НВс1дМ и ДНК вируса.
При подозрении на инфекцию осуществляют контроль ДНК-НВУ и НВеДд каждые 3 месяца до конца первого полугодия жизни. Контроль прививочных тиров (анти-НВе) у детей, рожденных
от НВУ-инфицированных матерей, проводится на 8 месяце жизни.
Интерпретация результатов количественного анализа ДНК HBV
Низкая виремия: до 104 копий/мл.
Средняя виремия: 104-106 копий/мл.
Высокая виремия: до 106 копий/мл.
Диагностика врожденного гепатита С
В связи с существующей вероятностью спонтанной эрадикации вируса на первом году жизни и высоким уровнем тревожности, который может быть вызван положительными результатами тестирования на анти-НОУ, определение НОУ-РНК и анти-НОУ в крови грудных детей, рожденных от НОУ-инфицированных матерей, проводить не рекомендуется.
Определение анти-НОУ целесообразно проводить, начиная с 18-месячного возраста, т.к. до 18 месяцев циркулируют материнские антитела.
Исследование крови на РНК-НОУ рекомендовано, если у ребенка отмечено повышение тран-саминаз и/или развивается симптомокомплекс гепатита. При необходимости установления раннего диагноза ПЦР для определения НОУ-РНК можно проводить в возрасте 1-2 мес.
Сроки повторного обследования зависят от
Таблица 4
Иммуноглобулины против гепатита В
Название, форма выпуска Назначение, разовые дозы
Антигеп, р-р для в/в введения, ампулы 2 мл (100 МЕ), Россия. 20 мг/кг (не менее 2 мл)
ГиперГЕП В С/Д, (Talecris Biotherapeutics Inc, США) р-р для в/м введения (флак.) 1,5 мл; (шприцы) 0,5; 1 мл 20 мг/кг (не менее 2 мл)
Неогепатект, (Biotest Pharva GmbH, Германия) р-р для в/в введения, ампулы 2 мл; флаконы 10 мл; 40 мл 20 МЕ (0,4 мл/кг, не менее 2 мл)
дпитепьности грудного вскармпивания:
•при кратковременном грудном вскармпива-нии (до 3 мес.) - в 12 мес. жизни,
•при дпитепьном грудном вскармпивании (бопее 6 мес.) - в 14-18 мес. жизни.
Опредепение генома вируса в реакции ПЦР подтверждает диагноз. Генотип вируса допжен быть одинаковым у матери и ребенка.
Интерпретация результатов количественного анализа РНК-HCV
•Низкая виремия регистрируется при выявпе-нии менее 1 миппионов копий/мп (1-106 копий/ мп).
•Умеренная виремия опредепяется при на-пичии 1-9 миппионов копий/мп (1-9 -106 копий/ мп).
•Высокая виремия регистрируется при выяв-пении бопее 9 миппионов копий/мп (9 -106 копий/мп).
В дапьнейшем дпя мониторинга забопевания может быть испопьзован иммунобпотинг. Антигены вируса - нукпеокапсидный бепок core и структурные бепки NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. Иммунобпотинг считают попожитепьным, еспи вы-явпены антитепа к 2 и бопее антигенам вируса.
Для острой фазы характерно повышение уровня анти-HCV IgG с нарастанием титров IgM и IgG core HCV, а также PHK-HCV при повышении активности печеночных ферментов.
Латентная фаза характеризуется напичием в крови анти-HCV IgG в высоких титрах, IgG core HCV, IgG NS3, IgG NS4, IgG NS5 при отсутствии антитеп класса IgM core HCV и PHK-HCV пибо их присутствием в низких концентрациях на фоне нормапьной активности печеночных ферментов.
Для фазы реактивации характерно напичие антитеп кпасса IgG core HCV и структурным беп-кам NS в высоких титрах, присутствие PHK-HCV и нарастание титров антитеп кпасса IgM к HCV в сочетании с повышением активности трансами-наз.
Можно ориентироваться на авидность IgG. Авидность менее 37% косвенно свидетепьствует о первичной инфекции. Высокий индекс авид-
ности свидетельствует о материнском происхождении антител.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение основано на пассивно-активной иммунизации новорожденных, родившихся от женщин-носительниц антигена гепатита В.
Непосредственно после рождения ребенка одновременно вводят вакцину против гепатита В (табл. 3) и однократно специфический иммуноглобулин для внутривенного введения (табл. 4).
