CC BY
218
Вакцинация в современном мире
В.В. Ботвиньева1, М.Г. Галицкая1, Т.В. Родионова1, Н.Е. Ткаченко1, Л.С. Намазова-Баранова1, 2
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Современные организационные и методические принципы вакцинации детей против гепатита В
Контактная информация:
Ботвиньева Виктория Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-39 Статья поступила: 26.06.2010 г., принята к печати: 16.12.2010 г.
До настоящего времени отмечается высокая распространенность заболевания гепатитом В. Инфицирование вирусом гепатита В — важная медицинская и социальная проблема, связанная с контактом крови больных гепатитом. Заражение может происходить от больных матерей в родах, через донорскую кровь, инструментарий, а также при введении наркотических средств детьми и подростками. Единственной мерой борьбы с болезнью является широкий охват населения вакцинацией против гепатита В.
Ключевые слова: иммунопрофилактика, вирус, гепатит В.
Вследствие повсеместной распространенности и высокой заболеваемости вирусные гепатиты представляют серьезную медико-социальную проблему для мирового здравоохранения. По экспертным оценкам, насчитывается до 400 млн носителей вируса гепатита В (НВУ) и до 300 млн носителей вируса гепатита С (Н^). В России, соответственно, — 5 и 2 млн носителей, из которых до 97,8% — лица в возрасте 19-39 лет. Вирусные гепатиты являются также большой проблемой педиатрии в связи с высокой инфицированностью детей [1].
Гепатит В (ГВ) — тяжелая инфекционная болезнь печени, вызываемая гепаднавирусом. Вирус легко передается через кровь и может быть обнаружен в слюне, поте, слезах и других выделениях организма. Течение гепати-
та В бывает острым, затяжным или хроническим; нередко с проявлением желтухи; может привести к циррозу и раку печени. Вирус может выявляться и у здоровых носителей. Чаще всего гепатит В протекает в тяжелых формах (реже в среднетяжелых), при этом возможно развитие массивного некроза печени в виде печеночной комы, с летальным исходом, особенно у детей первого года жизни.
Эпидемиологические особенности и многообразие видов распространения вирусного гепатита В (перинатальное; внутрисемейное при реализации кровяных контактов с членами семьи, больных вирусным гепатитом; от потенциальных источников гепатита В среди доноров; через медицинский инструментарий; инфицирование детей и подростков-наркоманов при введении
V.V. Botvin'eva1, M.G. Galitskaya1, T.V. Rodionova1, N.E. Tkachenko1, L.S. Namazova-Baranova1, 2
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 I.M. Sechenov 1st Moscow State Medical University
Modern organisational and methodological guidelines for vaccination of children against B hepatitis
There has been a high prevalence of Hepatitis B to date. Hepatitis B virus contamination is a critical medical and social issue related to contact with hepatitis patient’s blood. Contamination may occur through hepatitis mothers at birth, donor blood, medical tools, as well as injection of narcotics by children and adolescents. The only method to fight the disease is a wide population vaccination against the hepatitis B.
Key words: immunoprophylaxis, virus, hepatitis B.
инъекционных наркотических и других психоактивных препаратов; при беспорядочных сексуальных контактах) дают основание считать, что ведущая роль в борьбе с распространением HBV-инфекции принадлежит вакцинации с широким охватом различных групп населения, а также совершенствованию самих программ вакцинации. Особое значение для этиологической диагностики и прогноза заболевания имеют результаты серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В, основными из которых являются: НBsAg, анти-НВв, анти-НВс ^М, анти-НВе. Эти и другие маркеры инфицирования вирусом гепатита В последовательно появляются и исчезают в процессе течения инфекции.
В настоящее время стало совершенно очевидным, что возможность решения проблемы вирусного гепатита В лежит только в универсальной иммунизации, прежде всего детей первого года жизни.
В Федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и нормативных документах Роспотребнадзора и Минздравсоцразвития не предусмотрено обязательного мониторинга состояния (напряженности) иммунитета у граждан РФ ни до, ни после вакцинации отечественными и зарубежными вакцинами против гепатита В, зарегистрированными на территории страны. Согласно решению коллегии Роспотребнадзора от 4 апреля 2008 г., в Российской Федерации начато проведение выборочных серологических исследований для определения напряженности иммунитета к вирусу гепатита В у лиц с нарушенной схемой иммунизации. В конце октября 2008 г. Минздравсоцразвития объявило открытый конкурс на выполнение работ в рамках подпрограммы «Вирусные гепатиты» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», основной целью которых является создание в ближайшие годы системы определения эффективности массовой вакцинопрофилактики гепатита В среди населения РФ.
Организованного мониторинга состояния иммунитета у населения РФ, привитого против гепатита В, государством пока ни разу не проводилось. В Федеральном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» нет понятия «мониторинг поствакцинального иммунитета». И, как следствие, финансовые средства на его проведение в бюджет Минздравсоцразвития России не закладываются. Мониторинг также не проводится в рамках ФЦП «Вакцинопрофилактика» [2].
Началом вакцинопрофилактики гепатита В в нашей стране следует считать 1990 г. В декабре 1989 г. Советский Союз закупил бельгийскую вакцину Энджерикс (1 млн доз) [3]. Министерством здравоохранения СССР был издан Приказ № 681 об использовании этой вакцины у населения в группах высокого риска инфицирования HBV: новорожденных от матерей, больных острым гепатитом В в третьем триместре беременности; от матерей с хроническим гепатитом В; от матерей-носителей HBsAg, что по существу является латентным течением малоактивного хронического гепатита В; членов семей, где имеются носители HBsAg; медицинских работников, имеющих повторные контакты с кровью.
Первая отечественная рекомбинантная вакцина была разработана в 1992 г., а с 1994 г. начат ее массовый выпуск научно-производственным объединением «Комбиотех». В этот же период в нашей стране прошли регистрацию и начали использоваться зарубежные вакцины: американские (Мерк Шарп и Доум), кубинские (Эбер Биотек), южнокорейские (под контролем компании Санофи Пастер).
Первый опыт проведения вакцинации против гепатита В новорожденных детей в группах риска и ряде регионов нашей страны с высоким уровнем заболеваемости ГВ установил ее эффективность: высокую иммуногенную активность, слабую реактогенность и безопасность применения [4].
Однако, детальное изучение процесса иммунизации с участием сотрудников ряда ведущих научных учреждений страны (НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Российского государственного медицинского университета, Федерального и региональных центров санитарно-эпидемиологического надзора МЗ России) установило, что вакцинация против гепатита В детей и взрослых только из групп риска HBV не снижает общего уровня заболеваемости гепатитом В [3, 5, 6]. Заболеваемость острым гепатитом В в России оставалась на высоком уровне. В «перестроечные» годы, начиная с 1993 г., по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ России, наблюдался рост заболеваемости острым вирусным гепатитом, обусловленным распространением среди молодежи (особенно подростков) наркомании с употреблением психотропных средств инъекционным путем и либерализацией сексуальных отношений (рис.).
С 1996 г. в отдельных регионах (прежде всего, в Свердловской области) началась реализация иной стратегии вакцинопрофилактики вирусного гепатита В. Наряду с лицами, составляющими группы риска, иммунизации подлежали все новорожденные дети и подростки 13-14 лет. Такая стратегия вакцинопрофилактики вирусного гепатита В стала общепризнанной [5].
Таким образом, следующим этапом иммунопрофилактики гепатита В в России стал переход от вакцинации детей — групп высокого риска НВУ к вакцинации всех новорожденных и детей первого года жизни, а также подростков в возрасте 13 лет. Основанием для этого послужил предшествующий 10-летний опыт иммунизации детей и рекомендации ВОЗ от 1992 г. И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко указывают, что вакцинация против гепатита В всех новорожденных — единственный, хотя и долгий, путь к снижению уровня носительства НВV среди населения, сокращению циркуляции вируса гепатита В, резкому снижению числа лиц с хроническими формами гепатита В, которые являются основным источниками этой инфекции [3].
Рис. Заболеваемость в России острым вирусным гепатитом за период с 1991 по 2005 гг.
