Хронический вирусный гепатит в и с у детей, рожденных от инфицированных HBV и HCV матерей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

8. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Суровцева А.В., Монахова Н.Е. Цитокины и герпесвирусы при рассеянном склерозе у детей // Инфекция и иммунитет. 2015; 5(4): 349-358.

Zheleznikova G.F, Skripchenko N.V., Ivanovo G.P., Surovtseva A.V, Monakhova N.E. [Cytokines and herpesviruses in children with multiple sclerosis] // Infekciia I Immunitet. Russian Journal of Infection and Immunity. 2015; 5(4): 349—358. http://iimmun.ru/iimm/ar-ticle/view/352/262 (In Russ.)

9. Головачева Е.Г., Афанасьева О. И., Осидак Л. В., Образцова Е. В., Волощук Л. В. Влияние системы интерферона на направленность поляризации иммунного реагирования при гриппе у детей // Педиатр. 2014; V(3): 51 —57.

Golovacheva E.G., Afanasieva O.I., Osidak L.V., Obraztsova E.V., Voloshchuk L.V. [Effect interferona on the direction of polarization of the immune response to influenza in children] // Pediatr. 2014; V(3): 51—57. (In Russ.)

10. Головачева Е.Г., Образцова Е.В., Осидак Л.В., Афанасьева О.И. Влияние препарата рекомбинантного интерферона альфа на тип иммунного ответа при гриппе у детей // Медицинская иммунология. Спец. выпуск «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2015». 2015;17: 259—260. Golovacheva E.G., Obraztsova E.V., Osidak L.V., Afanas'eva O.I. [Influence of recombinant interferon alpha on the type of immune response to influenza in children] // Medical Imunology. Spec. the release of «Days of immunology in Saint-Petersburg 2015». 2015;17: 259—260. (In Russ.)

1 1. Образцова Е.В., Осидак Л.В., Головачева Е.Г. Интерфероно-вый статус у детей при острых респираторных инфекциях. Ин-терферонотерапия // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. Приложение. 2009; 8: 22—26. Obraztsova E.V., Osidak L.V., Golovacheva E.G. [Interferon status

in children with acute respiratory infections. Interferonotherapy] / / Bulletin of Experimental Biology and Medicine. App. 2009; 8: 22—26. (In Russ.)

12. Васильева Т.П. Чумаков А.С. Гриппферон: от экспериментальных исследований до практического использования / / Инфекционные болезни. 2013; 2: 124—1 31.

Vasil'eva T.P., Chumakov A.S. [Grippferon: from experimental research to practical use] // Infekcionnie Bolezni. Infectious diseases. 2013; 2: 124—131. (In Russ.) 1 3. Гапонюк П.Я. Дорошенко Е.М. Роль российского препарата ГРИППФЕРОН® в лечении и профилактике гриппа и других ОРВИ // Поликлиника. 2008; 5: 22—26. Gaponyuk Р.Уа., Doroshenko E.M. [The role of the Russian medication Grippferon® in the treatment and prevention of influenza and other ARVI] // Polyclinic. 2008; 5: 22—26. (In Russ.)

14. Соминина А.А., Банников А.И., Зарубаев В.В., Писарева М.М. Лабораторная диагностика острых респираторных и других вирусных инфекций / В кн: ред. Киселев О.И., Маринич И.Г., Соминина А.А. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. — СПб., 2003: 70—91.

Sominina A.A., Bannikov A.I., Zarubaev V.V., Pisareva M.M. [Laboratory diagnostics of acute respiratory viral and other infections] / In: red. Kiselev O.I., Marinich I.G., Sominina A.A. [Influenza and others respiratory infections: epidemiology, prophylaxis, diagnostics and treatment]. — СПб., 2003: 70—91. (In Russ.)

15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.

Rebrova O.Yu. [Statistical analysis of medical data. Application of software package STATISTICA]. — M.: Media Sphere, 2002. — 312 p. (In Russ.)

Хронический вирусный гепатит В и С у детей, рожденных от инфицированных HBV и HCV матерей

Т. Раба

Государственный медицинский и фармацевтический университет им. Николаe Тестемицану, Кишинев, Республико Молдова

Наблюдалось164 ребенка с хроническим гепатитом В (ХГВ) и хроническим гепатитом С (ХГС) в возрасте 1 — 18 лет жизни, из которых у 78 (48%) был установлен перинатальный путь инфицирования (ХГВ — 46; ХГС — 32). Проводилось наблюдение в течении 5 лет. Хронический гепатит В и С характеризовался субклиническими признаками, с минимальным фиброзом, в имму-ноактивной фазе HBV (69%) и высокой виремией HCV (56%). Этиопатогенетическая терапия интерферон

(ВИФЕРОН, ПегИнтрон), ламивудин (Зеффикс), рибавирин (Rebetol) способствовала возникновению клинико-вирусологиче-ской ремиссии у 83% детей с ХГВ и у 63% — с ХГС.

