CC BY
15
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т.ХУ. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 30 - 31 октомври 2013 Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXV,ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 30 - 31 October 2013
ВЪРХУ НЯКОИ АКТУАЛНИ АСПЕКТИ НА РАБОТАТА НА ОПЛ С ДЕЦАТА В ПУБЕРТЕТНА ВЪЗРАСТ
Л. Деспотова-Толева MD PhD
Резюме
Работата на ОПЛ с децата в пубертетна възраст става все по-голямо предизвикателсто. От една страна, бързите промени в съвременното общество при постепенно затихване на традициите и отпадането на установените отношения и роли в семейството поставят пред изпитание неукрепналата психика на подрастващите. ОПЛ трябва добре познава физиология и психология на този период от растежа и развитието на децата, въпреки че сега се понятието „хормонална буря в пубертета" се надценява. Отговорностите на ОПЛ са както по отношение на децата, така и на техните родители. Настоящата публикация е част от проучване, осъществено в сътрудничество с JSPS. Авторът изказва своята дълбока благодарност на JSPS за предоставената възможност и оказаната подкрепа в научната работа.
Работата на ОПЛ с децата в пубертетна възраст става все по-голямо предизвикателсто. От една страна, бързите промени в съвременното общество при постепенно затихване на традициите и отпадането на установените отношения и роли в семейството поставят пред изпитание неукрепналата психика на подрастващите. Задълбочава се пропастта в разбиранията между поколенията, без да коментираме факта, че в някои случаи бягството на младите хора в технологиите и виртуалното на практика ги правят по-безпомощни и неразбиращи реалните житейски ситуации. Именно липсата на релевантен опит, споделен от родителите, е един от рисковете в тази възраст. От друга страна съществува една група подрастващи, които точно в тази възраст се оказват извън семействата си, най-вече свързвано с тяхното обучение - в друг град, в училища с пансион, на квартири. Официално регистрираните настойници често са напълно формални. Така те не само са далеч от родителския контрол, но и техният ОПЛ обикновено е в града на родителите им и така на практика остават без необходимото наблюдение, контрол и съвет. От законова гледна точка те са малолетни и непълнолетни, което допълнително усложнява ситуацията. Именно този контингент подрастващи са изложени на множество рискове, свързани с тяхното поведение, заболявания, злоупотреби и зависимости, спешности. ОПЛ трябва добре познава физиология и психология на този период от растежа и развитието на децата, въпреки че сега се понятието „хормонална буря в пубертета" се надценява. Отговорностите на ОПЛ са както по отношение на децата, така и на техните родители.
По отношение на децата
Не случайно все повече говорим за предиктивна, превантивна и персонализирана медицина в условията на обща практика. Увеличаващата се честота на проблемите,
обсъждани по-долу изисква на първо място повишено внимание към скрининга, а консул-тацията в ОП е идеалното място за това. Успешните разговори с тийнейджъри се осно-вават на доброто познаване на детето, неговата житейска и здравна история, спечеленото доверие и взаимно уважение. Доверителността е особено важна за децата в този период. Понякога се налага предварително да се разговаря с родителите, после - с детето и роди-телите. В някои ситуации е добре лекарят да остане насаме с тийнейджъра. Важно е какъв език използва лекаря в разговорите си с тази деца. Излишното фамилиарничене и думи от уличния жаргон не предразполагат към доверие, защото звучат изкусвено и неадекватно, изречени от лекаря. По-скоро езикът би трябвало да изразява уважение към проблемите на детето с настъпваща зрелост. Предпочитани в този случай са отворените въпроси. Целта на разговора е да се събере достатъчно информация, да се идентифицират проблемите и да се предложат адекватни и приемливи за детето и семейството решенияв съответствие с най-добрите практики и стандарта. В рамките на оценката на здравния статус е важно да се проведе и правилно психологическо оценяване. Оценяват се взаимоотношенията със средата - съученици, връстници, приятели, родители и роднини, настъпващите про-мени в тази среда, стресиращи събития, неблагополучия в училище, промяна в битови-те, хигиенните, хранителните навици и др. Разработени са специални въпросници и ал-горитми, които да помогнат на лекарите за точна психологична оценка на тези деца. При провежданите прегледи по-специално внимание се отдели на проследяването на телесната маса, на редовното измерване на кръвното налягане, на зрението и слуха, на гръбначните изкривявания и на половото съзряване.
Контролът върху телесната маса не винаги може да бъде адекватен в тази възраст, като се наблюдават крайностите - прогресивно затлъстяване, както и анорексия, вкл. и при момчетата. Кръвното налягане също изисква щателно проследяване, като се използват метода на персанилите в съответствие с възрастовите норми.