К
5
Годы
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
В России началась новая эра: вакцинации против гепатита В всех новорожденных (Приказ Минздрава РФ № 375 от 18.12.97) и подростков в возрасте 13 лет была включена в Национальный календарь профилактических прививок России (2001) [3-5]. Обязательная иммунизация новорожденных против гепатита В была закреплена Федеральным законом за счет государственных средств и повторно включена в 2001 г. в Национальный календарь профилактических прививок России, который действует по настоящее время (с изменениями от 31.01.2011). Одновременно осуществляется вакцинация против гепатита В в группах населения высокого риска инфицирования НВV.
В 2002 г. вакцинировано 80,2% родившихся детей, в 2003 — 93,6% детей. Осуществляются программы вакцинации подростков, которые параллельно с борьбой против наркомании определили успех борьбы с НВУ в Москве, Челябинске, Екатеринбурге, Перми, Череповце, Свердловской, Нижегородской, Самарской и ряде других областей. Так, в Екатеринбурге вакцинацией против гепатита В было охвачено 99% детей до 1-го года; 90,7% подростков 15-17 лет; 97% медицинских работников. Аналогичные данные получены в Нижегородской области, где в 2002-2003 гг. был осуществлен проект фонда Вишневской-Ростроповича по массовой иммунизации детей и подростков против этой инфекции. В целом по России иммунизация против гепатита В позволила снизить заболеваемость с 43,3 в 1999 г. до 8,6 на 100 тыс. населения в 2005 г. (см. рис.).
В 1997 г. ВОЗ рекомендовала вакцинацию против гепатита В включать в Национальные календари профилактических прививок. К 2005 г. все страны должны были достичь 90% охвата 3 прививками против гепатита В в группах, подлежащих поголовной вакцинации. Рекомендации ВОЗ Россией выполнены.
Во многих городах нашей страны в эти годы созданы Центры иммунопрофилактики: в Москве — в НИИ педиатрии РАМН, Санкт-Петербурге — на базе НИИ детских инфекций. Повсеместно проводят работы региональные и федеральные центры Госсанэпиднадзора. При детских поликлиниках осуществляют вакцинацию кабинеты иммунопрофилактики.
С 1994 г. сотрудниками Центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН проведено обучение педиатров по программе иммунизации в 60 регионах страны [7]. НИИ педиатрии НЦЗД РАМН и Государственным институтом стандартизации и контроля медицинских препаратов им. Л. А. Тарасевича выпущен в 2001 г. и многократно переиздан справочник по иммунопрофилактике. Последнее, 8-е издание с использованием современных нормативных и методических материалов опубликовано в 2007 г. [8].
Применяемые в РФ вакцины
Моновакцины против гепатита В: генно-инженерные вакцины содержат лишь вакцинный белок и являются инактивированными. Они сорбированы на гидроксиде алюминия, мертиолят используется не в каждой вакцине.
— Рекомбинантная дрожжевая, ЗАО «Комбиотех», Россия. Суспензия для внутримышечного введения, выпускается с мертиолятом и без него.
— ДНК рекомбинантная, НПО «Микроген», Россия. Суспензия для внутримышечного введения. Содержит 0,005% мертиолята.
— Регевак, ЗАО «МТХ», Россия. Суспензия для внутримышечного введения. Содержит 0,005% мертиолята.
— Энджерикс В, «ГлаксоСмитКляйн», Бельгия. Суспензия для внутримышечного введения. Без консерванта.
— Биовак-В, «Вокхард Лтд.», Индия. Суспензия для внутримышечного введения. В качестве консерванта содержит тимеросал.
— Шанвак-В, «Шанта Биотекникс ПВТ Лтд.», Индия. Суспензия для внутримышечного введения. Вспомогательные вещества: 0,005% мертиолята.
— И. П. Ген Вак В, «Серум Инститьют Лтд.», Индия. Содержит мертиолят.
— Н-В-ВАКС II, «Мерк Шарп и Доум», Нидерланды. Суспензия для внутримышечных инъекций. Без консерванта.
— Эбербиовак НВ, «Центр генной инженерии», Куба. Содержит 0,005% мертиолята.
