CC BY
16
УДК 616.379-008.64-036:616.127:612.13
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4.152991
К.I. Мошенець
ВПЛИВ ПЕРЕБ1ГУ ЦУКРОВОГО Д1АБЕТУ 1 ТИПУ НА ГЕОМЕТР1Ю М1ОКАРДА Л1ВОГО ШЛУНОЧКА ТА ВНУТР1ШНЬОСЕРЦЕВУ ГЕМОДИНАМ1КУ
ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраИни»
кафедра ендокринологИ
(зав. - д. мед. н., проф. Н.О. Перцева)
вул. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украна
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» Department of Endocrinology V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключовi слова: цукровий дiабет 1 типу, дiастолiчна дисфункцiя, гiпертрофiя лiвого шлуночка Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка Key words: diabetes mellitus type 1, diastolic dysfunction, left ventricular hypertrophy
Реферат. Влияние течения сахарного диабета 1 типа на геометрию миокарда левого желудочка и внутрисердечную гемодинамику. Мошенец Е.И. Цель исследования - изучить изменения геометрии и оценить систолическую и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) в зависимости от течения заболевания. Материалы и методы. Обследовано 63 пациента с СД 1. Средний возраст - 31,5 (24,0; 39,0) года, длительность заболевания - 11,0 (5,0; 18,0) лет. Лабораторные исследования: С-пептид, HbA1c, креатинин крови, микроальбумин в утренней порции мочи (АУ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Выполнялось длительное мониторирование уровня гликемии с помощью системы CGMS в течение 6 суток. Всем обследуемым проводили двухмерную эхокардиографию (ЭхоКГ) и допплерэхокардиографию (ДЭхоКГ). Пациенты были разделены на группы: группа 1 - HbA1c<7,0% (n = 21), группа 2 - HbA1c> 7,0% (n = 42). Группу контроля составили 10 практически здоровых лиц. Результаты. Пациенты с СД 1 имели достоверно большие показатели индекса массы миокарда (ММЛЖ), толщины задней стенки ЛЖ, экскурсии межжелудочковой перегородки и экскурсии задней стенки ЛЖ (p < 0,05). Наличие эпизодов гипогликемии характеризовалось утолщением межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, увеличением конечно-систолического объема, снижением фракции выброса и увеличением времени изоволюмического расслабления ЛЖ (p < 0,05). Диастолическая дисфункция в виде нарушения релаксации определялась у 18 пациентов с СД 1 (28,57%) без статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами. Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ встречается у 16 (76,2%) пациентов группы 1 и у 27 (64,29%) группы 2. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ определяется у 1 (4,76%) пациента группы 1 и у 5 (11,9%) группы 2 соответственно и всего у 9,52% пациентов с СД 1. Выводы. У пациентов с СД 1 определяются признаки структурно-геометрической перестройки и диастолической дисфункции ЛЖ. Гипогликемия является значимым фактором, приводящим к формированию гипертрофии ЛЖ, а также снижению как диастолической, так и систолической функции миокарда.
Abstract. Influence of the course of type 1 diabetes on the left ventricular myocardial geometry and intracardiac hemodynamic. Moshenets K.I. The aim of the study was to examine changes in left ventricle (LV) geometry and to evaluate the systolic and diastolic function of LV in patients with type 1 diabetes mellitus (T1DM) depending on the course of the disease. Materials and methods. 63 patients with T1DM were examined. The mean age was 31.5 (24.0, 39.0) years, the duration of the disease was 11.0 (5.0, 18.0) years. Laboratory tests: C-peptide, HbA1c, blood creatinine, first morning urinary albumin excretion (UAE), glomerular filtration rate (GFR) according to the formula CKD-EPI were made. Long-term monitoring of blood glucose levels during 6 days was conducted by using the CGMS system. Transthoracic echocardiography and tissue Doppler imaging were used. Patients were divided into groups: Group 1 - HbA1c<7.0% (n = 21), Group 2 - HbA1c> 7.0% (n = 42). 10 sex- and age-matched healthy controls were included. Results. Patients with DM 1 had significantly higher indices of the LV mass index (LVMI), LV posterior wall thickness, interventricular septal excursion and left ventricular posterior wall excursion (p <0.05). Hypoglycemic episodes lead to thickening of the interventricular septum and LV posterior wall thickness, increase of LV end-systolic volume, decrease of ejection fraction, and prolongation of isovolumteric relaxation time (p <0.05). Diastolic dysfunction with impaired relaxation (grade I) was 18 in patients with DM 1 (28.57%) without significant differences between the 1-st and 2-nd groups. Concentric remodeling of LV occurs in 16 (76.2%) patients of group 1 and in 27 (64.29%) of group 2. Eccentric hypertrophy of LV is determined in 1 (4.76%) patient of group 1 and in 5 (11.9%) of
18/ Том XXIII/ 4
31
group 2, respectively, and only in 9.52% patients with T1DM. Conclusions. Patients with DM 1 have signs of structural and geometric reconstruction and diastolic dysfunction. Hypoglycemia is a significant factor leading to the formation of LV hypertrophy, as well as to decrease both of diastolic and systolic function of the myocardium.
Цукровий дiабет (ЦД) е свгговою медико-сощальною проблемою, оскшьки його розпов-сюдженють кожного року зростае. Так, захворю-ванють на ЦД виросла в 4 рази за перюд з 1980 по 2017 рш i за прогнозами експерлв до 2035 року становитиме 592 млн та посщатиме сьоме мюце серед усiх причин смертностi [6, 10, 11].