Ключевые слова: дети, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С, HBV, HCV, перинатальное инфицирование

Chronic Viral Hepatitis В and C in Children born from mothers infected with НВУ and HCV

Raba Tatiana

State University of Medicine and Pharmacy after Nicolae Теstemitsanu, Chisinau, Republic of Moldova

There were 1 64 children with chronic hepatitis B (CHB) and chronic hepatitis C (CHC) at the age of 1—18 years of age, 78 of which (48%) had a perinatal route of infection (CHB — 46; CHC — 32). Observed for 5 years. Chronic hepatitis B and C was characterized by subclinical signs, with minimal fibrosis, in the immu-noactive phase of HBV (69%) and high viremia HCV (56%). Etiopathogenetic therapy (alpha-2b interferon (VIFERON, PegIntron), lamivudine (Zeffix), ribavirin (Rebetol) promoted the development of clinico-virologic remission in 83% of children with CHB and 63% in CHC. Keywords: children, viral hepatitis B, viral hepatitis C, HBV, HCV, perinatal infection

Контактная информация: Раба Татьяна Ивановна — к.м.н., доцент Департамента Педиатрии Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Николаe Тестемицану; Республика Молдова, 2009 Кишинев, ул. Штефан чел Маре ши Cфынт, 165; консультант Клиники Педиатрии № 1, Детской Муниципальной Клинической больницы «Валентин Игнатенко»; + 373 22-205 -889; [email protected]

Raba Tatiana — PhD, Associate Professor of the Department of Paediatrics, State University of Medical and Pharmacy after Nicolae Testemitsanu; consultant of Clinic of Paediatrics №1 Child's Municipal Clinical Hospital «V. Ignatenco»; Chisinau, Republic of Moldova; + 373 22-205 -889; [email protected]

УДК 616.36-022:578.891

Проблемы ранней диагностики, клинического течения, выбора метода лечения и исходов перинатального вирусного гепатита В и С у детей остаются сложными и недостаточно изученными [1, 2]. Перинатальное инфицирование новорожденных вирусом гепатита В (ВГВ, HBV) или С (ВГС, HCV) может происходить внутриутробно, во время прохождения по родовым путям или после рождения во время ухода [3, 4]. Внутриутробное инфицирование ВГВ встречается редко, в 2—5% случаев, а вероятность инфицирования интранатально — до 90—95% случаев при наличии виремии у матери [4, 5]. Инфицирование ВГВ детей на первом году жизни в 90% ведет к развитию хронического гепатита В (ХГВ) [5, 6]. Риск вертикального инфицирования ВГС новорожденных возможен, но остается малоизученным, а диагностика затруднительна [2, 7]. В Республике Молдова удельный вес ХГВ в структуре хронических гепатитов у детей в 2014 (2013) годы составил 52% (63%), ХГС — 21% (16%) соответственно, а показатели заболеваемости остаются выше европейских [8, 9].

Цель исследования: проанализировать результаты наблюдения за детьми с ХГВ и ХГС, рожденных от инфицированных вирусами гепатита В и/или С матерей, и изучить особенности клинического течения и исходы.

Материалы и методы исследования

В период 2005—2015 гг. в отделении гепатоло-гии Детской республиканской клинической больницы «Ем. Коцага» под наблюдением находилось 164 ребенка с ХГВ и ХГС в возрасте 1 — 18 лет жизни, из которых у 78 (48%) был установлен перинатальный путь инфицирования (ХГВ — 46; ХГС — 32).

Проводилось: сбор анамнеза; клиническое, иммунологическое и вирусологическое исследования с определением маркеров ВГВ и ВГС методом ELISA; определение DNA НВУ RNA HDV, RNA Н^ методом PCR Real Time, Corbett Rotor-GENE Abbott 2000RT, генотипа НС^ УЗИ внутренних органов; определение степени фиброза методом эластографи (FibroScan) или FibroTest; пункционная биопсия печени. Диагноз был подтвержден согласно критериям Clinical Practice Guideline European Association for the Study of the Liver (EASL), 2015; European Society for Paediatric Infections Diseases; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), 2013—2015 [10, 11]. Пациенты с активным вирусным процессом и предусмотренными критериями получили противовирусную терапию [12, 13].