— Эувакс В, Южная Корея под контролем компании «Санофи Пастер». Содержит мертиолят не более 0,0046%.
В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок России от 2001 г. и внесенными дополнениями в 2007 г. и 2011 г. стратегия вакцинации новорожденных против гепатита В предусматривает проведение первой вакцинации в первые сутки, независимо от инфицированности матери HBsAg. Первая доза вакцины вводится ребенку в виде моновакцины в роддоме. Проведение вакцинации в 1-е сут жизни обусловлено попыткой предотвратить развитие перинатального гепатита в случае инфицирования ребенка от матери во время родов или беременности. Передача вируса гепатита В происходит при смешивании крови матери и ребенка при повреждении плаценты, при заглатывании ребенком крови матери в родах и др.
Дальнейшая стратегия вакцинации новорожденных против гепатита В различна в зависимости от наличия или отсутствия HBsAg-инфицированности матери и проводится по двум различным схемам.
Новорожденные от HBsAg-инфицированных матерей составляют группу детей высокого риска инфицирования. В исследованиях, проведенных сотрудниками НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского (2003), развитие стойкой персистенции HBs-антигена было отмечено у 80% детей, родившихся у женщин-носителей HBsAg и НВеА^ с последующим формированием у этих детей хронического гепатита В [3]. Л. Г. Горячева указывает, что заражение ребенка чаще происходит при хроническом процессе у матери с наличием сочетанной вирусологической и биохимической активности процесса. У 87,5% новорожденных, рожденных от матерей с непрерывно рецидивирующим течением хронического гепатита В, отмечены манифестные формы заболевания. Риск заражения ребенка вирусами гепатита прямо коррелирует с активностью процесса у матери, циркуляцией НВеА^ ДНК вируса гепатита В (DNA HBV) в периферической крови и плаценте [9].
У 50% новорожденных, рожденных HBsAg-инфициро-ванными матерями, HBsAg в сыворотке крови выявляется в первые 2 мес жизни, а в первые 3 мес — уже у 78% детей [10].
Эти данные являются основанием для проведения экстренной профилактики вирусного гепатита В у новорожденного от HBsAg- инфицированной матери, т. к. контакт с вирусом уже состоялся. Необходима немедленная вакцинация, которая проводится по схеме 0-1-2-12 мес. Данная схема введена в современный Национальный календарь профилактических прививок. Однако, выработка вакцинальных антител после первой вакцинации, по данным ВОЗ (2004), наблюдается лишь у 16-40% детей (табл. 1).
Частота защитного титра антител
№ вакцинации Младенцы (%) Подростки и взрослые (%)
V1 16-40 20-30
V2 80-95 75-80
V3 98-100 90-95
Таблица 2. Уровень поствакцинальных анти^Вэ у детей, вакцинированных Энджерикс В по схеме 0-1-2-12 месяцев, рожденных от HBsAg-инфицированных матерей [11]
№ вакци- нации Возраст ребенка Число вакцини- рованных детей (n) Уровень поствакцинальных анти-HBs*
Отсутствие анти-HBs n (%) Ниже протективного уровня < 10 mME/мл n (%) Минимальный протективный уровень 11-100 mME/мл n (%) Хороший протективный уровень 101-1000 mME/мл n (%) Высокий протективный уровень > 1000 mME/мл n (%)
V1 Первые сутки 17 17 (100) - - - -
V2 1 мес 22 8 (36) 6 (28) 8 (36) - -
V3 2 мес 56 - - 8 (14) 40 (72) 8 (14)
V4 12 мес 52 - - - 8 (15) 44 (85)
9
Примечание. * — уровень анти-НВэ определен через 1 мес после каждой вакцинации.
Таблица 3. Защитный уровень антител после проведенной ревакцинации (Gentile A.S., Bazan V., Galoppo C. и др.)