В дальнейшем вакцинацию осуществляют в соответствии с календарем (табл. 5).
Проведение активно-пассивной иммунизации в первые 12 часов жизни показано:
- новорожденным, родившимся от матерей с острым гепатитом В;
- новорожденным, родившимся от матерей-ранних реконвалесцентов гепатита В;
- новорожденным, родившимся от матерей с хроническим гепатитом, имеющих в крови НВеДд.
В тех случаях, когда новорожденный от матери-носительницы вируса гепатита В не может быть своевременно вакцинирован из-за тяжести состояния или других временных противопоказаний, показано раннее (не позднее чем через 12 часов после рождения) однократное введение специфического иммуноглобулина против гепатита В в дозе 0,4-0,5 мл/кг (не менее 2 мл на введение) с обязательной активной иммунизацией сразу после стабилизации состояния.
После начала вакцинации нет необходимости подвергать мать-носительницу НВеДд и ее ребенка изоляции или ограничивать грудное вскармливание.
Этиотропная терапия врожденных гепатитов В и С
Стандартный курс терапии у детей хроническими гепатитами В и С включает парентеральные концентрированные интерфероны (ИфН) и аналоги нуклеозидов, однако они не разрешены к применению у детей первых лет жизни из-за возможности возникновения токсических осложнений.
Таблица 5
Календарь вакцинации против гепатита В новорожденных от матерей, инфицированных вирусом гепатита В
Схема вакцинации Сроки вакцинации
Первая вакцинация Новорожденные в первые 12 час. жизни
Вторая вакцинация 1 мес. жизни ребенка
Третья вакцинация 2 мес. жизни ребенка
Четвертая вакцинация(одновременно с противокоревой вакциной) 12 мес. жизни ребенка
С 2-3 лет назначаются препараты a^-IFN и а^-IFN (роферон А, интрон, реаферон), которые вводят подкожно или в/мышечно.
Высокоэффективными являются препараты пегилированного интерферона (ПегИнтрон, Пе-гасис). В РФ они рекомендуются к применению у пациентов старше 18 лет, однако зарубежные исследования свидетельствуют о возможности их использования у детей с 2 лет.
Для лечения ХГВ рекомендуемая доза «короткого» IFN-a составляет 6 млн. МЕ/м2 поверхности тела через день. Максимально она может быть увеличена до 10 МЕ/м2. Продолжительность лечения HBeAg-позитивного гепатита - 16-24 недели, HBeAg-негативного - 48 недель.
При лечении хронического гепатита В может быть использована монотерапия аномальными нуклеозидами. У детей с 3 мес. жизни разрешен к применению ламивудин (зеффикс, эпи-вир) в дозе 3 мг/кг/сут (не более l0o мг/сут) per os. Препарат применяется 1 раз в сутки в течение 12 мес. (но не менее, чем 3 мес. после наступления сероконверсии). При отсутствии динамики в течение 6 мес. осуществляется его отмена.
Форма выпуска ламивудина: табл. - 100 мг раствор для приема внутрь 25 мг в 1 мл, 5 мл.
При мутантном вирусе (HBe-негативном) проводится только интерферонотерапия.
При лечении ХГС одобрена комбинация «короткого» IFN-a в дозе 3 млн. МЕ/м2 по 3 раза в неделю и рибавирина. Рекомендуемый курс - 12 мес.
Рибавирин применяется в дозе 10-15 мг/кг/ сутки - 1-2 раза в день. Курс - 6-12 мес. с контролем эффективности. Согласно аннотации рибавирин не применяется до 18 лет. Есть публикации о его применении после 3-12 лет.
В ходе лечения врач регулирует дозы IFN и кратность его введения (ежедневно, через день, 3 раза в неделю) в зависимости от переносимости препарата (выраженность побочных эффектов) и его эффективности.
Пациентам в возрасте до 2 лет, которым по международным стандартам терапии парентеральные IFN не показаны, в нашей стране назна-
чается виферон - отечественный а2-1РЫ с витаминами Е и С ректально в дозе из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 или 50-100 тыс.МЕ/кг/сутки ректально по схеме.
В первые 10 дней ежедневно 2 раза в сутки, далее 2 раза в сутки 3 дня в неделю через день в течение 6-9 месяцев.