Все пациенты наблюдались в клинике в течении 5 лет. Основанием для установления перинатального пути инфицирования ребенка служило наличие подтвержденного ХГВ (а у части носительства HBsAg) или ХГС у матерей до беременности данным ребенком.

Статистический анализ был проведен с помощью StatSoft Statistica версия 6,0 ru. c определением критерия

t-Student. Случаи с p ^ 0,05 были определены как статистически значимые.

Результаты и их обсуждение

Перинатальный путь инфицирования был констатирован у 48% (ХГВ — 46 и ХГС — 32). Средний возраст детей был 10,5 ± 0,71 лет с преобладанием мужского пола (табл. 1). Средний возраст детей на момент первичного выявления хронического гепатита был 4,5 ± 0,71 лет. Все матери наблюдавшихся детей до беременности данным ребенком имели уточненный ХГВ (или хроническое носительство HBsAg) и ХГС. 26% детей с ХГВ и 71% с ХГС при рождении были вакцинированны против ВГВ по схеме

0—1—6. Первично-хронический вирусный гепатит В у 39% и С — у 66% детей был констатирован в возрасте от

1—5 лет жизни, у одной трети больных — в возрасте 6— 10 лет. Только у 11% детей с ХГВ и 3% — с ХГС инфицирование было установлено на первом году жизни (табл. 1). ХГВ у 12 пациентов сочетался с дельта вирусом (суперинфекция). Клинические признаки первично-хроничекого гепатита В и С было малосимптоматичным, с пальпируемой незначительной гепатомегалией до 2—3 см ниже реберного края средней плотности у одной трети больных, а выраженная гепатомегалия до 4 см отмечалась у 53% с ХГВ. ХГВ в 70% и ХГС в 50% сопровождались хроническим гастродуоденитом, акалькулезным и калькуле-зыным холециститом (1). Активность вирусного процесса у 57% детей с ХГВ и у 50% с ХГС сопровождалась гипер-ферментемией (p < 0,05). Высокая вирусная активность была характерна для 69% детей с ХГВ с положительным HBeAg и преобладанием иммуноактивной фазы (p < < 0,05). Иммунотолерантная фаза хронического вирусного В процесса с DNA НВУ в пределах >109—<1012 uI/ml констатирована у 11%, минимальная виремия и DNA НВУ < 2000 uI/ml — у 20% и отсутствие репликации — у 15%. Для ХГВ с дельта вирусом была характерна низкая вирусная нагрузка НВУ, отсутствие HBeAg, высокая виремия HDV > 106 — <109 uI/ml и выраженный цитолиз.

У 35% детей с ХГВ, которые не получали противовирусную терапию, наблюдалось снижение виремии, в то время как у 24% — ее нарастание. Спонтанная серокон-версия HBeAg/antiHBe констатирована у 1 (2%) наблюдавшегося ребенка в возрасте 10 лет.

При ХГВ F0 степень фиброза констатирована у одной трети, тогда как F1 — у 65%, F2 —13% и F3 — у 13% детей. В 2 случаях ХГВ с дельта агентом степень фиброза в процессе наблюдения увеличилась до F2 (1) и F3 (1).

Для ХГС в 56% была характерна высокая репликация НСУ > 600 000 ul/ml, минимальная гиперферментемия (50%) и преобладание генотипа 1b (88%). Генотип 3а НСУ выявлен у 3 детей, и гнотип 2 — у 1 ребенка. У всех детей с ХГС и их инфицированных матерей генотипы вируса совпадали. У 23% детей с ХГС фиброз печени от-

Таблица 1. Общая характеристика детей с ХГВ и ХГС, инфицированных перинатально

Параметры наблюдения ХГВ n = 46 (54%) ХГС n = 32 (41%) p

Распределение по полу, абс.: Женский Мужской 21 25 13 19 > 0,05 > 0,05

Средний возраст, годы* Средний возраст выявления, годы* 10 ± 0,8 4 ± 0,71 11 ± 0,95 5 ± 0,95 > 0,05 > 0,05

Возраст впервые установленного ХГВ/ХГС (абс.):

— < 1 года — 1—5 лет — 6—10 лет 5 18 15 1 21 5 5 > > > > „о „о „о „о 0000 Ol Ol Ol Ol

— 11—18 лет 8

АЛАТ*, uI/l АСАТ*, uI/l Bilirubin*, |jmol/l 111 ± 0,85 93 ± 17 12 ± 0,85 55 ± 6,6 49 ± 6 13 ± 1,6 V л л р р р 000 Ol Ol Ol

Вирусная нагрузка, uI/ml *: 1 82 709 648 ± 50 003 124 847 633 ± 209 194 < 0,05

Стадия фиброза, обследовано всего, (абс.): — F0 — F1 — F2 — F3 24 7 11 3 3 17 4 11 2 0 > 0,05

* — среднее значение и отклонение стандарт, АЛАТ — аланин аминотрансфераза, АСАТ — аспартат аминотрансфераза, p — статистическая значимость. Статистические тесты: парный t-критерий Стьюдент; точный критерий Fisher

сутствовал (F0), минимальный фиброз F1 выявлен у 45%, а F2 - у 12%.