В своя разтеж и развитие детският организъм преминава през относително „спокойни" и „по-бурни" периоди. Пубертетът е процес на полово съзряване на индивида.Освен критериите за нормално морфологично и функционално полово развитие, ОПЛ се нуждае от знания и практически умения да разпознава своевременно и настъпващите нарушения. Това е особено важно, тъй като се касае за запазване на репродуктивното здраве на подрастващите. Все по-често момичета в пубертетна възраст не се съобразяват с естестве-ното си развитие и убеждават родителите си да им разрешат поставяне на импланти, без да съзнават голямата вреда, която могат да си нанесат. За съжаление често родителите, идващи за консултация по този повод, трудно могат да бъдат убедени да не пристъпват към подобна операция, преди да е завършило пълното развитие на тяхното дете. При момчетата все по-често наблюдаваме гинекомастия, като в различните източници се приема, тя може да се прояви в до в една трета от момчетата в средата на пубертета. Обикновено децата и родите-лите им са доста притеснени от този факт, затова ние като ОПЛ трябва да бъдем внимателни и убедителни, да обясним и успокоим техните тревоги. С повишено внимание се отнасяме и към случаите на открита формация в млечните жлези на момчетата, насочвайки ги веднака за изследвания и консултация. При тях също се наблюдават инфекции. Откриването на гинекомастия с хипогонадизъм е характерно за синдрома на Клайнфелтър. И при момичетата, и при момчетата при появата на чести или по-тежки инфекции през пубертета е важно да не се пропускат, респ. Активно да се търсят и първи симптоми на диабет.
Именно в тази възраст активно се убеждават младите хора, колко е важно да запазят репродуктивното си здраве, дават се съвети за безопасен полов живот и предпазване от нежелана бременност. ОПЛ е този, който пръв може да заподозре или открие сексу-ално насилие срещу подрастващите. Други ключови моменти при разговорите на ОПЛ с подрастващи са методите за контрацепция /вкл. спешната контрацепция/, настъпването
на нежелана бременно ст и съветите за предпазване от полово-преносими заболявания. Основните трудности тук са комуникативни, още повече, че българските родители все още трудно разговарят с децата си по тези проблеми и доста лесно прехвърлят отговорността на лекарите и интернет. Наистина, днес децата са твърде информирани, но до голяма степен все още неосъзнават намерената/получената информация. В разговора си с тях уточняваме тяхните виждания и информация, като им помагаме да разберат как тя се отнася лично за тях. Оценяват се и най-честите рискове в тази възраст като страх и депресия, самоубийства, рисково поведение /вкл. полово/, насилие, анорекси„я и булимия, злоупотреби и зависимости.
През последните години се наблюдава промяна в честотата на страха и депресията, свързани с пубертета. Публикувани са проучвания, които показват, че при момичета в предпубертета се наблюдава два до три пъти по-висока честота на депресиите, отоколкото при момчета в предпубертет. Освен това е наличе съчетание на депресия с други ментални нарушения, като честотата достига 40-70% /съчетани заболявания и състояния са напр. страхови състояния, зависимости, злоупотреби, дефицит на внимание, разрушително поведение/. При децата в пубертетна възраст може да се редуват депресия и възбудимост и дори агресията, да се съчетават с тъга, с промени в телесната маса, с нарушения в съня, психомотрона възмбуда или умора и безсилие, с чувство на безсмисленост и безнадеждност, с трудна концентрация и др. Това налага ОПЛ да може рано и точно да разпознава настъпващите симптоми, използвайки подходящи инструменти /консултация с насочено интервю, активно наблюдение, въпросници /въпроси, насочени и към децата, и към техните родители/ и при подозрение да насочи пациента и родителите му към специализирана помощ и евентуално лечение. Самата поява на мисъл за самоубийство не се разглежда като рисков фактор за самоубийствено поведение, защото няма нито един жив човек, който поне веднъж през живота си да не е имал такава мисъл. Оценяват се рисковите фактори за опитите за самоубийство, като така до голяма степен те могат да се предотвратят. Специално внимание се отделя на взаимоотношението между децата и техните родители и наличието на евентуални конфликти между тях.