Смертнють при ЦД, як правило, зумовлена серцево-судинними ускладненнями [8, 16]. Ураження мiокарда при ЦД 1 типу (ЦД 1) може виникати за вщсутност iшемiчно! хвороби серця, гшертони та клапанно! патологи, тобто бути зумовлено лише гiперглiкемiею, яка призводить до неферментативного глшозування бiлкiв, що е субстратом для розвитку мшроангю-пати [1, 10, 11]. Спричинеш гiперглiкемiею пато-логiчнi змiни мiкроциркуляторного русла, активащя перекисного окиснення лiпiдiв та генетична схильшсть призводять до фiброзу мюкарда, розвитку автономно! кардiально! нейропати, ендотелiально! дисфункци та, врешть решт, формування серцево! недостатностi [11]. Згiдно з даними ешдемюлопчних дослiджень, 12-22% пащенпв iз цукровим дiабетом мають серцеву недостатшсть, що в 5 разiв перевищуе И розповсюдженiсть у загальнш популяци [11, 15].
Вiдомо, що змши геометри лiвого шлуночка (ЛШ), включаючи гiпертрофiю ЛШ (ГЛШ), асощюються з пiдвищеним ризиком серйозних серцево-судинних подiй i смертностi вiд ушх причин, а також е незалежними предикторами розвитку нефатальних серцево-судинних усклад-нень. Пацiенти з ГЛШ мають тдвищений ризик застшно! серцево! недостатносп, iшемiчно! хвороби серця, раптово! серцево! смерт та iнсульту [15, 16]. Дiастолiчна дисфункцiя ЛШ (ДД) передуе зниженню скоротливо! здатностi мiокарда, е раншм етапом ремоделювання ЛШ та маркером фiброзу мiокарда [8, 12, 17]. Доведено, що прогресування ДД збшьшуе ризик серцево-судинно! смерт на 80% [15].
Золотим стандартом дiагностики ДД мiокарда е катетеризащя порожнин серця з визначенням кiнцево-дiастолiчного тиску лiвого шлуночка, середньолегеневого тиску заклинювання та константи активного розслаблення, тому в рутиннiй практищ широко використовуеться допплерехокардiографiя [5,13, 14, 18, 19].
Ранне дiагностування ДД та своечасне виявле-ння змш геометрi! ЛШ у хворих на ЦД 1 дозволить попередити виникнення та прогресування
розвитку серцево! недостатносп, що знизить ризик кардюваскулярно! смертностi цих пацiентiв.
Мета дослщження - дослiдити змiни геометрi! лiвого шлуночка та оцiнити систолiчну та дiасто-лiчну функцiю ЛШ у пащенпв iз цукровим дiабе-том 1 типу залежно вiд переб^у захворювання.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Обстеження 63 пацiентiв iз ЦД 1 проводилось на базi ендокринолопчного вiддiлення ВСП «Клшша медично! академи» (м. Днiпро) протя-гом 2016-2017 рр. Групу порiвняння склали 10 практично здорових осiб, що не вiдрiзнялись вiд основно! групи за статево-вшовими характеристиками. Пацiенти iз ЦД 1 мали рiзну три-валiсть захворювання та ступiнь компенсаци, який визначали за даними глшозильованого гемоглобiну (НЬА1с) та показниками глiкемiч-ного профiлю.
Дослiдження проводилось вщповщно до етичних вимог Гельсiнсько! декларацп 1964 р. та наступних !! переглядiв, а також було схвалено комiсiею з бiоетики ДЗ «Дншропетровська медична академiя МОЗ Укра!ни». Перед вклю-ченням у дослiдження вс пацiенти пiдписали добровiльну iнформовану згоду.
Дiагноз ЦД 1встановлювався згiдно з дiагнос-тичними критерiями АДА 2016 року та ушфшо-ваним ктшчним протоколом первинно!, екстре-но!, вторинно! (спецiалiзовано!) та третинно! (високоспецiалiзовано!) медично! допомоги «Цукровий дiабет 1 типу у молодих людей та дорослих» № 1021 вiд 29.12.2014 [7, 9].
Критерп включення: чоловiки та жшки з ЦД1 типу вщ 18 до 45 рокiв.
Критерп виключення: ЦД 2 типу; дiабетичний кетоацидоз на момент включення; вторинний ЦД; 1МТ>40; дiабетична пролiферативна ретино-патiя; дiабетична нефропатiя IV i V; дiабетична стопа (II клас за Вагнером i вище); серцева недостатшсть III, IV за NYHA; гшертошчна хвороба, вродженi та набут вади серця; фiбриляцiя передсердь, частота серцевих скорочень > 100 ударiв на хвилину, перенесет гострий коронар-ний синдром, гостре порушення мозкового кровооб^у та транзиторна iшемiчна атака; перiод загострення супутньо! хрошчно! патологi!; гострi соматичнi захворювання; мюкардит в анамнезi; швидкiсть клубочково! фшьтрацп (ШКФ) <45 мл/хв; онкологiчнi захворювання до 5 роюв вiд повного курсу терапи; антиретровiрусна терапiя; дiагностованi вiруснi гепатити В та С; ваптшсть.