Детям до 1 мес. - виферон 150 тыс. МЕ по 1 суппозиторию 2 р/сут.;
2-3 мес. - виферон 150 тыс. МЕ 2 суппозитория утром, 1 вечером;
3-5 мес. - виферон 150 тыс. МЕ по 2 суппозитория утром и вечером;
5-9 мес. - виферон 500 тыс. МЕ по 1 суппозиторию утром и вечером;
старше 9 мес. - виферон 100000 МЕ 1 суппозиторий утром и виферон 500 тыс. суппозиторий вечером.
Оценка эффективности проводится через 3 месяца после начала интерферонотерапии.
Критерии эффективности интерфероноте-рапии:
- исчезновение или уменьшение в сыворотке ДНК или РНК ИОУ;
- нормализация активности трансаминаз;
- улучшение морфологической картины печени.
Если отсутствует ремиссия (сохраняется прежний высокий уровень ДНК или РНК в крови, повышена АЛТ, сохраняется прежней гистологическая картина), интерферонотерапия признается неэффективной и прекращается.
Если достигнута первичная ремиссия (улучшение показателей в течение 3 мес.), то терапия продолжается до 6 месяцев. Если достигнута стабильная ремиссия (нормализация и сохранение ремиссии в течение 6 мес.), терапия продолжается до 12 месяцев.
Прогностически неблагоприятными факторами терапии пациентов с ХГ считаются мужской пол, длительность инфицирования более 2 лет, низкая исходная активность трансаминаз, высокая концентрация вируса в крови.
Интерферонотерапия при перинатальном инфицировании эффективна у 20-30% больных, частота сероконверсии ИВеДд не превышает 10%.
Патогенетическая терапия
С целью купирования синдрома холестаза у новорожденных используется урсодеоксихоле-вая кислота (урсофальк, урсосан) в суточной дозе 15-20 мг/кг в 3 приема, при неэффективности возможно увеличение дозы до 30 мк/кг/сут. При длительном лечении препарат применяют в поддерживающей дозе 10 мг/кг/сут. Курс лечения 312 месяцев.
Рекомендуются гепатопротекторы. фосфог-лив (эссенциальные фосфолипиды, соли глицир-ризиновой кислоты) назначается по 0,5-1 табл. 3 раза в день. Курс 1 месяц.
Хофитол (экстракт артишока полевого) можно использовать у детей с рождения в каплях (5-15 капель). Курс 3-4 недели.
Галстена (экстракты расторопши, хелидони-на, одуванчика) применяется в дозе 1 капля на год жизни 2 раза в день через час после еды. Курс 2-3 недели.
ПРОФИЛАКТИКА
Для предупреждения заражения новорожденных гепатитом В всех беременных дважды обследуют на НВеДд - при взятии беременной на учет (8 недель беременности) и при оформлении декретного отпуска (32 недели). В случае выявления НВеДд вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. Важно учитывать, что риск внутриутробного инфицирования плода особенно велик при наличии у женщины НВеДд и ничтожно мал при его отсутствии - даже если НВеДд обнаруживается в высокой концентрации. Риск инфицирования ребенка существенно уменьшается при родоразрешении путем кесарева сечения.
При HCV-инфекции большое значение приобретают способы снижения возможности передачи вируса от матери к новорожденному. Рекомендовано избегать использования электродов, накладываемых на волосистую часть головы, роды проводить в течение 6 часов с момента разрыва плодного пузыря. Не рекомендуется выбирать в качестве способа родоразрешения кесарево сечение. НОУ-инфицированные матери не должны кормить детей своим грудным молоком. Горизонтальная передача вируса от одного ребенка к другому встречается редко, поэтому для детей с НОУ-инфекцией не следует ограничивать посещение школы и занятия контактными видами спорта.
Беременным женщинам, инфицированным вирусами гепатитов В или С, с 35 по 40 неделю гестации применяют виферон 500 тыс. МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом 12 часов через день трижды в неделю.
После завершения курса иммунизации защитный уровень антител в крови 10 МЕ/л и выше достигается у 95% привитых, а заболеваемость гепатитом В снижается в 10-12 раз.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Новорожденных, рожденных женщинами с гепатитом В и получивших специфический им-
муноглобулин или вакцину против гепатита В, наблюдают до 12-15 месяцев жизни педиатр и инфекционист [10].
Рекомендуется в течение курса вакцинации проводить клинический осмотр ребенка в 1 месяц, 2 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев врачом-педиатром по месту жительства и врачом-консультантом гепатологического центра, где проводилась вакцинация.