Склонността към насилие между децата и насилието в семейството и обществото
са в пряка зависимост и могат да доведат до съществени физичеси, психически и социални последствия. Тъй като ОПЛ периодично се среща с детето и неговите родители, той би могъл своевременно да разпознае тенденцията и да помогне. Обикновено се счита, че децата са предимно жертви на насилие, но през последните години нараства тенденцията те самите да упражняват насилие не само върху деца, но и върху възрастни. Съществуват различни модели за обяснеие на детското насилие, но по-важното е да се разработят превантивни стратегии. От гледна точка на общата практика е необходимо да се разпознават няколко ключови момента: насилие, свързано ментална ретардация, дефицит на вниманиието/ хиперактивност, промени в настроението, страх и депресия, личностови разстойства и др. Необходимо е да се забелязват своевременно някои особености в поведението като склонно ст към виктимизация, носене на оръжие - хладно и огнестрелно, спортни уреди, които могат да се употребят като оръжие и т.н. Може да се наблюдава съчетание на насилие и рисково полово поведение и последствията от него - полово пренасяни заболявания и ранни бременности. И в тези случаи ОПЛ своевременно насочва децата и техните родители към специализиран помощ и сътрудничи активно за преодоляване на проблемите.
Честотата на анорексията и булимията бележат стабилна тенденция на нарастване
през последните години, като честотата варира около 1 %. В развитите страни съществува добро документиране и проследяване, но и в редица развиващи се страни се наблюдават същите неблагоприятни процеси, като са ообхванати средните и висши социални слоеве на обществото. В общата практика се проследяват слесните критерии: страх от напълняванем; промяна в начина, по който детето чувства собственото си тяло - чувства се
дебело; стремеж да се поддържа телесна маса, по-ниска от долната граница на нормата за съответния пол и възраст; нарушения в менструалния цикъл при момичетата в пубертета. Това състояние е много трудно за овладяване, а крайните му степени могат до доведат до смърт. За съжаление все още няма достаъчно проучвания върху ефективното лечение на това състояние. ОПЛ, като лекар на цялото семейство, би могъл да помогне в превенцията и ранното разпознаване, но факторите лежат в личността на детето, семейството и обществото, поради което и интервенциите трябва да са насочени натам. В сътрудничество с детски психиатър, психотерапевт, специалист по хранене в ранните етапи би могло да се постигне до седемдесет процента успех. Но при развито заболяване в крайните му степени дори интензивната терапия при тези деца понякога не може да предотврати фаталния край.
За зависимостите при подрастващите се говори и пише твърде много, но е факт, че броят на злоупотребяващите с различни субстанции и зависимите нараства. Злоупотребите и зависимостите също нарастват през последните години. За съжаление, едновременно със стандарта на живот, странно се променят и културните и социални норми в обществото ни и разбиранията за толериране на определено поведение. Децата следват моделите на поведение на своите родители, на средата и на обществото въз основа на общото виждане какво е „нормално" и какво не. Такова поведение издава желанието на детето да покаже, че е „пораснало" по този странен начин. Естествено, съществува елементът на любопитство, така естествен и основен в човеешкото развитие. Злоупотребата със субстанции може да е и елемент от механизмите за справяне на детето с различни роблеми и др. Затова е необходимо като лекари да определим подтика за това поведение на детето. Какво можем да направим в общата практика? Най-важното отново е грижливо да градим и поддържаме доверието между нас и нашите пациенти - деца и родители, да разговаряме, да съветваме, убеждаваме, своевременно да разпознаваме настъпващи проблеми, да насочваме към спе-циализирана помощ, да прилагаме мулитидисциплинарен подход, мобилизираме различни ресурси и хора за намиране на оптимално решение във всеки един конкретен случай.
По отношение на родителите
Естествено, ОПЛ, уважавайки и спазвайки хартата за правата на детето, е в постоянна връзка с неговите родители. Тук обаче възникват доста въпроси, най-важният от които е: Кой взема решенията за детето? В коя възраст и доколко на детето да се обяснява неговото състояние и доколко то може да участва във вземането на решения относно неговото здраве? Отговорът на тези въпроси, когато детето е в пубертетна възраст, никак не е лесен. От една страна, родителите са отговорни за своето дете и ОПЛ се съобразява с техните решения. От друга страна, децата в тази възраст могат да укриват факти и обстоятелства от своите родители, но да ги споделят със своя лекар, на когото имат доверие. Именно тук възниква трудност - да запазим доверието на детето, да му помогнем, но и да не накърним правата на родителите, чието съгласие в повечето случаи е необходимо за лечението на тяхното дете /с изключение на спешностите при животозаплашващо състояние/. Разговорите с родителите могат да се водят без присъствието на детето, за да може ОПЛ да открие вижданията и опасенията на родителите по обсъжданите проблеми, да даде своето мнение и да обясни необходимостта от разговор с детето, изследвания и/или терапия. Деликатен е въпросът за провеждане на разговора с детето без присъствието на родителите. В някои случаи те могат активно да възпрепятстват този разговор, опасявайки се от „разкрития", особено в случаите на домашно насилие и упражняван вербален, невербален и физически тормоз над детето. От друга страна ОПЛ трябва да изясни естеството на проблемите, вкл. и от гледна точка на детето. Оптимално би било при решаване на проблемите да се работи едновременно с цялото семейство, като се мобилизират всички възможни ресурси за справяне. Само така може да постигнем успех в името на детското благополучие, особено когато се касае за 24
рисково полово поведение, злоупотреби, зависимости, прояви на насилие и др.