Середнш BiK пацieнтiв - 31,5 (24,0; 39,0) року, тривалють захворювання - 11,0 (5,0; 18,0) роюв, вдекс маси тiла (1МТ) - 23,06 (20,81; 24,08) кг/м2. Yci пащенти були на шсулшотерапи за базисно-болюсною схемою, добова доза шсул^ 45 (35,0; 58,0) Од. Лабораторне дослщження включало визначення глiкозильованого гемоглобшу (HbA1c), рiвня креатинiну кровi, рiвня альбум> нурп (AY). ШКФ розраховували за формулою CKD-EPI. Рiвень НЬА1с у кровi визначали фотоколориметричним методом за допомогою набору АО «Реагент» на фотометрi КФК-3 (Ро-сiя). Визначення рiвня креатинiну в сироватщ кровi здiйснювали за допомогою наборiв «СпайнЛаб» (Украша). C-пептид визначався на iмунохiмiчному електрохемiлюмiнесцентному автоматичному аналiзаторi COBAS e 411, Roche Diagnostics GmbH & Hitachi, Япошя, 2012. Кон-центрацiю HbA1c, креатинiну кровi та AY визначали за допомогою автоматичного бiохiмiчного аналiзатора SAPPHIRE 400, Tokio Boeki, Япошя, 2009.
Для ощнки коливань глшеми та реестраци безсимптомних гiпоглiкемiчних станiв усiм пащентам проводилось тривале монiторування рiвня глшемп за допомогою системи CGMS (Continuous Glucose Monitoring System, Medtronic MiniMed, USA) протягом 6 дiб. Гiпоглiкемiею вважався епiзод зниження рiвня глюкози кровi менше 3,9 ммоль/л. З метою виключення впливу артерiальноl ппертензи на структурно-гемоди-намiчнi показники мюкарда проводилось добове монiторування артерiального тиску (ДМАТ) протягом 24 годин на апарат SDM23 (виробник: ТОВ «1КС-Техно» Украша) в умовах вшьного рухового режиму. Враховувались середнi показники систолiчного, дiастолiчного, пульсового артерiального тиску (АТ) протягом доби, а також за день та за шч; iндекси часу ппертензи та шдекс площi ппертензи, якi обчислювались за допомогою програмного забезпечення ARNIKA верая 8.3.9. Всi пацiенти за даними ДМАТ не мали дiагностичних критерив артерiальноl ппертензи.
Ехокардiографiя (ЕхоКГ) виконувалась на ультразвуковому сканерi «Philips HD3» за допомогою датчика C4-2 в М- i В-режимах за стандартною методикою в парастернальнш та ат-кальнiй чотирьохкамернш позицiях. Показники рееструвались у кшщ нефорсованого видиху. Визначалось середне значення показниюв у шести послiдовних кардюциклах. Оцiнка отри-маних показникiв здшснювалась вiдповiдно до рекомендацiй робочо! групи Свропейсько! асощацп з вiзуалiзацil серцево-судинно! системи
та Американського товариства ехокардюграфп 2015 р. [18].
З метою визначення ознак ремоделювання ЛШ визначались таю ехокардiографiчнi пара-метри: товщина мiжшлуночковоl перегородки в дiастолу (ТМЖП), екскурсiя мiжшлуночковоl перегородки (ЕМШП), товщина задньо! стiнки лiвого шлуночка (ТЗСЛШ), екскурсiя задньо! стiнки ЛШ (ЕЗСЛШ), кiнцевий систолiчний розмiр ЛШ (КСР), кшцевий систолiчний об'ем ЛШ (КСО) i кшцевий дiастолiчний об'ем ЛШ (КДР), маса мюкарда лiвого шлуночка (ММЛШ), iндекс маси мiокарда лiвого шлуночка (1ММЛ111) Крiм того, визначались ударний об'ем (УО) та фракщя викиду (ФВ).
ММЛШ розраховували за формулою Troy, рекомендованою ASE:
0,8 x (0,14 x (МШП + КДР + ТЗСЛШ) 3 -КДР3) + 0,6
1ММЛШ визначали за формулою:
1ММЛШ=ММЛШ/ППТ,
де ППТ - це площа поверхш тша в м2. Нормальным вважали 1ММЛШ < 95 г/м2 для жшок та < 115 г/м2 для чоловтв.
1ндекс вщносно! товщини спнки лiвого шлуночка (1ВТЛШ) розраховувався за формулою:
1ВТЛШ=(2хТЗСЛШ)/КДР,
за норму приймали 1ВТЛШ < 0,42
Геометрiю ЛШ оцшювали за 1ВТЛШ та ТММЛТТТ, видiляли такi типи:
1) нормальна геометрiя ЛШ;
2) концентрична гiпертрофiя ЛШ - збшьшен-ня 1ММЛШ та збiльшення 1ВТСЛШ бiльше 0,42;
3) концентричне ремоделювання ЛШ - нор-мальний 1ММЛШ при збшьшеному 1ВТСЛШ;
4) ексцентрична гiпертрофiя ЛШ - збшьшення 1ММЛШ при 1ВТСЛШ менше 0,42.
Дiастолiчнi властивостi мюкарда вивчались шляхом дослiдження трансмiтрального кровотоку в iмпульсному допплерiвському режимi в апiкальнiй чотирьохкамернiй позици. Визначались: максимальна швидюсть потоку у фазу раннього дiастолiчного наповнення ЛШ (Е), швидюсть потоку у фазу тзнього дiастолiчного наповнення ЛШ у систолу передсердь (А), !х сшввщношення (Е/А), а також час iзоволю-мiчного розслаблення (IVRT) i час уповшьнення швидкостi потоку у фазу раннього дiастолiчного наповнення (DT).
18/ Том XXIII/ 4
33
Нормальна дiастолiчна функщя характеризуешься переважанням раннього наповнення (E>A) у вiцi менше 45 роюв i вiдсутнiстю структурних змiн серця. Показник Е/А<1,0 свiдчить про пору-шення релаксацiï та визначаеться як ДД 1 сту-пеня. ДД 2 ступеня (псевдонормальний тип) дiагностуеться при наявност структурних змiн серця (гiпертрофiя, дилатацiя ЛШ, збiльшення обсягу лiвого передсердя), характеризуеться нормальним вщношенням E>A та значенням DT менше 200 мс. Показник E>A бшьше 2,0 та зниження DT вказують на III ступiнь ДД, який визначаеться як рестриктивний тип.