Всего детей (n) Минимальный протективный уровень 11-100 mME/мл, n (%) Хороший протективный уровень 101-1000 mME/мл, n (%) Высокий протективный уровень 1000-1499 mME/мл, n (%) Запредельный протективный уровень > 1500 mME/мл, n (%)
31 3 (9,7) 3 (9,7) 2 (6,4) 23 (74,2)
По другим данным (табл. 2), вакцинальные антитела вырабатываются после второй вакцинации у 1/3 детей на минимальном протективном уровне. Эффективная выработка вакцинальных анти-HBs-антител, т. е. достижение хорошего и высокого протективного уровня, происходит после третьей вакцинации, соответственно, в 72 и 14% случаев [11].
Третья вакцинация выполняется в возрасте 2 мес. Следует прибавить еще 2-3 нед на образование специфических антител. Следовательно, протективный уровень антител к HBsAg вырабатывается лишь к 3-месячному возрасту ребенка. К этому времени у 78% непривитых детей, рожденных от HBsAg-инфицированных матерей, в циркуляции уже имеется вирус гепатита В, что у некоторых детей приводит к развитию перинатального гепатита [10]. Таким образом, даже у детей, привитых по существующей схеме, есть риск развития перинатального гепатита В до завершения курса вакцинации в связи с опозданием выработки протективного уровня антител. Клинико-биохимические и вирусологические данные указывают на целесообразность пересмотра тактики предупреждения развития перинатального первичнохронического гепатита В у детей, рожденных HBsAg-инфицированными матерями. С этой целью в ряде стран,
в том числе нашей, детям в 1-е сут после рождения (лучше в первые 12 ч) в роддоме вводится специфический иммуноглобулин, содержащий готовые антитела к HBsAg [11-13]. Дальнейшая вакцинация осуществляется по схеме 0-1-2-12 мес. Ребенок должен активно наблюдаться педиатром по поводу возможного развития перинатального гепатита В. В 3 мес (по показаниям — раньше) проводится исследование биохимических проб печени и вирусологического спектра: HBsAg, анти-HBs, HBeAg, HBcIgM.
В случае выявления признаков перинатального гепатита В назначаются гепатопротекторы и противовирусная терапия под контролем врачей — педиатра и гепато-лога (или инфекциониста). Ребенок должен находиться на систематическом диспансерном наблюдении.
Учеными разных стран проводилось не одно исследование по определению целесообразности ревакцинирующей 4-й дозы [14]. Ввиду того, что у большинства детей после 3-й вакцинации вырабатывается хороший защитный уровень АТ, а после 4-й — зачастую запредельный (табл. 3), мы считаем, что для решения вопроса о 4-й вакцинации в 12-месячном возрасте нужно определять титр анти-HBs. При отсутствии протективного уровня и наличии минимального уровня вакцинальных анти-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
тел проводится 4-я вакцинация против гепатита В. При наличии хорошего и высокого протективного уровня анти-HBs (десятки тысяч МЕ) 4-ю вакцинацию можно не проводить.
По второй схеме прививаются новорожденные от HBsAg-отрицательных матерей. С учетом внесенной поправки от 2007 г., с января 2008 г. таких детей вакцинировали против гепатита В по схеме 0-3-6 мес, с февраля 2011 г. — по схеме 0-1-6 мес. Сохранена вакцинация в 1-е сут после рождения. Вакцинация в 1-е сут проводится во многих странах как с высокой, так и низкой эндемичностью. Такая тактика вакцинации позволяет не пропустить детей, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, чей положительный HBsAg-статус не был идентифицирован во время беременности [8, 15].
В пилотном исследовании, проведенном в 4 городах России на скрининг HBsAg у беременных рутинными методами, только у 1% женщин циркуляция HBsAg не была обнаружена [15].
Недостаточное выявление гепатита В у беременных приводит к тому, что их дети прививаются по схеме здоровых детей, и выработка вакцинальных антител происходит позднее, чем может развиться перинатальный гепатит В. На то же несовершенство схем вакцинации указывают многие авторы. По данным НИИ вирусологии РАМН [3] и гепатологического Центра г. Тулы [11], отмечено развитие первично хронического гепатита В в 0,8-0,9% наблюдений у детей на фоне проведенной вакцинации. В исследовании, проведенном в КНР, процент хронического носительства у привитых в период новорожденности достиг 1% [14]. Таким образом, перенос 2-й вакцинации против гепатита В на 3 мес детям, родившимся от HBsAg-инфицированных матерей, чей HBsAg-статус не был идентифицирован во время беременности, ведет к риску заражения и развитию хронического гепатита [8]. Становится
очевидным несовершенство схем вакцинопрофилактики гепатита В детей от HBsAg-отрицательных матерей, чей HBsAg- статус не был идентифицирован из-за недостаточной чувствительности метода скрининга.