Друг обсъждан и по-трудно разбираем за родителите проблем е синдромът на хронична умора при деца в пубертетна възраст. Всъщност, проблемът е дефиниран сравнително скоро /1988 г/ като основният симптом е хронична непреодолима умора, съ-пъстващи разнообразни физически и психологически признаци, които водят до изразена функционална недееспособност. Интерпретацията на родителите е „мързел" и води до ре-дица конфликти между тях и подрастващите им деца. Субективното усещане за симпто-мите варира в широка степен. Причината за това състояние остава неизвестна, въпреки че съществуват опити да бъде обяснено с хронични инфекции, депресии и др. Диагнозата се поставя трудно, важно е родителите да разберат проблема. Лечението е симптоматично, ня-кои автори предлагат ниско-дозово лечение с кортизонов препарат, който повлиява част от симптомите. Рехабилитацията и дозираната и контролирана физическа активност доприна-сят за „активиране" на детето и подобряване на състоянието му. Друг съществен компонент на лечението е прилагането на психологични и психиатрични интервенции, за които, като показва опитът, трудно се постига съгласие от родителите и детето. Проблем е непосеща-ването на училище и влошаващата се социализация. Това състояние може да продължи с години, а в някои случаи не се постига и пълно възстановяване. За своевременното и пълно възстановяване на детето семейната и социалната среда са от голямо значение /пропуските в училише, хронични здравни проблеми на майката, нелекувани съпътстващи заболявания, вкл. психиатрични, социално-икономическия статус/.
Без съмнение работата на ОПЛ с пациенти в пубертетна възраст изисква той да притежава специфични знания и умения, както и способност да изгражда отношения на доверие и сътрудничество с тях и с техните родители. За решаването на редица обсъждани по-горе проблеми е необходимо съдействие и съвместна работа с други специалиста в интерес на психическото и физическо здраве на съзряващите млади пациенти.
Литература
1. Freed GL, Spike NA, Sewell JR, Moran LM, Britt H, Valenti L, Brooks P. Changes in longer consultations for children in general practice. J PaediatrChildHealth.2013 Apr;49(4):325-9.
2. Keenan K, Shaw D. Developmental and social influences on young girls' early problem behavior. Psychol Bull. 1997 Jan;121(1):95-113.
3. Korczak D, Steinhauser G, Dietl M. Prevention of alcohol misuse among children, youths and young adults. GMS Health Technol Assess. 2011;7:Doc04.
4. Kramer T, Iliffe S, Bye A, Miller L, Gledhill J, Garralda ME; TIDY Study Team. Testing the feasibility of therapeutic identification of depression in young people in British general practice. J Ado-lesc Health. 2013 May;52(5):539-45.
5. Naylor PJ, McKay HA. Prevention in the first place: schools a setting for action on physical inactivity. Br J Sports Med. 2009 Jan;43(1):10-3.
6. Oberklaid F, Drever K. Is my child normal? Milestones and red flags for referral. AustFam Physician. 2011 Sep;40(9):666-70.
7. Owen J, Carroll C, Cooke J, Formby E, Hayter M, Hirst J, Lloyd Jones M, Stapleton H, Stevenson M, Sutton A. School-linked sexual health services for young people (SSHYP): a survey and systematic review concerning current models, effectiveness, cost-effectiveness and research opportunities. Health Technol Assess. 2010 Jun;14(30):1-228, iii-iv.
8. Raudino A, Murray L, Turner C, Tsampala E, Lis A, De Pascalis L, Cooper PJ. Child anxiety and parenting in England and Italy: the moderating role of maternal warmth. J Child Psychol Psychiatry. 2013 Jul 4.
9. Robinson A, Denney-Wilson E, Laws R, Harris M. Child obesity prevention in primary health care: investigating practice nurse roles, attitudes and current practices. J Paediatr Child Health. 2013 Apr;49(4):E294-9.