Статистична обробка результат проводилась за допомогою лiцензованого програмного засобу Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT) з програмною надбудовою AtteStat та програмного продукту STATISTICA 6.1 (StatSoftlnc., серiйний № AGAR909E415822FA). Для описання вибiрко-вого ненормального розподшення кiлькiсних ознак використовували медiану (Ме) та штер-квартильний розмах (25%;75%); для аналiзу взаемозв'язкiв мiж рiзними ознаками - кореля-цiйний аналiз з розрахунком коефiцiентiв ранго-воï кореляцiï Спiрмена (р). Коефiцiент кореляци у дiапазонi 0,7 < | р | < 1 вказував на сильний кореляцшний зв'язок; 0,3 < | р | < 0,7 - на зв'язок середньоï сили; 0 < | р | < 0,3 - на слабкий кореляцшний зв'язок.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Залежно вщ рiвня HbAlc хворi були роз-подiленi на групи: група 1 - HbA1c<7,0% (n=21), група 2 - HbA1c>7,0% (n=42).
Групи хворих були порiвнянi за вiком, три-валiстю захворювання, основними антропомет-ричними шдексами, добовою дозою iнсулiну, величиною ШКФ та рiвнем АУ. Групи хворих не вiдрiзнялись за частотою випадюв гiпоглiкемiï: 42,85% випадкiв у груш 1, 45,23% у груш 2 (p=0,798) та 44,44% загалом серед хворих та ЦД 1. Порiвняно з контролем основна група мала достовiрно вищi показники HbA1c, креатиншу, ШКФ та АУ. Bti пацiенти за даними ДМАТ не мали дiагностичних критерiïв артерiальноï гшер-тензiï (табл. 1).
3i збшьшенням тривалостi ЦД 1 виявлено збшьшення 1ММ ЛШ (р=0,31 p=0,02) та зниження ШКФ (р=0,40 p=0,01).
Результати ехокардiографiчного дослiдження наведенi в таблиц 2. За даними ЕхоКГ порушень систолiчноï функцiï ЛШ у групах обстежуваних виявлено не було. Пащенти iз ЦД 1 мали досто-
вiрно вищi такi параметри: 1ММЛШ 142,5 (126,5; 168,0) г проти 121 (115,5; 128,5) г, (p=0,008); ТЗСЛШ 1,01 (0,9; 1,1) см проти 0,91 (0,87; 0,93) см, (p=0.02); ЕМШП 1,24 (1,18; 1,39) см проти 0,97 (0,86; 1,13) см, (p<0,001); ЕЗСЛШ 1,34 (1,23; 1,.4) см проти 1,16 (1,05; 1,25) см, (p=0,004) (табл. 2). Причому збiльшення показника ММЛШ порiвняно з групою контролю спостер^алось за рахунок групи 2 (p=0,021), проте мiж групами 1 та 2 вщмшнють була недостовiрною. Рiвень АУ у хворих на ЦД 1 корелюе iз ММЛШ (р=0,377 p=0,004), 1ММЛШ (р=0,419 p=0,022), ЕЗСЛШ (р=0,330 p=0,013), ЕМШП (р=0,307 p=0,01) та 1ТСЛШ (р=0,244 p=0,031). Добова доза шсулшу мала середнiй кореляцшний зв'язок з параметрами ЕМШП (р=0,975 p=0,043) та ЕЗСЛШ (р=0,949 p=0,041) у групi 2 та загалом серед хворих на ЦД 1 (р=0,330 p=0,008) та (р=0,330 p=0,023) вщповщно.
При вивченш показникiв трансмiтрального потоку встановлено негативний кореляцшний зв'язок мiж наявнiстю гшоглшеми та швидкiстю трансмiтрального потоку E (р=-0,323; p=0,01) та A (р=-0,332; p=0,02), а також Е/А (р=-0,505 p=0,04). Наявнiсть епiзодiв гiпоглiкемiï прямо корелювала з товщиною мiжшлуночковоï перетинки (МШП) (р=0,389 p=0,02), товщиною задньо1' стiнки ЛШ (ЗСЛШ) (р =0,34 p=0,03), величиною КСО (р =0,41 p=0,035), значенням IVRT (р=0,447 p=0,03) та мала негативний зв'язок середньо1' сили з показником ФВ (р=-0,32 p=0,001).
Виявлено зворотну корелящю мiж добовою дозою шсулшу та показниками Е (р=0,357 p=0,015) та Е/А (р=0,301 p=0,004). У свою чергу, АУ достовiрно сприяла зниженню тiльки в груш 2 (р=0,537 p=0,003) (табл. 3).
Оцiнюючи показники дiастолiчноï функцiï мюкарда ЛШ, було встановлено, що показник Е/А<1 визначався в 5 (23,81%) пащенпв групи 1 та 13 (30,95%) пащенпв групи 2 i не спосте-р^ався в груш контролю (p=0.001). Подовження IVRT визначалось у 13 (30,95%) пацiентiв у груш 2 i не мало мюце в груш 1. Збшьшення DT виявлено в 7 (33,33%) пащенпв групи 1 i 15 (35,71%) пащенпв групи 2.