Все дети с ХГВ и ХГС в активной фазе получали симптоматическое лечение и гепатопротекторы. У 23 детей с ХГВ была проведена монотерапия альфа-2Ь интерфероном (ВИФЕРОН, суппозитории, Россия) или пегилирован-ным альфа-2Ь интерфероном (ПегИнтрон, Shering-Plough, США) в комбинации с ламивудином (Зеффикс, Glaxo Wellcome, Великобритания) с достиженим ремиссии в 83% случаев. 24 ребенка с ХГС получили комбинированную терапию пегилированным альфа-2Ь интерфероном и рибавирином (Rebetol, Sering-Plough, США) в течении 24-48 недель, в зависимости от генотипа вируса, с возникновением ремиссии в 63%.

Заключение

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что 48% детей с ХГВ и ХГС были инфицированы перинатально. Диагноз первично-хронического вирусного гепатита В (39%) и С (66%) у инфицированных перинатально детей был подтвержден в возрасте 1—5 лет. Хронический гепатит В и С характеризовался субклиническими признаками, с минимальным фиброзом, в им-муноактивной фазе HBV (69%) и высокой виремией HCV (56%). Этиопатогенетическая терапия способствовала возникновению клинико-вирусологической ремиссии у 83% детей с ХГВ и у 63% — с ХГС.

Дети, рожденные от инфицированных HBV матерей с HBeAg и виремией, нуждаются в вакцинации против ВГВ по ускоренной схеме 0—1—2—12 в первые 12 часов с введением специфического иммуноглобулина. Для раннего выявления возможного первично-хронического гепатита дети, рожденные от инфицированных HCV женщин, нуждаются в непрерывном наблюдении в первые 2 года жизни. Учитывая, что материнские антитела к HCV могут сохраняться до 1,5 лет, для исключения инфицированнос-ти при появлении клинических признаков целесообразно исследовать RNA HCV.

Литература/ References:

1. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология. Руководство для врачей. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 253 с.

Uchaykin V.F., Cherednichenko T.V., Smirnov A.V. [Infectious hepatol-ogy]: The managment for doctors. — М.:ГЭОТАР- Медиа, 2012. — 253 р. (In Russ).

2. Robinson J.L. La transmission vertical du virus de l' hepatite C: Les connaissances et les enjeux courants. Societe canadienne de pediatrie. Comite des maladies infectieuses et d'immunisation //Paedi-atr Child Health. 2008; 13(6): 536—541.

3. Sokal E., Paganelli M., Wirth S. et al. Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN Clinical Practice Guidellines. Consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroeneterology, Hepatology and Nutrition (EASL) // Journal of Hepatology. 2013; 59: 814—829.

4. Горячева Л.Г., Шилова И.В., Харит С.М. Течение хронического гепатита В у детей рожденных от матерей с НВ-вирусной ин-

фекцией //Детские инфекции. 2015; №2: 22—25. Goriacheva L.G., Shilova I.V., Kharit S.M. [The course of chronic hepatitis B in infants born to mothers with HVB-infection] //Children's Infections. 2015; №2: 22—25. (In Russ)

5. Врынчану-Бенеш A. Перинатальная передача вируса гепатита В среди вакцинированных детей //Медицинский курьер. - Кишинев, 2007; №5 (299): 40—43.

Vrancheanu-Benesh A. [Perinatal transmission of hepatitis B virus infection among vaccinated infants] //Curierul Medical. — Chisinau, 2007; №5 (299): 40—43.

6. Волынец Г.В., Потапов A.C, Скворцова T.A. Хронический вирусный гепатит С у детей: проблемы и перспективы //Актуальные вопросы педиатрии. Вестник PAMH. 2014; №11 — 12: 46—53. Volynets G.V., Potapov A.S., Skvortsova T.A. [Chronic viral hepatitis C at children: problems and prospective] // Topical Issues of Pediatrics. Bulletin of the Russian Academy of Medical Science. 2014; №11—12: 46—53. (In Russ)

Z. Clinical Practice Guidellines: Management of hepatitis C virus infection. European Association for the Study of the Liver // J Hepatolo-

gy, 2014; 60: 814-829.