Биохимическое исследование и тестирование НЬеДд назначается в 6-12 месяцев. В дальнейшем для поддержания вакцинального иммунитета рекомендуется проводить ревакцинацию ребенку каждые 5-7 лет в зависимости от уровня сохраняющегося иммунитета.
Дети, рожденные женщинами с анти-НОУ, должны находиться под наблюдением до исключения или верификации перинатальной инфекции с определением активности цитолитических ферментов, анти-НОУ и РНК-НОУ не реже 1 раза в 3 месяца для своевременного назначения лечения [10].
Первое исследование ребенку рекомендуется проводить в 6 месяцев. Необходимый объем включает показатели биохимии крови - АЛТ и АСТ. При нормальных показателях второе исследование крови проводится в 12 месяцев. Оно включает в себя АСТ, АЛТ и анти-НОУ. В случаях сохранения нормальных показателей биохимии крови и отсутствия анти-НОУ врачом может быть сделано заключение, что ребенок здоров. В тех случаях, когда показатели АЛТ и АСТ находятся в норме, но выявляется анти-НОУ, проводится третье исследование крови в возрасте 1,5 года (18 мес.). Оно включает в себя АЛТ, АСТ, анти-НОУ и РНК НОУ. Только при повторном выявлении анти-НОУ и обнаружении РНК-НОУ может быть диагностирован гепатит С у ребенка. В противном случае врач фиксирует, что ребенок здоров.
При измененных (повышенных) показателях АЛТ и АСТ, обнаруженных во время первого исследования крови (в 6 мес.), необходимо провести дообследование ребенка на наличие анти-НОУ и РНК-НОУ.
Литература
1. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни / Н.Н. Володин, А.В. Дегтярева, Ю.Г. Мухина [и др.] // РЖГГК. - 2005. - № 1. - С. 33-40.
2. Амосов, А.В. Гепатит В: информационно-ме-тод. пособие / А.В Амосов. - Новосибирск, 2006. - 128 с.
3. Динамика антител к отдельным антигенам вируса гепатита С у детей первых лет жизни / Л.И. Николаева, М.Н. Горошанская, Т.В. Чередниченко [и др.] // Дет. инфекции. - 2005. - № 4. - С. 15-17.
4. Значение гистологических изменений в ткани печени в практике педиатра / М.М. Кото-вич, А.И. Камзычаков, Ф.К. Манеров [и др.] // Мед. вестн. Северного Кавказа. - 2007.
- № 2. - С. 50-55.
5. Ивашкин, В.Т. Диагностика, лечение и ведение пациентов с гепатитом С. По материалам практических рекомендаций Американского общества по изучению заболеваний печени (AASLD) / В.Т. Ивашкин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - № 2. - С. 102-124.
6. Котович, М.М. Хроническая инфекция вируса гепатита В у детей (особенности клинического течения, морфология, лечение) / М.М. Котович, Ю.Е. Малаховский, А.И. Кам-зычаков // Мать и дитя в Кузбассе. - 2004.
- № 4. - С. 19-25.
7. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. - М.; 2007. - 848 с.
8. Педиатрия: национальное руководство в 2-х т. / под ред. Н.Н. Володина. - М.; 2009. - Т.
1. - 1024 с.
9. Педиатрия: национальное руководство в 2-х т. / под ред. Н.Н. Володина. - М.; 2009. - Т.
2. - 1024 с.
10. Приказ Комитета Здравоохранения «О совершенствовании медицинской помощи
больным вирусным гепатитом» / Стандарты медицинской помощи больным. - М.; 2000.
- 126 с.
11. Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста: руководство для практических врачей / под ред. М.Г. Романцова, Т.В. Сологуб, Ф.И. Ершова. - М.; 2009. - 664 с.
12. Рейзис, А.Р Применение препаратов а-ин-терферона в лечении хронического гепатита В у детей и подростков / А.Р! Рейзис // Вопр. соврем. педиатрии. - 2002. - № 2. - С. 17-18.
13. Фризе, К. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных / К. Фризе, В. Кахель.; пер. с нем. - М.: Медицина, 2003.
- 424 с.
14. Цинзерлинг, В.А. Перинатальные инфекции: вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологичес-ких сопоставлений / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. - СПб, 2002. - 352 с.
15. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. - М., 2002.
- 864 с.