ДД у вигщщ порушення релаксаци зустр> чаеться у 18 хворих (28,57%) основно1' групи, без статистично суттевих розбiжностей мiж 1-ю та 2-ю групами, де показник становить 23,81% та 30,95% вщповщно. 1нших видiв ДД в обстежених нами хворих виявлено не було.
Загальна характеристика груп (мед1ана та штерквартильний розмах Ме (25%;75%))
Показники Група 1 (п=21) Група 2 (п=42) Загалом основна група (п=63) Контроль (п=10) Р
Вмк рокш Тривал1сть ЦД1 1МТ 31,0 (28,0; 40,0) 9,5 (2,0; 16,0) 24,39 (18,65; 21,05) 32,0 (23,0; 38,0) 12,0 (5,0; 18,0) 25,55 (24,19; 26,46) 31,5 (24,0; 39,0) 11,0 (5,0; 18,0) 24,39 (21,05; 26,41) 27,5 (22,5; 34,5) 23,06 (20,81; 24,08) Р1-к=0,227 Р1-2=0,315 р=0,751 Ро-к=0,963
Добова доза 1нсул1ну, Од. 40 (28; 60) 46 (38; 58) 45 (35; 58) - Р1-2=0,136 р<0,001
НЬА1с, % 6,85 (6,65; 7) 10,95 (9,4; 12) 9,8 (7,4; 11,2) 4,35 (4,05; 4,7) Р1-к =0,133 Р2-к<0,001 Р1-2=0,117 Ро-к <0,001 р<0,001
С-пептид, нг/мл 0,02 (0,01; 0,15) 0,01 (0,01; 0,1) 0,01 (0,01; 0,15) 2,85 (2,6; 3,45) Р1-к =0,002 Р2-к <0,001 Р1-2=0,670 Ро-к <0,001 р<0,001
Креатитн, ммоль/л 91,12 (83,06; 95,87) 96 (89,9; 103,97) 94,6 (86,12; 103,35) 68,5 (66,5; 84) р1-к =0,033 Р2-к <0,001 Р1-2=0,193 Ро-к <0,001 р<0,001
ШКФ, мл/хв/1,73 м2 79 (71; 86) 75 (66; 85) 76 (67; 85) 108,5 (105; 111) Р1-к =0,003 Р2-к <0,001 р1-2=1,000 Ро-к <0,001 р<0,001
АУ, мг/л 23,45 (15,4; 38,9) 34,4 (16,8; 51,2) 30,3 (16,8; 44,7) 6,7 (5,5; 9,4) Р1-к=0,006 Р2-к<0,001 Р1-2=0,881 р<0,001
Ср. САТ доб., мм рт. ст. 115,5 (104; 124) 114,5 (110; 121) 115 (109; 122) 116,5 (110; 120,5) р=0,983 Ро-к =0,864
Ср. ДАТ доб., мм рт. ст. 71 (65; 77) 71 (67; 75) 71 (66,5; 75,5) 67,5 (65,5; 72) р=0,487 Ро-к=0,241
Примiтки: р - розбiжностi мiж групами за непараметричним дисперсiйним аналiзом Краскела-Уоллiса (KW-H); апостерiорнi порiвняння - за крше^ем Данна, попарнi мiж основною групою та контролем - за критерieм Манна-У1тш (и): р1-к - мiж 1 групою та групою контролю; р2-к - мiж 2 групою та групою контролю; ро-к - мiж основною групою та групою контролю; р1-2 - мiж 1 та 2 групою.
18/ Том XXIII/ 4
35
Показники ЕХО-КГ у групах дослщження (мед1ана та штерквартильний розмах Ме (25%;75%))
Показники Група 1 (п=21) Група 2 (п=42) Загалом основна група (п=63) Контроль (п=10) Р
КДР, см 4,4 (4,21; 4,67) 4,5 (4,24; 4,73) 4,49 (4,22; 4,7) 4,65 (4,38; 4,75) р=0,444 Ро-к =0,277
КСР, см 2,7 (2,56; 2,98) 2,87 (2,64; 3) 2,82 (2,64; 3) 2,85 (2,69; 3,05) р=0,427 Ро-к =0,625
КСО, мл 26,5 (24,5; 33,5) 31 (25; 37) 30 (25; 37) 33,5 (28; 36,5) р=0,321 Ро-к =0,447
КДО, мл 86 (78,5; 101) 92 (80; 105) 91 (79; 104) 103 (93; 106) р=0,185 Ро-к =0,096
УО, мл 58 (54,5; 66) 64 (57; 68,5) 63 (56; 68) 65 (59,5; 68,5) р=0,439 Ро-к =0,543
ММ, г 137,5 (121; 170) 144 (128; 166,5) 142,5 (126,5; 168) 121 (115,5; 128,5) р=0,026 Р1-к=0,113 Р2-к=0,021 Р1-2=0,656 Ро-к =0,008
1ММ, г/м2 78,5 (69; 90,5) 81,5 (76,5; 93) 80 (73,5; 92,5) 76 (67,5; 79,5) р=0,182 Ро-к =0,154
ТЗСЛШ, см 0,98 (0,94; 1,06) 1,02 (0,9; 1,12) 1,01 (0,9; 1,1) 0,91 (0,87; 0,93) р=0,069 Ро-к =0,022
ФВ, % 68 (66; 69,5) 65,5 (63; 68) 67 (64; 68,5) 65 (64; 67,5) р=0,162 Ро-к =0,648
ЕЗСЛШ, см 1,32 (1,27; 1,38) 1,34 (1,2; 1,43) 1,34 (1,23; 1,4) 1,16 (1,05; 1,25) р=0,013 Р1-к=0,043 Р2-к=0,011 р1-2=0,744 Ро-к =0,004
ЕМШП, см 1,2 (1,15; 1,46) 1,28 (1,19; 1,37) 1,24 (1,18; 1,39) 0,97 (0,86; 1,13) р=0,001 Р1-к=0,009 Р2-к<0,001 Р1-2=0,399 Ро-к <0,001
ТМШП, см 0,95 (0,87; 1,11) 0,98 (0,92; 1,06) 0,97 (0,91; 1,06) 0,93 (0,9; 0,95) р=0,334 Ро-к =0,174
1ТСЛШ 0,44 (0,42; 0,49) 0,44 (0,4; 0,48) 0,44 (0,41; 0,49) 0,39 (0,38; 0,4) р=0,015 Р1-к=0,029 Р2-к=0,016 Р1-2=1,000 Ро-к =0,004
Примаки: р - розбiжностi мiж групами за непараметричним дисперсiйним аналiзом Краскела-Уоллка (KW-H); апостерiорнi порiвняння - за критерieм Данна, попарнi мiж основною групою та контролем - за критерieм Манна-У1тш (и): р1-к - мiж 1 групою та групою контролю; р2-к - мiж 2 групою та групою контролю; ро-к - мiж основною групою та групою контролю; р1-2 - мiж 1 та 2 групою.