8. CDC. World Helth Organization. Media Centre: Hepatitis B. July, 2013. Available www.cdc.gov/hepatitis statistics.htm

9. Годовой отчет Национального Центра Менеджмента в Здравоохранении за 2015 гг. / МЗ РМ, Кишинев, 2015. www.cnms.md Annual statements of the National Center of Mаnаgеment in Health Care for 2012-2015/Ministry of Health of the Republic of Moldova, Chisinau. — www.cnms.md.

10. European Association for Study of Liver. EASL. Recommendation on hutment of hepatitis C // J Hepatology, 2015; 63 (1): 199— 236.

11. ESPGHAN. Clinical Practice Guidellines. Consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroenterologie Hepatology and Nutrition // Journal of Hepatology. 2013; 59: 463—467.

12. Paloma J., Hierro L. Treatment of hepatitis C in children //Expert Gastroenterol, hepatol. 2010; 351: 1206—1216.

13. Mauss S., Berg T., Rockstroh J. et al. [Hepatology 2015]. 6th Edition // Gilead Scinces Europe. — Flying Publisher. — 655 p.

Обоснование программы лечебно-профилактических мероприятий у часто болеющих детей раннего возраста

А. В. Дерюшева, И. И. Львова, Н. С. Леготина

ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера МЗ РФ

Представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 146 детей в возрасте 2—3 лет, посещающих ДДОУ. Установлены и научно обоснованы ведущие предикторы частой респираторной заболеваемости: нарушение микробиоценоза слизистой ротоглотки, гипоиммуноглобулинемия, респираторная аллергическая патология. Полученные результаты позволяют обосновать основные направления лечебно-профилактических мероприятий.

Ключевые слова: часто и длительно болеющие дети, острые респираторные инфекции, предикторы, математическая модель

Program Rationale of Treatment and Prevention in Children with Frequent Respiratory Diseases

A. V Deryusheva, I. I. Lvova, N. S. Legotina

Perm Medical State University named after E.A. Wagner, Perm, Russian Federation

The results of complex clinical and laboratory examination of 146 children aged 2—3 years attending kindergarten were presented. The leading predictors of frequent respiratory disease: disturbance of microbiocenosis oropharyngeal mucosa, immunoglobulins decrease, respiratory allergic pathology were established and scientifically substantiated. The results obtained prove the main directions of therapeutic and preventive measures. Keywords: frequently and long-term ill children, acute respiratory infections, predictors, mathematical model

Контактная информация: Дерюшева Анна Владимировна — к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней ПГМУ имени ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ; 614010, г. Пермь, ул. Соловьева , 9 а; 7 (342) 244-05-35, [email protected]

Deryusheva Anna — PhD, Associate Professor, Department of Pediatric Infectious Diseases, Perm Medical State University named after E.A. Wagner; Russian Federation; 614010, Perm, Solovyeva street, 9A; 7 (342) 244-05-35, [email protected]

УДК 615.371:616.9

Проблема часто болеющих детей (ЧБД) являет- ваний, способствует не всегда корректному выделению ся одним из наиболее острых вопросов современной пе- группы ЧБД и определяет высокую вероятность диагнос-диатрии, поскольку помимо медицинских, имеет еще и тических ошибок [2]. Актуальным является поиск науч-социально-экономические аспекты. По данным З.С. Ма- н°-обосн°ванных предиктора часгых ОРИ ф°рмирую-каровой, 2004 [1], доля ЧБД составляет от 75 до 15% щих различные виды патол°гии и препятствующих н°р-

мальной адаптации.

Цель исследования: изучить анамнестические и клини-

детской популяции с преобладанием раннего дошкольного возраста, на который приходится период адаптации

п _ ко-лабораторные предикторы частых ОРИ у детей раннего

к организованному коллективу. Существующий во мно- г г г --О-.. ^

возраста, посещающих ДДОУ, для научного обоснования программы лечебно-профилактических мероприятий.

гом формальный подход при отборе детей в группу ЧБД, основанный исключительно на анализе частоты острых

респираторных инфекций (ОРИ) без уточнения причин и Материалы и методы исследования

провоцирующих факторов, без детализации особеннос- В комплексном клинико-лабораторном ретрос-

тей клинических проявлений и характера течения заболе- пективном наблюдении в 2014—2016 годах участвовали