Новорожденных, рожденных от HBsAg-отрицательных матерей, было бы логично в этой ситуации также вакцинировать по схеме 0-1-2-12 мес, которая используется для вакцинации детей, родившихся от HBsAg-инфицированных матерей. Вакцинацию в возрасте 12 мес следует проводить также после исследования вакцинальных антител к HBsAg.
Таким образом, в основу вакцинации Национального календаря профилактических прививок России против гепатита В детей первых месяцев жизни должен быть положен принцип иммунопрофилактической защиты новорожденного — максимально приближенными сроками иммунизации к моменту инфицирования HBV (роды, беременность) и возможности проведения экстренной профилактики гепатита В с использованием специфического иммуноглобулина в первые часы жизни с одновременным введением вакцины против гепатита В. Возникает необходимость научных исследований о возможности переноса 3-й вакцинации на более ранний возраст. Вторым принципом иммунопрофилактической защиты новорожденного от HBV, родившегося от HBsAg- инфицированной матери, инфекционный статус которой скринингом на HBsAg рутинным методом не был установлен, является внедрение высокочувствительных методов вирусологического исследования беременной женщины. В «год здорового образа жизни» приоритетным должно стать повсеместное внедрение скрининга на HBsAg женщин репродуктивного возраста, беременных женщин высокочувствительными методами (ИФА, РИА) за счет всех видов бюджета: федерального, регионального, семейного.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Fung S. K., Lock A. S. Management of patients with hepatitis В virus-induced cirrhosis // Hepatology. — 2005; 42: 54-64.
2. Сайт Федеральных целевых программ России. URL: http://www.programs-gov.ru/6_1.php
3. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М., 2003. — 383 с.
4. Коршунова Г. С., Ясинский А. А., Котова Е. А. О вакцинопро-
филактике против гепатита В в России / Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, 27-28 май. — М.,
2004. — С. 49.
5. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Хухлович П. А. и соавт. Гепатит В в Российской Федерации (современная эпидситуация, достижения и перспективы вакцинопрофилактики) / Тезисы Российской научно-практической конференции «Вирусный гепатит В — диагностика, лечение и профилактика», 19-20 май. — М., 2004. — С. 222-225.
6. Таточенко В. К. Инфекции — прошлое, будущее и не только / Актовая речь на торжественном собрании, посвященном 85-й годовщине со дня основания института. — М., 2007. — С. 42.
7. Таточенко В. К. Современные проблемы вакцинации // Российский педиатрический журнал. — 2000; 5: 23-25.
8. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. Иммунопрофилактика (справочник). — М., 2007. — С. 176.
9. (орячева Л. Г. Особенности течения гепатитов В и С и сравнительная эффективность их терапии. В кн.: Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях / под ред. Ф. Е. Ершова, М. Г. Романцева. — М., 2007. — С. 278-315.
10. Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1998. — 52 с.
11. Московская И. А. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В. Иммунологическая эффективность вакцин против гепатита В. В кн.: Болезни печени у детей. — 2007. — С. 471-481.
12. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вакцинопрофилактика. В кн.: Вирусные гепатиты от А до ТТ^ у детей. — М., 2003. — С. 168-175.
13. Заплатников А. Л. Специфические иммуноглобулины для внутривенного ведения в педиатрической практике // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (1): 48-50.
14. Mahoney F., Cane M. Hepatitis B vaccine. In: Vaccines /
S. Plotkin, W. Orenstein ed. — W. B. Saunders Co., 1999.
15. Баранов А. А., Гзрелов А. В., Задорожная В. И. и соавт. Комбинированные вакцины в Национальных календарях профилактических прививок для детей в Беларуси, Казахстане, России и Украине (Заявление группы экспертов в области вакцинопрофи-лактики) // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (1): 6-18.