Показники д1астол1чноТ функцн ЛШ у групах досл1дження, п (%)
Значения показникш трансмпрального потоку Група 1 (п=21) Група 2 (п=42) Загалом основна група (п=63) Контроль (п=10) р
Е/А
<1 5 (23,81%) 13 (30,95%) 18 (28,57%) 0 (0%) Р1-к=0,007
1 - 2 16 (76,19%) 29 (69,05%) 45 (71,43%) 10 (100%) Р2-к=0,001
>2 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) р1-2=0,908
Ро-к=0,001
IVRT, мс
<54 0 (0%) 2 (4,76%) 2 (3,17%) 0 (0%) Р1-к=0,078
54 - 98 21 (100%) 27 (64,29%) 43 (68,26%) 10 (100%) Р2-к=0,540
>98 0 (0%) 13 (30,95%) 18 (28,57%) 0 (0%) р1-2=0,257
Ро-к=0,045
DT, мс
<139 0 (0%) 1 (2,38%) 1 (1,59%) 0 (0%) р1-к=0,007
139 - 219 14 (66,67%) 26 (61,91%) 40 (63,48%) 10 (100%) Р2-к=0,122
>200 7(33,33%) 15 (35,71%) 22 (34,93%) 0 (0%) Р1-2=0,079
Ро-к=0,049
Примiтки: р - розбiжностi мiж групами за критерieм х2, у тому чи^ з поправкою Иейтса: р1-к - мiж 1 групою та групою контролю; р2-к - мiж 2 групою та групою контролю; р1-2 - мiж 1 та 2 групою; ро-к - мiж основною групою та групою контролю.
Розрахунок показника ТТСЛТТТ, що вико-ристовусться для визначення типу геометрп ЛШ та вказуе на формування ГЛТТТ, показав, що в 14 (66,67%) пащент1в 1 групи, 32 (76,19%) 2 групи
та загалом у 73,01% вс1х хворих на ЦД 1 мае мюце потовщення стшок ЛШ, що не спосте-р1гаеться в груш контролю (табл. 4).
Таблиця 4
Показник 1ТСЛШ у групах дослщження, п (%)
1ТСЛШ
Група 1 (п=21)
Група 2 (п=42)
Загалом основна група (п=63)
Контроль (п=10)
> 0,42 < 0,42
14 (66,67%) 7 (33,33%)
32 (76,19%) 10 (23,81%)
46 (73,01%) 17 (26,99%)
0 (0%) 10 (100%)
Р1-к=0,002 Р2-к=0,001 Р1-2=0,966 Ро-к=0,001
Примiтки: р - розбiжностi мiж групами за крше^ем х2, у тому чисш з поправкою Иейтса: рьк - мiж 1 групою та групою контролю; р2-к - мiж 2 групою та групою контролю; рь2 - мiж 1 та 2 групою; ро-к - мiж основною групою та групою контролю.
Анатзуючи показники, що характеризують геометр1ю ЛШ, було встановлено, що концен-тричне ремоделювання зустр1чаеться в 16 (76,2%) пащента групи 1 та в 27 (64,29%) групи 2. Екс-центрична гшертроф1я ЛШ визначаеться в 1 (4,76%) пащента групи 1 та в 5 (11,9%) групи 2 вщповщно та загалом у 9,52% хворих на ЦД1
(рис.). Ексцентрична гшертроф1я ЛШ, яка е прогностично несприятливим типом ремоделю-вання, оскшьки асощюегься з1 збшьшенням частоти фатальних та нефатальних кардю-васкулярних ускладнень, у нашому дослщженш не визначалась.
р
18/ Том XXIII/ 4
37
-4,76> %_ ■ 11,90% J 1 9,52% 100%
: : :?6,2' J%:j: 64,29% : ; : : : 68,2-5%
19,04% 23,81% 22,22%
1 група 2 група Загалом основна група Контроль
□ нормальна геометр1я □ концентричне ремоделювання □ концентрична г1пертроф1я ЛШ
Розподш пац1ент1в обстежених груп за типом геометри л1вого шлуночка (у % до числа обстежених)
ВИСНОВКИ
1. Структурно-геометрична перебудова та дiастолiчна дисфункцiя ЛШ спостерiгаються в пащенпв i3 ЦД 1 незалежно вiд тривалостi та компенсацiï захворювання.
2. Раннiми ознаками змiни структури мю-карда ЛШ у пащотпв i3 ЦД 1 е збшьшення ЕМШП, ЕЗСЛШ та ТЗСЛШ.
3. Гiпоглiкемiя е значущим фактором, що призводить до формування гiпертрофiï ЛШ та
зниження як дiастолiчноï, так i систолiчноï функ-цiï мюкарда.
Робота е фрагментом науково-досл1дницьког роботи кафедри ендокринологИ': «Особливост1 коморб1дних сташв при ендокринних захво-рюваннях», державний реестрацтний номер 0116 U004964. Шифр 1Н 02.16.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бельчина Ю.Б. Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом 1 типа / Ю.Б. Бельчина, Л.К. Соколова. // Ендокринолопя. -2013. - Том 18, № 2. - С. 33-38.
2. Бюстатистика / В.Ф. Москаленко, О.П. Гуль-чш, М.В. Голубчиков [та ш.]; за заг. ред. В.Ф. Моска-ленка. - Кшв: Книга плюс, 2009.- 184 с.
3. Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов. - 2-е изд. / Т.А. Ланг, М. Сесик; пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. - М.: Практическая медицина, 2016. - 480 с.
4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа-Сфера, 2006. - 312 с.
5. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков. - М.: Видар-М, 2008. - 512 с.
6. Соколова Л.К. Распространенность сахарного диабета в Украине [Електронний ресурс] / Л.К. Соколова // Телеграф. - 2015. - Режим доступу до ресурсу: https://telegraf.com.ua/zhizn/zdorove/2195284-rasprost-ranennost-saharnogo-diabeta-v-ukraine-uvelichilas-v-pol-tora-raza.html.
7. Ушфшований клшчний протокол первинно1, вторинно! (спецiалiзованоï) та третинно! (високоспе-цiалiзованоï) медично1 допомоги. Цукровий дiабет 1 типу у молодих людей та дорослих: наказ МОЗ Украь ни ввд 29.12.2014 № 1021. - Кив, 2014
8. Цитовський М.Н. Статистичний, клшчний та морфолопчний аспекти впливу цукрового дiабету на стан серцево-судинно1 системи / М.Н. Цитовський // Науковий вюник Ужгородського унiверситету, серiя «Медицинам». - 2017. - № 55. - С. 167-177.
9. American Diabetes Assosiation: Standards of Medical Care in Diabetes-2016 // Diabetes Care. -2016. - N 39., Suppl. 1.
10. Diabetes Key facts [E^eKipoHHHH pecypc] // World Health Organization - Pe^HM gociyny go pecypcy: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/.
11. Diagnostic approaches for diabetic cardiomyopathy / A. Lorenzo-Almoros, J. Tunon, M. Orejas [et al.]. // Cardiovasc. Diabetol. - 2017. - N 16. - P. 28. doi: 10.1186/s12933-017-0506-x
12. Early reduced myocardial diastolic function in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus a population-based study / L. Brunvand, D. Fugelseth, K. Dahl-J0rgensen [et al.] // BMC cardiovascular disorders. - 2016. - Vol. 16. - P. 103. doi: 10.1186/s12872-016-0288-1
13. Grading diastolic function by echocardiography: hemodynamic validation of existing guidelines / A.D. Grant, K Negishi, T.L. Negishi [et al.] // Cardiovascular Ultrasound. - 2015. - Vol. 13. - P. 28. doi: 10.1186/s12947-015-0023-6
14. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the value of invasive stress testing / A.E. Huis in't Veld, F. S. de Man, A. C. van Rossum // Neth. Heart J. - 2016. - Vol. 24, N 4. - P. 244-251. doi: 10.1007/s12471-016-0811-0
15. Impact of progression of diastolic dysfunction on mortality in patients with normal ejection fraction [W. Aljaroudi, M.C. Alraies, C. Halley [et al.] // Circulation. — 2012. — Vol. 125, N 6. — P. 782-788. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.111.066423
16. Myocardial dysfunction and chronic heart failure in patients with long-lasting type 1 diabetes: a 7-year prospective cohort study / E. Konduracka, G. Cieslik, D. Galicka-Latala [et al.] // Acta Diabetol. - 2013. -Vol. 50, N 4. -P 597-606. doi: 10.1007/s00592-013-0455-0
17. Prevalence of systolic and diastolic dysfunction in patients with type 1 diabetes without known heart disease: the Thousand & 1 Study / M.T. Jensen, P. Sogaard, H.U. Andersen [et al.] // Diabetologia. - 2014. - Vol. 57, N 4. - P. 672-680. doi: 10.1007/s00125-014-3164-5
18. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging / R.M. Lang, L.P. Badano, V. Mor-Avi [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2015. - Vol. 28, N 1. - P. 1-39. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003
19. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography / S.F. Nagueh, C.P. Appleton, T.C. Gillebert [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. - 2009. - Vol. 10, N 24. - P. 165-193. doi: 10.1093/ejechocard/jep007
20. The effects of type 1 diabetes mellitus on cardiac functions in children: evaluation by conventional and tissue Doppler echocardiography / [O. Özdemir, A.Y. Koksoy, A.D. Bulus [et al.] // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2016. - Том 29, N 12. - P. 1389-1395. doi: 10.1515/jpem-2016-0222
REFERENCES
1. Belchina YuB, Sokolova LK. [Indicators of intra-cardiac hemodynamics in patients with type 1 diabetes mellitus]. Endocrinology. 2013;18(2):33-38. Russian.
2. Moskalenko VF, Hulchii OP, Golubchikov MV, et al. [Biostatistika]. Edited by Moskalenko. Kyiv, Knyga plus. 2009;184. Ukrainian.
3. Lang TA, Secic M. [How to report statistics in medicine. A guide for authors, editors and reviewers. 2nd edition]. Moskva. Prakticheskaya meditsina. 2016;480. Russian.
4. Rebrova OYu. [Statistical analysis of medical data. Application of the STATISTICA application package]. Moskva. Media-Sfera. 2006;312. Russian.
5. Rybakova MK, Alekhin MN, Mitkov VV. [Practical guidance of ultrasound diagnostics. Echocardiography]. Moskva. Vidar-M. 2008;512. Russian.
6. Sokolova KL. [Prevalence of diabetes mellitus in Ukraine]. Telegraf. 2015. Avalible from: https://tele-graf.com.ua/zhizn/zdorove/2195284-rasprostranennost-saharnogo-diabeta-v-ukraine-uvelichilas-v-poltora-raza.html. Russian.
7. [Order of HM Ukraine from 29.12.2014 N 1021. The unified clinical protocols of primary, secondary (specialized) and tertiary (highly specialized) medical care. Type 1 diabetes in young people and adults ]. Kyiv; 2014. Ukrainian.
8. Tsytovskyi MN. [Statistical, clinical and morphological aspects of the influence of diabetes mellitus on cardiovascular system]. Naukovyi visnyk Uzhgorodskogo
universytetu, seriia «Medytsyna». 2017;55:167-77. Ukrainian.
9. American Diabetes Assosiation: Standards of Medical Care in Diabetes -2016. Diabetes Care. 2016;39(1).
10. Diabetes Key facts. World Health Organization. [Internet]. Avalible from: http://www.who.int/media-centre/factsheets/fs312/en/.
11. Lorenzo-Almorós A, Tuñón J, Orejas M, Cortés M, Egido J, Lorenzo Ó. Diagnostic approaches for diabetic cardiomyopathy. Cardiovasc Diabetol. 2017;16:28. doi: 10.1186/s12933-017-0506-x
12. Brunvand L, Fugelseth D, Stensaeth KH, Dahl-J0rgensen K, Margeirsdottir HD. Early reduced myocar-dial diastolic function in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus a population-based study. BMC cardiovascular disorders. 2016;16:103. doi: 10.1186/s12872-016-0288-1
13. Grant AD, Negishi K, Negishi T, et al. Grading diastolic function by echocardiography: hemodynamic validation of existing guidelines. Cardiovascular Ultrasound. 2015;13:28. doi: 10.1186/s12947-015-0023-6.
14. Huis In 't Veld AE, de Man FS, van Rossum AC, Handoko ML. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the value of invasive stress testing. Neth Heart J. 2016;24(4):244-51. doi: 10.1007/s12471-016-0811-0
15. Aljaroudi W, Alraies MC, Halley C, et al. Impact of progression of diastolic dysfunction on mortality in
18/ Том XXIII/ 4
39
patients with normal ejection fraction. Circulation. 2012;125(6):782-8.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.066423
16. Konduracka E, Cieslik G, Galicka-Latala D, et al. Myocardial dysfunction and chronic heart failure in patients with long-lasting type 1 diabetes: a 7-year prospective cohort study. Acta Diabetol. 2013;50(4):597-606. doi: 10.1007/s00592-013-0455-0
17. Jensen MT, Sogaard P, Andersen HU, et al. Prevalence of systolic and diastolic dysfunction in patients with type 1 diabetes without known heart disease: the Thousand & 1 Study. Diabetologia 2014;57(4):672-80. doi: 10.1007/s00125-014-3164-5
18. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by
echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocar-diogr. 2015;28(1):1-39. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003
19. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009;10(24) : 165-93. doi: 10.1093/ejechocard/jep007
20. Özdemir O, Koksoy AY, Bulus AD, Andiran N, Yagli E. The effects of type 1 diabetes mellitus on cardiac functions in children: evaluation by conventional and tissue Doppler echocardiography. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2016;29(12):1389-95. doi: 10.1515/jpem-2016-0222
Стаття надшшла до редакцд 24.09.2018
♦
УДК 616.131-008.331.1:616.5-004]-085 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2018.4.152993
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ (часть 2)
ГУ «Днепропетрвская медицинская академия МЗ Украины» ул. В. Вернадского 9, Днепр, 49044, Украина SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: [email protected]
Ключевые слова: легочная артериальная гипертензия, системная склеродермия, медикаментозная терапия легочной гипертензии
Ключовi слова: легенева артерiальна гтертензгя, системна склеродермiя, медикаментозне л1кування легенево! гiпертензiï
Key words: pulmonary arterial hypertension, systemic scleroderma, pharmacological treatment of pulmonary hypertension
Реферат. Медикаментозна терашя пащснлв з легеневою артерiальною гшертешieю на системно!" склеродерм» (частина 2). Ханюков О.О., Сгудша С.Д., Калашникова О.С. Легенева артерiальна гтер-тензiя (ЛАГ) - тяжке захворювання, зумовлене ураженням судин легеневого мтроциркуляторного русла, що призводить до пiдвищення в них тиску, збшьшення легеневого судинного опору, правошлуночково'1 серцево'1 недостатностi та смертi. ЛАГ вiдноситься до актуальних проблем сучасно'1 медицини через низьке виживання, швидку iнвалiдизацiю пацieнтiв та велику варткть лкування. ЛАГ е одним з основних чинниюв смертностi при системтй склеродермИ' (ССД). ЛАГ, асоцшована зi склеродермieю (ССД-ЛАГ), е унжальним
А.А. Ханюков, Е.Д. Егудина, О. С. Калашникова
